妇幼保健院制度汇编33万字(第36/37页)

目录

第一章党群工作制度 1

第一节党委工作制度 1

一、党委会议事制度 1

二、党委学习制度 1

三、党委（支部）民主生活会制度 2

四、党员"三会一课"制度 2

五、党组织任期目标制度 3

六、组织发展党员工作制度 3

七、民主评议党员制度 4

八、党费管理使用制度 4

九、创先争优表彰制度 5

十、党员目标管理制度 5

十一、提前内退、离退休职工中党员管理制度 6

十二、党员联系群众制度 6

十三、流动党员管理制度 6

十四、党员、职工政治学习制度 7

第二节纪委工作制度 8

一、纪委工作制度 8

二、党风廉政建设报告制度 8

三、党风廉政建设检查考核制度 10

第三节工会工作制度 11

一、工会管理制度 11

二、工会组织建设制度 11

三、职工民主管理制度 12

四、工会经费管理制度 12

五、院务公开制度 13

六、职工代表大会制度 13

七、计划生育工作制度 14

第四节团总支工作制度 15

一、党团联系制度 15

二、团总支例会制度 15

三、团干部培训制度 15

四、团支部组织生活制度 16

五、团员青年思想动态分析制度 16

六、团费收缴管理使用制度 16

第二章行政管理工作制度 18

第一节办公室管理工作制度 18

一、院办公室工作制度 18

二、院长办公会议议事制度 18

三、行政领导岗位责任制度 19

四、文明办公制度 20

五、督查督办工作制度 21

六、行政查房制度 22

七、医院总值班制度 22

八、请示报告制度 23

九、会议制度 23

十、文书处理制度 24

（一）收文制度 24

（二）办文制度 24

（三）催办制度 24

（四）借文制度 25

（五）发文制度 25

（六）保密制度 25

十一、文印工作制度 25

十二、印章使用管理制度 26

十三、文书档案管理制度 26

十四、档案管理工作制度 27

十五、档案保管制度 27

十六、档案立卷归档制度 28

十七、档案借阅制度 28

十八、档案室安全保密制度 28

十九、档案鉴定与销毁制度 29

二十、档案库房管理制度 29

二十一、接待工作管理规定 30

二十二、车辆使用管理制度 30

第二节人事管理工作制度 32

一、人事工作管理制度 32

二、培训管理制度 33

三、公派出国审批工作管理 33

四、人事调配制度 34

（一）毕业生招聘 34

（二）高层次人才引进 34

（三）聘任业务骨干 34

（四）解决夫妻两地分居问题 34

（五）安置复转军人问题 35

（六）调离和辞职 35

（七）人事调配相关管理规定 35

（八）进人计划审批程序 35

（九）审批程序 36

五、考勤管理制度 37

六、转岗培训管理制度 37

七、人事档案管理制度 38

八、编制管理制度 38

九、劳动工资管理制度 39

十、职工病休管理制度 39

十一、员工休假管理制度 39

第三节行风建设工作制度 41

一、行风办工作制度 41

二、医德医风教育制度 41

三、医德医风监督制度 41

四、医德医风考核制度 42

五、医德医风讲评制度 42

第四节信息管理工作制度 43

一、信息科工作制度 43

二、网络中心机房管理制度 43

三、网络信息存储和保管制度 44

四、计算机网络系统维护制度 44

五、网络工作站管理制度 44

六、数据备份工作制度 45

七、应急恢复工作规定 45

八、网络服务器故障应急处理规程 46

九、网络中心培训制度 46

十、医学图书管理制度 47

十一、信息统计制度 47

十二、病案管理制度 47

十三、病案借阅制度 49

第五节医疗管理制度 51

一、医务部工作制度 51

二、医疗管理组织活动制度 52

三、医疗信访接待制度 52

四、科主任例会制度 52

五、关于尊重患者权益的有关规定 53

六、投诉接待制度 53

七、医疗质量管理制度 54

八、入、出院制度 54

九、首诊负责制 55

十、三级医师查房制度 56

十一、疑难病例讨论制度 57

十二、会诊制度 57

十三、危重病人抢救制度 58

十四、手术分级制度 59

十五、术前讨论制度 60

十六、死亡病例讨论制度 61

十七、查对制度 62

十八、病历书写规范与管理制度 63

十九、病历质量控制制度 65

二十、病案管理制度 66

二十一、科室（二级）出院病历质控制度 67

二十二、术前必备医疗文书制度 67

二十三、住院病人常规辅助检查制度 68

二十四、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 68

二十五、值班、交接班制度 68

二十六、技术准入制度 70

二十七、临床用血审核制度 71

二十八、医嘱制度 72

二十九、医师考核工作制度（暂行） 72

三十、转科、转院制度 75

三十一、随访制度 75

三十二、医疗请示报告制度 76

三十三、三级医师负责制度 76

三十四、医疗纠纷分级预警制度 77

三十五、医患沟通制度 79

三十六、医患沟通评价制度 81

三十七、患方教育制度 82

三十八、诊疗知情同意制度 82

三十九、医疗服务信息公开制度 84

四十、手术查对制度 84

四十一、临床检验危急值报告制度 85

四十二、危重病人医疗意外及突发性事件逐级报告制度 86

四十三、药品不良反应报告制度 87

四十四、医疗责任追究制度 87

四十五、医疗服务安全制度 88

四十六、医疗事故（纠纷）处理及责任追究制度 89

四十七、医疗差错事故登记报告处理制度 92

四十八、出具医疗证明制度 93

四十九、处方权审批制度 94

五十、医疗不良事件报告制度 95

五十一、外出会诊等医疗活动管理制度 97

五十二、逐级技术指导制度 98

五十三、重大意外伤害事故抢救制度 98

第六节科研教学管理工作制度 100

一、教学管理工作制度 100

二、科研管理制度 100

三、继续教育制度 101

四、进修工作制度 101

五、业务学习制度 102

六、实习人员管理制度 102

七、医师培训制度 103

八、进修管理制度 103

（一）外出进修 103

（二）来院进修 104

九、关于报考在职研究生的规定 105

十、实习学生管理规定 105

十一、论文撰写有关规定 106

十二、关于学术会议、学习班管理规定 107

十三、关于论文、论著奖励及管理的规定 107

十四、科研报销与奖励管理办法 108

十五、关于名医、名护有关奖励的规定 109

十六、关于科研、论文报销、奖励的补充规定 109

（一）论文报销 109

（二）科研报销与奖励 109

第七节护理管理制度 111

一、护理查房制度 111

二、护理查对制度 111

（一）查对制度 111

（二）服药、注射、输液查对制度 112

（三）输血查对制度 112

（四）手术查对制度 112

（五）饮食查对制度 113

三、交接班制度 113

五、抢救工作制度 114

六、分级护理制度 115

九、护士长例会制度 116

十、护士长夜查房制度 117

十一、质量检查考评制度 118

十二、护理质量责任追溯制度 118

十三、护理安全管理制度 119

十四、差错事故登记报告制度 119

十五、输液反应处理制度 120

十六、护理文件管理制度 120

十七、毒、麻药贵重物品器械保管清点制度 121

十八、护理操作时患者知情同意制度 121

十九、护理操作时的隐私保护制度 122

二十、各项检查前准备工作的管理制度 122

二十一、标本送检及检查登记制度 123

二十二、治疗室工作制度 123

二十三、换药室工作制度 123

二十四、病房管理制度 124

二十五、探视陪护制度 124

二十六、病人出、入院制度 125

（一）入院管理制度 125

（二）出院管理制度 125

二十七、健康教育制度 126

二十八、病人管理制度 126

二十九、病房物品、药品、器材管理制度 127

（一）一般物品管理制度 127

（二）被服管理制度 127

（三）器材管理制度 128

（四）药品管理制度 128

三十、贯彻落实《护士条例》的制度 128

三十一、护士执业准入制度 130

三十二、护士执业二级准入制度 130

（一）夜班护士准入制度 130

（二）急诊专业护士准入制度 131

（三）手术室专业护士准入制度 131

（四）产科助产士准入制度 132

（五）NICU专业护士准入制度 132

（六）专科护士准入制度 132

三十三、教育培训制度 133

（一）护理人员继续教育制度 133

（二）在职学历教育制度 134

（三）护理人员外出进修、学习制度 134

（四）对各级护理人员的培训制度 134

（五）业务学习制度 136

（六）护士岗前培训制度 136

三十四、各级护理人员技术考核制度 137

三十五、护理教学制度 137

三十六、医德医风学习考评制度 138

三十七、消毒隔离制度 139

（一）门诊消毒隔离制度 139

（二）门诊手术室消毒隔离制度 139

（三）普通病房消毒隔离制度 140

（四）治疗室消毒隔离制度 140

（五）抢救室消毒隔离制度 141

第八节门诊管理工作制度 142

一、门诊部工作制度 142

二、门诊工作管理制度 142

三、投诉接待制度 143

四、门诊首诊负责制度 143

五、门诊导诊制度 144

六、门诊卫生宣教制度 145

七、门诊挂号室工作制度 145

八、急诊抢救室工作制度 145

九、急诊观察室工作制度 146

十、疫情管理报告制度 146

十一、传染病、腹泻病门诊管理制度 147

十二、门诊病历制度 148

十三、预检分诊制度 148

十四、会诊转诊制度 149

十五、门诊登记统计制度 149

十六、疑难病例讨论制度 149

十七、门诊处方制度 149

十八、预约诊疗制度 150

十九、门诊病人回访制度 150

二十、医学检验和影像检查结果互认制度 151

二十一、检查考核制度 152

二十二、门诊急危病人处置制度 152

二十三、门诊人员调配制度 152

二十四、诊前准备制度 153

二十五、心电图室工作制度 153

第九节医保管理工作制度 154

一、医保办公室工作制度 154

二、医保病人入出院制度 154

三、新型农村合作医疗管理办公室工作制度 155

四、信息管理制度 155

五、财务管理制度 156

六、新农合公示制度 156

七、新农合病人就诊转诊制度 157

八、新农合审核工作制度 157

九、医药费用控制制度 157

十、知情同意告知制度 158

十一、考核奖惩制度 158

十二、参合农民就诊优惠制度 159

十三、参合农民投诉处理制度 159

第十节院内感染管理工作制度 161

一、医院感染管理制度 161

二、全院消毒灭菌制度 162

三、环境卫生学监测制度 163

四、医院感染病例监测制度 163

五、抗生素合理使用管理委员会工作制度 164

六、合理使用抗生素实施细则 164

七、医院感染控制在职教育制度 166

八、医院感染诊断登记报告制度 166

九、紫外线灯的消毒使用制度 166

十、一次性使用医疗用品的管理制度 167

十一、手术室医院感染管理规定 168

十二、产房医院感染管理规定 169

十三、新生儿沐浴室医院感染管理制度 170

十四、病房消毒隔离制度 171

十五、治疗室、换药室消毒隔离制度 172

十六、人工流产室医院感染管理制度 172

十七、母婴同室医院感染管理制度 173

十八、手足口病房消毒隔离常规 173

十九、消毒供应室医院感染管理规定 175

二十、检验科医院内感染管理制度 175

二十一、影像科医院内感染管理制度 176

二十二、工作人员职业防护措施 176

二十三、医疗废物管理制度 177

二十四、医疗废物管理措施 178

二十五、医疗废物管理人员培训和职业安全防护制度 178

二十六、医疗废物意外伤害或流失、扩散时的应急方案 179

二十七、医院感染流行、暴发流行报告控制制度 180

二十八、爱婴医院管理制度 180

二十九、爱婴医院培训制度 181

三十、爱婴医院长效管理的具体实施措施 182

第十一节财务管理工作制度 184

一、财务部工作制度 184

二、医疗收费制度 184

三、财产物资管理制度 185

四、挂号收款处工作制度 185

五、住院结算处工作制度 186

六、财务部印章使用制度 186

七、差错事故登记报告制度 187

八、考核检查制度 187

九、实行重大事项领导负责制和责任追究制度 188

十、会计交接制度 190

十一、资金使用审批制度 191

十二、经济活动定期分析制度 192

十三、收入管理制度 192

十四、支出管理制度 193

十五、货币资金管理制度 193

十六、往来款项管理制度 193

第十二节审计工作制度 195

第十三节设备管理科工作制度 196

一、医疗设备管理委员会工作制度 196

二、设备管理科工作制度 196

三、设备管理科维修组工作制度 197

四、医疗设备使用保管制度 197

五、医疗器械采购管理制度 198

六、医疗仪器设备验收制度 199

七、一次性使用无菌医疗器械采购、验收制度 200

八、医疗器械验收入库管理制度 200

九、医疗器械出库保管制度 201

十、医疗设备巡检制度 202

十一、医疗设备报废制度 202

十二、中心供氧、吸引管理制度 203

十三、消毒剂采购使用管理制度 203

十四、计量器具管理制度 204

十五、医疗设备档案管理制度 204

十六、医疗设备运行情况和效益分析报告制度 205

十七、医疗设备维修工作制度 205

十八、医疗设备维护保养制度 206

十九、大型医疗设备单机核算制度 207

二十、空气消毒机的使用与保养制度 207

二十一、植入性医疗器械管理规定 207

第十四节后勤保障工作制度 210

一、后勤保障部工作制度 210

二、后勤保障部会议制度 210

三、基建办公室组织纪律制度 210

四、基建办公室施工管理制度 211

五、基建办公室工程招投标制度 212

六、基建办公室材料采购与管理制度 212

七、基建办公室安全管理制度 213

八、保卫科工作制度 214

九、保安工作管理制度 214

十、技术工人培训、轮训、复训制度 214

十一、后勤保障安全工作制度 215

十二、维修班（水电暖组）工作制度 215

十三、巡视检查制度 216

十四、配电值班制度 216

十五、交接班制度 216

十六、用电安全管理制度 217

十七、停电送电安全管理制度 218

十八、下收、下送、下修制度 218

十九、车辆使用管理制度 218

二十、院内车辆停放管理制度 219

二十一、消防安全检查制度 219

二十二、消防设备管理制度 220

二十三、消防安全教育制度 220

二十四、消防器材维护保养制度 220

二十五、义务消防队员活动制度 221

二十六、仓库防火安全管理制度 221

二十七、换热站工作制度 221

二十八、保洁洗涤检查制度 221

二十九、灭鼠、消灭蚊蝇工作制度 222

三十、卫生保洁制度 222

三十一、保洁人员工作制度 223

三十二、医院污物处理管理制度 223

三十三、污水处理站工作制度 224

三十四、电梯使用管理规定 224

三十五、食堂管理制度 224

三十六、食堂清洁卫生制度 225

三十七、食品卫生"五四"制度 226

三十八、后勤物资采购管理制度 226

三十九、物资入库验收制度 227

四十、物资领用制度 227

四十一、物资财产赔偿制度 228

四十二、电话服务管理制度 228

四十三、收发室管理制度 228

第三章医疗工作制度 230

第一节医疗核心制度 230

一、首诊负责制 230

二、三级医师查房制度 231

三、疑难病例讨论制度 231

四、会诊制度 232

五、危重病人抢救制度 233

六、手术分级制度 234

七、术前讨论制度 235

八、死亡病例讨论制度 236

九、查对制度 236

十、病历书写规范与管理制度 238

十一、值班、交接班制度 240

十二、技术准入制度 241

十三、临床用血审核制度 242

十四、分级护理制度 243

第二节临床科室工作制度 246

一、内科 246

（一）内科门诊工作制度 246

（二）内科病房医师工作制度 246

（三）午班、夜班医师工作制度 247

（四）住院总医师工作制度 247

（五）总听班医师工作制度 247

（六）内科抢救工作制度 247

（七）胃镜室工作制度 248

二、普外科 248

（一）外科门诊工作制度 248

（二）白班工作制度 249

（三）午班、夜班工作制度 249

（四）第一听班工作制度 250

（五）第二听班工作制度 250

（六）择期手术与紧急手术制度 250

（七）外科病人入院管理制度 251

（八）乳腺钼靶摄片室制度 251

三、小儿外科 252

（一）门诊工作制度 252

（二）小儿外科病房医师工作制度 252

（三）午班、夜班医师工作制度 253

（四）住院总医师工作制度 253

（五）总听班医师工作制度 253

（六）抢救工作制度 253

四、妇科 254

（一）白班医师工作制度 254

（二）午班、夜班工作制度 254

（三）听班工作制度 255

（四）门诊工作制度 255

（五）门诊手术室工作制度 255

五、产科 256

（一）门诊医疗安全制度与防范措施 256

（二）病房医疗安全制度与防范措施 257

（三）医师培训制度 257

（四）MICU工作制度 258

（五）监护室管理工作制度 258

（六）围保门诊工作制度 259

（七）安全管理制度 260

（八）差错事故防范处理制度 260

（九）高危产妇分级管理和转诊制度 261

（十）出生医学证明草卡管理制度 262

（十一）业务学习考核制度 263

（十二）业务培训制度 263

（十三）产科定期质量检查制度 263

（十四）孕产妇、围产儿死亡、出生缺陷报告制度 264

（十五）产科工作制度 264

（十六）围产期保健工作各项常规 265

（十七）产科门诊工作制度 265

（十八）白班医师工作制度 266

（十九）午班、夜班工作制度 266

（二十）第一听班工作制度 266

（二十一）第二听班工作制度 267

（二十二）门诊工作制度 267

（二十三）病房医师与产房助产师交接班制度 267

（二十四）择期手术与紧急手术制度 268

（二十五）产科病人入院管理制度 268

（二十六）计划生育管理制度 269

六、儿科 269

（一）儿科白班工作制度 269

（二）午、夜班工作制度 270

（三）听班工作制度 270

（四）门诊工作制度 270

（五）门诊医师工作制度 271

七、新生儿科 271

（一）NICU工作制度 271

（二）新生儿科知情同意告知制度 272

（三）新生儿随访制度 273

（四）高危儿管理工作制度 274

（五）高危儿管理工作制度 275

八、生殖中心 275

（一）临床医师工作制度 275

（二）男科医师工作制度 276

（三）实验室人员工作制度 276

（四）男科实验室人员工作制度 277

（五）消毒隔离制度 278

（六）实验室试剂、材料质控制度 278

（七）配子、合子、胚胎去向管理制度 279

（八）生殖健康科实施技术人员的行为准则 279

（九）工作人员行为准则 280

（十）生殖医学伦理委员会工作制度 280

（十一）病案管理制度 281

（十二）证件审核复印规定 282

（十三）随访制度 282

（十四）接触配子、胚胎的实验室试剂、材料质控制度 283

（十五）材料管理制度 284

（十六）特殊药品管理制度 284

（十七）仪器管理制度 285

（十八）消毒隔离制度 285

（十九）生殖健康科医疗质量控制 286

九、遗传科 288

（一）遗传咨询工作制度 288

（二）遗传科检查查对制度 288

（三）遗传科工作制度 289

（四）消毒隔离制度 289

（五）染色体检查工作制度 290

（六）羊水细胞染色体检查工作制度 290

（七）报告发放制度 290

（八）患者知情同意制度 291

（九）仪器观察制度 292

（十）试剂与药品管理制度 292

（十一）危险品管理制度 292

（十二）精密仪器管理制度 293

（十三）防止化学污染管理制度 293

（十四）防火防盗制度 293

（十五）病员随访制度 293

（十六）疑难病例会诊与转诊制度 294

（十七）档案管理制度 294

十、急诊科 295

（一）急诊科工作制度 295

（二）抢救室工作制度 295

（三）观察室工作制度 296

（四）注射室工作制度 296

（五）120护士工作制度 297

（六）抢救车管理登记制度 297

（七）消毒隔离制度 297

（八）急诊科安全管理制度 299

（九）急诊分诊制度及首诊负责制 300

（十）急诊病历书写制度 300

第三节护理工作制度 302

一、待产室工作制度 302

二、分娩室工作制度 302

三、陪伴分娩制度 303

四、胎心监护室工作制度 303

五、无痛分娩制度 303

六、产房管理制度 304

七、产房消毒隔离制度 304

八、母婴同室工作制度 305

（一）母婴同室工作人员工作制度 305

（二）母乳喂养培训、考核制度 306

（三）母乳喂养质量考评制度 306

（四）巩固爱婴医院长效管理制度 307

（五）母婴同室宣教制度 307

（六）母婴同室母乳喂养管理制度 308

（七）母婴同室入室制度 308

（八）新生儿核对制度 308

（九）新生儿沐浴室工作制度 309

（十）母乳同室探视陪护制度 309

（十一）简易人奶库管理制度 309

（十二）抚触室工作制度 310

九、新生儿科护理制度 310

十、新生儿科护理管理制度 311

十一、新生儿科母婴同室探视、陪伴制度 312

十二、新生儿特殊情况下的母乳喂养指导制度 312

十三、新生儿室消毒隔离制度 313

十四、新生儿重症监护室（NICU）消毒隔离制度 313

十五、急诊科注射室工作制度 314

十六、急诊科120护士工作制度 315

十七、急诊科抢救车管理登记制度 315

十八、输液室管理制度 315

十九、观察室的消毒隔离制度 316

二十、院前急救消毒隔离制度 316

二十一、毒、麻、精神药品管理制度 317

二十二、供应科工作制度 318

二十三、供应科质量控制制度 318

二十四、供应科高压灭菌制度 319

二十五、供应科事故差错登记报告处理制度 319

二十六、供应科物品领取保管、赔偿、报废、维修制度 319

（一）物品领取保管制度 319

（二）赔偿制度 320

（三）报废制度 320

（四）维修制度 320

二十七、回收与发放制度 320

（一）回收制度 320

（二）发放制度 321

二十八、供应科工作人员培训制度 321

二十九、供应科一次性医疗用品管理制度 321

三十、供应科空气消毒制度 322

三十一、供应室消毒隔离制度 322

第四节麻醉科工作制度 323

一、麻醉科工作制度 323

二、白班医师工作制度 323

三、午、夜班医师工作制度 324

四、听班医师工作制度 324

五、术前查房会诊制度 324

六、术前病情评估工作制度 325

七、手术室查对制度 325

八、麻醉知情告知制度 325

九、麻醉准备室工作制度 325

十、麻醉恢复室工作制度 326

十一、重大手术病人麻醉后复苏措施 326

十二、手术室一般制度 327

十三、手术通知制度 328

十四、手术室参观制度 328

十五、手术室接送病人制度 328

十六、手术室留送标本制度 329

十七、手术室清洁消毒制度 329

十八、手术室围手术期工作制度 330

十九、手术室交接班制度 330

二十、手术室统计制度 330

二十一、手术室各种器械、物品、药品保管制度 331

二十二、手术室药品管理制度 331

二十三、手术管理制度 332

二十四、手术室安全管理制度 332

二十五、手术室差错事故防范制度 332

二十六、手术室危重病人抢救制度 333

二十七、术中输血制度 333

二十八、术中会诊制度 334

二十九、术中医嘱执行制度 334

三十、术中辅诊检查制度 334

三十一、手术体位摆放制度 334

三十二、手术前后医疗器械物品清点、核对制度 335

三十三、手术室消毒隔离制度 336

三十四、手术室医院感染监测制度 337

第四章医技科室工作制度 338

第一节医学影像工作制度 338

一、放射科工作制度 338

二、放射科质量管理制度 339

三、放射科登记管理制度 339

四、放射科集体阅片制度 339

五、放射科评片制度 340

六、放射科随诊、讨论制度 340

七、疑难病例讨论制度 340

八、放射科急诊检查制度 341

九、放射科医院内感染管理制度 341

十、放射科交接班制度 341

十一、放射防护安全制度 341

十二、放射科大型仪器、设备的保养制度 342[!--empirenews.page--]

