妇幼保健院制度汇编33万字(第34/37页)

五、转帐流程：

药品会计按月办理入库手续→每月初会计汇总制表→药剂科审核→院长批准→财务科复核转帐。

新药采购及使用管理制度

1、新药是指本院未使用过的药品。

2、新药的引进程序为：相应临床科室主任提出申请―→药剂科科内初评―→医院药事委员会评审―→分管院长审核―→院长审批―→药品采购员采购―→采购员将药品采购信息通知申购临床科室主任和相应调剂部门。

3、引进的新药必须建立新药档案。

4、抗生素引进须交医院药事委员会讨论，按药物分类、分代确定基本品种个数。

5、专科用药、世界知名制药企业的品种可适当放宽政策，可根据我院用药实际情况按需引进。

6、特殊药品、急救药品由采购员向药剂科主任报告、经主管院长、院长同意后即可采购。

7、新药引进要做到进出平衡，控制品种数量无大的变化。进新药的同时要考虑淘汰部分旧的品种。

8、医院药事委员会应定期召开会议，特殊情况下可临时召开。

9、新药引进采取谁申报谁负责的原则，对药品使用负责。临床科室主任不得申购它科药品。

10、新药的采购扣率要根据药品的分类、分代、分品牌并参考同级医院标准适当从紧的政策。

药品使用管理的几点其它要求

1、对临床使用的抗生素实行月销售金额排名，每月排出前10名；在药品的销售过程中，如果某抗生素品种连续三个月销售金额或数量处于第一名者，则终止该品种销售三个月。

2、严禁医药代表进入各临床科室进行与药品促销相关的活动，否则，一经查实，将清退其推介的品种。

3、严禁医院任何工作人员担任医药代表。严禁医院任何工作人员为药品推销商提供药品销售明细。

4、任何人不得收受、索要药品回扣。不得要求药品供应商为个人谋取私利，违者按相关政策严肃处理。

四十一、药品验收管理制度

一、为确保购进药品的质量，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《山东省药品使用条例》等法律、法规，制定本制度。

二、药品验收由验收员负责，验收员应经药品管理法律、法规及有关药学专业知识培训，经考核合格后方可从事药品验收工作。

三、验收员应根据购进合同、票据和药品标准，对到货药品逐批验收。

四、验收药品应在规定的时限内及时验收。一般药品应在到货后1个工作日内验收完毕，特殊管理药品及需冷藏药品应在到货后半小时内验收完毕。

五、特殊管理药品应由双人进行验收。

六、验收时应根据有关规定，对药品的包装、标签、说明书以及有关证明文件进行逐一检查：

1、药品包装的标签和说明书上应有生产企业的名称、地址，有药品的通用名称、规格、批准文号、产品批号、生产日期、有效期等。标签或说明书上还应有药品的成分、适应症或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反应、注意事项以及贮藏条件等；

2、验收整件药品包装中应有产品合格证；

3、验收特殊管理药品、外用药品或疫苗，其包装的标签或说明书上要有规定的标识或警示说明。处方药和非处方药按分类管理要求，标签、说明书上应有警示语或忠告语，非处方药的包装有国家规定的专有标识；

4、验收中药饮片应有包装，并附有质量合格的标志。每件包装上应标明品名、批号、生产企业、生产日期等内容，实施批准文号管理的中药饮片还应注明药品批准文号；

5、验收进口药品，其内外包装的标签应以中文注明药品的名称、主要成分以及注册证号，其最小销售单位应有中文说明书。进口药品应凭加盖供货单位原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》或《进口药材批件》和《进口药品检验报告书》、《进口药品通关单》复印件验收；国家食品药品监督管理局规定批签发的生物制品应有加盖供货单位原印章的《生物制品批签发合格证》复印件。

七、验收药品应按规定进行抽样检查，验收抽取的样品应具有代表性。

八、对验收不合格的药品，应放入不合格区（柜），作好登记，报药剂科主任处理。九、做好"药品验收记录"，记录内容包括供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、生产日期、有效期、质量状况、验收结论和验收员等项目。验收记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。

四十二、药品养护管理制度

一、为规范陈列药品或库存药品保管养护管理，确保药品质量，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《山东省药品使用条例》等法律、法规，制定本制度。

二、配备与所使用药品相适应的药品保管养护人员，药品保管养护人员应经专业培训考核合格后方可从事药品保管养护工作。

三、坚持以预防为主、消除隐患的原则，开展陈列或库存药品的保管养护工作，防止药品变质失效，确保陈列或库存药品的安全、有效。

四、药剂科主任负责对药品保管养护工作的技术指导和监督，包括审核药品保管养护工作计划、处理药品保管养护过程中的质量问题、监督考核药品保管养护的工作情况等。

五、保管养护人员应做好药房或药库温湿度监测和调控工作，根据温湿度，采取相应通风、降温、增温、除湿、加湿等调控措施。

六、每月对陈列药品或每季对库存药品进行养护检查，并做好养护记录，养护记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。

七、对中药饮片按其特性，采取干燥、降氧、熏蒸等方法进行养护。

八、对效期不足6个月的近效期药品，应按月填报"近效期药品催用表"。

九、建立保管养护设施设备档案，对各类养护设施设备定期检查、维修、保养，并做好记录，记录保存三年。

十、对养护检查中发现有质量问题的药品，应暂停使用，做好登记，及时报药剂科主任进行处理。

十一、定期汇总、分析保管养护工作信息，并报药剂科主任。

四十三、药品储存管理制度

一、为保证对药品仓库实行科学、规范的管理，正确、合理地储存药品，保证药品储存质量，根据《药品管理法》及《山东省药品使用条例》，制定本制度。

二、按照安全、方便、节约、高效的原则，正确选择仓位，合理使用仓容，"五距"适当，堆码规范、合理、整齐、牢固，无倒置现象。

三、根据药品的性能及要求，将药品分别存放于常温库，阴凉库，冷库。对有特殊温湿度储存条件要求的药品，应设定相应的库房温湿度条件，保证药品的储存质量。

四、库存药品应按药品批号及效期远近依序存放，不同批号药品不得混垛。

五、根据季节、气候变化，做好温湿度调控工作，坚持每日上、下午各一次观测并记录"温湿度记录表"，并根据具体情况和药品的性质及时调节温湿度，确保药品储存安全。

六、药品存放实行色标管理。待验区、退货区一一黄色；合格区、中药饮片零货称取区、待发药品区一一绿色；不合格品区一一红色。

七、药品实行分区，分类管理。具体要求：

1、药品与非药品、内服药与外用药应分货位存放；

2、性能相互影响及易串味的药品分库存放；

3、特殊管理药品要专人保管、专柜或专库存放、专帐管理；

4、中药材、中药饮片应按照不同品种的性质要求，分别设置储存库房；

5、危险药品应设置专库存放，并配备相应的安全、消防设施设备；

6、品名和外包装容易混淆的品种分开存放；

7、不合格药品单独存放，并有明显标志。

八、实行药品的效期储存管理，对近效期的药品可设立近效期标志。对近效期的药品应按月进行催用。

九、保持库房、货架的清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防火、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。

十、仓库应建立药品保管卡，动态、及时记载药品进、存、出状况。

十一、"五距"是指药品货位之间的距离不小于100厘米；垛与墙的间距不小于30厘米；垛与屋顶(房梁)间距不小于30厘米；垛与散热器或供暖管道间距不小于30厘米；垛与地面的间距不小于10厘米。