十三、CR室工作制度 342

十四、超声科工作制度 342

十五、查对制度 343

十六、登记制度 343

十七、仪器设备管理制度 344

十八、消毒隔离制度 344

第二节检验科工作制度 345

一、检验科工作制度 345

二、检验科质量管理制度 346

三、检验科安全管理制度 346

四、检验科档案管理制度 347

五、检验科卫生制度 347

六、检验科继续教育与进修管理制度 347

七、检验科试剂管理制度 348

八、检验科仪器管理制度 348

九、检验科查对制度 349

十、检验标本管理制度 350

十一、医院检验科标本拒收拒检制度 351

十二、检验科急诊检验管理制度 352

十三、检验报告单管理制度 353

十四、临床检验危急值报告制度 354

十五、检验科登记制度 356

十六、检验科预防医院感染管理制度 356

十七、检验室科废物处置管理规定 357

十八、检验科人员职业安全防护措施 358

十九、实验室生物安全管理制度 358

二十、检验科消毒隔离管理制度 360

二十一、检验科医学细菌实验室管理制度 361

二十二、检验科信息反馈及信息管理制度 361

（一）检验科信息反馈制度 361

（二）检验科信息管理制度 362

二十三、差错事故登记报告制度 362

二十四、检验科投诉处理制度 363

二十五、检验科行为道德守则 364

二十六、检验科值班制度 364

二十七、安全管理制度 365

二十八、检验科奖惩制度 365

二十九、检验科实验室内务管理制度 365

第三节输血科工作制度 367

总则 367

一、人员培训和技术考核制度 367

二、检验记录和核对制度 368

三、血液保存、发血、临床输血及血液报废制度 368

四、输血后感染的登记报告制度 369

五、试剂的认购、入库和领用制度 370

六、消毒隔离制度，预防和控制血液传播疾病 370

七、仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度 371

八、计量管理制度 372

九、输血前检查制度 372

十、输血不良反应登记及回报制度 372

十一、输血科消毒隔离制度 373

十二、输血科手卫生管理制度 374

十三、工作制度 375

十四、交叉配血核对制度 376

第四节遗传实验室工作制度 378

一、遗传实验室规章制度 378

二、细胞培养室无菌制度 378

三、细胞培养室管理制度 379

四、病情告知制度 380

五、病人隐私保护规定 380

六、患者权益与义务 381

七、关于各种知情同意、告知书填写说明 382

八、医患沟通制度 383

九、门诊、住院病历复印的有关规定 384

十、工作人员服务守则 385

第五节病理科工作制度 387

一、病理科质量管理办法 387

二、病理科工作制度 387

三、诊断室工作质量管理制度 388

四、技术室工作质量管理制度 388

五、巨检室工作质量管理制度 389

六、细胞室工作质量管理制度 389

七、档案资料室工作质量管理制度 389

八、病理科办公用品、耗材及试剂的领取及保管制度 390

九、科室仪器使用规章制度 390

十、外检工作制度 391

十一、病理实验室管理工作制度 392

（一）技术室工作制度 392

（二）细胞学室工作制度 392

十二、实验室安全制度 392

十三、实验室卫生制度 393

十四、实验室管理办法 394

十五、标本接收登记制度 394

十六、诊断报告签发、审核制度 395

十七、上级医师复片和科内读片制度 395

十八、病理切片会诊制度 396

十九、阅片前查对制度 396

二十、疑难切片会诊制度 396

二十一、尸体解剖有关制度 397

二十二、病理科意外情况应急预案及处理程序 398

二十三、医疗差错（事故）登记及报告制度 398

二十四、医疗事故防范预案 399

二十五、医疗事故处理预案 399

二十六、医疗纠纷和投诉的处理办法 400

二十七、活体组织收检、取材工作制度 400

二十八、活体组织病理检查报告制度 401

二十九、病理科借片制度 401

三十、资料管理使用制度 402

三十一、石蜡快速预约制度 402

三十二、H－E常规石蜡制片质控制度 402

三十三、标本核对制度、审核制度 403

（一）标本核对制度 403

（二）标本审核制度 403

第六节新筛实验室工作制度 405

一、标本登记保存制度 405

二、试剂材料管理制度 405

三、消毒隔离制度 406

四、仪器管理与校准制度 406

五、实验室质量控制管理制度 406

第七节药剂科工作制度 408

一、药物与治疗学委员会的职责 408

二、药事管理委员会工作制度 408

三、新药引进评审制度 409

四、临床紧急购药的有关规定 410

五、药品不良反应监测报告制度 410

六、药品召回制度 411

七、处方管理制度 412

八、处方点评制度 414

九、药剂科工作制度 414

十、药库管理制度 415

十一、药品质量监控制度 415

十二、西药库工作制度 416

十三、调剂室工作制度 417

十四、门诊药房工作制度 418

十五、病房药房工作制度 419

十六、药品采购工作制度 420

十七、中药房工作制度 421

十八、制剂室工作制度 421

十九、临床药学工作制度 422

二十、临床药师工作制度 422

二十一、首次供货单位合法资质审核制度 423

二十二、合格供方评价标准及年度评价准则 424

二十三、药品供应管理制度 425

二十四、药品价格管理制度 425

二十五、药品统计工作制度 426

二十六、药品质量信息反馈制度 426

二十七、有关记录、票据和凭证管理制度 426

二十八、病房小药柜管理制度 427

二十九、用药咨询与合理安全用药管理制度 428

三十、各调剂室临时缺药处置办法 428

三十一、健康查体管理制度 429

三十二、药学人员外出培训及业务学习制度 429

三十三、药学技术人员培训制度 430

三十四、突发事件药事管理应急预案 430

三十五、突发事件药品供应制度 434

三十六、药事不良事件的应急管理体系 435

三十七、药品调配差错事故防范处理预案 436

三十八、药品调配差错的应对原则和报告制度 439

三十九、药品调剂差错管理程序 440

四十、差错事故登记报告制度 441

四十一、药学人员为特殊患者服务措施 441

四十二、计算机使用制度 441

四十三、与药品有关设施设备管理制度 442

四十四、安全管理制度 442

四十五、与病人及临床医师沟通制度 443

四十六、药品购进、验收管理制度 443

四十七、药品储存、保管、养护制度 444

四十八、药品出库复核管理制度 445

四十九、药品调配及处方管理制度 446

五十、高危药品管理制度 446

五十一、麻醉药品精神药品管理制度 447

五十二、毒性药品管理制度 449

五十三、含兴奋剂药品使用管理制度 449

五十四、贵重药品管理制度 450

五十五、危险化学药品的管理制度 450

五十六、药品拆零分装管理制度 451

五十七、效期药品管理制度 451

五十八、不合格药品的管理制度 452

五十九、退货药品的管理制度 453

六十、药品报损制度 453

六十一、库存药品盘点制度 454

六十二、门诊药房退药规定 455

六十三、处方点评制度和实施细则 455

六十四、抗菌药物的分级和使用管理制度 457

六十五、抗菌药物合理使用制度 458

六十六、抗菌药物临床应用预警机制 459

六十七、医用氧管理制度 460

六十八、医用氧气购进、验收管理制度 461

第五章妇幼保健工作管理制度 462

第一节妇幼保健部工作制度 462

一、妇幼保健部工作制度 462

二、妇幼保健部基层培训工作制度 462

三、妇幼保健人员考核制度 463

四、妇幼卫生信息资料工作制度 463

五、妇幼卫生信息管理制度 464

六、0-4岁儿童生命监测工作制度 464

七、出生缺陷监测工作制度 464

八、围产儿死亡监测工作制度 465

九、孕产妇死亡监测工作制度 465

十、新生儿死亡评审制度 466

十、孕产妇死亡评审制度 466

十二、潍坊市重大公共卫生妇幼项目信息管理工作制度 467

第二节儿童保健科工作制度 468

一、儿童保健科工作制度 468

二、儿童生长发育门诊工作制度 468

三、儿童心理卫生保健工作制度 469

四、儿童营养科工作制度 469

五、体弱儿管理制度 470

六、儿童耳鼻咽喉保健科工作制度 470

七、听力检测室工作制度 470

八、听力治疗室工作制度 471

九、眼保健门诊工作制度 471

十、暗室工作制度 472

十一、儿童口腔保健科工作制度 472

十二、宣传教育制度 472

十三、差错事故登记报告制度 473

十四、工作区域卫生清洁制度 473

第三节妇女保健科工作制度 474

一、妇保科工作制度 474

二、更年期保健制度 474

三、妇女心理保健工作制度 475

四、产后康复工作制度 475

五、青春期保健工作制度 475

六、婚前检查门诊工作制度 476

七、婚前保健工作制度 476

八、婚前保健定期质量检查制度 476

九、婚前保健业务学习考核制度 477

十、婚前保健综合体检室工作制度 477

十一、婚前保健咨询工作制度 477

十二、婚前保健宣教制度 477

十三、婚前保健逐级转诊制度 478

十四、婚前保健疾病随访制度 478

十五、婚前保健消毒卫生制度 478

十六、婚前保健资料信息管理制度 479

十七、妇科病防治工作制度 479

第四节健康教育科工作制度 480

一、健康教育科工作制度 480

二、健康教育委员会制度 480

第五节康复科工作制度 481

一、儿童康复科白班工作制度 481

二、儿童康复科夜班工作制度 481

三、门诊脑电图室工作制度 481

第一章党群工作制度

第一节党总支工作制度

一、党总支会议议事制度

为提高工作效率、工作质量和决策水平，推进"党总支领导下的院长负责制"领导体制的贯彻实施，结合我院实际情况，特制定本规则。

（一）议事的原则和形式

议事原则：

党总支会议实行集体领导制度。议事遵循平等、民主、少数服从多数，坚持民主集中制，执行集体决议和分工负责的原则。

议事形式

1、党总支会议

（1）党总支会议实行例会制度，原则上每月召开一次。根据工作需要亦可提前或推后召开。凡需提交党总支会议材料讨论审议或决定的问题，应由职能科室或分管领导事先做好准备（包括不同方案论证，部门协调工作、有关文字材料等），做到有情况，有分析，有处理意见。

（2）党总支会议由书记召集并主持，总支书记不在时，由总支书记委托的副书记主持，党总支委员参加。

（3）党总支会议必须有过半数以上成员到会后方能举行。委员因故不能出席会议时，应事先向书记或党办通报。

（4）根据会议内容和工作需要，由党总支书记或主持会议的副书记确定列席人员。

2、党总支扩大会

党总支扩大会由书记召集并主持，需有半数以上委员出席，并吸收部分有关部门负责干部参加。

3、党政联席会议

由医院党、政领导班子成员参加，根据会议内容，分别由书记或院长召集并主持。主要任务是汇报工作，沟通情况，研究、处理并协调日常工作、近期重点工作、涉及党政共同的工作任务和问题。

（二）议事范围

党总支会的议事范围是医院管理、改革发展、党的建设和精神文明建设的重要事项及其议题，包括：

1、党的路线、方针、政策和医院重大决策的执行与落实。

2、党的思想、组织、作风建设和思想政治工作中带有全局性的重大问题。

3、医院精神文明建设、社会治安综合治理及改革、发展规划和重大措施，重大突发事件的处理等事项。

4、研究决定医院纪检监察、党风廉政、警示教育和干部监督、组织、宣传、统战、老干部、知识分子等工作。

5、医院中层干部的任免和奖惩。

6、党总支班子自身建设，组织建设、党员发展、开好民主生活会。

7、讨论和决定工会、共青团工作中的重要问题。

8、需要提交讨论决策的其他重大问题。

（三）决议的实施与监督保障

决议实施

1、党总支会议在有成员缺席的情况下讨论决定的问题，由书记或党办负责人通知缺席的总支成员，使其了解并贯彻执行会议决定或决议。

2、会议做出的决议、决定，经书记同意，在规定范围内通报。需要行文的，由各职能部门按照党总支讨论的原则撰稿，由主管领导审阅签发。

3、遇有特殊情况，需紧急处理的重要问题，由书记或书记委托的副书记负责解决，事后向党总支会报告。

监督保障

1、每次党总支会议均作记录，会务工作由党办负责。

2、要严格遵守党的保密纪律，与会人员对会议需要保密的事项必须严守秘密，不得泄露。会议记录由党办严格保管。

3、党总支会议决定的事项，明确由有关部门办理的，分管的总支成员要随时督促检查。党办负责督促催办，并将落实情况及时向书记或副书记反馈，必要事还要写出专题办结报告。

4、党总支委员对党总支会议所作决定与决议如有不同意见可以保留，或向上一级党组织反映，但在本级或者上级党组织未做出改变之前，必须无条件执行。如遇到新的情况确实不可能按原决定或决议执行时，应及时提交党总支会议复议，特殊情况下也可由书记征得多数委员同意后做出适当调整，但应提交下次党总支会议通过。

上述党总支议事规则，由党总支会议讨论生效。今后上级党组织如有新的规定，按新的规定办理。

二、党总支中心组理论学习制度

为进一步加强党总支中心组理论学习，使党总支中心组学习制度化、规范化，不断提高领导班子成员的综合素质，增强领导班子贯彻执行党的路线、方针、政策的能力，根据上级党委的要求，结合我院实际，特制定本制度。

一、参加人员：院党总支班子成员；党办、院办主任。院党总支认为有必要时，可吸收支部书记或职能科室负责人列席。

二、时间：党总支中心组理论学习每月一次，时间半天或1天。

三、召集：由院党总支召集，党总支书记（副书记）主持。

四、形式：集中学习和自学相结合。包括集中学习、讨论，中心发言、学习交流、理论培训、听党课、辅导讲座等形式。同时，还要坚持自学。

五、计划：由党办根据上级党委的要求和院党总支的年度工作计划，制定党总支中心组理论学习年度计划。

六、考勤：由党办负责考勤。参加党总支中心组理论学习人员，应合理安排工作，不得无故缺席。确因工作需要不能参加者，要做好请假工作，并按要求及时进行补课，以保证学习任务的完成。

七、学习内容：

1、学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、"三个代表"重要思想和科学发展观；

2、学习山东省委宣传部编印的《全省县级党委中心组理论学习参阅资料》；

3、学习国内、外重大时事政治、经济形势；

4、学习党和国家路线、方针、政策及市委、市卫生局党委的有关会议、文件和指示精神；

5、学习社会主义市场经济知识、现代医院管理、医学科学知识，法律法规、党风廉政建设和反腐纠风制度、规定等；

6、其他需要学习的内容。

三、党内民主生活会制度

健全并严格执行党内民主生活会制度，是加强党的思想作风建设，有效地实施党内监督，改进作风，增强团结，保证党的路线、方针、政策和决议有效贯彻执行的重要途径。为使党内民主生活会制度化、规范化，依据《中国共产党章程》和《关于党内政治生活的若干准则》，制定本规定。

一、党内民主生活会按党总支和党支部两个层次进行，党内民主生活一般每年召开一次，根据实际需要，也可随时召开。

二、党总支委员要坚持过好党总支和支部的双重民主生活会。

三、民主生活会的内容可根据上级指示和工作需要确定。一般应围绕以下问题进行检查、总结：

1、贯彻执行党的路线、方针、政策和决议的情况；

2、加强领导班子和党支部自身建设，实行民主集中制的情况；

3、艰苦奋斗，清正廉洁，遵纪守法的情况。

4、坚持群众路线，改进领导作风，深入调查研究，密切联系群众的情况；

5、上级指定的内容及其他重要问题。

四、民主生活会应坚持自我教育为主的原则，遵循"团结-批评和自我批评-团结"的方针，紧密围绕议题，交流思想认识，总结经验教训。要以与人为善的态度开展批评，达到统一思想，增强团结，互相监督，共同提高的目的。不能把民主生活会开成汇报工作或研究部署工作的会议。

五、党总支民主生活会的召开日期和议题，应提前10天报上级党委，以便上级党委派人参加。各党支部民主生活会召开日期及议题，应提前5天报医院党总支，以便党总支派人参加。民主生活会的召开日期和议题，应提前通知到参加会议的党员，以便参加会议的同志作好准备。

六、民主生活会有关的程序和要求：

1、民主生活会召开前的准备工作程序：

（1）确定中心议题。要根据上级党委的关于民主生活会的要求，联系本单位的实际，确定民主生活会的议题和需要解决的突出问题。

（2）广泛征求意见。党总支或委托纪委、组织部门通过召开党内外群众座谈会，个别谈心，以及民主评议等形式广泛听取意见，并由纪委、组织部门汇总。党支部可委托纪检、组织委员通过个别谈心或召开党内外群众座谈会等形式，听取意见。

（3）发出会议通知。党总支和各党支部应提前将确定的会期报告上级党组织，并及时通知到有关人员，做好开会准备。

（4）作好发言准备，参加民主生活会的党员要根据议题，对照《党章》、《准则》及上级党委的要求，认真做好个人发言准备。领导成员之间应事先互相谈心，沟通情况，交换意见。

2、民主生活会召开程序：

（1）民主生活会分别由党总支、党支部主要负责人召集和主持。主持人要说明本次民主生活会的议题、内容，并提出具体要求。

（2）学习上级有关文件。

（3）由纪委（支部由纪检或组织委员）通报党内外群众意见。

（4）党总支、党支部委员、党员因故缺席，应提前交书面发言。书面发言在会上宣读并列入会议记录。会后，主持人或由主持人委托出席会议的其他人员将会议情况和批评意见转告缺席人。

（5）主持人进行归纳总结，并研究会议上提出的而又能当场解决的问题。

（6）请参加会议的上级党委领导或代表讲话。

3、民主生活会后落实阶段的程序：

（1）制定整改措施。对于党员，特别是党员领导干部思想作风建设方面存在的问题，一般应在一个月内制定好整改措施，并有分工领导干部具体负责落实，主要领导加强检查督促。在民主生活会上提出的重要问题，需上级党委帮助解决的，应及时向上报告；属于违反党纪国法的，应分别交纪委、监察或司法部门查处。在民主生活会上提出重要问题，党组织没有及时研究解决和向上级报告的，应追究民主生活会主持人或召集人的责任。

（2）及时汇报。党总支和党支部的民主生活会情况和解决的主要问题，要按照有关要求，及时用书面形式向上级党委汇报。

（3）及时反馈。要用适当的方式将民主生活会的有关情况和整改措施，向党内外群众反馈，以便取得群众的监督和帮助。

七、对于无故不参加党内民主生活会的党员特别是党员领导干部，因给予批评教育。

八、党总支和党支部的领导干部要在党内民主生活会上广泛听取意见，并及时改进自己的工作，决不允许对提意见者实施报复，违者以违反党纪论处。

九、建立健全民主生活会档案。主要内容是：历次民主生活会解决的主要问题，民主生活会的会议记录等有关材料。

十、本规定如与上级党组织的规定有悖，以上级党组织的规定为准。

四、"三会一课"制度

为贯彻落实中央、省委、市委关于加强党的思想建设、组织建设、作风建设、加强基层党组织建设的有关规定，增强党员的党性修养，充分发挥党员的先锋模范作用，提高党组织的战斗力和凝聚力，特制订"三会一课"制度。

一、党员大会：

（一）党员大会是党支部全体党员参加的会议，一般每季度召开一次，也可根据工作需要，适当调整会议时间和增加会议次数。

（二）支部党员大会应做到议题明确、中心突出。会前应将会议内容、要求、议程、时间通知全体党员，做好充分准备。党员大会需要作出决议时，应在充分讨论的基础上，按少数服从多数的原则进行表决。

（三）党员大会的主要内容：

1、传达学习党的路线、方针、政策和上级党组织的决议指示，研究决定本支部贯彻落实的计划和措施。

2、对支委会的工作进行审查和监督，听取和审查支委会工作报告、总结并讨论通过。

3、按照上级党组织的要求，联系实际，讨论决定工作中的重大问题。

4、讨论吸收新党员和预备党员转正事宜。

5、评选并向上级党组织推荐优秀共产党员，对犯有错误的党员、不合格党员，提出初步处理意见。

6、选举党支部委员会委员；选举或推荐出席上级党代会的代表。

7、讨论上级党组织布置的任务和支部委员会提交的其他主要问题。

二、支部委员会

（一）党支部委员会议一般每月召开一次，也可根据工作需要，随时召开。

（二）支部委员会由党支部书记召集和支持，全体委员参加，必要时也可召开支委会扩大会议，吸收党小组长和有关党员干部参加；召开支部委员会必须有三分之二以上支部委员参加，否则不能召开。

（三）党支部委员会会议内容：

1、关于党支部的工作计划、总结、重要活动安排部署等。

2、本支部职工的思想政治工作和党员教育管理。

3、贯彻执行上级党组织的指示和决定。

4、有关发展党员工作。

5、发挥党员的先锋模范作用，保证完成本支部所属各科室各项工作任务等。

6、对党员的奖惩。

7、关于党支部委员会的自身建设。

8、其他相关内容。

三、党小组会

（一）党小组会是党员生活的重要组成部分，一般每月召开一次。

（二）党小组会由党小组长主持召开，小组全体党员参加。党员因故不能参加党小组会，应履行请假手续；会前，党小组长要向党支部书记汇报商定会议内容，并提前通知每个党员。

（三）党小组会的内容：

1、组织党员学习马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论、"三个代表"重要思想和科学发展观，学习党的路线、方针、政策，学习上级党组织的有关文件、决议、决定。

2、研究如何贯彻执行党支部决议和决定，制定完成各项任务的措施。

3、听取党员关于思想、工作、学习和生活的汇报，有针对性地做好党员的思想工作。

4、开展批评与自我批评，帮助党员发扬成绩、克服缺点，更好地发挥先锋模范作用。

5、根据党支部的部署，向党员分配和布置任务。

6、讨论入党积极分子的培养教育及预备党员转正事宜。

7、讨论违纪党员的处理问题。

8、进行党员鉴定、民主评议，评选优秀党员。

9、分析党员干部职工思想、学习、工作和生活情况，密切同群众的联系，研究如何做好思想政治工作。

四、党课教育：

（一）党课是对党员进行党的基本理论、基本路线、基本知识和基本经验等方面教育的一种主要形式，是党支部活动的重要内容。党课教育一般每季进行一次，党员应全部参加；对要求入党的积极分子，也可以吸收他们听党课，进行有计划的培养。

（二）党课教育的内容要注意系统性、针对性和实效性，力求形式多样，可采取听报告、讲座、观看电教片、专题讨论知识竞赛等多种形式。

（三）党课教育的内容：

1、系统讲解党的章程，对党员进行党的基本理论、基本路线、基本知识的基本经验的教育。

2、学习贯彻党的全国、省、市代表大会的报告、各项决议。

3、结合中心工作对党员进行形势和法制教育。

4、对党员进行党的路线、方针、政策教育。

五、发展党员工作制度

为认真贯彻落实中央组织部《中国共产党发展党员工作细则》，切实保证新党员质量。保持党组织的先进性，提高党的战斗力，根据《中国共产党章程》及上级党委关于发展党员的有关规定制定本制度。

1、发展党员工作是党组织一项政策性很强的经常性工作。要从贯彻党的基本路线要求出发，"坚持标准，保证质量，改善机构、慎重发展"。严格坚持党章规定的党员标准，坚持入党自愿和个别吸收的原则，成熟一个发展一个。[!--empirenews.page--]

2、申请人经党小组推荐，支委会研究同意，可确定为入党积极分子。入党积极分子经过一年以上的培养教育，可被列入重点培养对象并及时安排参加上级党委、院党总支组织的党的基本知识培训班。未经培训或培训课时不足、培训考试不合格的不予发展。要加强对入党积极分子的考察、教育和管理。要经常与其谈话教育，肯定成绩，指出缺点和努力方向。要建立入党积极分子档案，包括入党申请书、思想汇报、考察材料等。要建立入党积极分子定期（每季度不少于一次）向党组织作思想汇报的制度，密切党组织与入党分子的联系。

3、实行共青团组织向党组织推荐优秀团员入党的办法。凡28周岁以下的青年入党，一般应从团员中发展，应经过团组织推荐，然后向其所在党支部推荐。"推优"工作在党组织的领导下进行。条件成熟的可作为入党积极分子进行培养教育。

4、确定发展对象时，应广泛征求党内外群众的意见，遵循自下而上的原则，党小组酝酿提名，党支部委员会集体研究决定，报医院党总支审核后，上报卫生局党委审批。

5、各党支部每年要研究上报下年度的发展计划。没有列入发展计划的，不得发展。凡是列入下年度发展计划的对象，必须是当年度已列入重点考察、并完整填写考察登记表一年以上、培养成熟的入党积极分子，没有达到这一要求的不能列入下年度发展计划。拟定发展计划时，要正确处理质量与数量的关系，坚持质量第一。发展计划要根据现有党员数、非党员数以及入党积极分子队伍状况全面进行衡量，不单纯追求数量。没有培养成熟的坚决不能发展，真正做到成熟一个发展一个，要注意优化发展对象的年龄结构，重点吸收学科带头人，业务骨干、高知人员入党。

6、认真指导发展对象填写《入党志愿书》。入党介绍人要向被介绍人解释党的纲领、章程，说明党员的条件、义务和权力，要求其填写时实事求是，符合规定、自己端正、公正、清楚，一律用钢笔或毛笔填写，并认真填写介绍人的意见，向支部大会负责地介绍被介绍人的情况。

7、积极做好讨论接受预备党员准备工作。讨论前要召开群众座谈会，广泛听取党内外群众意见，并将原始记录与《入党志愿书》一并上报；要召开党小组会，进行酝酿讨论；支部委员会要严格审查《入党志愿书》和有关材料，经支委会集体讨论认为其符合条件和手续完备，方可提交支部大会讨论。支部大会讨论前，应将支委会意见、发展党员双推等情况，报医院党总支审查同意。

8、加强对预备党员的教育管理工作。要求是：

（1）预备党员预备期的教育、考察工作，每季度进行一次，延长期的教育、考察工作，每两个月进行一次教育、考察工作一般由入党介绍人负责，并及时填写《预备党员考察登记表》，转正时随同《入党志愿书》一同报上级党委审批。预备期满，预备党员应提交书面转正报告，党支部要按规定及时研究，已决定按期转正或延长预备期（不超过一年）、或取消预备党员资格，经支部大会讨论通过，报医院党总支审核后，报市卫生局党委审批。

（2）考察期间，预备党员应编入所在党小组过组织生活，按照规定按时交纳党费。除没有表决权、选举权和被选举权外，在行使党员的其它权力和义务方面，与正式党员一样。

（3）转正后的党员材料，一律报市卫生局党委存档。

附：党员发展工作程序：

1、向党支部递交入党申请书（申请人）

①本人自愿向党组织提出申请；

②对于团总支推荐的入党对象和未提出入党申请，但政治素质好，有培养前途的业务骨干等，应吸收他们参加一些党的活动，使其逐步提高认识，自愿提出入党申请。

2、建立登记卡片（党支部）

对于申请入党的同志，党支部要建立登记卡，列入培养计划，经常对他们进行教育。

3、确定入党积极分子（党支部）

对于已向党组织提出申请，各方面符合条件的同志，要经过党小组提名，党支部讨论确定为入党积极分子，并确定2名正式党员为培养联系人。

4、填写《入党积极分子考察表》（党支部）

对已确定的入党积极分子，党支部要为其填写《入党积极分子考察表》，由党支部统一保存，不得告示本人。

5、培养教育（党支部）

①建立入党积极分子自学小组；

②组织他们听党课或参加党内有关活动；

③鼓励支持他们参加志愿者或公益事业活动；

④定期培训。

6、定期考察（党支部、党小组、培养人）

对入党积极分子，党支部还要定期进行考察，由培养人每季度考察一次，填写到《入党积极分子考察表》上，并由党小组、党支部签署意见。

7、确定发展对象（党支部）

入党积极分子经过一年以上的培养教育后，在听取党小组、培养联系人和党内外群众意见的基础上，经支委会讨论同意，可列为发展对象。

8、政审（党支部）

政治审查内容：

1、申请人的政治历史和在重大政治斗争中的表现；

2、申请入党人对党的路线、方针、政策的态度和表现；

3、家庭直系亲属主要社会关系政治情况。

政治审查的办法：同本人谈话，查阅有关档案材料，必要的函调和外调。凡没有经过政治审查的，不能发展入党。

9、集中培训

对发展对象要按时参加由上级党委组织的培训，没有经过培训的，不能发展入党。

10、预审和公示（党总支）

（1）审查培养、考察和政审材料是否齐全，有无违背中央、省、市有关发展党员规定的地方；

（2）拟定吸收为中共预备党员的发展对象必须按照规定进行公示。

（3）经审查，符合上述各种程序要求的，下发《入党志愿书》。

11、填写《入党志愿书》（申请人、介绍人）

党支部向发展对象解释《入党志愿书》中的各项内容，入党介绍人一般是申请人的培养人。志愿书一般由申请人亲自填写，入党介绍人指导，填写要规范，字迹要清楚，不允许涂改。志愿书填好后，由党支部审阅。

12、召开接受预备党员大会（党支部）

接收预备党员的党员大会人数必须超过应到会人数的半数才能召开，其内容：

申请人读《入党志愿书》；

介绍人介绍情况，并发表意见；

支委会发表意见；

大会讨论；

党员表决，做出决定。

13、填写党支部决议（党支部）

填写支部决议时应到会和实到会正式党员、预备党员人数，同意和不同意的人数，通过决议日期，并由支部书记签名盖章。表决时，同意人数必须超过应到会人数半数以上方可通过。

14、填写党总支审批意见（院党总支）

院党总支对党支部上报的发展党员对象进行审查，同意接收为预备党员的，签署意见，并交给党总支书记签名，加盖党总支印章，报上级党委审批。

15、与发展对象谈话（由上级党委指派的专人进行）。

16、与预备党员谈话（党支部）

①上级党委批准发展对象为预备党员后，所在党支部向预备党员介绍党支部情况，提出要求；

②编入党支部、党小组参加组织活动；

通过党的组织生活和实际工作锻炼，对他们继续进行教育和考察。

17、预备党员入党宣誓（上级党委、党总支、党支部）

预备党员必须面对党旗进行宣誓。誓词见《中国共产党章程》

18、继续教育和考察（党支部）

党支部要通过听取本人汇报、个别谈心、集中培训等方式，对预备党员进行教育和考察，党支部每季度要讨论一次，同时为其填写《预备党员考察表》。发现问题要及时同本人谈话。

19、预备党员转正（党支部）

（1）本人提出书面转正申请；

（2）党小组提出意见；

（3）征求党内外群众意见；

（4）支委会审查；

（5）支部大会讨论、表决通过；

（6）院党总支签署审查意见后，报上级党委审批。

六、民主评议党员制度

为进一步加强对党员的管理、监督和教育，始终保持党的先进性，发挥党的领导核心作用和党员的先锋模范作用。根据《中央组织部关于建立民主评议党员制度的意见》和上级党委有关要求，特制定本制度。

一、评议目的

通过民主评议和组织考察，检查和评价每个党员在坚持党的基本路线和落实中国特色社会主义理论的实践中，特别立足岗位，服务人民，奉献社会以及在医院改革与发展中，发挥先锋模范作用的情况，表彰优秀党员，处置不合格党员，推动党风廉政建设，永葆共产党员先进性，增强党组织的凝聚力和战斗力。

二、评议内容

在新的历史时期，共产党员应当忠诚于党和人民的事业，坚定共产主义事业的理想信念，坚定不移地执行党在社会主义初级阶段的基本路线，为建设中国特色社会主义、全面实现小康社会宏伟目标而努力奋斗。按照这个总的要求，着重从以下几个方面对党员进行评议：

1、是否具有坚定的共产主义信念，能否坚持四项基本原则，坚持改革开放，把实现现阶段的共同理想同脚踏实地地做好本职工作结合起来。

2、是否始终代表中国先进生产力的发展要求，代表中国先进文化的前进方向，代表中国最广大人民群众的根本利益，全心全意为人民服务。

3、是否坚决贯彻执行党在社会主义初级阶段的基本路线和各项方针、政策，在政治上同党中央保持一致，为推动卫生事业的发展和社会主义精神文明建设做出贡献。

4、是否站在改革的前列，维护改革的大局，正确处理国家、集体、个人利益之间的关系，个人利益服从党和人民的利益，局部利益服从整体利益。在个人利益同党和人民的利益发生矛盾时，自觉地牺牲个人利益。