四十四、药品出库复核管理制度

一、为规范药品出库发放管理工作，确保本单位使用的药品符合药品标准，杜绝不合格药品流出，制定本制度。

二、药品出库必须经发货、复核手续方可发出。

三、药品按先产先出、近期先出、按批号发货的原则出库。如果"先产先出"和"近期先出"出现矛盾时，应优先遵循"近期先出"的原则。

四、保管人员按发货单发货完毕后，在发货单上签字，将货交给复核人员复核，复核员必须按发货清单逐一核对品种、批号，对实物进行质量检查和数量、项目的核对。复核项目应包括：品名、剂型、规格、数量、生产厂商、批号、有效期、出库日期等项目，并检查包装的质量状况等。

五、按批号对出库药品逐批复核后，复核人员应在发货单上签字并记录复核内容。出库复核记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。

六、整件与拆零拼箱药品出库复核：

1、整件药品出库时，应检查包装是否完好；

2、拆零药品应逐批号核对无误后，由复核人员进行拼箱加封；

3、使用其他药品包装箱为拆零药品的代用箱时，应将代用箱原标签内容覆盖或涂改，明确标明拼箱标志。

七、药品拼箱发货时应注意：

1、尽量将同一品种的不同批号或规格的药品拼装于同一箱内；

2、若为多个品种，应尽量分剂型进行拼箱；

3、若为多个剂型，应尽量按剂型的物理状态进行拼箱；

4、液体制剂不得与固体制剂拼装同一箱内。

八、出库复核与检查中，复核员如发现以下问题应停止发货，并报告养护人员处理。

1、药品包装内有异常响动和液体渗漏；

2、外包装出现破损、封口不牢、衬垫不实、封条严重损坏等现象；

3、包装标识模糊不清或脱落；

4、药品已超出有效期。

九、特殊管理药品、贵重药品发货，应由发货员、复核员两人共同进行质量核对，并应作好详细记录。

十、做到下列药品不准出库：

1、过期、霉烂变质、虫蛀、鼠咬及淘汰药品；

2、内包装破损的药品，不得整理出售；

3、瓶签(标签)脱落、污染、模糊不清的品种；

4、怀疑有质量变化，未经药剂科主任明确质量状况的品种；

5、有退货通知或药监部门通知暂停销售的品种。

四十五、药品调配及处方管理制度

一、处方内容包括：

医院全称，门诊或住院号、处方编号、年、月、日、科别、病人姓名、性别、年龄、住址、临床诊断、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方及发药人、复核签字等内容。不得缺项、漏项。

二、处方书写规则

1、处方一般用蓝、黑钢笔书写，处方字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医生须在涂改处签字，急诊处方在左上角盖"急"字图章，以示区别。

2、药名及使用剂量，以国家标准、地方标准为准，如医疗需要，必须超剂量时，医师须在剂量下重签字。

3、药品的数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(i.u)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量，注明用法用量。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量下重签字。

三、处方规则

1、医院批准有处方权的医师，必须将个人签字或印模留样于药剂科，利于核对处方医师签字，无处方权者不得开写处方，医师不得为自己或家人开写处方。

2、调剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误须修改时，应与医师联系。由医师修正并再次签字后再给予调剂。

3、毒、麻、精神药品的处方调配，按相关规定执行。

4、一般处方以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况的可酌情延长。

5、处方当日有效，超过期限须经医生更改日期，重新签字方可调配。

6、一般处方保存一年，毒性、精神药品处方保存二年，麻醉药品保存三年，处方后到期登记，到期由药剂科报院长批准后，按处方销毁制度销毁。

7、药剂师有权监督医师科学合理用药，对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，调剂人员有权拒绝调配，情节严重者应报告相应监督部门处理。

四十六、药品调配审核制度

一、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂核对工作。

二、药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。

三、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

四、药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。

五、药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

六、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

七、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

（二）处方用药与临床诊断的相符性；

（三）剂量、用法的正确性；

（四）选用剂型与给药途径的合理性；

（五）是否有重复给药现象；

（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

（七）其它用药不适宜情况。

八、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。

药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

九、药师调剂处方时必须做到"四查十对"：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

十、药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。

十一、药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

四十七、高危药品管理制度

根据《药品储存管理制度》，不同剂型药品须严格分区放置，不同剂型区域或货柜（架）上应悬挂醒目标示；高浓度电解质制剂、肌肉松驰剂及细胞毒化等高危药品必须单独存放在专门区域或专用药柜（架），并在该区域或该药柜（架）醒目位置悬挂标示牌。