5、是否切实地执行党的决议，严守党纪、政纪、国法、严守党和国家的秘密，坚决做到令行禁止。

6、是否热爱卫生事业，遵守职业道德和社会公德，视病人如亲人，关心和体贴患者，做到全心全意为病人服务。

7、是否认真遵守医院的各项规章制度，服从医院安排，执行医院决定，在各项工作和社会生活中起到先锋模范作用。

8、是否密切联系群众，关心群众疾苦，及时向党组织反映群众的意见和要求，自觉维护人民群众的正当利益。

9、是否艰苦奋斗，廉洁奉公，清正廉洁，以身作则，勇于揭露和纠正工作中的缺点，并能坚持同消极腐败现象作斗争。

10、是否自觉遵守党内民主生活制度，积极参加党内活动，按时缴纳党费，认真完成党组织交办的各项任务。

11、是否有良好道德品质和生活作风，实事求是，诚实守信，言行一致。

三、评议要求：

1、每年开展一次民主评议党员活动。

2、民主评议党员工作，在院党总支领带下，以支部为单位，分以下几个步骤进行：

（1）学习教育。通过学习《党章》、《关于党内政治生活的若干准则》和有关文件，对党员普遍进行在新形势下坚持党员先进性标准的教育。

（2）自我评价。在学习讨论的基础上，对照党员标准，总结个人在思想、工作、学习等方面的情况，肯定成绩，找出差距，明确努力方向。

（3）民主评议。一般应召开党小组会或支部党员大会，进行民主评议。评议中，要是非分明，敢于触及矛盾，认真开展批评和自我批评。还要采取适当的方式，听取非党群众的意见。

（4）填写党员民主评议表，由参加评议的党员及部分群众代表填写：主要内容包括：理想信念、政治思想、宗旨观念、工作作风、组织纪律、廉洁自律、道德行为，组织生活，工作实绩以及综合评价等。

（5）组织考察。支委会对党内外评议的意见，进行事实求是分析、综合、形成组织意见，转告本人，并向支部大会报告。

（6）表彰和处理。党员民主评议结果分：好、一般、差三个档次。对模范作用、工作实绩突出的党员，可由支部大会讨论通过，报医院党总批准，授予优秀共产党员称号；对评议中揭露的违法违纪等问题，要认真查明事实，严肃处理。对评议结果为差的党员视为不合格党员。支委会要区别不同情况，按照中央确定的"坚持标准，立足教育，区别对待，综合治理"的方针，提出妥善处置的意见。然后，按照民主集中制的原则和规定的手续进行处理。对党员进行组织处理，应当十分慎重，原则要坚持，方法要得当。对被劝退和除名的，党组织要做好思想工作。

3、对不合格的党员，要根据情节轻重，及时做出限期改正，劝退或除名的处理。处置不合格的党员，一般应履行下列程序：

（1）在民主评议的基础上，调查核实不合格党员的主要问题，形成调查材料。

（2）召开支委会，讨论分析受处置对象的主要问题，提出处置意见，并向上级党委汇报。

（3）党支部找受处置对象谈话，调查材料同本人见面，并听取本人意见。

（4）召开支部大会，报告处置不合格党员的理由及处置意见，提请大会讨论表决后做出决议，再由本人在决议上签署意见，报上级党委审批。

（5）上级党委审批后，召开支部大会宣布党总支的处置批复。

（6）找受处置对象谈话，对限期改正的党员提出要求，对出党的要进一步做好思想工作。

七、党员教育管理制度

党员的教育和管理工作是党的思想建设、组织建设的重要组成部分，对于贯彻执行党的基本路线，进一步端正党风和提高党员队伍的素质，有着极其重要的作用。根据上级党委的要求，结合我院实际，制定本制度。

一、党员教育管理制度是一项包括党课教育、接转组织关系、党费交纳等方面在内的综合制度。各支部要严格执行好本制度。

二、党员教育的内容、形式、要求及基本原则。

1、党员教育要注意思想性、计划性、针对性、系统性和独立性。要把提高党员的政治、思想素质放在首位。有计划地实施对党员的教育，要坚持从实际出发，突出重点，由浅入深，循序渐进地确定党员教育的内容。

2、党员教育的具体内容，主要包括：党的基本理论、基本路线、基本知识和基本经验的教育；党的路线、方针、政策教育；党的宗旨、纪律、党性、党风廉政建设和党的优良传统教育；文化、科学和专业知识的教育等。

3、党员教育的基本原则是：（1）理论联系实际；（2）正面教育为主；（3）分类分层次的教育。

4、党课是党员教育的主要方式之一。要结合党在一段时间的中心工作，联系党员的思想实际，确立党课专题。

5、党员教育，还要采取个别教育、党内对话等方式和运用科学化教育、电化教育等手段，以达到教育的目的。

三、党员管理的几项具体规定：

1、接转党员组织关系几个注意事项：

新来院党员必须在介绍信注明的有效期限内办理接转手续，并及时到党总支报到。党总支在接到外单位转入的党员组织关系后，应在月内将其转到党员所属党支部参加组织生活。逾期不办理组织关系者，应给予严肃的批评和教育。如无正当理由超过六个月不转移组织关系，且不参加组织生活会的，报上级党委进行处理。

我院党员因调动工作或其他原因，需要转移组织关系的，按期将组织关系转出我院。离、退休干部党员，如本人居住地在外地和外单位，身体条件较差，经本人要求可将其组织关系转到居住地街道（单位）或社区党组织，参加当地党组织的活动。

党员临时外出工作和学习，时间在半年以上，工作地点比较固定，应转移党组织关系。外出时间在二个月以上，地点比较固定，则出具党员证明信。

2、党费缴纳和管理注意事项：

党员必须按照党章的规定，按时足额交纳党费。党费交纳比例以国家规定的工资总额中相对固定的经常性的工资收入为计算基数，按规定比例交纳。

新入党的党员，应在上级党委批准为预备党员后开始缴纳党费。

党费收缴以党支部为单位，党支部要做好党费收缴的登记工作。各党支部收缴的党费，由党总支统一全额上交上级党委。党总支每年将收缴情况向党员公布一次。

八、党员目标管理制度

1.党员年度目标包括党内生活、本职工作、遵纪守法、联系群众和带领干部职工齐心协力干事业等内容。根据党员实际情况，分解量化，分布实施。

2.按时参加党支部生活，按时按标准缴纳党费，积极参加党员培训和民主评议党员及其他党内活动。

3.建立簿册，如《党员名册》《党员活动记载簿》《党员工作实绩记载簿》《党费收缴登记簿》等，将党员有关情况记录清楚，为年度考核提供依据。

4.对党员目标管理落实情况，支部每季度检查一次，年终考核评比，并将考核情况作为民主评议党员和评先推优的主要依据。

九、离退休（内退）职工党员管理制度

1.老干部党支部按照对党员管理的要求做好离退休职工中党员管理工作，各有关党支部做好提前内退职工中党员管理工作，支持医院工作，遵纪守法。

2.按时参加党支部组织的学习内容和书目，根据他们年老体弱的实际情况，上门送学习材料，上门按标准收缴党费、上门开展民主评议党员活动。

3.党总支每年召开一次提前内退职工中党员和离退休职工中党员座谈会，汇报医院工作，征求老党员对医院党建工作和对改革发展的意见、建议。

4.积极组织他们参加组织活动，增强法制观念、增进身心健康，破除封建迷信，不参加邪教组织活动。

十、党员联系和服务群众制度

为认真学习贯彻中共中央《关于做好党员联系和服务群众工作的意见》，进一步拓展党员联系和服务群众的渠道，密切联系党群干群关系，巩固党执政的群众基础，促进社会主义和谐社会建设，结合我院实际，制定本制度。

一、密切党群关系，加强党组织与群众的密切联系，更好地体现便民、利民服务，充分发挥党组织联系群众的桥梁纽带作用和党员的先锋模范作用。

二、定期召开联系和服务群众座谈会，掌握和了解患者、职工群众的实际情况，研究和解决联系群众服务群众的意见和措施。

三、党员联系群众的任务是：积极向群众宣传党的路线方针政策；经常听取群众的意见和要求，掌握群众的思想动态，有针对性地做好思想政治工作，帮助他们解决就医、住院和职工工作生活中的实际困难；做群众的知心人，密切党群关系；及时向党组织反馈群众的意见和要求。

四、党员联系和服务群众工作的主要方式是：1、结对帮扶困难群众；2、参加党组织开展的以服务群众为主要内容的主题实践活动；3、积极参加设岗定责活动并认真履行岗位职责；4、踊跃参加社会公益活动；5、坚持民主决策，维护群众利益。

五、党员每季度向党支部或党小组汇报一次联系群众的情况，支部每季度进行一次检查。党员联系群众率要达到85%以上。

六、坚持以人为本，服务群众的原则，围绕医院中心工作，广泛发动群众，积极参加医院组织的各项文明创建、民主评议行风、医德医风建设等活动，用爱心、诚信心、真情为患者提供优质高效、价廉便捷、安全舒适的医疗保健服务，努力构建和谐医患关系，为促进医院又好又快发展作贡献。

十一、政治学习制度

一、学习内容

马列主义、毛泽东思想和中国特色社会主义理论，中共中央有关文件，中央领导同志重要讲话，党的各项方针政策，党报党刊重要文章，时事政治，上级党委、行政部门重要文件以及进行爱国主义、集体主义、社会主义、职业道德、普法安全教育等。

二、学习形式

1、院中心组、科室、党小组学习。

2、集中学习：采用定期上大课形式，对全院党员干部职工进行教育（如听报告、电教、参观展览、知识竞赛、演讲会等），以科室为单位组织学习、讨论。

三、学习时间

1、院中心组学习每月1次（详见中心组理论学习制度）。参加人员：院党政领导班子成员、各党支部书记、院办、党办负责人。

2、科室职工政治学习每月至少一次。

四、学习要求

1、政治学习时间，要认真组织，不得无故缺席，有特殊情况事先请假，并由科室负责人补课，以保证政治学习参加率达95%以上。

2、党办统一安排学习计划。

3、每次学习，各科要由专人认真记录和考勤，以便作考核依据。

4、各科政治学习将列入科室、个人考核内容，并作为年度考核、评比、奖惩的重要依据。

第二节廉政建设、反腐纠风工作制度

一、关于加强领导班子自身建设的规定

一、认真学习贯彻执行党的各项路线、方针、政策，坚持四项基本原则，在政治上、思想上、行动上与党中央保持高度一致。

二、注重政治理论和业务知识学习，不断提高政治业务素质和工作管理水平，牢固树立强烈的敬业精神、奉献精神和工作责任感，务实创新，勤奋高效，不断推动医院各项事业又好又快发展。

三、带头遵纪守法，严格执行党的各项法律法规及医院各项规章制度，以身作则，率先垂范，廉洁自律，为政清廉，自觉抵制不正之风和腐朽思想的侵蚀。

四、加强集体领导，搞好班子内部的团结协作，一切从事业大局出发，做到大事讲原则，小事讲风格，严于律己，宽以待人，积极开展批评和自我批评，工作中互相支持、尊重、维护、帮助。

五、坚持民主集中制原则，凡属医院发展规划，财务预算、人才培养，人员调配、贵重医疗设备、物品采购及大型基建工程等，均需集体研究和职代会讨论，以使决策民主化，科学化，减少工作失误和浪费。

六、坚持原则，办事公道，任人唯贤，敢于同不良现象作斗争，切实做到弘扬正气，扶正压邪，增强领导班子的凝聚力和战斗力。

七、经常深入科室，多做调查研究，虚心倾听群众意见，关心群众生活，为群众办实事，增强干群的密切关系。

八、领导成员不得借工程建设、设备安装维修、药械、物资采购之机，从中收取回扣，不得占用集体财务或用公款公物为个人装修住房，制作家具等。在对外业务和工作交往中不得利用职务之便收受以各种名目赠送的礼品、回扣、有价证券和手续费等。

九、加强审批和审计制度，坚持院务公开和民主监督管理制度，正确地掌握和使用手中的权力，不以权谋私。保持艰苦奋斗的作风，反对铺张浪费，严禁用公款旅游和参与高消费娱乐活动；严禁用公款请客送礼，大吃大喝；公出期间差旅、食宿费用、必须严格按国家有关规定标准执行。

十、领导成员不得借学生分配、人员调动、职务评聘、调换工种等接受现金和礼物，不得利用本人及家属成员婚丧嫁娶、工作调动、过生日、迁新居等机会，大操大办，吃喝宴请，挥霍浪费，收受钱物。

二、党总支书记、院长党风廉政建设岗位职责

院党总支、院长对全院党风廉政建设和反腐败工作负总责，对领导班子成员及医院中层干部的党风廉政建设负直接领导责任。

一、按照市委、市政府、市纪委、市卫生局党委的要求，结合医院实际，抓好全院党风廉政建设和反腐纠风工作任务的部署和落实，确定责任目标。每年至少召开两次党总支会议专门研究党风廉政建设和反腐败工作。

二、领导、组织对全院党风廉政建设工作的检查考核，督促党风廉政建设各项任务和规章制度的落实。

三、坚持民主集中制原则，自觉遵守党的组织纪律，严格按照规定选拔任用干部，防止和纠正用人上的不正之风。

四、管好班子，带好队伍。组织召开院领导班子民主生活会，检查党风廉政建设责任制执行情况及廉洁自律情况，带头开展批评与自我批评。对院领导班子成员及中层干部在党性党风方面存在的问题和不廉洁行为，及时找本人谈话，进行批评教育，督促其检查纠正。

五、加强对党风廉政建设工作的领导，支持纪检部门依法履行职责，及时排除工作中的干扰和阻力。

六、以身作则，率先垂范，带头遵守各项党风廉政法规、制度，自觉接受组织和群众监督。教育管理好配偶、子女和身边工作人员，防止发生违纪违法问题和出现不廉洁行为。

三、院领导班子成员党风廉政建设岗位职责

院领导班子成员根据工作分工，对分管科室、中层干部的党风廉政建设负直接领导责任。

一、协助书记、院长贯彻执行上级关于党风廉政建设的部署和要求，结合分管的业务工作和分管科室的实际情况，及时提出党风廉政建设工作的意见和建议。

二、加强对分工范围内党风廉政建设工作的领导，全面掌握分管科室党风廉政建设情况和科室领导干部廉洁自律情况，指导制定党风廉政建设工作计划，检查督促分管科室落实好所承担的党风廉政建设和反腐败工作任务。

三、指导分管科室及时发现和解决苗头性、倾向性问题，纠正不正之风，查处违纪违法案件。

四、负责组织对分工范围内的党风廉政建设和领导干部廉洁自律情况的监督和考核，参加并指导分管科室党员领导干部民主生活会，对存在的问题督促整改。

五、模范遵守各项廉政法规和制度，管好自己的配偶、子女和身边工作人员，防止其发生违纪违法问题和出现不廉洁行为。

四、关于加强反腐倡廉工作的有关规定

一、加强学习，进一步深化对反腐倡廉工作重大意义的认识。医院职能科室和各支部，都要充分利用政治学习时间，认真学习新时期党的党风廉政建设理论和关于反腐倡廉的规定、要求，学习党的基本路线和各项方针、政策，学习党章和有关党纪党规，从理论的高度观察分析问题，深刻认识开展反腐败斗争的重要性和必要性。

二、进一步搞好各级领导干部廉洁自律。强化落实医院制定的《禁止用公款吃喝玩乐的若干规定》狠刹利用公款吃喝玩乐的歪风，严把接待审批手续，严格执行接待标准，发现违反规定的要严肃处理。要建立健全车辆管理使用规定制度，加强对医院车辆使用管理，做到车辆使用规范化、制度化。

各级干部在日常工作中，必须认真执行《党员领导干部廉洁从政若干规定》，自觉遵守党纪政纪，廉洁勤政，全心全意为医院建设贡献自己的力量，做到不谋私、不徇私情，自觉抵制各种不良风气。禁止各种商业贿赂，在经济和业务交往中，不得收取回扣、手续费、有价证券，不得利用职务之便收取各种酬金，不得接受和索取礼品。

三、坚决纠正行业不正之风，严格执行医院制定的职业道德建设的有关规定，采取跟踪病人调查，鼓励群众举报等办法检举揭发。对顶风而上的，发现一个，处理一个。严禁科室或个人私收经费，一旦发现按贪污论处。严禁挥霍浪费，损公济私，化公为私，如有发现严肃处理。坚决制止公费旅游、挪用公款和私自借用公款。不准组织或参加无实质内容的所谓"研讨"、"参观"等活动，对参加学术会、订货会等要认证审查，严格把关，

四、进一步健全和强化监督约束机制。一是要强化党的监督，重点要加强对领导班子、领导干部的监督，充分利用民主生活会、中心学习组，加强教育，警钟长鸣。定期开启举报箱，发现问题及时处理。二是要加强群众监督，健全职工代表大会制度。充分发挥职工代表大会的作用。加强民主管理，广泛听取群众的意见和建议。三是要健全和落实各项规章制度，认真坚持院务公开制度，特别要严格执行领导班子的各项工作制度和财务、审计等制度，把好关口，防止腐败行为的发生。要坚持民主评议干部制度，使各级干部处于群众的监督之中。

五、切实加强对反腐倡廉工作的领导，层层落实领导责任制度。加强对全体党员干部的思想政治教育，使之树立良好的"公仆"形象。纪检人员要采取召开调度会、听汇报、座谈走访、明察暗访、跟踪调查等方法，不定期检查，发现问题及时上报。纪检人员要加强学习，不断提高政治素质和业务水平，当好领导的参谋，为医院改革发展充分发挥保驾护航的作用。

五、关于廉政建设暨反腐纠风工作责任制及责任追究制的有关规定

为更好地全面贯彻落实中央、省、市廉政建设和反腐纠风工作的总体部署和要求，切实加强我院廉政建设暨反腐纠风工作的领导，促进医院各项工作又好又快发展，经院党总支、院务会研究，现制定有关规定如下：

一、廉政建设暨反腐纠风工作是医院重要工作之一，事关改革与发展大局，党政工团必须齐抓共管，做到统一领导、统一实施、分工负责，团结协作。

二、医院廉政建设暨反腐纠风工作实行院领导成员分工负责制，党政主要领导负总责，院领导班子成员按分管工作实行"双责"负责制。医院成立领导小组，下设办公室，具体负责廉政建设暨反腐纠风工作的开展，各科室都要成立相应领导小组，具体负责组织实施本科室工作的开展。

三、要切实加强领导，落实责任，做到任务分解，人人有责。做到工作有计划，有内容、有记录，有考核，有总结、有奖惩。院领导小组成员及办公室人员，要经常深入科室督导检查，及时协调解决工作中出现的各种问题，以确保全院廉政建设暨反腐纠风工作的同步进行和扎实有效。

四、院领导小组将不定期对各科室廉政建设暨反腐纠风工作情况进行检查督导，定期召开专题会议，总结经验，推广典型，通报批评存在的问题，研究部署下步工作。

五、认真落实责任制，严格考核与奖惩。

根据上级要求，廉政建设暨反腐纠风工作，实行一票否决制度。院领导小组将定期对各科室进行严格考核，考核结果与评优选先、奖金分配、晋升晋职、职称聘任等挂钩。对在廉政建设暨反腐纠风工作中发生问题的科室或个人，严格按有关规定进行处罚，并取消评优选先资格。对有违规违纪行为的根据情节轻重给予高职低聘、取消职称职务聘任资格、调离工作岗位直至开除等惩处，并追究分管领导的相关责任。

六、民主集中制制度

一、院党政领导班子实行集体领导的民主集中制制度，凡属重大问题由党、政领导班子或党政联席会议集体研究决定。任何成员和个人无权改变集体决定。

二、坚持集体领导和个人分工负责相结合的原则，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议讨论的原则，由党、政领导班子或党政联席会议集体讨论，做出决定；领导班子成员要根据集体的决定和分工，切实履行自己的职责。

三、在坚持党性原则的基础上，树立全局观念。领导班子成员之间要沟通思想，统一认识，互相尊重，互相支持，互相谅解，加强团结。

四、领导班子成员要按照分工，明确中心工作，联系群众，深入基层了解情况，坚持调查研究，为科学决策提供第一手资料。

五、重大问题凡事先没有经过党、政领导班子或党政联系会议讨论通过，任何成员和个人不能代替党、政领导班子讲话和发表文章。成员在调查研究、检查工作、参加会议和其他活动时，可以发表指导工作的个人意见，但不代表党、政领导班子。

六、院党政领导成员必须坚决执行集体会议的决定。如有不同意见，可在党、政领导班子或党政联系会议内部提出讨论。在没有做出新的决定前不得有任何与党、政领导班子或党政联席会议决定相违背的行为。

七、各成员在执行决议中，具体执行情况要及时汇报，以便党总支掌握情况及时指导各委员对自己职权范围内的问题进行处理。

七、党务公开制度

为加强医院党的建设，完善监督制约机制，充分发挥全体党员民主教育、民主管理、民主监督的积极性、主动性和创造性，推动党务工作再上新台阶，结合医院实际，制订本制度。

一、党务公开原则

党务公开要坚持服务发展原则、依法依纪原则、真实公正原则、注重实效原则、积极稳妥原则。

二、党务公开的方式和主要内容

在不涉及党和国家秘密的前提下，所有党务工作应最大限度地向全体党员和群众公开。根据公开内容的不同，可按固定公开、定期公开和随时公开三种方式进行。

1、固定公开内容：组织设置和党员分布情况；领导班子分工、主要职责和办公电话；党建工作年度计划、重点任务目标及上年度目标完成情况等。

2、定期公开内容：组织活动开展情况；领导班子成员履职和分管工作完成情况；涉及群众利益的重要决策、措施等；党政主要领导干部廉政情况；职称晋升和岗位评聘情况；党员发展情况；党费收缴情况等。

3、随时公开内容：主要公开党组织出台的有关文件，关于医院改革发展等重大决策、决定和阶段性工作重点及完成情况；干部调动和任免情况；招投标情况以及项目进展情况；重大财务开支情况；党员和群众关心的热点、难点问题的处理情况；党内各类先进评比情况；违规违纪党员干部的处理情况，主要公开违纪党员的处理情况和民主评议党员的组织处置结果；党员和干部群众提出意见建设落实情况；上级党组织和本单位党组织认为需要公开的其他内容。

三、党务公开时间及要求

1、固定公开内容，年初进行；定期公开内容可视情况分别按月、季度、半年公开。公开的时间要与公开的内容相适应；随时公开内容可即时进行公开。

2、党务公开的时间一般不少于一周，公示时间一般不少于5天。有关事项公开前，应当报经书记审核，重要事项还应报经总支委员会审核批准。

3、党务公开的形式和方式，不应侵犯法律规定的公民个人名誉权、人格权和隐私权。

四、党务公开的形式程序

1、公开形式：党务公开应以固定的公开栏为主要形式，有些党务内容还可以采取其它辅助形式公开，但不得代替公开栏。公开栏应设置在便于党员群众观看的醒目地方。党务公开栏可与院务公开栏共同使用。

2、公开程序：公开的项目、范围、形式和内容由院党总支、党支部或党员群众提出，党务公开领导小组批准；对于党内重大决策、涉及党员群众切身利益的重大问题，要采取仅限于党内公开或先党内、后党外的顺序进行公开。

3、党员及党外群众对党务工作如有建议、批评和意见，可以向党总支负责人或党办反映。如正确意见未被采纳，可以向上级机关或有关部门如实反映。

八、关于贯彻落实"三重一大"制度的实施细则

为认真落实《建立健全惩治和预防腐败体系2008－2012年工作规划》，进一步健全领导班子科学民主决策机制，实现领导干部决策科学化、规范化和民主化，结合医院实际，制定本细则。

一、"三重一大"制度的主要内容

"三重一大"制度是指医院的重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排及大额度资金的使用，必须经集体讨论做出决定的制度。"三重一大"制度是民主集中制的一项重要制度，是决策科学化、民主化的重要保证。

（一）重大决策

1、贯彻执行上级党委、政府的决定。

2、医院中长期发展规划

3、年度工作计划

4、重大改革方案、改革措施

5、学科建设、科室设置及调整

6、人才队伍建设（包括专业技术职称评聘、人才的引进和培养）

7、人员奖惩

8、重要基建工程项目及规划

9、奖金分配方案及其它涉及职工切身利益的重要问题

（二）重要人事任免

医院中层干部、护士长的任免。

（三）重大工程和重要项目安排

1、单项金额10万元以上的投资、工程等项目、大型房屋修缮项目

2、设备采购每台（件）5万元以上等；

3、单位价值5000元以上或批量购置5000元以上的大宗商品物资采购。

4、房屋、汽车等固定资产（价值5000元以上）租赁、处置等。

5、对外投资、贷款、担保；

6、对财务状况及经营成果有重大影响的其它事项。

（四）大额度资金的使用

1、医院年初经费预算和年度决算；

2、突发事件万元以上资金使用。

二、议事原则

1、民主集中制原则：民主集中制是医院重大问题决策过程坚持的根本原则。

2、实事求是原则：对重大问题的决策，必须尊重客观，符合实际，有利于医院的改革、发展和稳定工作。

3、依法决策原则：国家的各项法律、法规、政策、规定和医院规章规定是医院重大问题决策的根本依据，医院的任何决策，均不得违反。

4、责任追究原则：实行责任追究是保证医院对重大问题决策正确的重要举措。

5、分工负责原则：分工负责原则是提高决策效率，避免推诿扯皮，强化决策责任意识的必然要求。

6、保密原则：对未通过和有限定范围的事项，不得擅自传播。

三、决策规程

（一）集体决策的民主程序

依照国家法律、法规、党纪条规及医院有关规定，凡属"三重一大"事项，在提交会议决策之前，要经过必要的民主程序进行论证。

依照《工会法》及卫生部的有关规定，应交职代会审议通过的重要事项，在办公会议讨论之后，要提交职代会审议或通过。

重大业务技术事项，在讨论决策之后，要提交医院相关专家委员会审议。

其它"三重一大"事项，决策之前，有关职能科室要深入调查研究，充分听取群众意见，进行科学论证，提交讨论决策。

（二）集体决策的会议形式：集体决策的会议形式有党总支委员会、院长办公会、院务委员会和职代会等形式。党总支委员会讨论决定党务工作；院长办公会议研究解决行政和业务等方面的有关问题、部署相关工作；院务委员会研究解决医院发展建设中的重大问题，对重大事项作出决策；职代会讨论与职工切身利益密切相关的有关问题。

（三）参与议事人员范围：依据会议内容及有关规定，召开相应会议。党总支委员会议的参加人员为党总支委员，院长办公会议、院务委员会参加人员为院领导班子，院务委员会组成人员，会议可根据需要分别请相关职能科、临床及医技药科室主任或其他有关人员列席会议。

（四）集体决策议事规则

1、认真贯彻民主集中制原则，充分听取与会人员意见，确保决策的科学化、民主化、制度化；

2、出席决策会议人数必须达到或超过应到会人数的2/3；

3、决策会议在充分发扬民主的基础上，对讨论的问题，必须有参与讨论人员的半数以上同意，方可形成决议或决定。坚持少数服从多数的原则。重要问题有较大分歧时，暂缓做出决定，等酝酿成熟后再议；

4、重大事项决策的情况，要做好会议记录，并存档备查。

四、决策事项的实施与反馈

1、决策事项实施：医院党总支委员会和院长办公会决定的事项，按《医院领导班子工作分工》，由分管领导及相关科室及时组织实施，党办或院办负责督办，并及时向分管领导或院长汇报落实情况。