四十八、麻醉药品第一类精神药品管理制度

一、为认真贯彻执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》和《山东省药品使用条例》，切实做好麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品管理工作，保证医疗需要，防止流弊及中毒或死亡事故的发生，制定本制度。

二、特殊药品包括麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品四类。

应当根据本单位医疗需要，按照有关规定购进麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品，保持合理库存。

凭印鉴卡购买麻醉药品和第一类精神药品，购买药品付款应当采取银行转帐方式。

凭《放射性药品使用许可证》购买放射性药品，放射性药品的购进、储存、调配、应用必须严格执行国家的有关规定。

三、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品应当双人清点登记，报本单位负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。

四、储存麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。存放麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品必须配备保险柜，门、窗有防盗设施，安装报警装置。

五、对过期、损坏麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品进行销毁时，应当向卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

六、执业医师经有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格，方可在本单位开具麻醉药品和第一类精神药品。

七、开具麻醉药品和第一类精神药品必须使用专用的淡红色处方，处方右上角分别标注"麻"、"精一"；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注"精二"。麻醉药品处方至少保存3年，精神药品、医疗用毒性药品处方至少保存2年。

八、麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超过3日用量；其他剂型处方不得超过7日用量。麻醉药品注射剂型仅限于本单位内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用。医疗用毒性药品每次处方剂量不得超过二日极量。

九、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡和盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于本单位内使用。

十、医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

十一、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，拒绝发药。对处方未注明"生用"的毒性中药，应当付炮制品。

对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

十二、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量，按有关规定销毁。

十三、不得为患者办理麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品退药。患者不再使用麻醉药品、精神药品时，应将麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品无偿交回本单位，并按有关规定销毁。

十四、严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品交接班制度，做到帐物相符。建立麻醉药品逐日消耗明细专用登记薄，第一类精神药品、医疗用毒性药品按日做消耗统计、按月汇总。

十五、任何科室、任何人不得转让或借用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品。

十六、对丢失、被盗及被抢的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品或发现骗取、冒领麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的应及时报告单位领导、公安部门、卫生行政部门、药品监督管理部门。

四十九、毒性药品管理制度

一、毒性药品必须由具有责任必强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理。

二、毒性药品需设毒性药橱，实行专人、专柜、专帐，帖明显标签加锁保管的方法。

三、调配毒性药处方时，必须认真负责，称量要准确无误处方调配完毕，必须经另一位药师复核后，方可发出，并行签名。

四、本院就诊的患者，如需用毒性药品者，应由多年实践经验的主治以上的医师开方，并写明病情及用法，一类毒性药品由院长签字，二类毒性药品药学科主任签字，方可调配，对于民间单方，验方需用的毒性中药，患者购买时应山购买者所在机关单位出据购买证明o

五、毒性药品需按药典规定，内服一类药品为一日量，．二类药品为二日量，外用适量o

六、毒性药品应设立专，怅卡，每；日盘点一次，日清月结，伏到，怅物相符，并填写实用登'记卡，登记本应写明患者的姓名，年龄，用药品名数及日期，得方医生姓名、调配人员姓名。处方及证明一般保存一年以备后查。

七、管理人员交接时，应在科主任监督下进行交接，并在帐卡上签字，严格交接，做到帐物相符。

附：毒性药品品种

一、中药及中成药毒药品种；第一类：砒石(红砒)(白砒)，水银。第二类：生白附子，生附子，生马前子，生乌头，生川乌，生草乌，生天雄，斑蟊(包括青娘虫、葛上亭长，地胆)，红娘虫，生巴豆，生半夏，生甘遂，生南星，生狼毒、生藤黄、洋金花、闹洋花，生千金子，生天仙子，蟾酥，轻粉、红粉，红升丹，白降丹，雄黄，九分散，九虎丹、九转回生丹，回生散。