2、反馈：事项实施过程中，相关科室应及时向党办、院办或主要领导反馈实施情况及结果。

五、检查考核和责任追究

1、院领导班子及其成员应严格执行"三重一大"制度，并将执行情况列为领导班子民主生活会和领导干部述职的重要内容。

2、医院贯彻执行"三重一大"制度的情况，应列为党风廉政建设落实情况和干部考核的重要内容。

3、职代会成员和全体职工有权监督"三重一大"制度的贯彻落实情况，有权向各级党组织和上级部门反映意见。

4、凡属下列情况，要追究有关责任者的责任：

（1）不履行或不正确履行"三重一大"制度决策程序，不执行或擅自改变集体决定的；

（2）未经集体讨论而由个人决策、事后应通报而不通报的；

（3）未向领导班子提供真实情况而造成决策失误的；

（4）执行决策时发现可能造成损失，能够挽回而不采取措施挽回的；

（5）其他违反本规定的情节。

5、对不执行"三重一大"制度的责任人，给予诫勉谈话、通报批评直至警告处分；对不执行"三重一大"制度并给医院造成损失和严重政治影响的责任人，根据事实、性质和情节轻重，依法依纪追究责任。

本实施方案自下发之日起执行。

九、廉政纠风教育制度

为进一步加强卫生行业作风建设，强化干部职工廉政纠风工作意识，预防和治理商业贿赂等不正之风的发生，制定有关廉政纠风教育工作制度如下：

一、把廉政纠风教育工作纳入医院工作整体部署，与医院其他工作同安排、同考评、同奖惩。

二、坚持和完善政治学习制度，加强干部职工的马列主义、毛泽东思想的基本理论教育和党的"四项基本"以及党和国家廉政纠风工作的各项政策和法律法规教育。教育干部职工树立正确的世界观、人生观、价值观，增强依法执业、依法行医、廉洁行医的责任感和自觉性。

三、廉政纠风教育要坚持集中教育与自学相结合，普遍教育与重点教育相结合，传统教育与生动活泼的教育方式相结合。在坚持经常性教育的同时，开展形式多样的教育活动。如进行法制教育课、举办先进典型报告会和警示教育讲座、观看廉政纠风教育电教片或观看廉政纠风教育展览等。进一步增强教育活动的感染力，深化廉政纠风工作的教育效果。

四、加强对单位新任干部的廉政纠风教育工作。单位新任干部必须符合《干部任用条例》规定，上岗前，必须进行廉政纠风教育和培训，筑牢廉政纠风的思想道德防线。

五、加强对重点科室、重点岗位人员的廉政纠风教育。在普遍教育的基础上，要对医院重点科室、重点岗位人员进行重点教育。采取重点谈话、重点培训、正反典型教育等方式，不断增强他们遵纪守法、廉洁自律的自觉性。

六、领导干部要带头认真履行廉政纠风责任制，带头学习各级廉政纠风工作会议及文件精神，带头参加法制警示教育讲座，带头定期讲廉政纠风教育课，真正把廉政纠风教育工作落到实处，取得实效。

第三节精神文明建设工作制度

一、精神文明建设工作制度

为加强医院精神文明建设，更好的服务人民、奉献社会，根据中共中央《关于社会主义精神文明建设指导方针的决议》、《关于社会主义精神文明建设若干重要问题的决议》和《公民道德建设实施纲要》的有关精神，结合医院实际制订本制度。

一、精神文明建设的重要地位

1、加强精神文明建设，是医院改革发展的重要任务。它为医疗服务和医院经营管理提供精神动力和智力支持，是把握医疗卫生服务方向的思想保证，是关系到医院改革发展的大事。

2、搞好医院精神文明建设，为医院可持续发展提供强有力的精神动力和智力支持，是关系到提高员工队伍素质、促进医院建设协调发展的一件大事。

3、要充分认识精神文明建设在医院发展中的地位、现实意义和长远意义，坚持"两手抓，两手都要硬"的方针，切实抓好医院的精神文明建设。

二、医院精神文明建设的主要任务

1、医院精神文明建设的主要任务是：适应医院发展需要，培育有理想、有道德、有文化、有纪律和讲诚信、讲责任、讲奉献的职工队伍，提高整个职工队伍的思想道德素质和业务素质。

2、加强干部职工的马列主义、毛泽东思想、中国特设社会主义理论和"科学发展观"重要思想的教育。进行爱国主义、社会主义、集体主义的教育，使广大员工树立正确的世界观、人生观和价值观。

3、加强公民道德建设。抓好社会主义思想道德教育，提高全体职工的思想道德素质。

4、通过群众性的实践活动，培育医院文化，弘扬敬业奉献精神，为医院改革发展提供精神动力。

三、精神文明建设的组织领导

1、医院精神文明建设要以中国特设社会主义理论和"科学发展观"重要思想为指导，坚持"两手抓，两手都要硬"的方针，切实加强对精神文明建设的领导。

2、医院成立由党总支书记任组长，相关领导任副组长，有关职能部门和工会、共青团负责人为成员的精神文明建设领导小组，负责医院精神文明建设的领导工作。

3、医院精神文明建设领导小组下设办公室，负责医院精神文明建设的日常工作，办公室设在党总支办公室。

4、各科室由主要负责人负责本科室的精神文明建设工作。

5、工会、共青团等群团组织，要把抓好医院精神文明建设作为一项重要工作来抓，在党组织领导下，根据各自的特点，抓好职工、青年的思想道德教育，积极开展精神文明建设的实践活动，在医院精神文明建设中发挥骨干作用。

四、精神文明建设的实践活动

开展群众性的精神文明建设实践活动，是培养"四有"新人、提高员工思想道德素质和医院良好群体形象的重要途径。

1、开展各项文明创建活动。要积极开展创建"文明、平安、和谐医院"、"文明科室"、"文明窗口""青年文明号"、志愿者服务等各项文明创建活动，要把创建工作与各项业务工作结合起来，与创先评优结合起来，努力提高医院的文明服务水平。

2、开展"双创、双争"活动。在党组织、全体党员中开展创建先进基层党组织、争做优秀共产党员活动；在全体职工中开展创建文明服务科室、争做优质服务标兵活动，不断提升精神文明建设水平。

3、开展职工文体活动。坚持开展健康有益的文化、艺术、体育、娱乐活动，丰富职工业余文化生活，陶冶职工情操，增强团队精神，为医院改革发展凝心聚力。

二、关于实行精神文明工作责任制的规定

为全面贯彻落实中央、省、市精神文明建设工作的总体部署和要求，切实加强我院精神文明建设工作的领导，经院党政联席会议研究，制定有关规定如下：

一、精神文明建设是医院管理的重要组成部分，事关医院改革发展大局，党政工团必须齐抓共管，做到统一领导，统一实施，团结协作，分工负责。

二、医院成立精神文明建设工作领导小组，实行领导小组成员分工负责制，党政主要领导负总责，领导小组下设办公室，具体负责组织实施各项活动的开展，各科室都要成立精神文明建设工作领导小组，具体组织实施本科工作的开展。

三、各科室要切实加强责任心，把精神文明建设工作与医院安排的其他工作同计划、同安排、同落实，做到层层分解，人人有责。院精神文明建设工作领导小组及办公室工作人员要经常深入科室督导检查，及时解决工作中出现的各种问题，做到工作有方案、有部署、有考评、有奖惩，确保全院各项工作的同步发展。

四、院领导小组将不定期对各科精神文明建设工作情况进行检查督导，定期召开调度会，总结经验，推广典型，通报批评存在的问题，研究部署下步工作。

五、认真落实责任制，严格考核与奖惩。

院领导小组根据我院《精神文明及医德医风建设考核办法》，定期对各科室进行严格考核，考核结果与晋升晋级、职称聘任、奖金分配、先进评比挂钩。对在工作中发生问题的科室或个人，按有关规定进行处罚，取消评先资格，对有违纪行为的不得晋升晋级，并取消职称、职务聘任资格、调离工作岗位直至开除。

三、关于加强文明单位建设工作的意见

为进一步加强文明单位建设工作，巩固省级文明单位创建成果，增强全体医务人员争先创优、加快发展意识、增强医院的凝聚力和向心力，营造团结奋进、积极向上、干事创业的良好氛围，不断提升医院社会形象，推动医院三个文明建设健康协调发展。根据上级有关文件精神，结合本院实际，制定文明单位建设工作意见如下：

一、指导思想

坚持以邓小平理论和"三个代表"重要思想为指导，以科学发展观统领全局，以省级文明单位标准为依据，以开展群众性创建活动为载体，以创优美环境、优良秩序、优质服务和文明和谐医患关系为重点，以提高干部职工队伍素质及单位整体形象为目的，努力推进医院行业作风建设、职业道德建设、医院文化建设，进一步提升医院的综合服务能力，更好地发挥医院在全市妇女儿童医疗保健和康复事业中的中心地位和作用，为建设文明、富裕和谐泰安及全市妇幼卫生事业的发展做出更大的贡献。

二、文明单位建设标准（山东省文明单位建设管理条例）

1、组织领导有力，创建活动扎实。单位党组织能够认真学习贯彻邓小平理论和"三个代表"重要思想，立党为公，执政为民，坚决执行党的路线、方针、政策，高度重视精神文明建设，创建活动摆上重要议事日程，计划周全，目标明确，措施具体，责任落实。领导班子团结协作，作风民主，开拓创新，廉洁勤政，以身作则，在创建活动中发挥模范带头作用，单位内部层层落实创建工作责任制，全体员工普遍参与创建活动，积极参加所在地区开展的精神文明建设活动。

2、思想教育深入，道德风尚良好。切实加强思想道德建设，积极开展党的基本理论、基本路线、基本纲领和基本经验的教育，认真贯彻落实《公民道德建设实施纲要》，坚持开展爱国主义、集体主义、社会主义教育，加强职业道德、社会公德、家庭美德建设，大力弘扬和培养民族精神。干部群众有较高的思想觉悟和良好的道德修养，自觉遵守"爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自强、敬业奉献"基本道德规范，有效地抵制各种不正之风。突出抓好诚信建设，单位在社会上有良好的声誉和整体形象。

3、业务工作领先，社会效益显著。党政机关和执法部门廉洁高效、执法行政、办事公道、执政为民，重大决策民主公开，群众满意率高。生产经营性单位积极适应社会主义市场经济的发展，开拓进取，诚信经营，科学管理，文明生产，经济效益和社会效益达到同级或同行业先进水平。服务经营性单位工作规范，周到细致，优质高效，业务工作处于全省同行业领先水平。

4、学习风气浓厚，文体卫生先进。重视智力投资，加强对干部群众的科学文化知识和业务技能培训，形成全员学习的良好风尚。崇尚科学，反对迷信，倡导文明、健康、科学的生活方式，移风易俗工作成效显著。模范地执行计划生育基本国策，无违反计划生育政策现象，圆满完成人口与计划生育管理责任目标，优生、优育、优教成绩显著。落实卫生防疫制度，卫生防疫和群众保健工作先进。注重文体基础设施建设，坚持开展群众性文体活动，员工的文化生活丰富多彩，精神风貌健康向上。

5、加强民主管理，严格遵纪守法。健全民主管理制度，落实公开办事制度，保障员工的合法权益。社会治安综合治理措施落实，治安防范网络健全，民主法制教育经常化、制度化、规范化、治安状况、公共秩序、工作纪律良好，领导干部无违法违纪案件，全体员工无严重违法违纪案件及刑事案件，单位无重大安全责任事故，一般治安案件发案率和事故率低于省规定指标，无黄、赌、毒、封建迷信等社会丑恶现象发生，无邪教活动，群众安全感不断增强。[!--empirenews.page--]

6、内外环境优美，环保符合要求。内务管理规范有序，内外环境整洁整齐，严格执行卫生管理制度，搞好绿化、美化工作，无脏、乱、差现象。环保制度健全，环卫设施完善，认真治理环境污染，环保工作达到同行业先进水平。

三、工作目标

通过扎实有效的文明单位建设工作，进一步增强全院干部职工的文明意识，敬业意识、法纪意识，真正把医院建设成为精神风貌健康向上，医德医风高尚优良，干部队伍勤政廉洁，广大职工爱岗敬业，学术思想严谨活跃，人际关系团结和谐，文化氛围浓厚高雅，院容院貌整洁优美，社会各界放心满意的妇幼保健院。

四、主要任务及措施

1、加强领导班子建设，坚决贯彻执行党的基本路线和各项方针政策。认真履行民主集中制原则，增强政治意识，大局意识、责任意识。密切联系群众、团结协作、开拓进取、公道正派、廉洁勤政，积极创建"五好"领导班子。坚持两手抓，两手都要硬，把文明单位建设工作列入医院重要议事日程，与业务同部署、同检查、同奖惩。

2、以人为本，强化教育，增强干部职工的思想素质。一是组织干部职工，认真学习和深入贯彻到邓小平理论、"三个代表"重要思想，教育和引导广大干部职工树立科学发展观，解放思想，实事求是，与时俱进，创造性地开展工作。二是认真抓好民主法制、《公民道德建设实施纲要》和社会主义荣辱观教育，培养和引导广大干部职工树立"爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自信、敬业奉献"精神。三是深入开展职工理想信念、职业道德、职业技能、职业纪律和职业服务宗旨教育，大力弘扬先进典型精神和职工主人翁意识。通过政治、法制、道德和先进典型的潜移默化的教育，不断促进干部职工综合素质的提高和医院整体文明形象的提升。

3、立体创建，整体推进，不断提升医院整体形象。一是强化认识，克服厌倦畏难情绪，进一步强化文明单位建设工作。全院干部职工要以高度的政治责任感和对医院负责的态度，切实抓好本科室，本岗位的创建工作，通过全员参与，立体创建，进一步提升医院的社会形象，为医院各项事业的发展营造良好的社会环境。二是结合医院实际，按照"立足长远，着眼当前，扎实推进，务求实效"的原则，制定长期和年度文明单位建设规划、计划。重点进一步治理看病难、看病贵、不方便问题，商业贿赂问题，诊疗行为不规范，语言、行为不文明，诊疗环境脏、乱、差以及医患关系问题等。三是积极组织开展和参与各类文化娱乐活动，通过知识竞赛、技术比赛、学术交流、文体活动等，充分调动干部职工广泛参与文明创建活动的积极性，增强职业文明新风，塑良好群体形象，做"四有新人"的自觉性。四是进一步深化"文明单位"、"诚信医院"、"百姓放心医院"、"青年文明号"、"党员示范岗"、"巾帼示范岗"等系列创建活动，不断丰富创建内涵，规范和完善创建机制，提高创建质量，突出创建效果。通过有效的载体和扎实的创建，创出特色，评出典型，推出经验，促进全局。从而营造具有医院特色的文化环境，不断提高医院文明创建工作的水平和品位。

4、突出重点，建章立制，健全和完善行业作风建设的长效机制。一是按照各级精神文明建设、反腐纠风、治理商业贿赂工作和医院管理年活动要求，进一步健全和完善医院各项管理制度，提高医务人员依法执业、廉洁行医、规范医疗自觉性；增强行政后勤人员立足岗位，服务全局的主人翁意识，真正把"以病人为中心、以质量为核心"的各项制度措施落到实处，着力构建和谐的医患关系。二是加强社会监督。通过聘请社会监督员，设立举报电话和医疗服务质量信息反馈箱，出院病人随访，向社会公开服务承诺，公开常用药品价格，各种检查和医疗服务收费标准，向病员发放满意度调查表等多种形式，将医院各个环节置于患者、家属及社会各界的监督之下，不断提高社会及病人的满意度、诚信度。三是抓好爱心惠民工程实施，深入开展人性化服务活动，认真落实各项服务承诺和便民措施，让广大妇女儿童在医院医疗保健服务中真正得到实惠。

五、有关要求

1、加强领导，明确职责。院精神文明建设工作领导小组具体负责全院各项文明创建工作的组织和领导。各科室要结合本科的工作特点，制定出相应的文明单位建设年度工作计划，并认真抓好落实。

2、明确标准，严格考核。各职能科室要按照医院有关规定，每月进行考核，严格奖惩兑现，考评结果直接与科室及个人利益、年终各类先进评比挂钩。

3、认真抓好与精神文明创建相应的社会治安、医疗安全计划生育等工作，营造平安和谐的工作、生活秩序及安全稳定的内外部环境。

文明单位建设是一项长期细致的、艰巨复杂的工程。全院干部职工要以"服务人民、奉献社会"为宗旨，以医院改革与发展为己任，以向人民群众提供"优质高效、廉价便捷、安全满意"的医疗保健服务为目标。与时俱进，开拓创新，爱岗敬业，无私奉献，在文明单位创建工作中，充分发挥自己的积极性、主动性、创造性和聪明才智，为建设文明、富裕、和谐泰安贡献力量。

四、医院精神文明及医德医风建设检查考核办法

序号

检查内容

分值

考核办法

1

重视思想政治工作，坚持政治学习制度，每月学习不少于一次，科务会不少于2次。各种记录本齐全，记录及时。

10

政治学习每少1次扣0.5分，科务会每少1次扣0.5分，记录本不全或记录不及时扣1分。

2

积极参加各项文明创建活动，每项活动有计划、有内容、有措施、有记录、有总结。开展人性化服务好，各项服务措施、服务承诺得到落实。

15

创建活动每缺一项扣2分；每项服务措施、服务承诺落实不好扣2分。

3

一日清单公布及时，连心台内容及时更换，医疗护理服务质量信息反馈表回收率30%以上。

10

一日清单公布不及时扣2分；连心台内容不及时更换扣1分；信息反馈表回收率每低5%扣1分。

4

文明礼貌、仪表、言行、服务规范，病人满意率95%以上；内部服务满意率80%以上。

15

服务态度不好，服务对象不满意，发现一次扣2分，有投诉一次扣5分；违反仪表、言行规范一次扣2分；病人满意率每低一个百分点扣1分；内部满意率每低一个百分点扣0.5分。

5

恪守医德规范，廉洁行医，不吃请，拒回扣，不收病人钱物，不开假证明，不私自出售药品、物品；按时医德医风考核，资料记录齐全。

15

不熟悉医德规范，每人次扣1分；经查实，有吃请或收受红包、回扣者扣3分；开假证明者扣3分；私自向患者出售药品、物品者扣3分；医德医风考核不及时，资料、记录不全各扣2分。

6

认真落实医院各项规章制度，严格劳动纪律，坚守工作岗位，所属区域整洁有序。

10

上班期间迟到、早退，串科室、干私活每发现一人次扣2分。工作区域脏、乱扣2分。

7

科室团队精神强，科内外团结协作好，科主任、护士长以身作则，职工无矛盾，无吵架斗殴，凝聚力强。

10

科室领导、同事之间不团结，矛盾上交，影响工作，各扣3分。

8

及时上报医院交办的各种材料、信息、数据

5

不及时报送扣1分，每缺1次扣2分。

9

积极参加医院组织的各项活动、义务和志愿者活动；积极参加工会、共青团组织的各项活动。

10

每次不参加扣2分；文体项目获市卫生局以上奖，参加人员每人给科室加1分。

10

严格执行计划生育政策，认真落实社会治安综合治理、治安安全和医疗安全目标责任书。

违反计划生育政策；发生治安刑事案件、安全或医疗事故，精神文明建设考核不得分。

备注：每面锦旗、镜匾加1分；每封感谢信、表扬信加0.2分。经查实每拒收一次红包加1分

第四节医德医风建设工作制度

一、贯彻落实《医务人员医德规范及实施办法》工作方案

第一条为加强社会主义精神文明建设，提高医务人员职业道德素质，促进医院改革，提高医疗服务质量，根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》，结合我院实际，特制定本方案。

第二条医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是处理医务人员与病人、与社会以及医务人员之间对立关系的指导原则，医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行动的准则。

第三条医德规范如下：

1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

2、尊重病人的人格和权力，对待病人不分民族、性别、地位、财产状况，都应一视同仁。

3、文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

4、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。

5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

6、正确处理同行、同事间的关系，互学互敬，团结协作。

7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

第四条医务人员在医疗卫生工作中，要自觉遵守医德规范，坚决抵制不正当之风，不做有损医务人员形象的任何事情。

1、不准利用职务之便，谋取私利或索取、收受病人及其家属的"红包"、礼品，不得接受与医疗活动有关的宴请。

2、能在本院完成的就诊、检查、治疗、手术等，不得私自转到其他医疗单位，从中获利。

3、在外出会诊、讲学、协作兼职中，经济手续按有关规定办理，不准额外索取财物。

4、为病人诊治疾病，要合理检查，合理用药，合理治疗；不开"人情方"，不开"搭车药"；不给病人增加不必要的负担。

5、在采购药品、医疗器械、高值耗材和其他物品时，如对方给予优惠，必须如实报告单位，不准个人索取和收受回扣、劳务费等。

6、在学术问题上，要坚持"双百"方针和实事求是的原则，不得弄虚作假，剽窃他人成果。

7、严格执行国家物价政策，遵守财经纪律。

第五条坚持进行医德医风教育，加强医德医风建设。

1、要有计划、分层次，有重点地进行系统的医德教育，长期坚持，形成制度，注重实效，以广泛普及医德知识，使每个医务人员都牢记医德规范。

2、医德教育要坚持正面教育为主，理论联系实际，注重实效，要积极开展各种形式的医德医风教育。

3、要把医德讲评作为科室晨会和周会的重要内容及时记载和表扬医德高尚的人和事，批评不良倾向。

4、要积极开展各项文明创建活动，弘扬白求恩精神，努力培养新时期"有理想、有道德、有文化、有纪律"的医务工作者。

5、要做好日常医疗卫生工作中的思想政治工作，搞好上岗前教育培训，制定上岗前教育培训实施计划，未经上岗前教育培训的医务人员，不得上岗。

第六条医德评价与监督。

1、成立医德考评组织，建立医德考评制度，制定医德考核标准及考核办法，定期或随时进行考核，并建立考核档案。

2、建立医德医风情况报告制度，各科室涌现的好人好事，发生的差错事故和医务人员服务态度方面的重要情况，要随时登记并报告给直接领导和有关职能部门。

3、医德的考核与检查，采取自查、互查，上级考核和群众评价相结合的方法进行综合评价。

4、健全群众监督网络，门诊、保健部门、院外门诊设立医疗服务投诉箱和监督电话，并不定期向门诊病人发放满意度调查表。各病房区设医疗服务质量信息反馈箱，定期收集住院病人的满意度调查表，并采取多种形式征求出院病人及家属的意见和建议。医务人员均实行挂牌服务，自觉接受监督。对群众反映的情况，经查证核实，要作为考核评价医务人员的重要依据。

5、医院组织行政、政工查房，了解情况，分类指导，奖优罚劣。

第七条奖励与处罚

1、对医务人员的考核结果，要作为评奖、聘任、提薪、提拔以及评选先进工作者和先进科室的首要条件。

2、对于严格遵守规范、医德高尚的个人，要予以表彰奖励，对于违反医德规范者，应进行批评教育，情节严重、教育不改者，应分别情况给予相应的行政和经济处罚。

第八条本办法适用全院各临床科及医技科室等单位，包括医生、护士、医技人员。管理人员和工勤人员可参照本办法执行。

第九条本办法自公布之日起实行，各科室、各单位在执行中有什么意见和建议，要及时向医院党总支提出，以进一步修改和完善。

二、医德医风建设制度

为进一步加强医院医德医风建设，提高医务人员整体素质，更好地为广大妇女儿童的医疗保健事业服务，制定本制度。

一、医德医风教育

1、以正面教育为主，理论联系实际，注重实效，长期坚持不懈。

2、主要教育形式有：利用科室政治学习时间进行医德规范的集中学习讨论，定期组织上医德课，不定期举办演讲赛、知识竞赛、讨论会、医德医风培训班等。

3、对新进院工作人员进行上岗前医德医风教育。

4、抓好正、反两方面的典型教育，对好的典型及时宣传、表彰、弘扬，对违反医德医风的人和事进行批评教育，重者严肃处理。

二、医德医风管理

1、建立医德医风建设责任制，实行分级管理、逐级负责制，凡科室或部门工作人员发生违法违纪问题，除追究当事人的责任外，还要视情节追究科室主要负责人及院分工领导的责任。

2、建立重点岗位职能交叉和轮换制度，岗位轮换一般2-3年轮换一次；

3、建立医德医风考核评议制度，一年考核评议一次，考核结果记入个人医德医风考核档案，作为评选先进、职称聘任、晋级晋升的重要依据。

三、医德医风监督和检查

1、院医德医风建设领导小组定期组织有关部门对住院病人、门诊病人、出院病人进行问卷调查，及时掌握社会对医院工作的评价情况，不断改进工作；

2、聘请社会监督员，每年定期召开社会监督员座谈会，通报医院情况，倾听他们的意见和建议；

3、作为精神文明建设考评一项重要内容，不定期组织有关人员进行医德医风督促检查，及时发现问题，限期整改；

4、建立院领导、职能科室负责人与临床、医技科室及后勤班组定点联系制度，定期或不定期地到定点联系科室，进行医德医风方面的座谈、宣传教育、督促帮助和改进等工作；

5、一站式服务中心设院长代表，接待、处理病人的投诉，对患者解困答疑，巡视门诊各窗口、各诊室工作情况，及时发现问题，予以纠正解决；

6、完善医德医风举报制度，公开群众举报、投诉电话，设立举报信箱，指定专人负责受理群众的举报和来信来访工作；

7、全院工作人员实行挂牌服务，自觉接受监督。

四、医德医风奖惩、管理责任及责任追究

1、设立委屈奖，确因病人或其陪人无理取闹、打骂医务人员的，医院给予委屈奖100-200元/次；

2、对收到病人锦旗、感谢信、退还或上交医院红包及献爱心、捐助困难病人的好人好事等按医院规定给予奖励；

3、对医务人员在年内多次病人问卷调查中反映集中、评价较高者，将推荐年终"优质服务标兵"的评选。

4、因服务态度、医德医风方面的问题而受到病人投诉并给医院造成一定影响的，经查实，扣发科室当月、当事人三个月奖金。并进行医德医风培训，写出保证书，否则再次发生作下岗处理。

5、职工如无故违反劳动纪律，按院劳动纪律管理办法进行处理。

6、职工上班未挂牌服务或胸牌不规范、衣帽不整洁者，违反言行规范，发现一次扣个人1分；

7、病人满意度调查在90%以下者，每低于1%扣科室0.5%分；

8、经查实，行政后勤人员和医务人员在医疗活动和其他工作中利用职务之便，索要或暗示收受红包、"回扣"、宴请、有价证券及其他不正当利益者，作待岗处理，并按上级有关规定接受其他处罚，同时追究相关科室和人员责任。

三、医德医风考核与评价制度

为进一步加强医德医风建设，增强干部职工的责任意识、服务意识和爱岗敬业精神，不断提高医院服务质量和服务水平，制定本制度。

一、考核标准：

（一）政治思想：热爱祖国、拥护中国共产党的领导和社会主义制度，贯彻执行党的路线、方针、政策，认真落实院党总支的决议，完成院领导的工作部署，积极参加政治学习和各项政治活动，与党中央、上级党委保持一致。

（二）职业道德：尊重病人，一视同仁，优质服务，礼貌待患，言行规范，态度和蔼，做到不与病人争吵，打不还手，骂不还口；不冷落、不推诿、不刁难、不训斥病人；耐心解释、回答病人提出的问题，慎言守密，遵守保护性医疗制度。

（三）服务质量：热爱本职工作，有强烈的事业心，工作认真负责，客观求实，严谨细致，钻研业务，精益求精，团结协作，保质保量完成工作任务。

（四）遵纪守法：遵守国家的法律法规和医院的各项规章制度，坚守工作岗位，遵守劳动纪律和社会公德，维护公共秩序，爱岗敬业，廉洁奉公，坚守医疗原则，不以职务之便谋取私利，无吃请索贿受贿、开假证明、人情方等行业不正之风，无向院外介绍病人和经济违法行为。

二、考核内容：

以《医务人员医德规范及实施办法》为主要依据，具体划分为四项百分制考核：

政治思想：20分服务质量：30分

职业道德:25分遵纪守法：25分

三、考评方法：

（一）分为年度考评、月考评、不定期考评。

年度考评：每年年终对全院每个职工进行一次考评，首先个人总结，做出自我评价；科室考评小组提出考评意见，报院考评委；院考评委写出审校意见后，将评价结果及时反馈给个人。

月考核：科室医德医风考评小组，每月对科室人员考评一次，所得分数与奖金挂钩，诸月考评结果，作为年终考评重要依据。

不定期考评：平时可结合某项任务或活动的完成情况进行考评。

（二）考评结果分为四个档次

优秀：任职期间达到上述四条标准，表现突出者；

良好：任职期间达到上述四条标准，表现较好者；

一般：任职期间达到上述四条标准者；

差：凡在任职期间，受到党内严重警告和行政记大过以上处分的人员。

四、要将每年年终医德医风考评结果及时填入《医务人员考核档案》中，并作为聘任提薪、晋升以及评选各类先进的重要条件。

对严格遵守医德规范、医德高尚的个人应给予表扬和奖励，对不认真遵守医德规范者，应进行批评教育或酌情给予适量的经济处罚；对于严重违反医德规范造成不良影响应分别情况给以处理，年终考核给予告诫或进入考核差档次，直至行政纪律处分。

五、对医务人员的考核奖惩，要形成制度并狠抓落实。

六、建立考评组织：

医院建立医德医风考核与评价委员会（简称考评委），其人员组成同医院医德医风建设领导小组。

各科室要建立医德医风考核与评价领导小组，（简称考评小组）分别同各科室医德医风建设领导小组。

考评委、考评小组具体负责院、科两级医德医风的考核与评价。

四、投诉处理制度

为了及时处理各种投诉，保障公民的合法权益，促进医院不断改进工作，提高服务质量，维护医院形象。根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，制定本制度。

一、投诉途径与渠道

1、医院成立投诉接待处，接待处分别设在院办、医务科和一站式服务中心，具体受理、协调社会各界、门诊住院病人的投诉。

2、医院设投诉监督电话、意见箱、各科室设意见薄。

3、建立院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理投诉。

4、院办、医务科、一站式服务中心为综合接待受理、协调投诉科室，其他职能科室受理职权范围内的投诉。

二、受理投诉的部门和范围

1、院办公室：受理行政事务与管理、职工劳动纪律、违规违纪方面的投诉。

2、党办：受理医德医风方面的投诉。

3、医务科：受理医疗质量、医疗纠纷方面的投诉。

4、护理部：受理护理质量、护理纠纷方面的投诉。

5、财务处：受理医疗收费记账，医疗物价方面的投诉。

6、保卫科：受理医院治安安全方面的投诉。

7、后勤服务中心：受理后勤保障方面的投诉。

8、器械科：受理设备管理、维修方面的投诉。

9、感染管理科室：受理院内感染方面的投诉。

10、药剂科：受理药品质量、价格及药事管理方面的投诉。

11、各部门、各科室受理本部门和科室范围内的投诉。

12、其他应该受理的投诉问题由相应的职能部门受理。

三、受理投诉条件

1、投诉者必须是到我院就医或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。

3、投诉者应有文字材料或本人口诉，由受理部门笔录后，投诉人签字盖章后作为投诉材料。电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录。投诉的匿名信件和电话，按国务院《信访工作条例》和中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。

四、投诉处理

1、各职能科室应建立人民来信来访和投诉记录本，确定接受处理投诉的工作人员。

2、投诉人到院领导、职能部门、科室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必须做好处理记录。在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关职能科室，受理科室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，应在7日内做出是否受理的决定，并通知投诉者。

4、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。

5、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响案情的办理。

6、在调查核实案情时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。

7、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。

8、对有重大影响、疑难、复杂的案件，实行集体会审，并征询法律顾问的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量。

9、对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在30日内向投诉者做出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过60日，并告知投诉人延期理由。书面答复要写明以下内容：调查核实过程；事实证据；责任及处理意见。

10、对调节无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。

11、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知公安部门处理。

12、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，存档被查。

五、处罚措施

有下列情形之一的，造成严重后果的，按国务院《信访条例》、国家有关法律法规及医院有关规定进行严肃处理：

1、受理投诉部门应当作为而不作为或滥用职权、侵害投诉人合法权益的；

2、适用法律法规错误或违犯法定程序，侵害投诉人合法权益。

3、对收到的投诉事项不实事求是、客观公正，按规定登记的；

4、对属于其法定职权范围的投诉事项不受理的；

5、因投诉事件故意挑拨离间、激化矛盾的；

6、职能部门未在规定期限书面告知投诉人是否受理投诉事项的；

7、推诿、敷衍、拖延投诉事项办理或者未在规定期限内办结投诉事项的；

8、对事实清楚，符合法律、法规、规章或者其他有关规定的投诉请求未予支持的；

9、将投诉人的材料或者有关情况，未经投诉人同意外泄或转给被投诉的人员或部门的；

10、办案部门或人员在处理投诉事项过程中，态度粗暴，激化矛盾并造成严重后果的；

11、打击报复投诉人，严重影响医院声誉的，按医院有关规定严肃处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

五、关于预防和治理商业贿赂工作的有关规定

为认真贯彻落实各级关于反腐纠风和治理商业贿赂工作的各项部署，巩固治理商业贿赂工作成果，有效预防和遏制不正之风的发生，促进医院精神文明建设和行风建设再上新台阶，现结合我院实际，制定有关规定如下：

一、进一步加强领导班子、党员队伍和党风廉政建设，认真抓好党风廉政建设责任制的落实。进一步加强干部职工的思想政治工作，坚持深入开展职业道德、法制警示和社会主义荣辱观教育。加大对医德医风建设的考核奖惩力度，坚持每月考核与奖惩。进一步加强内部管理，突出对重点岗位、重点人员的教育、管理和监督，并实行定期轮换制。

二、实行医德医风一票否决制。医疗活动中，不得接受患者及家属的红包、礼品、宴请及高档消费，不得接受开单提成、各种形式的回扣和各种名义的好处费，不得以医谋私，不得有违背职业道德的行为。对被投诉举报有上述行为的人员，一经查实，在职称评聘、年度考核和评优选先时予以一票否决。[!--empirenews.page--]

三、进一步建立健全和完善各项医疗规章制度，加强质量管理，严格规范医务人员诊疗行为，严格执行各项医疗制度和技术操作常规和规程，因病施治，合理检查，合理用药。严禁大处方、乱检查和开单提成。医院定期对大处方、高价药、新特药、药品收入比例进行处罚。对销售量在前10位药品，给予重新压价竞标或取消使用。

四、进一步改革和完善内部分配制度，以满足群众的医疗保健需求为落脚点，不把药品销售列为奖金分配考核指标，重点加强对医疗护理质量、工作量和精神文明建设的考核分配力度，促进医院综合实力的全面提高。

五、严格执行国家有关物价政策，认真落实药品价格和医疗项目收费公开公示和住院病人一日清单制度，自觉接受群众的监督。对虚抬价格、分解收费、乱收费、私自收费的违法违纪行为，一经发现，即按规定给予严肃处理，决不姑息迁就。

六、严格执行上级有关药品购销规定，进一步加强对药械采购的管理，完善相关规章制度，积极参加药品集中招标采购，并实行网上采购。严把质量和入口关，实行医院与药品供应商签订"杜绝药品回扣承诺书"和"药品质量保证协议书"，一经发现供货商违反协议，立即取消供货资格并要求供应单位承担经济赔偿责任。

七、在医用设备采购方面，要严格执行医用设备采购规定和程序，凡科室购买设备，必须实行先考虑论证，公开竞标，单方议标，药事管理委员会表决后，进行公示。杜绝医疗设备采购过程中可能存在的违规操作现象，预防和遏制不正之风的发生。

八、根据我院服务对象多是低薪阶层和农村群众实际情况，医院长期坚持单病种限价收费，济困医疗服务、免费接送孕产妇、免费接转新生儿急诊等服务承诺，并向社会公示，接受群众监督。

九、进一步加强低值易耗品的管理，建立科室对口账，定期进行账物核对，完善报废程序，坚持"以旧换新"的物品领用制度。

十、规范项目招标程序。建立健全物质采购和药械管理委员会，院内医疗设备、医用耗损、大宗物资采购和基建维修等工程项目的招标，都必须实行公开招标、公示，并由纪检、工会、财务、审计及相关科室等部门全程监督。采购未中标物品时，应深入进行市场调查，货比三家，集体商定，确保质量可靠，价格合理，严禁私人交易，严禁个人谋取私利。

六、关于医务人员收受红包、回扣的处理规定

第一条根据各级关于党风廉政建设、反腐纠风会议精神和要求，为进一步加强医院作风建设，切实纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，规范医疗行为，促进医德医风进一步好转，特制定本规定。

第二条本规定中"红包"含义是指医务人员或有关工作人员在医疗活动中收受（索要）的患者或其亲属以各种名义给予的现金、有价证券、支付凭证、信用卡或贵重物品；回扣的含义是指业务科室和医务人员以及有关工作人员，在医药购销和医疗服务中收受（索要）的药品、试剂、医疗器械生产厂家或经营单位，在帐外暗中以临床促销费、处方费、劳务费、宣传费、临床观察费、开单费等名义给予的现金、有价证券、支付凭证、信用卡或贵重物品。

第三条医务人员和有关工作人员在医疗活动中不准以任何理由，收受（索要）"红包"。如收到"红包"，应立即退还患者或其亲属。因故不能及时退还的，必须在24小时内报告科室进行登记，并上交医院作为患者的医疗费用或退还患者，仍不能退还的，由医院统一处理。无正当理由逾期不报告、不上交的，按收受"红包"处理，要予以追缴，给予相应经济处罚，并按本规定予以处分。

第四条医务人员和有关工作人员在医疗活动中不准收受（索要）回扣。如收到回扣，必须在24小时内报告科室登记，并上交医院财务入账。无正当理由逾期不交的，按收受回扣处理，要予以追缴，给予相应经济处罚，并按本规定予以处分。

第五条业务科室收到"红包"，应立即退还患者。因故不能及时退还的，必须在24小时内上交医院作为患者的医疗费用或退还患者，仍不能退还的，由医院统一处理。业务科室收到回扣，必须在24小时内全额上交医院财务科入账，不准截流私用。无正当理由逾期不交的，按收受"红包"、回扣处理，要予以追缴，并按照本规定追究主管责任人和其他有关责任人的责任。

第六条严禁医务人员和有关工作人员以介绍病人入院、检查、治疗、手术为由收取提成；严禁私自为药品经销单位或个人代开、代售药械或要求病人到指定药店购药；严禁以病人的名义开"搭车药"、作"搭车检查"。

第七条加强收费管理，执行一日清单等制度。严禁未经批准擅自设立新的收费项目、分解项目收费以及巧立名目乱收费。

第八条一切财物收支由医院财务部门统一管理，不准科室实行经济承包、下达经济指标并与个人经济利益挂钩，严禁科室设立"小金库"。

第九条严禁违反有关药品集中招标采购政策规定，不按招标合同采购中标药品；对中标药品应合理使用；严禁使用假劣药品或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

第十条严禁各科设立用药、仪器检查、化验检查及其他特殊检查的"开单费"、"处方费"等形式的开单提成；严禁业务科室和医务人员及有关工作人员为药品生产、经销单位登记、统计医生处方或为此提供方便；严禁以介绍转诊患者为由，收取"介绍费"、"转诊费""检查提成费"等变相提成行为。

第十一条医务人员或者有关工作人员收受"红包"、回扣和违反本规定第六条的，金额不满1000元的，给予通报批评；金额在1000元以上（含本数，下同）不满2000元的，给予行政记过以下处分，给予责令暂停6个月执业活动处罚；金额在2000元以上5000元以下的，给予记大过以上处分，报上级卫生主管部门给予责令暂停12个月执业活动或吊销执业证书处罚；除以上处罚外，当年年度考核定为不合格；是党员的视情况轻重，给予相应的党纪处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第十二条业务科室违反本规定第五条的，一经查实，免去科室负责人职务，给予科室负责人和其他有关责任人暂停6个月以上1年以下执业活动，直至吊销执业证书的处罚，并视情节轻重给予相应的党纪政纪处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第十三条医务人员或有关工作人员索要"红包"、回扣的，按索贿从严处理；情节严重者，吊销其执业证书，给予降级以上直至开除处分；是党员的，给予相应的党纪处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第十四条违反本规定第八条、第十条的，追究主管责任人和其他有关责任人的责任，视情节轻重给予相应的处分，并上报卫生行政部门给予责令暂停6个月以上1年以下执业活动或吊销执业证书处罚；是党员的，视情节轻重给予相应的党纪处分。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

违反本规定第七条、第九条的，追究主要责任人及有关责任人责任。

第十五条医药器械生产、经营单位赞助的学术活动、外出考察等，必须由单位统一掌握，根据工作需要统筹安排，科室和业务人员不得自行决定；单位领导接受医药器械生产、经营单位赞助学术活动、外出考察等，必须经上级主管部门批准。

第十六条在门诊大厅等显著位置设立宣传牌或通过发放住院须知、公开信、公告等形式，申明医务人员和有关工作人员不许收受（索要）"红包"、回扣的规定，劝告病人及亲属不要向医务人员送"红包"；告诫药械经销人员不得通过不正当手段向医务人员和有关工作人员推销药品、医用试剂、材料等，不得给医务人员和有关工作人员送回扣。

第十七条设立举报电话和举报信箱，制定专人负责处理群众的举报、投诉，做到有诉必查，有错必究，件件有核实、有处理。查处结果需答复举报人的，原则上均要及时回复。对提供证据、经核查属实的，医院给予举报者一定奖励，并注意保护举报人合法权益。

第十八条上级主管部门受理的举报，责成查处并要结果的案件，必须在限定的时间内认真查处，并及时报告查处结果。压案不查，瞒案不报的，视情节按党纪政纪有关规定，实行严格的责任追究。

第十九条认真贯彻"管行业必须管行风"和"谁主管谁负责"原则，强化院科负责人纠风工作责任，建立院科领导一手抓医院管理、一手抓医德医风的"一岗双责"制度，把加强医德医风建设，规范医疗行为作为院科领导的重要职责，以求真务实、开拓创新的精神抓好落实。对领导不力，疏于管理，监督不严，发生严重不正之风的科室和个人，按照党风廉政建设责任制的规定，追究领导责任。

七、关于聘任社会监督员的规定

为加强医院与社会各界的沟通与联系，强化社会监督，促进医德医风建设，提高医院服务水平。经院党总支研究，并与有关部门协商，我院聘请社会监督员。制定有关规定如下：

一、社会监督员的聘请

1、社会监督员从人大、政协、市政府机关、厂矿企业、社区等部门中聘请。人员名单由院办公室、社会工作部推荐，经院领导审批确定。

2、所聘人员由医院颁发《社会监督员聘书》和《社会监督员巡视证》，并致函监督员所在单位，以取得所在单位领导的支持。

3、社会监督员的聘请以本人自愿为前提，每届两年，期满后可以调整或续聘，经本人提出亦可中途辞职。

二、社会监督员的职责

1、根据国家政策和医院规章制及所在单位具有代表性的意见建议，对医院就医环境、医疗质量、服务态度、医德医风、医疗收费等提出批评和建议。

2、收集社会各界、患者和家属对医院各方面的意见、反映和投诉，并及时向医院反馈，由医院调查核实，亦可自行进行必要的查访核实。

3、深入门诊、病房等窗口科室(岗位)调查了解医院的行风状况，积极为医院行风建设建言献策。

三、建立医院与社会监督员沟通、联系机制。

医院每年召开一次监督员座谈会，汇报医院工作情况，听取他们对医院工作的意见、建议等。

四、建立社会监督员反映问题、意见建议的落实、反馈机制。医院安排专人及时调查、核实监督员反映的问题，提出处理意见，并及时向监督员反馈。

五、医院为社会监督员开展工作提供方便，在一定范围内公布监督员名单。医院所有工作人员必须尊重监督员的工作，尊重他们的意见，虚心接受他们的监督和批评，认真改进自己的工作。

六、党办和社会工作部要经常保持与社会监督员的联系，对他们提出的问题和建议，要认真做好登记、立卷、查实、处理和信息反馈工作，并将处理结果及时通报给社会监督员。

第五节工会工作制度

一、工会管理制度

1.在党总支的领导下。协助党政领导抓好职工队伍的思想、作风、业务建设，提高职工队伍的素质，培养职工作做"四有"新人。

2.加强工会安全、财务、物资管理、严格出入库手续，厉行节约，按时完成上级工会及院党总支交给的各项任务。

3.加强工会作风建设，树立全心全意为临床、为基层服务思想，按时完成上级工会及院党委交给的各项任务。

4.抓好工会人员政治、业务学习，增强度队伍素质，使之适应改革、重组新形势、新任务的需要。

5.抓好职工代表、女干部队伍的教育和培训。

6.每年举行1-2次职工技术比赛，并协助有关部门抓好业务培训工作。

7.大力宣传表彰一批政治、业务成果完成典型。

8.积极参加院里大事的研究、方案的制定和落实。

9.组织职工代表参加医院的民主管理、协商、视察等工作，广泛征求职工对医院管理建设意见。

10.每年至少开展1次合理化建设活动，鼓励职工为医院发展献计献策。

11.按照国家法规，依法维护职工合法权益，为职工说话办事。

二、工会组织建设制度

1.加强工会组织建设，是贯彻党的政治路线和实现工会的方针、任务的保证。

2.工会的组织工作必须适应工会组织性质的特点，努力提高职工的思想、政治和科学文化素质，维护职工的民主权利，发挥职工主人翁精神，搞好工会内部的民主生活。

3.工会干部必须具备密切联系群众，全心全意为人民服务的优良作风和品质。坚持群众路线的工作方法，团结工会各级干部和工会积极分子开展各种有益活动，用吸引诱导和说服教育的方法来实现它的任务。

4.工会的基本组织原则是民主集中制，要健全工会民主制度，定期召开职代会和职工民主座谈会。

5.健全工会组织网络机构，定期对工会干部进行专业知识培训，提高工会干部的自身素质和工作能力。

6.定期召开各种会议，并做好详细记录。

6.1职工代表大会，每年1至2次；

6.2院工会委员会会议，每季度一次；

6.3工会经费审查委员会会议，每年一次；

6.4女工委员会会议，每半年一次。

三、职工民主管理制度

1.每年至少召开次职工代表大会，履行职代会的各项职权和任务。对医院重大决策由职代会决策，对职代会代表的提案，由院党总支主要负责人作解答。

2.设立院长信箱，听取职工的意见和建议。

3.每半年召开一次职工民主管理座谈会，广泛听取职工对医院发展、医院管理、人才培养、职工福利、精神文明建设等各方面的意见和建议，并进行归纳、汇总，及时向院党总支、院办公会反馈。

4.设立投诉信箱，对来信反映问题，及时处理及时反馈。

5.督促院务公开工作的落实。

四、工会经费管理制度

为管好、用好工会经费，做到"用得合理，群众满意"，更好地为职工服务，根据《中国工会章程》及我院实际情况制定本制度。

1.工会经费由院工会经费审查委员会负责管理。工会经费审查委员会依据国家的政策和财经法规以及工会有关规章制度，独立对医院工会经费预算、预算执行情况、经费决算等进行审计。

2.每年按规定作好工会经费的预算、决算报表，经经费审查委员会审查，上报分管领导批准后执行。

3.按规定比例、时间、手续作好经费收缴和上缴工作。

4.认真落实财务制度，会计、出纳专人分项负责。

5.经费支出严格按预算执行，并履行审批手续。未经分管领导同意，不得擅自动用经费。

6.经费审查委员会每年对工会经费的收支情况进行一次审计，并按财务年度向工会委员会报告审计结果。

五、院务公开制度

实行院务公开是加强基层民主政治建设，保证职工直接行使民主权利，依法参加医院管理的重大举措；是全心全意依靠职工办好医院，坚持和完善以职工代表大会为基本形式的民主管理、民主监督制度的必要前提；是加强社会监督、促进医患沟通，构建和谐医患关系的有效手段。按照上级要求，结合医院实际，制定院务公开制度如下：

1.成立由党政、工会、财务、审计等部门组成的医院院务公开领导小组，下设办公室，具体负责院务公开工作的实施、督查和考评。

2.医院重大决策(决议)；年度工作完成情况，重要工作通报情况；党务工作情况、领导干部述职述廉情况都要在一定场合向职工或党员作说明或公开。

3.各窗口科室服务规范、便民措施及行风建设有关规定，药品价格、医疗收费项目及标准都必须公开公示，如有变更随时更改。同时，通过微机查询、投诉电话、意见箱及定期召开社会监督员会议通报情况，接受病人、家属及社会监督；

4.病人就诊疾病情况、治病原则、医疗费用，都必须通过医患沟通向病人或家属说明、交代清楚。住院病人实行"一日清单"制度。

5.每半年召开一次职代会，报告医院的半年和一年工作情况，医院建设和发展规划、年度工作计划、重大体制、人事制度和分配制度改革方案及规章制度等。

6.通过院周会或院务公开栏每月公开精神文明建设考核结果。

7.通过院务公开栏适时公开进人计划、干部任免、年度考核与年度总结评比、民主评议院级、中层干部情况等。

8.通过职代会或院周会适时公开医院经济收支和经济目标完成情况、财务预算执行情况、医院招待费使用情况、内部财务审计结果等。

9.适时公开医院重大基础设施建设、维修、项目的招标、实施情况、大型医疗设备(五万元以上)的招投标情况；办公用品、低值易耗品招标议标情况；药品、试剂、器械的集中招投标采购情况等。

10.通过职代会、院务会、技术委员会适时公开医院人才引进和科研课题的立项和实施、重大技术项目的引进和应用情况。

11.对多数职工要求公开的内容及其他要求公开的事项由院务公开办公室提出报院务会审核，适时公布。

12.严格公开程序、公开时间，做到常规性工作定期公开，阶段性工作逐个公开，临时性工作随时公开。

13.院务公开监督小组应认真履行监督职能，特别对重大事项讨论决定制度、预公开制度，意见收集反馈制度、奖惩制度和责任追究制度的执行进行有效及时地监督。

六、职工代表大会制度

1.职代会在闭会期间，会议安排由工会委员会执行。职代会三年至五年一届，每年至少1次，于年初召开。

2.会议筹备

2.1围绕医院重点工作和职工关注的热点问题，确定本年度职代会中心议题，职代会召开前1周由工会主席组织工会委员和基层工会组长会议讨论议题由院党委提出议题，共同协商确定。

2.2选举产生职工代表：职工代表总数按医院职工总数1%-3%的比例确定。其中，一线职工和技术人员比例不低于70%,并有一定比例的女职工。

2.3征集提案：工会提案组，发动职工代表围绕会议议题进行提案，并及时将提案整理分类，提出整改建议，形成书面材料，报院党总支。

2.4职代会材料组准备会议材料，主要包括：医院本年度工作总结、下年度工作计划、财务决算预算、需要职代会表决通过的制度和规定、提交职代会审议的相关制度、方案，提案汇总等。

3.召开会议

3.1出席会议的代表超过代表总数的三分之二会议方可举行。

3.2根据会议议程，讨论和审议院领导做的工作报告、财务预算和决算、有关制度和方案、就职代会审议的重要问题做出决议。主要负责人代表院党委现场解答提案。

3.3职工代表民主评议科主任、护士长。

3.4工会将职代会情况向上级医务工会汇报。

3.5工会按规定将职代会所有材料建档、存档。

七、计划生育工作制度

1.在院党委的领导下，认真贯彻落实计划生育政策、方针、认真执行各项法律法规。

2.向职工宣传党的计划生育法规和人口政策、宣传计划生育、优生优育和避孕药具使用的科学知识。

3.热情为全院已婚育龄职工选择有效地节能措施，做好计划生育服务工作。

4.做好全院计划生育统计报表，做到准确。无误、及时。

5.做好全院职工生育指标落实。

6.做好全院职工独生子女福利待遇管理工作。

第六节团总支工作制度

一、党团联系制度

1、团总支应定期、及时向党总支请示、汇报工作。

2、党组织发起的各项活动，团组织均要积极响应，积极参与。

3、团支部主题教育活动要积极寻求党支部指导、帮助。

4、团总支每年向党组织集中推荐一次优秀团员，作为党组织考察培养对象，严格掌握推荐标准及程序。

5、团支部对推荐对象要进行全面考察，并报团总支审核并签署意见。

6、二十八周岁以下团员青年入党必须经团组织推荐。

二、团总支例会制度

1、团总支每半年召开一次团总支委员、各支部书记参加的团干部例会。

2、组织学习党的路线方针政策，提高团干部的思想政治觉悟及业务工作能力。

3、围绕本单位党的中心工作和业务工作，研究讨论团总支活动事项。

4、交流工作做法、体会、经验。分析团员青年思想动态，提出解决措施。

5、传达上级团组织工作重点及任务，讨论并组织完成上级布置的团工作任务。

三、团干部培训制度

1、每年组织一次团干部培训，对象为团小组长以上人员。

2、培训内容包括团务知识、团干部工作技能、国内外时事政治、本系统本单位工作现状、团工作现状、团干部修养等。

3、培训要充分准备、精心组织、注重实效，培训期间要进行考评和鉴定，作为团干部考核的一项依据。

4、根据院团干部培训情况，选派部分团干部参加上级组织的团干培训班。

5、鼓励支持团干部注重业务技能的提高，参加高一级学历或相关知识的学习。

四、团支部组织生活制度

1、支部团员大会每半年召开一次，学习时事政治，讨论研究团的重要工作事项，研究接受新团员，研究对团员的奖励和处分。

2、每季举行一次团课。以"团章"为基本教材，结合医院中心工作、团员思想实际，采取集中书面团课、集中讲授、外出参观等形式，对团员进行思想教育。

3、每季度听取党支部对团支部、团工作的指导性意见，及时汇总、反馈、改进工作。

五、团费收缴管理使用制度

1、在团的委员会集体领导下，由专人负责团费的收缴、管理、使用。

2、有工资收入的团员，每月以比较固定的经常性工资收入为基数，按比例交纳团费。

3、建立专门的帐册，收缴和使用团费逐笔登记。

4、当年团费应上交的部分要全部上交，次年一季度前结清全年收支帐目、并按要求核对和公布。

5、严格掌握团费的使用范围。

6、团活动经费由财务科负责日常的管理。使用前须通过团总支委员商讨决定并请分管领导批示同意后使用。

第二章行政管理工作制度

第一节办公室管理工作制度

一、医院行政总值班制度

一、医院行政总值班制度是指医院职能科室及相关科室主任在非正常工作时间内代表院长行使全院行政指挥权，以保证医院正常运行而设的一种管理制度。行政总值班由医院领导和各职能科室及相关科室主任轮流担任。

二、行政总值班的主要职责。

1、来访接待，来电记录、回复及与医院业务、行政管理有关的咨询工作。

2、负责传达上级的重要指示和通知精神，并负责处理有关事宜。

3、组织、协调全院性的重大抢救，紧急的院内外会诊等突发性重大紧急医疗工作安排。

4、处理临床、医技科室的请示报告，解决紧迫的后勤保障问题。

5、检查各科工作人员午间、夜间工作情况，以及全院水、电、治安等工作。

6、对于在值班时间内发生的重大工伤、交通事故、大批中毒或特定传染病、紧急伤病情况等，在组织处理之前应立即报告院长，并通知有关部门作出相应安排。

7、派车只限于接急诊及医疗、救护用车。其他用途派车需请示院长。

三、行政总值班人员必须认真履行职责，按制度办事，做好值班记录和交接班工作，凡本班未处理的重要事情，应对下一班明确交待，并及时报告院长责成有关部门处理或由下一班负责组织处理。