二、西药毒药品种

去乙酞毛花贰丙　阿托品　洋地黄毒贰　氢澳酸后马托品　三氧化二砷　毛果芸香碱升汞　水杨酸毒扁豆碱　亚砷酸钾　氢澳酸东菩莫碱　士的年

五十、药品拆零分装管理制度

一、拆零药品是指药房销售药品的最小单元不能明确说明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容的药品。

二、药品拆零应集中存放，盛器应保持原包装标签。

三、药房应设专门的拆零专柜，须配备基本的拆零用具：药匙、有盖方盘、服药袋、一次性手套、口罩、75%酒精棉球。

四、药剂人员调配处方拆零时，不得裸手直接接触药品，工作环境、使用工具应定期清洗或消毒，并有记录。调配、拆零药品，应根据需要设立相对独立的场所或专用操作台，保持清洁卫生，防止污染药品。

五、直接接触拆零药品的包装材料或容器应清洁卫生，并在包装袋上标明药品通用名称、规格、用法、用量、批号、有效期、医疗机构名称、调配日期等内容。

六、拆零后的剩余药品装入原瓶密闭，放入拆零专柜。

七、拆零计量、计价要准确无误，不得损害病人的利益。

八、计算工具、调剂工具、包装用品应保持齐全、完好、卫生。

九、拆零药品要注意其有效期，超过有效期的药品不得销售。拆零药品不得混批包装，拆零药品原包装应保存至该被拆药品使用完毕。

十、药房药品质量负责人要对拆零的药品进行监督，严防混药的现象发生。

十一、对拆零的药品要随时严格的登记，登记的内容为：拆零日期、品名、剂型、规格、批号、有效期、拆零数量、售完时间等内容，其记录至少应保存一年。

五十一、效期药品管理制度

一、为防止药品的过期失效，确保药品的储存、养护质量，根据《药品管理法》等法律、法规，特制定本制度。

二、在编制药品进货计划时，一定要掌握用药规律、用药统计数据，慎重地制定购药计划数量，以免积压或缺货，采购原则上宜多次少量。

三、药库进药应采购距有效期为12个月以上药品，除特殊必备药品外，原则上不进有效期在6个月以内的药品。短缺药品必须要采购时，报科主任批准，临床科室主任应有文字说明。

四、药剂人员应熟识国产、进口药品有效期、失效期的各种表示方法和意义,加强验收，验收后应逐批将有效日期注明在验收单上，药品未标明有效期或更改有效期的按劣药处理，验收人员应拒绝收货。

五、药品入库时，应将药品效期输入计算机，坚持近期先用、先进先出的原则，随时检查，效期不足六个月的应及时通知临床科室使用并报科主任。库存近期药品，有关科室不得拒绝使用；已过期药品药房不得配发。

六、药品应按批号进行储存、养护，根据药品的有效期相对集中存放，按效期远近依次堆码，不同批号的药品不得混垛，近效期药品在货位上可设置近效期标志。

七、发放药品应掌握先进先出，陈货未尽新货不出的原则。各药房应指定责任心强、经验丰富的人负责管理，并按其性质分别贮于常温、阴凉或冰箱内，并挂牌示意。

八、对已接近失效期的药品应及时采取措施。对有效期不足6个月的药品应加强养护管理、陈列检查按月进行催销。

九、当药品改变包装、容器时，应将有效期标记在新包装容器上，以便检查。

十、药品接近效期退回供货公司时，药品保管员或采购员必须通知各个药房人员并做好详细记录。

十一、过期失效药品，应及时上报，妥善处理，对因责任心不强造成过期失效药品用于临床的，应严肃处理。