四、做好本班内行政总值班室的清洁卫生，对室内重要物品或使用工具应做好移交工作。

五、有关行政总值班顺序和要求详见院办有关规定。

二、院长行政查房制度

一、医院行政查房是院领导带领行政各职能部门负责人定期深人科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种管理形式。

二、行政查房由院办负责通知，参加人员一般由行政副院长、院办、护理部、后勤科室、药械科、保卫科等负责人组成，参加行政查房的人员提前到办公室集中，进行查房前的安排部署准备工作。

三、行政查房采取如下四种方式：

1、集中听取科主任、护士长的近期工作汇报，时间为10分钟；

2、分组现场检查；

3、检查各种记录或原始资料；

4、随机抽查，抽查对象包括医生、护士、病人及其家属。

四、行政查房分组情况及检查内容：

1、党办、院办组：

主要检查科室行政管理和医德医风。具体包括：

（1)会议传达、执行情况；

（2)各种记录；

（3)制度落实情况；

（4)管理措施；

（5)医德医风、服务态度、"红包"问题；

（6)考勤管理情况；

（7)病人意见。

2、后勤保卫组：

（1)电脑系统运行情况；

（2)物资管理；

（3)环境卫生；

（4）水、电、灯、空调、风扇等管理；

（5)维修问题；

(6)安全保卫、消防情况；

（7)药械供应和维修情况；

（8)医务人员及病人用水、用餐问题。

五、行政查房的程序：

先集中听取科室整体工作汇报，然后分组对口检查，检查完以后再汇总、反馈。

六、行政查房的重点：

管理环节、医护环节或后勤供应维修环节急待解决的问题，以及上次查房未解决的遗留问题。

七、行政查房工作由院办牵头组织，必要时提前通知被查科室，做好行政查房前的准备工作。

八、各部门检查情况必须于当天汇总，以表格形式简明向院长汇报。

三、院长办公会议制度

院长办公会议是院行政领导成员集体研究、解决全院行政业务重要问题的决策性会议，其内容有：[!--empirenews.page--]

一、会议的主要内容

1.研究制订贯彻落实上级卫生行政部门的重要指示、重要部署、重要决策的意见。

2.根据上级有关方针、政策、规定，研究和制订医院工作有关的规章、制度。

3.研究制定医院的发展规划、年度工作计划和总结，以及医院年度财务预算及调整事项。

4.医院行政、技术、人员编制和机构的设置与调整、专业技术人员的竞聘上岗，人员招聘等。

5.医院基本建设方面的重要问题，重大设备的投资及大型器械的添置等。

6.讨论、分析医院阶段性工作情况，研究确定主要对策和措施并作出部署。

7.需要向上级卫生主管部门请示报告的重要事宜。

8.其它需要院长办公会议讨论的重要事项。

（二）会议的程序：

1.会议由院长召集和主持，院长不在岗时，如有急需研究的问题可委托一名副院长召集和主持会议，院办公室主任记录。

2.院长办公会议每月2-4次，特殊情况可随时召开。全体院领导及指定有关职能科室负责人参会。

3.会议贯彻民主集中制原则，对讨论的每一个问题，允许与会人员充分发表意见。形成决议后，持不同意见者可以保留意见，但行动上必须坚决贯彻执行。

4.对讨论的问题一般由主持者根据讨论情况作出决定意见，如果对议题意见明显不统一，可暂缓讨论。特殊情况下或必须作出明确意见时，院长有权作出决定。

5.与会者必须按时参加会议，因故不能到会时，应向会议主持人请假。

6.严格执行会议保密纪律，凡会议研究决定事项在未公开期间，与会人员要严守秘密，涉密文件资料须妥善保管，对会议讨论中有不同的意见不得在会后向外散布。

（三）决议贯彻：

1.会议决定的事项，按照领导分工组织实施。

2.会议决定的事项，应做到件件落实，重要事项的贯彻落实情况应由分管责任人按时向院长和院长办公会议报告。

3.院办要认真做好会议决议的催办、督办工作，适时予以检查考评并向分管院领导报告。

四、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员的事件。

2.凡有重大手术、重要脏器切除，首次开展的新手术、新疗法、新技术的临床应用。

3.病员的单位领导和家属不在场的紧急危重手术。

4.发生医疗、行政安全事故或严重差错、损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品、物品变质。

5.收治涉及法律和政治问题以及有特殊情况病员时。

6.重大经济开支报批。

7.修改医院规章制度、技术操作常规。

8.工作人员因公出差、院外会诊、参加院外活动，接受院外任务。

9.邀请院外医生来院会诊。

10.参加院外进修学习，接受来院进修人员。

11.有关领导干部及外宾来院看病、住院治疗的。

12.接待院外来访、参观、交流活动。

13.贯彻执行院领导指示或完成某项任务存在较大困难时；在落实工作中，外部条件发生较大改变，无法达到预期目标的。

14.其他需要报告的事项。

五、院办公室工作制度

1、认真做好全院行政管理工作的组织协调。

2、做好医院的年度工作计划、总结和有关行政文件的拟定，并督促相关科室贯彻执行。

3、切实做好各种行政会议的安排和记录，并了解有关会议的贯彻执行情况。

4、加强同院外有关方面的工作联系，负责外来联系工作、学习、参观任务的接待工作，并建立登记。

5、做好医院公文的核稿和催办，做好文件的收发、登记、传递、传阅、立卷、归档、利用和文书保密等工作。及时填写医院大事记。

6、做好医院印鉴的管理与使用。

7、安排好行政总值班和节假日的行政值班，并将值班情况落实到人。

8、做好文印工作，能按时完成任务，保证质量，做好文印登记工作。

9、认真做好人民群众的来信来访工作。

10、负责按《关于公务接待的规定》审核差旅费、餐饮费的支出签字。

11、做好全院行政用处和救护车的调派工作，严格按《关于外出办公用车的有关规定》派办公用车，做好用油和维修管理工作。

12、认真落实院领导交办的其他临时性工作。

六、文书处理制度

（一）收文制度

1.各级机关或单位发至本院的文件和信函，均由院办公室人员统一拆封、登记。

2.上级对口部门直接发寄各职能科室的文件资料，应先按文书处理程序办理后方可使用。

3.文件和信件收到后要及时拆阅、登记、编号。

4.做好阅后签批及资料收集、整理、归档工作。

（二）办文制度

1.文件要及时呈送领导阅读批办。

2.对于领导批办的文件，按照领导的意见及时交承办科室和承办人传阅办理，并及时催办。

3.办文要及时、迅速，反对拖延、积压和迂缓。

3.在需要几个有关部门共同承办时，由院办公室协调。

4.办文后要有记录。

（三）借文制度

1.借阅文件需办理借阅手续。

2.借阅密级文件要经领导批准。

3.借出文件要按时归还。

（六）保密制度

1.严守国家机密，自觉地遵守保密规定。

2.加强保密管理，机密文件及时登记，妥善保管，不外传，不泄密。

3.重要节假日，对秘密文件进行检查、核对，落实专柜保管，防止丢失被偷。

七、文印工作制度

1.严格执行文印程序。由撰搞人提报打印申请，院办公室专人复核予以分类登记、打印，送承办部门校对后复印、盖印，承办部门装订分发。

2.所有需要印发的文件与一般稿件或表格等均要予以登记。按文稿的缓急程度，合理安排打印顺序，急件急办。

3.做到文稿刊头正确，排版合理美观，避免错字漏字，格式符合要求。

4.科室送印的文件打出样稿后，送承办部门校对，校对者校对无误应在稿件上签字，无校对签字不予打印或复印。

5.应按规定印刷的份数印刷，不得随意超印、乱印、印私活。印后的版纸和印废的纸张，要由专人负责监销。

6.红头文件连同底稿送院办公室或党委办公室盖印，然后由院办公室装订分发。表格或不需盖印的材料直接送承办科室处理。

7.文印人员应严格遵守保密规定，非文印室人员和无关人员不得逗留室内翻阅打印文稿。

八、印章、公函使用管理制度

一、公章的管理：

1.凡使用医院印章，需先向分管领导提报使用申请。一般事务由分管领导在盖章申请单上签字，重大事务呈报院长批准，经批准后方能用印。

2.每次使用印章都要进行登记，项目包括用印时间、编号、内容摘要、批准人、用印单位、承办人、用印数以及留存材料等项。除了介绍信有存根、发文和呈文有登记薄而不用登记外，其他每次用印，不论事情大小，都要进行登记。凡经院长签署的文件、制度、合同等，由办公室人员登记后直接用印。

3.使用正式印章要在办公室里，一般不能将印章携带出单位以外使用。印章不能脱离印章管理人的监督。如因特殊公务需携带外出使用，须经院长批准，办理借用手续，并有两人同行，互相监督、担保，并如期归还院长办公室。

4.通常印章管理人员应不允许出现盖有印章的空白凭证（介绍信或公文纸），但在特殊情况下，院长批准后，印章管理人员办理领取登记手续。如未使用或未用完的应如数交回办公室，适时核销。

5.医院办公室印章不能为医院以外人员出具证明、介绍信等，违者应追究用印人、审批人的责任。

6.医院各类印章由各办公室主管人员负责妥善保管。

二、公函管理

1.医院开写的所有公函（包括介绍信）要经有关领导批准，并留下存根。

2.介绍信、证明信等要填写清楚、完备、不得留空，内容要明确具体，不准含糊笼统。

3.介绍信要填写有效日期，不能无限期使用。

4.严禁开空白介绍信，确因工作需要必须带空白信时，经领导签字批准，持空白介绍信者事后要说明用项并交回剩余空白介绍信。

九、车辆使用管理制度

1.医院所有车辆由办公室统一管理。

2.公务用车按医院《关于外出办公用车有关规定》执行，救护车在保证接诊、急救任务外，方可安排其它用途，产后访视车由妇保科管理使用。

3.所有车辆无派车单，司机不得擅自出车。夜间及非正课时间出车，由行政值班人员直接派车（只派接诊救护车，其它用车不派）。救护车司机实行24小时值、听班制度，值、听班期间，严禁私自出车，严禁喝酒，无出车任务时，值班人员要在值班室待命，听班人员随叫随到，违者按违纪处理，每次罚款100元。

4.下班后及星期天、节假日不准将车辆开回家。如需用车，办公室提前安排。

5.本院职工私人用车原则上不予安排。如有特殊情况需用车者，要经院长批准并按规定交纳车费。

6.加强车辆管理和爱护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒工作，以保证车辆正常使用。

7.要建立车辆出勤登记制度，每次出车应将出车的地点、出车时间、回院时间、公里数、耗油数登记清楚，注意节约用油。领油料必须以派车单里程进行计算，严防浪费。

8.车辆行使中应严格遵守交通规则，不得超速、安全驾驶，严禁违章开车。

9.救护车接诊，除规定的免费接送外，其余接诊按物价收费标准由财务科统一收费，或由科室记入病人账户。

十、岗前教育培训制度

一、医院对每年新分配到院的职工，实行上岗前培训教育，岗前集中培训教育的时间不得少于3天。

二、岗前教育主要内容：

1、政治思想教育：

（1)政治思想；

(2)医疗卫生事业的方针、政策；

（3)医德规范；

(4)介绍本院基本概况及规章制度、工作制度、岗位职责。

2、业务培训：

（1)医疗、医技、护理等专业知识；

(2）有关操作常规、规程；

（3）专业"三基知识"；

（4）医疗安全措施；

（5）其他。

三、岗前教育由院办、医务科、护理部组织与考核，合格者方可上岗。

四、其他新上岗的职工，要依照本制度由有关科室组织并考核。

五、岗前教育结束后要进行考试，并写出小结。政治思想考卷存入院办，业务考卷存入有关职能科室。岗前教育小结一式二份，分别存入院办及有关职能科室。

六、岗前集中教育培训，应与试用期岗位教育结合起来，新上岗的医务人员在试用期内除进行专业技术培训外，仍需坚持岗位教育培训，并在转正前做出评价。

十一、职工请假、休假制度

一、休假审批程序：

1、院长、书记休假、外出报卫生局批准。

2、副院长、院长助理及职能科室主任休假、外出由院长批准。

3、副书记、党办主任休假、外出由书记批准。

4、医疗、医技、保健、行政科室主任休假、外出经分管院长批准。

5、护士长休假经科主任批准后再报护理部批准后方可休假。

6、科室副主任及本科职工休假由科主任批准。（1天以内，2天以上需经院长批准）

7、各科主任要根据科室工作情况统筹安排，严格掌握休假日期，当年假期当年休，不准跨年度补休，不准攒班集中休假。同一科室的正副科主任、护士长或两人的科室、班组不得同时休假。

8、工作人员休探亲假，必须先办理休假手续，报院办公室登记方可休假，不按休假审批规定办理或不按时归院者，不报销路费并按旷工处理。

二、探亲假：

1、凡招工或分配调动来院工作的正式职工，工作满一年，与配偶或父母不住在一起的，又不能在公休假日与父母团聚的，可享受探望父母的假期待遇，未婚职工每年一次，每次二十天，另加路程。已婚职工每四年一次，另加路程。

2、学徒工、熟练工、见习生在学习、见习期间不享受探亲假待遇，学习、见习期在上半年期满的，下半年可享受探亲假，下半年期满的，从下一年度开始享受探亲假。

3、职工探望配偶的，每年给予一方探亲假一次，假期为30天，另加路程。

4、其他未列入报销的，按上级文件规定执行。

四、婚、产假：

1、婚假：男25岁以上，女23岁以上为晚婚，假期17天，学习、见习期间不允许结婚。

2、产假：妇女24岁以上生育的为晚育，假期为5个月，剖宫产者为5个半月，双胞胎剖宫产者6个月。其假期不包括产假期间的法定假和双休日，到异地休假的不包括往返路程时间。当年内不再享受探亲假、探父母假。按政策生育者哺乳期为一年，住在院内的每天上、下午各给半小时哺乳时间，住在院外的为40分钟（不包括路程时间），双胞胎者时间增加1倍。

五、病假：

1、凡因病需休假者，必须经本院保健医师检查、出具病假条。

2、工龄不满十年的，从病假第三个月开始，发给工资的90％，病假从第七个月开始发给工资的70％。

3、工龄满十年和十年以上的病假从第七个月开始发给工资的80％。

4、病休五个月以上，本人要求上班者，须由保健医师出具证明，经2个月试验期方可上班。两个月内不能连续工作，仍需休息，连同原休假时间合并计算，超过6个月，即按规定扣发工资。

5、职工患病应在本地休息，如必须到外地者，应经院领导批准。

6、新职工在未转正之前，休病假较长者，相应延长转正时间。

六、事假：

1、职工个人事情尽量利用年休假、节假日处理，一般不准事假，因事必须请假者，假期全年一般不得超过本年年休假天数。

2、有年休假未休完者，不准请事假，请事假1天内科主任请假，2-5天由分管院长批准，6天以上由院长批准。

3、职工请事假1天以上者都必须办理请假申批单，经科室领导批准。

七、丧假：

1、职工本人直系亲属死亡时（父母、配偶、子女），可以根据具体情况批准给予丧假3天（外地另加路程），由科室同意到办公室办理请假手续。在批准的丧假和路程假期间，工资照发，途中车、船费等，由职工自理。

2、丧葬补助费，父母去世补助100元，配偶去世补助400元。由办公室通知财务科发放。

十二、关于公务文件管理的有关规定

为使我院的公务文件统一规范，保证其效用和方便文书处理，充分发挥它在医院管理中的重要作用，根据上级要求，结合我院实际，对公务文件管理特作如下规定：

一、医院各科室起草的公文，必须做到观点明确，条理清楚，语句通顺，文字简练，层次分明，书写工整。向上级机关的请示必须一文一事。否则办公室不予打印。

二、为维护红头文件的法规性与严肃性，凡上报的各种请示、报告、重要决定、决议、职务任免等具有法规性的文件方可撰拟红头文件，红头文件由分管院长审核，院长签发，其发文编号为"泰妇保发"，党委红头文件由书记签发，其发文编号为"泰妇保党发"。非红头文件及其它材料的打印，一律经院办主任签字。

三、收到各类文件时，必须由办公室专门人员拆启，文件登记编号后贴上传阅批办单再送交院领导传阅。

四、文件由领导传阅后，管理人员及时收回，对于需要批办以及有关人员传阅的，按照院领导意见及时交承办科室和承办人，并及时催办。

五、注意文件保密，不得随意扩大文件阅读范围，对于机密文件内容不能与无关人员谈论。

六、凡以医院名义上报的报告和下发的决定，均需留底、登记存档。

七、各科对医院下发的各种文件资料均应认真保管不得遗失，各科对文件、资料的管理与存档纳入工作考核内容之一，定期进行检查和考评。

八、每年3月份做好上年文件立卷整理工作，将已经办理好的文件、年度计划、年度总结等按《档案管理法》立卷存档，对于无需存档的文件经研究审核后集中销毁。

九、立卷存档后的文件供日后查证参考，凡查阅文件，要经有关领导同意，在档案室或办公室内阅览，特殊情况借阅时应及时归还档案室。

十、院内的大事记在年终进行整理，立卷归档作为本院文书的一部分，永久保存。

十三、关于医院行文的有关规定

为了加强医院公文管理，严格公文制发程序，实现医院公文管理制度化、规范化、科学化，提高公文处理工作的效率和公文质量，根据《国家行政机关公文处理办法》的要求，特做如下规定：

一、根据公文的性质，确定发文形式

1、凡属全院性的，须长期执行的制度、规定、办法及上报的文件，均以红头文件的形式印发。

2、医院常规性工作安排、临时性通知及其他全院性的、但不需长期贯彻执行的规定等公文，以编号文件的形式印发。

3、各职能科室的临时性通知，经分管院长同意并签字后，以科室名义印发。

二、医院常用公文种类

根据《国家行政机关公文处理办法》的规定文种，我院常用的公文文种有：

1、决定：是医院对重大事项或重要工作做出的安排，要求严格执行，做到有令则行，有禁则止。

2、规定：是对特定范围内的工作和事务制订的带有约束性的有关安排和具体管理措施，要求必须遵照执行。

3、通报：适用于表彰先进、批评错误、传达精神或者情况。

4、通知：适用于转发上级机关和不相隶属机关的公文，或传达要求各科室办理和需要周知或共同执行的事项。

5、请示：适用于向上级请求指示和批准。

6、批复：适用于上级答复请示事项。

7、报告：适用于向上级汇报工作、反映情况、提出意见或建议、答复上级的询问等。

8、会议纪要：适用于记载和传达会议精神和议定事项。

9、函：适用于单位之间互相商洽工作、询问和答复问题。

三、公文格式

医院制发的文件由下列内容构成：

1、发文单位：应写全称或规范性简称；

2、发文字号：包括单位代字、年份、序号；

(1)党委发文：泰妇保党发〔〕号

(2)行政发文：泰妇保发［］号

3、公文标题：标明发文机关、发文事项、公文种类。

4、主送机关：位于标题之下，正文之前，顶格书写。

5、正文：公文的内容。

6、公文如有附件，应在正文之后，成文时间之前注明附件的顺序和名称。

7、成文时间：以领导人签发的日期为准，加盖公章要"骑年盖月"。

8、主题词：要应用《国务院公文主题词表》中规定的主题词。

9、抄送、抄报机关位于文件下端，制发机关之上。抄报上级机关的标明"抄报"；抄送平行机关、下级机关的标明"抄送"。

10、制发机关、印发时间、份数。

四、发文处理程序

各部门制发公文，要严格按照公文制发程序进行。

1、拟稿：医院行文由相关职能科室草拟，要求条理清楚、文字精练、书写工整、标点准确、结构层次序数为"一""（一）"、"1"、"（1）"。书写必须使用蓝黑墨水或碳素墨水。

2、核稿：由各分管院领导负责对文稿进行审核和修正，以加强对发文的管理和控制，提高发文质量。

3、审核：公文送领导人签发之前，应由院办审核，凡不符合要求的文稿，院办有权提出修改、补充意见，或退回拟稿科室。

4、签发：凡医院行政或党委红头文件，必须由院长或党委书记签发或授权主持日常工作的副职领导批阅并签字。文稿一经签发即成定稿。

5、缮印与校对：缮印要按公文格式进行，注意保护原稿，分清主次缓急，先印急件。打印出清样后交拟稿人或核稿人校对。

6、发放与归档：公文打印完毕后，交有关科室发放，并认真做好登记，文秘部门要及时收集文笺、原稿与正式文件，按规定时间移交档案室存档。

十四、档案保密制度

一、档案工作人员要认真执行《中华人民共和国保密法》，严格遵守《保密守则》，切实保证档案的安全管理。

二、凡查阅密级的档案，应按划密规定掌握使用，严格控制保密范围。

三、档案工作人员对案卷内容不准随意谈论或摘录、外传，不准以通信或任何方式泄漏档案机密。

四、档案工作人员不得任意将案卷带出档案库房(室)。

五、工作中形成的带有字迹的废纸，不得随意乱丢，应集中存放、销毁。

六、到期应销毁的案卷、资料，按手续报经领导批准，由二人监销处理。

十五、档案查阅制度

档案是党和国家的宝贵财富，档案的利用工作，是整个档案工作的重要环节之一，也是档案工作的根本目的，为使档案提供利用有章可循，确保档案安全，特制定档案查阅制度。

一、本单位工作人员因工作需要查阅利用档案、资料，须经档案室同意，办理登记手续，凡涉及核心机密档案，经单位分管领导批准方可查阅。

二、外单位人员查阅档案、资料，必须持有单位介绍信，经分管领导批准和档案室同意后方可查阅。

三、档案原则上不外借，查阅者只准在本室内查阅。如确需借出者，须经档案室人员同意，并办理有关借阅手续后方可借出。

四、在查阅时，只准阅读自己需要的部分，不准随意翻阅其他部分的档案内容，阅后要当面交点清楚。

五、查阅档案者，不准折卷、涂改，不准在档案上乱划标记，如需复制摘录或全文抄录者，须经档案室允许(密件不准复制)。

六、查阅者必须爱护档案，并负有对档案的安全和保密的责任，不得失密、泄密。

七、凡查阅者，应及时填写《档案利用效果登记表》，以便搞好档案利用统计工作和管理工作。

十六、档案统计制度

档案统计工作是档案业务工作中的一个环节，同时也是保证档案工作质量、提高档案业务工作水平的一项有效方法。为了及时了解和掌握档案的收进、移出、利用等情况，以便于更好地开展档案工作，特制定档案统计制度。

一、对档案的收进、移出和案卷利用数量等情况，及时准确地进行统计。

二、按照上级档案部门的要求，及时报送本单位档案工作基本情况统计表。

三、档案室应建立收进、移出登记簿，查(借)阅档案资料登记簿、利用效果登记簿、档案基本情况统计表等。

四、对于各种登记、统计表册，要以高度负责的态度认真进行填写，要求统计数字准确、上报及时。

五、要定期进行档案统计分析，通过定量分析，反映工作发展的速度和状况，以便总结经验教训，不断提高档案工作水平。

六、档案统计工作要严格执行《中华人民共和国统计法》，要按《统计法》的要求，严肃认真地做好统计工作。

十七、档案鉴定销毁制度

为了做好档案鉴定销毁工作，更好地保护珍贵档案和重要档案、剔除失去价值的档案材料，特制定本制度。

一、档案鉴定工作，就是甄别和鉴定档案的价值，并根据它们的不同价值确定不同的保管期限，以便把需要长久保存的档案，妥善地保存起来，准确地剔除无价值的档案材料。

二、档案鉴定工作，要以党的方针、政策为指导思想，坚持实事求是的原则，一切从实际出发，用全面的、历史的、发展的观点认识和估计档案对医院和社会的作用。

三、各种档案的鉴定，以上级档案管理机关的指导性文件和《各类档案归档范围》及保管期限表，作为鉴定档案的依据和标准。

四、档案鉴定分为初步鉴定与期满鉴定。初步鉴定应结合整理立卷工作同时进行，以卷为单位决定保管期限；期满鉴定应在长期、短期和保管期限已满的情况下进行。

五、进行档案鉴定时，必须在本单位分管领导主持下，由档案部门和有关业务部门组成鉴定小组共同进行。鉴定时，要采取直接鉴定法，逐卷、逐件地审查文件，准确地判定其价值。

六、档案经过鉴定后，对没有保存价值或保管期限已满、失去保存价值需要销毁的档案，都必须编制销毁清册和撰写销毁档案内容的分析报告，报请主管领导批准，对已批准销毁的档案，还要继续保存一段时间。经验证确无利用价值，方可销毁。销毁时，要派两人以上专人监销，监销人要在销毁清册上签名盖章，以示负责。[!--empirenews.page--]

十八、档案库房保管制度

为做好档案资料的科学管理，保证档案的安全，最大限度地延长档案寿命，特制定档案库房保管制度。

一、档案资料排列要整齐，档案存放要以档案大类为单位，按照年度与档案编号标准排列。

二、新接收的档案资料，进库前应进行除尘处理，对生虫、受潮、霉变档案，要进行技术处理后方可进库上架。

三、非本室人员未经批准，不得随意进入库房。借阅档案资料者，只能在阅览室等待借阅。

四、库房内严禁吸烟和放置易燃易爆等危险物品。

五、提高警惕，增强保密观念，下班前要注意关好门窗及电源开关，库房钥匙由专职档案人员保管。

六、做好防火、防盗、防高温、防潮、防强光、防尘、防虫、防鼠咬工作，不得在库房内存放食物，库房应定期(一个月)进行清扫，并保持清洁卫生。，

七、按时记录库房内温湿度，随时注意通风换气，调节温湿度，每季检查一次案卷保管情况并做好记录。

八、爱护档案、资料，在搬运、装橱、排架、整理、利用档案时，要尽量避免人为和机械磨损，要爱护保养好库房内各种设备和仪器。

十九、档案立卷归档制度

一、按照《中华人民共和国档案法》、《山东省档案条例》和《医药卫生档案管理暂行办法》，本单位工作活动形成的具有保存价值的文件材料由档案室协助有关科室进行整理立卷归档，任何人不得无故拒绝归档，国家规定不得归档的材料，不得归档。

二、档案人员将应归档的不同载体的文件材料，按归档范围及时进行收集，做到文件印件与定稿齐全；请示与批复齐全：正文与附件齐全；会议文件齐全；图纸与文字说明齐全；照片与底片齐全：帐簿与凭证齐全。

三、凡是应归档的文件材料，要求字迹工整、清晰，不得用铅笔、圆珠笔、纯蓝墨水、彩笔书写或签发文件。不符合要求者，应及时退回原科室返工复制，以确保质量。

四、收集上年度文件材料的立卷、归档工作，一般应于四月底以前全部完成，科学技术项目完成后2个月归档，教学档案按学年归档，会计档案在财务科保管一年后向档案室移交，并按要求办理交接手续。

二十、文书档案管理制度

文书档案是医院档案的重要组成部分，为积累反映医院主要职能活动，维护医院历史真实面貌，为各项工作服务，特制定以下管理制度：

一、凡在工作活动中形成的，具有保存价值的文件材料，档案工作(专、兼职)人员均应按文书档案归档范围随时收集和保管，单位领导和承办人员办理完毕的文件材料应及时交有关部门保管，任何人不得私自保存和擅自销毁应归档的文件材料，年终整理后，按规定向档案室移交。

二、各职能科室收集、接收的文件材料必须齐全、完整，并保持它们之间的联系，区分保存价值，明确保管期限，根据工作任务和业务范围，设置文件夹，将办理完的文件随时归入文件夹内，以便保管、查阅和整理立卷归档。

三、凡需归档的文件材料、行文规则及文件处理程序，按有关规定办理，草拟和签批公文，应用钢笔或毛笔(蓝黑墨水或碳素墨水)，凡本院发文、正文印件要求保存四份，底稿附后。

四、各职能科室对文件材料的收进、借阅、移出等情况均应做好登记、统计，并严格执行工作程序和制度。

五、凡向档案室移交的档案、资料，要填文件材料移交登记表(一式二份)，于次年四月份连同档案、资料移交档案室，交接双方按移交目录清点核对，并履行签字手续。

六、各职能科室销毁文件要登记造册，经科室负责人审查，分管领导审批后，由专人监督销毁，并在销毁清册上签字。

七、科室或临时机构撤消、合并时，要在机构变动前组织专人整理好有关的档案、资料，按规定向有关部门移交，并认真办理移交手续。

八、档案工作(专、兼职)人员工作调动时，必须办完档案移交手续后，才能离开岗位。

二十一、科技档案管理制度

按照科技档案集中统一管理，维护档案的完整和安全，便于各项工作利用的原则，制订以下管理制度：

一、科技部门应按《科技工作条例》和有关的科技工作管理规定完整地保存和科学地管理科技档案。

二、科技档案的收集，严格按科技档案归档范围，达到系统、完整、准确的要求。

三、科技档案的整理，必须遵循科技档案的自然形成规律，保持科技材料之间的密切联系，便于查找和利用。

四、科技档案归档应在项目完成后2个月内完成，并要求认真审查，收集齐全；排列整齐，符合要求，便于编排和保管。

五、科技档案的保管利用，严格执行各项规章制度，以便发挥科技档案的作用，保证科技档案的安全。

二十二、科技档案管理规定

一、科技档案的形成、积累、整理、立卷、归档严格按各项工作程序和规范要求办理，并纳入年度科室计划，定期检查、指导。

二、科技成果申请鉴定、获奖，工程竣工验收前，科室负责人和档案工作人员应严格审查有关材料是否齐全、完整，并签署意见。对材料不齐全、不准确或未经系统整理和分管领导签字的，延缓鉴定、验收与授奖。

三、购置的大型设备开箱时，档案工作人员应参与现场验收，同时做好随机材料和设备情况的记录。对安装调试合格并启用的设备，档案资料应及时收集齐全，整理、立卷，科室负责人审查签字后归档。

四、制剂生产项目加强各环节文件、材料的形成、积累、整理、立卷，并执行产品(制剂)档案由科室负责人审查签字后方可归档的原则，档案室负责监督、检查。

五、凡刊登在国家级刊物上的论文和正式出版社出版并有刊号的论著，须盖有档案室印章，方可提供利用。

六、科技档案管理应做到四同步，即：下达计划项目同形成文件、材料同步；检查计划项目进度时，同检查文件材料情况同步；审查鉴定、授奖科技成果和验收设备、工程项目等与审查验收档案资料同步；科技人员晋升、考核与档案部门出具有关档案证明材料同步。

二十三、会计档案管理制度

会计档案是指会计凭证、会计帐簿和会计报表等会计核算专业材料，是记录和反映医院经济业务的重要史料和证据，是档案的组成部分，为加强会计档案管理，特制订以下制度：'

一、会计档案由财务科按照归档要求，负责整理立卷装订成册，编制会计档案保管清册。

二、档案室保管会计档案应保持原卷册和封装，个别卷册需要重要整理时，应由财务科经办人协同档案室人员一起，按要求拆封整理。

三、档案管理人员对违反会计档案管理制度的行为和做法，有权进行纠正。

四、会计档案的原件不得外借，如有特殊需要时，必须经单位负责人批准，可以提供查阅或复制，并办理登记手续。

五、会计档案保管期满，需要销毁时，由档案工作人员提出销毁意见，经财务科负责人严格审查，编造销毁清册，由经办人签名，报主管领导批准后销毁。

六、财务文件如预算、计划、报告、批复、制度等按文书档案管理办法执行。

二十四、会计档案工作程序

会计档案分为会计凭证、会计帐簿、会计报表和其他四大类：

1、会计凭证分为原始凭证和记帐凭证。每月10日前将上月凭证装订成册，按顺序编号、装盒、登记。

2、会计帐簿包括总帐、银行日记帐、现金日记帐、收入、支出明细帐、往来明细帐、材料明细帐等。每年终了25日内，按实际使用帐页，抽出空页，编写顺序页码，装订成册，装盒、登记归档。

3、会计报表：分为月报、季报、年报、决算报表等。年终决算后于3月底前，分别按月报、决算两大类编页、装盒、归档。

4、其他：银行存款余额调节表、银行对帐单等会计核算专业资料、会计档案移交清册、会计档案保管清册、会计档案销毁清册。年度终了按类别编页，装订成册，装盒、登记归档。

5、次年3月份将全部会计档案交负责会计档案的人员管理，一年后向档案室移交。

二十五、审计档案管理制度

为了加强审计档案管理工作，根据《中华人民共和国档案法》和《中华人民共和国审计条例》，结合医院工作，制定本制度：

一、审计档案是医院内部审计在实施各项审计活动中直接形成的，具有保存价值的各种形式的历史记录。

二、审计档案资料坚持谁审计谁负责的原则，即审计人员在实施审计的同时，做到边审计边收集整理，项目审结资料齐全，手续完备。

三、为于保证审计档案的完整、系统和便于利用，不得将审计档案和文书档案混合立卷，或在审计案卷与文书案卷中重复立卷。

四、档案兼职人员应按审计档案规范要求进行收集、整理、立卷、归档，同时做好移交前的保管工作，年度形成的审计档案，于次年4月底前向档案室移交。

五、审计档案一般不准借阅，特殊情况需借阅者，需经有关领导批准。

六、要保持档案兼职人员的相对稳定，确因工作需要变动时，必须办理交接手续。

二十六、审计档案工作程序

为了搞好审计文件材料的立卷归档工作，并使之制度化、规范化，根据国家审计署、国家档案局《关于审计档案管理工作的规定》，制定本程序。

一、对审计文件材料的收集、整理，采取审计项目责任人负责的办法，列入项目审计计划。

二、审计项目确定后，项目责任人即按照边审计、边收集整理、审结卷成的要求将记录和反映审计活动直接形成的文件资料收集齐全，交档案兼职人员。

三、审计结束后，档案兼职人员对整理好的审计材料立卷组合。立卷组合时要按职能分类，按项目立卷，按单元排列。

四、按照完整、精炼的原则将整理好的档案材料分别编目，要求书写齐全、完整、规范，并装订成册。

五、对立好的案卷，交审计负责人逐卷审查、签字。

二十七、声像档案管理规定

声像档案直观地记录了事物的原貌，是文字记录的补充，与文字材料一样是单位档案的组成部分。为加强声像档案的管理，充分发挥声像档案在医院工作活动中的作用，特制订本规定。

一、归档范围

1、上级领导对本单位的工作进行视察或检查时形成的声像材料；

2、本单位召开的重要工作会议和重大活动中形成的声像材料；

3、本单位外事活动中形成的声像材料；

4、本单位为进行各类宣传教育而拍摄、录制的具有保存查考利用价值的声像材料；

5、本单位重大事件、事故、异常现象拍摄的声像材料；

6、与其它载体有密切联系的有保存、查考、利用价值的声像材料。

二、归档要求

1、归档的声像材料必须是原版、原件。

2、声像材料必须图像清晰、声音清楚，并加必要的说明。

3、照片材料必须影像相符，由底片、照片、文字说明三部分构成。说明部分包括：

①事由：指照片影像所反映事件、事物的情由；

②时间：指事件发生或事物变化、产生的时间和拍摄时间，用阿拉伯数字表示；

③地点：指被摄物所在的具体地点；

④人物：指照片影像上主要人物、姓名、身份；

⑤背景：指对揭示照片影像主题具有一定作用的背景；

⑥摄影者：指照片的拍摄单位和拍摄人。

以上要求文字简洁，语言通顺，一般不超过200字。并以照片的自然张为单元编写说明，如一组(若干张)联系密切的照片应加总说明。凡加总说明的照片分别写简要的分说明并注※号。说明采用横写格式，并要分段书写；单张照片说明在照片正下方书写，也可在照片的右侧或左侧写；总说明在第一张照片的上方书写；大照片的说明可另纸书写与照片一同保存；反转底片说明应在插袋式芯页上书写。

4、录音带、录像带，须注明当事人姓名、事由、录制时间、录制内容、录制人、盘数及带长、型号、编号及保管期限等内容。

5、声像材料的说明必须用毛笔或碳素、蓝黑墨水钢笔书写。

6、声像材料的归档时间须按声像材料形成特点，由主办部门或经办人及时整理归档。

三、声像材料的整理

1、必须保持声像材料之间的有机联系，以一张(盒、盘)或一组密不可分的材料为一个保管单位(案卷)。

2、声像材料按照片、录音、录像不同的载体、年代、问题分类整理，保持前后一致，不能随意变动，其代符各为ZP、LY、L〔…〕。

3、照片应与说明一同整理，底片(负片和反转片)单独整理，分别固定在芯页上组成案卷，一般30芯页为宜。·

4、案卷目录以照片的自然张或有总说明的若干张为单元填写，卷内目录中的照片题名应在保证基本要素的前题下，将文字写成照片名称，一般不超过50字。

5、卷皮可用文书档案卷皮或专用卷皮，案卷题名概括案卷内全部照片基本主题。

6、案卷的装订应完整、齐全、标准、美观。

7、录音、录像带如同一内容分录了数盒(或盘)，应统一编号，每盒(或盘)再编分号；若一盒(或盘)内录制了若干内容，则编一个号，再按顺序详细注明每一内容、起止时间。

8、录音带、录像带的盒套外要贴上标签，写明编号、事由、题目、讲话人、录制日期、录制人、盒数、参见号、带长、型号、保管期限等。

9、档号的编写应规范、准确、清晰，不得出现重编、漏编、空号现象。底片可编流水号，标在底片袋的右上方，按顺序插入底片册内。

四、声像档案的保管

1、声像档案入库前要进行检查，黑白底片入库前要进行水洗、上光，接触底片的人应戴洁净的手套，防止污染底片，对不合格的声像材料，需经技术处理后方可入库。

2、照片、底片册，录音、录像带均应按顺序立放于柜架上，不能挤压。录音、录像带每隔6-12个月挠一次，避免粘连，如发现录音、录像带变形、断裂、磁粉脱落、照片发黄、霉变等现象，要及时采取措施加以补救。

3、声像档案需密封，放入防磁柜内(照片除外)，做到防火、防强光、防尘、防磁、防热、防潮、防低温、防盗等。库房温度保持在14-24℃，湿度保持在40-60％之间。

4、声像档案的利用需经主管领导批准，任何部门或个人不得擅自借出、复制、消磁和涂改。

5、声像档案的保管期限应与同一卷号不同载体的档案保管期限保持一致，对保管期限届满，需销毁的声像档案，按有关规定办理。

第二节人事管理工作制度

人事工作管理制度

1.认真贯彻执行党的组织路线和干部人事政策按照院长负责制中关于干部管理权限与干部任免程序，会同院党组织领导做好干部的考核、选拔和任免以及优秀中青年干部的培养和后备干部的考察工作。

2.按照上级有关政策规定，做好各级各类人员的职称晋升、技术工人考级、工资调整、职工退职、退休、职称竞聘、调入调出、人员招聘等工作。

3.做好新职工的报到、岗前培训及定级考核工作。

4.根据有关文件规定，组织、落实全院职工年度考核、考勤和奖惩工作，做好职工的公伤和职工的丧事善后工作。

5.根据上级有关规定及医院发展规划，提出医院行政、业务科室设置及各类人员编制方案，并组织实施。

6.做好干部年报及其它各项人事报表的统计、上报工作。

7.根据有关奖惩政策实施奖惩措施，做好合同制人员及临时聘用人员的考核、工资的审核发放工作。

8.严格执行保密工作制度。

第三节信息管理工作制度

一、信息科工作制度

1.在分管院长的领导下，负责网络中心、图书室、妇幼信息统计医院网站管理工作。

2.建立本岗位职责和工作制度，工作有计划、有落实、有检查。

3.及时向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。

4.定期组织、督促、检查网络中心、图书、档案、病案、妇幼信息等部门的工作，充分发挥信息功能作用。及时向业务科室提供信息反馈。

5.遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的各项任务。

6.按照国家有关规定，做好信息的保密工作。

二、网络中心机房管理制度

1.机房必须有专人负责管理，严格执行信息系统管理制度。

2.机房内不得从事非业务活动，自觉维护机房内整洁。

3.非本室工作人员，未经批准不得进入机房。

4.管理人员要定时检查设备运转情况，对错误事件及故障应立即分析原因，及时解决问题。

5.保证服务器24小时不间断正常工作，不得随意在服务器、用电线路上加载用电设备，严防服务器掉电。

6.对服务器参数进行调整或更改，应经信息科主任批准，管理人员应严格填写工作日志。

7.采取有效的病毒防范措施，杜绝病毒感染现象发生。

8.每天按照规定的方法和手段做好数据备份工作。

9.管理人员必须定时观察机房的空调运转情况及温度湿度。

10.机房内严禁烟火，有防火、防盗、防破坏安全设施。

三、网络信息存储和保管制度

1.网络信息存储和保管由系统管理员负责。

2.网络系统运行的全部信息均须在服务器上实行备份。

3.重要的数据信息应及时备份，须在多台服务器上备份，并详细记录。

4.如果条件允许，可设立专门的存储设备，使用专业备份软件，进行数据备份工作。

4.数据库一经修改，要及时保存和备份；丢失或误操作信息要及时修复或恢复。

6.网络存档资料不得外泄。

四、计算机网络系统维护制度

1.医院信息科负责全院计算机网络设备和工作站设备的管理和调配。

2.系统管理员须每月对网络和网络工作站进行检修，对正常和不正常的结果均须记录，以备系统出现故障时参阅。

3.系统管理员根据工作站操作人员报告的情况，及时进行解答和维护。

4.系统出现故障后工作人员应与相应科室操作人员密切协作，在最短时限内解决问题。

5.技术人员对发现不能维修的故障，要及时上报。

五、网络工作站管理制度

1.网络工作站作为计算机网络系统专用设备，不得擅自在终端机上安装其他软件。

2.工作站配置的计算机、打印机等设备由使用单位指定专人保管和维护，转交他人保管时需严格交接。

3.操作人员要保证工作站微机正常运行及数据及时录入和提取。4.操作人员须经培训后方能上岗。

5.操作人员须严格遵守操作规程，不得随意扳动与操作无关的开关和改动工作程序。

6.操作人员要牢记自己的登录账户和密码，并注意保密。

7.操作人员的账户不得借给别人使用和使用别人的账户。

7.操作人员上机时，不得与无关人员闲谈，避免或减少操作错误。

8.使用时如发现运行故障，及时向信息科值班人员报告。

9.工作完毕时，按照正常关机程序关机，并切断电源。

六、数据备份工作制度

1.数据备份是备份整个系统的所有的数据，数据管理员要有高度的事业心、责任感和一丝不苟万无一失的严谨工作作风。

2.要认真操作，每天备份一次。

3.对数据要进行恢复试验，以确保备份数据的安全可靠。

4.根据数据增长量，应定期对过期数据进行处理。

5.每天对服务器进行仔细检查，主要查看文件是否有损坏，CPU和内存占用资源情况，客户端登录和访问数据库是否正常等。

7.如系统发现异常情况，要马上处理并立即汇报、做好记录。

8.严格遵守保密制度和网络管理规范，绝对保密数据管理员口令，当有其他人对服务器进行操作时，要亲自在场并作好详细记录，有第二者知道口令时要及时更改口令。

9.每次对服务器进行操作时，认真作好登录统计，不得马虎。

10.要熟练掌握SQLSERVER数据库知识，不断提高业务水平。

11.如不按规定执行出现重大事故，追究责任者的一切责任并严肃处理。

七、应急恢复工作规定

1.当计算机网络中心服务器确认出现故障时，由系统管理员进行系统恢复。

2.系统管理员由信息科主任指定专人负责恢复。

3.当网络线路不通时，网络系统维护人员应立即到场进行维护，当光纤损坏时应立即使用备用光纤进行恢复，交换机出现故障时，应使用备用交换机，即刻通知前台工作站工作人员使用。

4.对每次的恢复细节应做好详细记录。

5.每月对全系统备份数据在备用服务器上模拟恢复一次，以检查数据的可用性。

八、网络服务器故障应急处理规程

网络服务器故障是因硬件或软件原因致使医院信息管理系统运行停止，一旦故障发生，按下列规程处理。

1.信息科8小时专人值班，监控网络运行。发现问题，在及时处理的同时迅速向科室领导汇报。故障排除后，应完成故障报告。

2.遇到较大故障，信息科工作人员应迅速集合，团结协作具体处理下工作：

2.1分析故障、查找原因、修复系统。

2.2必要时与系统服务商或公司取得联系，获得技术支持。

2.3通知全院各科室故障情况。

3.全院各系统使用科室制定相应的系统故障应急措施。

4.故障排除后，信息科协助重要科室进行数据补录工作。

5.故障排除后，信息科应书写详细报告，主要包括故障原因，故障排除，以及预防措施，上报医院，并存档。

九、网络中心培训制度

1.各工作站操作人员需进行计算机基础和各应用子系统的培训，方可上机操作。

2.各部门领导应将培训工作放在重要的位置，对新分配、调入和进修、实习人员安排时间进行培训。

3.要深入科室，发现在应用软件中出现的普遍问题，要上大课集中培训。

4.授课人员要认真备课，熟练掌握授课内容，凡参训人员均应树立严肃认真、一丝不苟的学习态度，认真听讲，严格按要求进行上机操作。

5.在全院进行计算机培训，促进计算机知识的普及和提高。

十、图书管理制度

1.图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。

2.凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退"证"手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍)。

3.读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要处5-10倍赔偿。

4.图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。

5.近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。

6.图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读后应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。

十一、信息统计制度

1.统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。

4.各科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。

5.统计人员对医疗质量的量化指标进行全面统计分析，月终、季终、年终分别做出统计分析报告，上报院领导或相关科室。

6.各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。

第四节医疗管理制度

一、医务科工作制度

1.在院长及分管副院长领导下，认真组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。

2、组织全院各医疗科室和医技科室进行正常的医疗和危重病人抢救工作，参加重大手术及新开展手术的术前讨论，疑难、危重病例讨论，院内、外会诊。协调各医疗科室和医技科室之间的联系，保证医疗工作开展，严防医疗差错事故，不断提高医疗质量。

3、拟定业务工作计划，经院长批准后，具体组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

4、督促各科室制度、标准、规范和常规的执行，定期检查。

5、认真做好来信来访的接待工作，对医疗事故进行调查、组织讨论，及时向分管院长及院长汇报处理意见。

6、负责组织督促检查卫生技术人员的业务培训、技能、训练和技术考核，检查卫生技术人员的奖惩、晋升工作。

7、协助总务后勤等部门搞好医院建设以及药品、器械、设备供应与管理工作。

8、所属医务科分管领导的其他职能部门，做好本职工作，积极配合医院工作开展。

9、认真及时完成院领导临时交办的各项任务。

二、医疗管理组织活动制度

1.医院至少成立学术、质量、病案、药事、院内感染、输血管理委员会六大必备医疗管理组织。

2.各医疗管理组织，根据各自功能制订相应工作职责，建立台帐，并定期活动，做好记录。

3.管理组织成员以院长、分管院长、医务科、各临床大科负责人，及有一技之长的专家组成。组成人员需要调整，经院长办公会研究的确定。[!--empirenews.page--]

4.各管理组织工作计划、活动记录、会议组织、台帐等日常性工作由其办公室负责。

三、医疗信访接待制度

1.医疗信访指与医疗有关的来信、来访、来电，由医务科负责，认真接待，做好记录。

2.接待人员对医疗信访反映的问题，坚持实事求是的原则，按国家政策、法律及有关规章制度秉公办理。

3.接待来访人员，要了解对方目的、要求，接待态度要诚恳耐心、严谨认真、热情有礼，力求及时处理，不得推诿拖延。

4.对涉及医疗质量、医疗技术环节的信访、投诉，要及时转交有关科室或部门，并做好催办落实工作。

5.对重大事项的信访、投诉，职能科室应立即报告分管领导，以便及时调查、正确决策。

6.医务科要根据信访、投诉情况及时做好登记分析工作，及时向院领导报告工作。

四、科主任例会制度

1.每月至少召开一次科室主任例会，参会人员为临床一级科室主任、门诊、医技、药剂科室主任。

2.例会主要反馈上月质量指标完成情况，医疗质量检查中发现的薄弱环节及整改要求，以及其它医疗任务布置，各科间工作协调等。

3.科主任例会议后，各科主任要及时召开科务会，并确保传达到每一职工，做好贯彻落实工作。

五、关于尊重患者权益的有关规定

本着尊重病人对疾病知情权，对治疗方案参与权的精神，制定如下具体规定：

1.医师应关心、爱护，尊重患者，保护患者的隐私。

2.医师应如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。

3.患者有权知晓自己的病情、医疗措施、医疗风险及疾病的预后。对选择手术的病人，医师应本着尊重患者权益的原则，详细向病人或者其家属说明手术时间、手术方式及术中、后可能发生的情况。

4.医师应当尊重病人或者其家属对所患疾病的知情权，以发挥医患双方对疾病诊治的积极性。医师对患者或者其家属在诊疗活动中提出的合理要求应尽力满足。

5.患者有权复印自己的客观病历，如门诊病历、住院志、、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其它病历。

六、投诉接待制度

1.接待患者及家属来院投诉，应实行"首诉负责制"，热情、耐心接待，并予以协调解释，不得推诿。

2.门诊部负责管理范围内的投诉接待，涉及其他科室或部门投诉由门诊部协调处理；凡住院患者及家属投诉反映问题，有医务科负责接待。

3.对投诉临床医技部门的问题，必须当即予以协调，凡能当即解决的，应会同有关部门予以解决。

4.接待人员办事不得拖拉、扯皮，不能因服务不到位而延误诊断、治疗和正常医疗工作的开展，不得损害患者的利益。

5.在接到院行风办的《信访投诉处理通知单》后，应迅速予以调查核实，积极做好投诉者的工作，包括①妥善地解决好投诉人的问题和困难；②对投诉的问题进行调查了解，提出科室处理意见；③投诉处理通常在3-7天内办结，凡不能按时办结的应告知院行风办，最迟在两周内处理完毕。

6.被投诉的责任科室或部门负责人应将调查情况、处理意见及被投诉人的书面情况备案，根据其违反规定的情况，影响及产生的后果决定给予相应的处理。

七、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立健全质量保障体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3.院、科二级质量管理组织要根据上级要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4.质量管理方案的主要内容：建立质量目标、指标、计划、措施、效果评价与信息反馈等。

5.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期上报。

7.定期进行质量检查。

8.质量的检查结果与评优、奖惩相结合。

八、入、出院制度

1.病人入院须经门、急诊做初步诊查，由住院医师以上职称（包括住院医师）的医生做出决定，由住院处办理手续。住院处应24小时开放，不得以任何理由拒绝拖延办理。

2.根据病情可采取急诊入院、当日入院、预约入院及转院入院四种方式。急诊入院必须经急诊科办理，所患疾病符合急诊范围。转院入院须经由医务科派出的医师前往会诊后，根据病情决定是否入院。

3.决定入院的病人，持入院证、门（急）诊病历办理入院手续。入院时应预交部分住院费，具体数额由收入院医师在入院证上注明。急、危重病员可先抢救，后交费，但最迟不能超过24小时。

4.病人进入病房前，应进行必要的卫生处理，传染病员应根据有关规定执行。负责接诊的医务人员应主动热情的接待住院病人，介绍住院规则及病房有关制度。

5.病人治疗终结出院，须由主管医师提出，主治医师或主任医师同意。

6.出院决定应提前一天做出并通知病人或家属。出院当日由主管医师下达医嘱，填好病历首页和出院通知单。护理人员根据医嘱结清住院期间的各项费用，将账单报送住院处。

7.病人离院前，经治医师应对病人进行全面的查体，并记录于出院记录中，同时告之出院后的注意事项，主动征求病人对医疗护理等方面的意见和建议。

8.病情危重不宜出院，而病人或其家属坚持要求出院，主管医师应尽力劝阻并讲可能造成的危害向其讲清，劝阻无效时，应将谈话内容记录于病历中，同时要求患者或其家属签字，方可允许出院。

9.治疗终结，病人应当出院而不出院者，经治科室可通知病人家属或所在单位或有关部门接回或送回。送回所需的费用应由患者负担，列入住院费中。

九、首诊负责制

1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院《会诊制度》。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行《危重病人抢救制度》，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务管理部门或院总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

十、三级医师查房制度

为规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责，制定我院三级医师查房制度：

1.三级医师查房是指主任（副主任）医师、主治医师、住院医师查房。

2.主任（副主任）医师每周查房至少2次，主任（副主任）医师查房时，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

3.对危重、疑难病例，经主治医师提出，主任（副主任）医师应安排临时查房。

4.主治医师每天至少查房一次，查房时该专业组住院医师参加。

5.对危重、疑难病例，经住院医师请求，主治医师应临时查房。

6.在上级医师查房前，住院医师要做好准备工作，如病历、〔…〕线片、各项有关检查、检验报告及所需检查器械等。查房时住院医师报告简要病历、患者当前情况及需要解决的问题，上级医师应根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。

7.住院医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。

8.住院医师查房至少每日2次，届时所带教的进修、实习医师均应参加；住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院及术后病人，同时巡视一般病人；

9.住院医师查房应及时分析检查检验报告结果，提出进一步的诊疗意见；检查当天医嘱执行情况，开具必要的临时医嘱，开写次日特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。

十一、疑难病例讨论制度

1.疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。

2.遇门诊疑难病例，应当由二级医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。

3.遇住院疑难病例，由科室主任或三级医师以上人员主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4.疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。

5.疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

6.科内疑难病例讨论由主治科室的主任或三级医师主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。

7.疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员及职称、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。

8.院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况，组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。

十二、会诊制度

1.凡遇有下列情况，应及时申请会诊：疑难病例经反复检查一周仍不能确诊者；危、重病例需相关科室协助诊治的；对治疗反应不佳，效果不满意的病例；应用新技术、新疗法的病例；出现异常或者严重合并症的病例；合并其它科疾病需要协助诊断、治疗和处理的病例；发生院内感染的病例；有医疗争议或医疗纠纷的病例。

2.科室间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，由经治医师送至会诊科室交于应邀医师，应邀医师于24小时内完成会诊，填写会诊记录，交于邀请科室。

3.急诊会诊：被邀请人员接到通知后，必须10分钟内到达，如遇值班人员不能解决的问题，应立即转请上级医师。

4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。

5.院内大会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关科室人员参加，一般由申请科科主任主持，医务科要有人参加，必要时院长或业务院长参加。

6.院外会诊：在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医院的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，由科室主任提出，报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。由医务科与有关单位联系，确定会诊时间。由申请科室派人接送。会诊由申请科主任主持，医务科派人参加。

7.科内、院内、院外集体会诊：经治医师介绍病史，做好会诊前的准备工作和会诊记录。会诊中要详细检查，充分讨论，发扬民主，明确提出会诊意见。主持人要做小结，并认真组织实施。

十三、危重病人抢救制度

1.危重病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8.不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科应保证水、电、气等供应。

10.各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

十四、手术分级制度

1.手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1.1甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

1.2乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种手术；

1.3丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

1.4丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2.手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

2.1住院医师：取得执业医师资格后的医师，低年资住院医师指本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年。

2.2主治医师：取得主治医师资格后的医师。

2.3正、副主任医师：取得相应资格后的医师。

3.各级医师手术范围

3.1低年资住院医师可担任丁类手术（普通常规中小手术）的术者、丙类手术（中度难度较大手术）的第一助手；高年资住院医师可担任丙类手术的术者，一部分乙类手术（难度比较大的手术）的第一助手；主治医师可担任丙类手术的术者，高年资主治医师可担任乙类手术的术者及指导住院医师进行丙、丁类手术；副主任医师可担任乙类手术的术者，并指导主治医师进行乙、丙类手术及科内新开展的手术，或在主任医师的指导下，担当甲类手术的手术者；主任医师可担当甲、乙类手术的手术者。上级医师有义务和权利指导下级医师进行手术，以确保手术质量和安全。

3.2科主任有权限制各医生的手术范围，不可扩大各医生的手术范围。

4.手术审批权限

4.1正常手术：由科主任或科主任授权的科副主任或主任（副主任）医师审批。

4.2特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

4.2.1手术可能导致毁容或致残的；

4.2.2同一患者因并发症需再次手术的；

4.2.3高风险手术；

4.2.4本单位新开展的手术；

4.2.5无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

4.2.6被手术者系外宾、华侨、市县及主要领导等特殊人士；

4.2.7外院医师来院参加手术者必须按《中华人民共和国执业医师法》和《医师外出会诊管理暂行规定》的有关规定办理相关手续。

4.2.8其他情况参照泰安市妇幼保健院《关于重大和特殊手术上报审批的规定》执行。

十五、术前讨论制度

1.根据手术分级制度规定，大中手术（甲类、乙类手术）、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

2.术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展的手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

3.除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主任（副主任）医师或主治医师主持。

4.术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT、超声等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。

5.术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。

6.科主任或主持者最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适治疗方案者应进行多次讨论。

7.各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制定的诊疗方案，并将讨论结果按要求记录于住院病历中。

8.术前谈话和签署《手术知情同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。

十六、死亡病例讨论制度

为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下：

1.病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

2.涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。

3.参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

4.死亡病例讨论程序

4.1讨论前经治医师必须完成死亡记录。

4.2讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

4.3讨论内容应包括：a.诊断；b.治疗；c.死亡原因；d.应吸取的经验教训。

5.死亡讨论记录

5.1各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

5.2死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

5.3经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

十七、查对制度

1.临床科室

1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行"三查七对"：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服药的药名、浓度、剂量、时间、用法。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时需注意观察，保证安全。

1.6给病人配血或检验抽取血标本时，先在试管上贴好病人姓名、床号和号码后再抽血。

2.手术室

2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.2手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

2.3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3.药房

3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4.检验科

4.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

4.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

4.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4.4检验后，查对目的、结果。

4.5发报告时，查对科别、病房。

5.病理科

5.1收集标本时，查对单位、科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。

5.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

5.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

5.4发报告时，查对单位、科别。

6.放射科

6.1检查时，查对科别、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

6.2治疗时，查对科别、病房。

7.理疗科

7.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

7.2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

7.3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

8.供应室

8.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

8.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

8.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

9.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

9.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

9.3发报告时，查对科别、病房。

10.其他科室

亦应根据上述要求精神，指导本科室的查对制度。

十八、病历书写规范与管理制度

1.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

2.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

2.1住院病历书写应使用电脑打印和蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外），需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

2.2病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写），尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文药品通用名书写，确无译名时方可使用英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

2.3各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按"年、月、日"顺序填写，住院病历和急诊、门诊病历应注明时刻，时刻的书写采用24小时制。

2.4病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.5病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，栏目中没有可填内容者，填写"-"。每张记录表格眉栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

2.6病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

2.6.1试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

2.6.2进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定，报医护管理部备案后方可书写病历。

2.7上级医师有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期、修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红墨水钢笔或红碳素笔。

2.8各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。[!--empirenews.page--]

2.9计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

2.10诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。1.诊断名称使用"初步诊断"、"入院诊断"与"出院诊断"。住院医师书写首次病程记录、入院记录时的诊断为"初步诊断"，上级医师首次查房记录中所确定的诊断为"入院诊断"，与病案首页中的入院诊断一致。对入院时诊断不明确者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断；对诊断不全面者，在病程记录中记录补充诊断。2.出院诊断即以上级医师查房记录中作出的修正诊断和补充诊断为准，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊日期。

2.11凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明具体的药物名称。无药物过敏者，应在栏内写"未发现"。

2.12化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

2.13因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，参加抢救的执业医师应在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明，要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

2.14住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

2.15进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写住院病历（既往史须有系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字。

2.16病历书写质量列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。

十九、病历质量控制制度

1.病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2.医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

3.各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4.每个季度抽查一次归档病历，由"临床病历质量检查小组(高级职称的临床医师组成)"、"护理病历质量检查小组(护理部及病区护士长组成)"、"医技质量检查小组(医技科主任组成)"进行病历内涵质量检查。

5.凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。

6.由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7.将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。

二十、病案管理制度

1.病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2.病员出院后，由经管医师详细填写"病历首页"各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICd-10编码按顺序号存档。

3.本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。

4.实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5.再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。

6.复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

7.住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。

8.使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

9.保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

10.严守病案资料保密制度。

11.住院病案原则上要保存30年。

二十一、术前必备医疗文书制度

1.急诊手术必备医疗文书：

1.1首次病程记录。

1.2血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。

1.3急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。

1.4术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

1.5其他所须的各种知情同意谈话单。

2.择期手术必备医疗文书：

2.1入院记录。

2.2首次病程记录。

2.3术前上级医师查房记录。

2.4手术医嘱。

2.5血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心超、肺功能等检查单。

2.6择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。

2.7术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

2.8其他所须的各种知情同意谈话单。

二十二、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1.发生或发现重大医疗过失行为后，应立即报告相关职能科室，职能科室应当立即向院领导汇报并在12小时内向所在地卫生行政部门报告。

2.医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，职能科室应当在自行协商解决之日起7日内向上级行政部门作出书面报告。

3.医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，职能科室应当在协商（调解）解决后7日内向上级卫生部门作出书面报告。

4.医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，职能科室应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向上级卫生行政部门作出书面报告。

二十三、值班、交接班制度

1.医师值班与交接班

1.1各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

1.2值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

1.3各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

1.5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

1.6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

1.7值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

1.8每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

2.护士值班与交接班

2.1病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2.2交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

2.3病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

2.4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

2.5早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3.药房、检验、超声、放射等科室

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

二十四、技术准入制度

为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

1.凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

2.新医疗技术分为以下三类：

2.1探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2.2限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

2.3一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

3.医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

4.医务科全面负责新技术项目的理论和技术论证，组织院内专家对新技术、新项目进行论证，并提供权威性的评价。

5.严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写"新技术、新项目申请表"，交医务科审核和评估。

6.科室新开展一般诊疗技术项目只需填写"申请表"向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科负责向卫生局申报，由卫生局组织审核，医务科负责及时变更执业登记。

7.医务科在接到科室提交的新技术、新项目申请表后，应在30个工作日内进行新技术论证评估。

二十五、临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。

1.临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。

2.临床输血前经治医师应向病人或患者家属交待有关输血的必要性和可能发生的后果。签署输血同意书，紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应向医务科或院总值班报告。

3.病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由经治医师填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交检验科备血，双方进行逐项核对、签字验收。如病人未进行血型检查时，经治医师先申请进行血型检查。

4.医院紧急抢救用血由经治医生电话通知检验科用血血型、用血量，检验科接通知后及时联系血源。经治医生迅速将配血单填写好后送达检验科，如无血型应先由护士抽交叉血样送检验科。

5.对于Rh(d)阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将申请单和血样送检验科，以备和市中心血站联系。

6.在本院进行输血者应按规定进行ALT、乙肝六项、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒检查。

7.配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记帐单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型，并常规检查患者Rh（d）血型等项目，检查准确无误后，方可进行交叉配血。

8.两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

9.要认真做好血液出入室、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。

10.配血合格后，由医护人员到检验科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

11.血液发出后，必须将患者血液标本保留24小时备查，临床输血完成后应将血袋保留24小时，待患者无不良反应后方可弃去。

12.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊号、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

二十六、医嘱制度

1.医师开写医嘱，一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔填"取消"字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对不清楚的医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时据实补记医嘱。每项医嘱一般只能包括一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3.护士每班要查对医嘱，护士长查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄，整理医嘱后，需经另一人查对后方可执行。

4.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

5.医师不开医嘱，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二十七、医师考核工作制度（暂行）

执业医师定期考核是切实加强医师执业管理，进一步提高执业医师的综合素质，增强执业医师的自律意识，从而有效保证医疗质量和医疗安全的重要制度保证。为了加强我院医师考核工作的管理与实施，使考核工作规范化、标准化和科学化，特制定本制度。

1.组织领导

1.1医院成立医师定期考核工作委员会，医师考核工作实行院长负责制，院长任委员会主任委员，分管院长任委员会副主任委员，委员由具有副高以上专业技术职务的医学专家和相关医院管理人员组成。委员会的工作职责是负责领导医院的医师考核工作，制定医院的医师考核工作制度，对医师定期考核工作进行检查、指导，保证医师考核工作规范、有序进行。

1.2医师定期考核工作委员会下设工作办公室。

2.考核目的和考核原则

2.1通过定期考核首先可以适时检验和评价执业医师的综合素质，从而为不断提高医师的自身素质提供制度保障和确切依据。医师定期考核还为医师继续教育和培训工作提供反馈信息。第三、通过医师定期考核可以督促执业医师提高自律意识，做好自我监督和约束。

2.2医师定期考核应当坚持客观、公正、公平、公开的原则。

3.考核范围

凡在我院注册的执业医师都应参加定期考核，退休返聘者同样参加考核。医师定期考核分为执业医师考核和执业助理医师考核两个级别，考核类别分为临床、中医、口腔三个类别。

4.考核内容与考核方式

4.1医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。

4.2医师工作成绩考核的基本内容包括：医师执业过程中，遵守有关规定和要求，一定阶段内（一般为两年）完成工作的数量、质量和服从卫生行政部门的调遣和医院的安排，及时完成相关任务的情况。

4.3医师职业道德考核的基本内容包括：医师恪守职业道德、遵守医德规范情况以及工作作风、医患关系、团结协作情况等。

4.4业务水平包括医师掌握医疗卫生管理相关法律、法规、部门规章和应用本专业的基本理论、基础知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力。执业医师要能独立处理本专业常见病、多发病、一般急症和常用专业技术问题；执业助理医师在执业医师的指导下能处理上述问题。

4.5测评可以采用以下一种或几种形式：

4.5.1个人述职；

4.5.2有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试；

4.5.3对其本人书写的医学文书的检查；

4.5.4患者评价和同行评议。

5.考核程序

5.1医师定期考核程序分为一般程序与简易程序。

5.1.1一般程序为按照本制度考核内容与考核方式规定进行的考核。

5.1.2简易程序为本人书写述职报告，执业注册所在机构签署意见，报考核机构审核。符合下列条件的医师定期考核执行简易程序：

5.1.2.1具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的；

5.1.2.2具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的。

5.1.3其他医师定期考核按照一般程序进行。

6.执业记录

医院实行执业医师行为记录制度。医院为所有执业医师建立行为记录档案，及时记录医师的行为。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。医师行为记录作为医院对医师工作成绩、职业道德进行评定的重要依据。

7.考核周期及考务安排

7.1医师定期考核每两年为一个周期。每年的医师考核工作应在本考核年度下一年的2月底前完成。医院新进医师自注册满两年开始考核。需提前进行考核者，应严格按照规定提前考核。

7.2医院医师考核工作办公室负责确定医师考核时间、制定考核方案、安排考场、建立和培训考官队伍、报送相关材料等具体考务工作事宜。

8.成绩评定

8.1医师的工作成绩和职业道德考核由其专业考核小组评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见。

8.2医院医师考核小组先对各专业小组报送的评定意见进行复核后，再按规定对医师进行业务水平测评。最后，医院医师考核小组根据各专业小组的评定意见和业务水平测评结果做出综合考核结论，并在《医师定期考核表》上签署评定意见。

8.3考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能通过评定或测评者，即为不合格。

9.监考须知

9.1医师考核工作办公室应选派工作认真负责、专业技术水平高的人员担任考官，注意人员合理搭配，对于确定的考官队伍应保持相对稳定，不宜频繁调换。

9.2监考工作人员必须尽职尽责，坚守岗位，严防失密和徇私舞弊事件的发生，坚持公平、公正的监考工作原则，确保考试工作顺利进行。如有问题，应坚持原则，及时汇报，妥善处理。

二十八、转科、转院制度

1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2.各级医院病员（包括门诊病员）需转外地治疗时，应由所在医院科主任提出，经院长或业务副院长同意，若属医疗保险者应报请有关部门批准办理手续。急性传染病、麻风病不得转外省市治疗。

3.病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。

4.病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况，并通知住院处和营养室。转入科主管医师写转入记录。

二十九、随访制度

1.随访应以观察诊疗效果和进行医学科学研究为目的，同时在随访的过程中对病人进行必要的保健指导。

2.各科室根据业务范围确定一定数量的病种和病例，随访前要制定周密的随访计划，明确随访的内容和标准等。

3.根据随访病种和科研的要求定出随访的时间，取得病人的同意与配合。可采取门诊随访、通讯联系、家庭随访和定期住院检查等方式。

4.科内应制定专人负责随访工作，参加随访的人员以科学的态度，认真完成任务，必要时可对随访人员进行专门培训。

5.随访结束，应写出总结报告。

三十、医疗请示报告制度

凡有以下情况，必须及时向上级医生、医务科、总值班或院领导请示报告。

1.危重病情报告：住院病人病情危重时医生应填写病危报告单，并向上级医师、医务科或总值班报告。

2.死亡报告：住院病人死亡，由责任医师组织讨论，在一周内上报医务科。

3.重大事故、暴发传染病必须动员全院力量抢救病员时，立即向医务科或总值班报告，必要时向院领导汇报。

4.凡首次开展的新技术、新疗法，应用临床时必须报告医务科，报告单必须有科主任签字。

5.发生医疗事故或严重差错、损坏或丢失贵重器材和贵重药品、发现成批药品变质时，应及时报告医务科、主管院长，同时组织讨论、调查原因，写出书面报告，并提出处理意见，附上当事人的检查，在事故发生一周内报医务科。

6.救治涉及法律和政治问题及有自杀迹象的病员时，应报告医务科、保卫科。

7.增补修改某些规章制度，技术操作常规时，应报告院长。

8.组织院内外会诊，参加院外会诊、接受院外任务时，应报告医务科。

9.省、市局主要领导，知名人士、外宾、劳动模范住院或危重时，应报告医务科或总值班。

10.病员死亡需进行尸体解剖时，应报告医务科或主管院长。

11.科主任外出离院时应报告院长，副主任外出离院时应报告主管院长。

三十一、三级医师负责制度

1.在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制度，逐级负责，逐级请示。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

2.医师三级负责制度体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等。

3.在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

4.下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

5.若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

三十二、医疗纠纷分级预警制度

医疗纠纷预警内容医护人员在医疗、护理工作中，发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度等）存在异议，或医疗、护理工作存在某些缺陷，以及某些医疗的特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。科室必须高度重视，组织全科医护人员对医疗隐患进行分析（一级预警由医务科组织），制定方案，专人负责，在提高医疗护理服务质量的同时，加强医患沟通，力争化解、消除医疗纠纷隐患。

1.医疗纠纷预警分级依据

医疗纠纷预警级别表示演变成医疗纠纷的可能性大小和严重程度。分级依据如下：

1.1纠纷的可能性；

1.2纠纷的严重程度；

1.3科室内是否可以解决；

1.4后果严重程度。

2.医疗纠纷预警级别

2.1三级预警：隐患较轻，可以解决；

2.2二级预警：隐患较重，可能解决；

2.3一级预警：隐患严重，难以解决；

3.医疗纠纷预警级别内容

3.1三级预警

医疗纠纷的隐患严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。

3.1.1需报三级预警的情况：如病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新技术、重大抢救；医护工作中不存在缺陷，但病人及家属对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、检验、收费等方面的问题）；有演变为纠纷的可能性的。

3.1.2三级预警实施方案医务人员发现预警情况，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位同志的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患。若科内处理不利，隐患进一步加重，则预警级别上升为二级。[!--empirenews.page--]

3.2二级预警

医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷可造成一定的不良后果。

3.2.1需报二级预警的情况：病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化等情况，医护工作中存在一定的缺陷、病人及家属有不满的表现等。演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷处理的难度较大。

3.2.2二级预警实施方案：医务人员发现预警情况，立即报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时内上报医务科门备案（门诊科室上报医务科（门诊部），住院病人医疗问题上报医务科、住院病人护理问题上报医务科（护理部））。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法及责任人处理，力争化解医疗纠纷隐患，并随时将处理情况上报。若科内处理不利，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级。

3.3一级预警

医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调问题仍将难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。

3.3.1需报一级预警的情况：医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾、严重的并发症、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁工作人员、极可能演变为医疗纠纷。

3.3.2一级预警实施方案：科室发现预警情况，科主任、护士长立即上报医务科（节假日及休息时间上报行政值班室）。医务科立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长，分管院长根据医疗纠纷的严重程度决定是否向院长汇报。在积极消除隐患的同时，争取把握一旦转为医疗纠纷时处理的主动权。

4.相关要求

4.1科室建立医疗纠纷预警登记本（内部机密、妥善保存）。

4.2科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。

4.3须上报医务科的一级预警、二级预警一般采取书面材料的形式上报，如情况紧急可以口头上报，但事后必须补充书面材料。

4.4医务科要建立《医疗纠纷预警登记本》。定期检查科室的医疗隐患预警的落实情况，并作为科室工作考察的重要内容。同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制订整改措施，提高医疗服务质量。

4.5预警处理措施

4.5.1未发出预警，科室不积极处理隐患，演变为医疗纠纷并负有责任者的科室，医院将严肃处理。

4.5.2对发出预警，科室积极处理隐患，未演变为医疗纠纷的科室，医院不做处理。

4.5.3对于没有提前发出预警，而病人或家属直接投诉的医疗纠纷，若医疗纠纷导致医院经济损失，科室承担的部分将在医院的相应规定基础上增加10%；没有导致医院经济损失，但给医院的正常的工作产生负面影响的，对科室进行通报批评。

4.5.4虽提前预警，经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担的部分仍按医院的相应规定执行。

三十三、医患沟通制度

医患沟通是指医务人员在诊疗活动中与患者及其家属在信息、观念、情感方面的交流，它是实施临床医疗的一项基本技术，能密切医患关系，充分发挥医患双方统一目标下共同负责、协调共济的主观能动性，最大程度地消除不和谐因素，增进医患之间的理解、互信与合作，促进医患关系健康和谐。为规范医患沟通内容，增强沟通效果，促进病人早日康复，提高医疗质量，增加病人的满意度，特作如下规定。

1.在医患沟通中应认真进行观念沟通，至少包括4个环节：门诊沟通、入院沟通、住院期间沟通、出院时沟通。医务人员在门诊及住院治疗、术前谈话等诊疗环节中应向患方介绍先进的医学科学观、现代的健康观，保护及尊重患方的权利，同时也应介绍由于医学科学的局限性，医务人员在为其服务过程中具有相当的不确定性和风险性。

2.在医患沟通过程中应注意情感交流以及交谈技巧，尊重患者的人格，称呼亲切，要求交流用语通俗易懂、领悟患方的讲话速度及音调、观察分析非言语行为、对患者陈述痛苦时应适度的认同；同时应善于把握重点，根据病情重点探询，恰当地提问，认真倾听患者的诉说，力戒任何暗示。并适时通过医学用语把观察结果适度反馈给患者，以疏缓患者的心理需要。对患者偶然的冒犯，敌意及不信任的言语要容忍、谅解，并鼓励患者信任自己。

3.患者手术前和患者病情、治疗方案等有变化时，以及紧急情况下要随时沟通，并在病历中做好记录。医院要积极创造条件，采取多种措施，做好患者从入院到出院全过程的医患沟通服务。医务人员要自觉遵守行为规范，语言文明、态度和蔼、微笑服务，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者提供人性化的医疗卫生服务。

4.患者入院12小时内，病房医护人员应进行入院宣教，告知患方初步诊断、可能的病因或诱因、诊疗原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项等；重症急诊入院患者在办理入院手续的同时，应立即展开诊疗抢救，2小时内完成医患沟通，向家属告知病情、拟采取的抢救措施及预后等并下达病危通知单，并有患方同意治疗的意见和签字。患者住院期间，医护人员要认真履行告知义务，应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。患者出院时，应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项；

5.在医患沟通中需充分体现信息沟通，医务人员在诊疗过程应严格遵守《诊疗知情同意制度》，同时也应将医院信誉信息、环境适应信息、医疗科学发展信息等介绍给患方。

6.各科室病房护士长每月主持召开一次工作座谈会，对患者及其家属进行健康宣教，主动征求患方意见和建议，对合理的建议或意见提出整改措施，并及时向患方反馈，将会议内容及整改情况及时记录。科室设置意见薄，护士长定期对患方的意见进行汇总，对患方的合理意见提出整改措施，并及时向患方反馈。

7.认真做好问卷调查，及时获得患方对医院医疗服务的评价信息。患者出院时病房护理人员对每一位患者进行出院问卷调查，其内容主要为：对科室医生护士服务态度的评价；就医流程、医生诊疗技术的评价；住院费用的评价；对主管医师及责任护士的了解程度、对疾病诊断及治疗方案的认知等。医院客户服务办公室每月将上述问卷调查结果汇总、分析、评价，及时把结果反馈给相关科室，提出整改意见并督促落实。

8.实行医务公开制度。各科室应将医务人员的姓名、职称、专长等公示，使患方了解为其服务医务人员的相关信息。

9.门诊医师要依照首诊医师负责制度规定接诊，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况向患者进行告知，征求患者意见；急诊室对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，并向医院有关部门报告。

10.保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率≥90%，并纳入医院医疗质量考核，按有关规定进行奖惩。

三十四、患方教育制度

1.医院根据服务宗旨、服务范围以及服务人群制定患者及其家属的教育计划，并融入医疗护理过程之中。

2.医院针对个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病等向患者讲解防治知识及简单的急救知识，妇幼卫生、婴儿保健护理、计划生育等有关常识，内容要通俗易懂。

3.在为患者及其家属提供医疗服务过程中结合病人的病情，家庭情况和生活条件作具体指导，是他们及时获得想要得到的信息和健康教育知识。可利用病人门诊侯诊时间，病房按工作情况及病员作息时间而定，除讲解外也可技术示范，使用模型等以加深印象。

4.医务人员应通过正面交流，组织患者及家属观看录像、听取讲座、座谈、发放健康教育材料等多种形式，主动向患方提供必要的医疗信息和健康教育知识。

5.解答患者及家属的疑问，使他们及时了解到不同的医疗选择可能产生的治疗效果差异和所需费用的不同，引导他们正确认识和对待疾病，树立恢复健康的信心，主动配合医护人员的治疗护理。

6.根据季节张贴常见病、多发病、季节性传染病等宣传图画，内容定期更换。

7.对各科宣传材料护士长应注意汇存，并将卫生宣教工作形成制度，认真执行。

三十五、诊疗知情同意制度

1.《医疗事故处理条例》中明确规定："在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但应当避免对患者产生不利后果"。

2.知情是指患者对病情、治疗措施、医疗风险、费用开支等真实情况的了解和被告知的权利；同意是指患者获得告知并了解情况后同意或拒绝治疗的权利，即知情同意权。

3.病历中要充分体现告知义务的履行情况，认真签署各种同意书，当患者需要进行手术及各种侵入性检查、治疗前，手术医生或主持检查治疗的医生必须认真履行告知义务。

4.手术前谈话必须由手术医生主持，特殊情况下可由第一助手主持；各种侵入性检查、治疗的谈话由实施检查治疗的医师主持。

5.必须认真、完整的填写并清楚明白的向患者讲解知情同意书的内容：手术或检查治疗的名称、目的、可能出现的并发症及风险、医生对可能出现的风险和并发症的防治措施、患者签字、谈话医生签字。特殊诊疗项目谈话应体现患者病情的个性化，不得同时与多位患者或患者家属谈话。

6.在治疗过程中，经治医生必须及时将患者所作的检查结果、进一步检查与治疗的方案、用药情况及其毒副作用、贵重药品、大型仪器检查前、医保患者自费药品等事先必须征得患者同意，患者若拒绝作进一步检查或不同意目前的治疗方案，医生责将其可能发生的后果详细告诉患者，同时将告知的内容在知情同意书上签名为据。

7.在治疗过程中，随着病情的发展，可能有加重的趋势，医生应及时告知患者及家属目前患者的状况，解释该病的发生、发展及其转归的过程，消除患者的顾虑和疑问。并在病程记录中记录谈话内容，让患者或家属签名，并在危重病人病情发布本上签名为据。危重病人及时填写"病危通知单"，通知单一式两份，患者家属一份，留病历一份。

8.特殊治疗如输血或使用血制品、放疗、化疗前医生必须向患者及其家属说明输血或使用血制品过程中可能发生的输血反应、可能感染经学传播疾病、放、化疗的必要性效果及可能产生的副作用，征得患者及家属的同意，同意或不同意，均应签字为证。

9.若患者自己放弃知情同意权利，必须事先签署《授权委托书》，委托近亲属代为签字。若患者昏迷或是无行为能力人（未成年人或精神病人）时，由其法定代理人（监护人）代为签字，并在知情同意书中注明。

10.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

三十六、医疗服务信息公开制度

公开医疗服务相关信息，是完善医患沟通的基础性工作。提高医院服务的透明度，畅通医院与患者之间的沟通渠道，为进一步密切医患关系，特制定本制度。

1.医院设立网站、公开专栏，宣传介绍医院特色，专家技术职称，专业特长、门诊诊疗时间以及随时公布医院医疗动态信息。

2.门诊大厅设置电子大屏幕公告栏，介绍医疗服务价格、药品费用等。

3.住院处设置电子触摸查询装置，供患者及家属查询住院费用情况。

4.门诊导诊台、病房护士站、电梯门前等处放置医院各类宣传资料，供患者及家属随取查阅。

5.科室内每日将患者住院费用一日清单发放到患者手中，让患者及家属了解，科室护士长负责解释、处理患者及家属对一日清单的解释。

6.病案室负责按照国家有关规定向患者提供病历资料复印或者复制工作。

7.在门诊大厅及办公楼显要位置设置医疗服务投诉信箱，在医院网站、宣传栏等处公布医院投诉、咨询电话，24小时向患者提供投诉、咨询服务。

8.设立院领导接待日，为患者及家属提供医疗服务信息、价格、费用、投诉以及医疗专业咨询等工作。

三十七、手术查对制度

1.进行术前准备及手术室接病人手术时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断手术名称及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用药。

2.查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏试验结果等。

3.查无菌包内无菌指标，手术器械是否齐全。

4.凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符。核对者签名。

5.手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后填写病理检验单送验。

三十八、临床检验危急值报告制度

1.检验"危急值"是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值（见附表），并要对危急界限值项目表进行定期总结分析、修改、删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

3.当出现危急值时，实验室工作人员应首先确认仪器设备工作是否正常。在仪器设备工作正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知送检科室，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。

4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状相符，根据病情及时处理；若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在问题，如有需要，即应重留标本进行复查。无论复查结果如何，都要立即通知临床。如果结果不符，应立即查找原因，及时纠正并详细记录。

5.在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。

6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结"危急值报告"的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出"危急值报告"的持续改进的具体措施。

7.临床检验的"危急值报告"作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。

附表：危急试验项目及危急界限值

三十九、危重病人医疗意外及突发性事件逐级报告制度

1.遇有危重病人或一般病人发生医疗意外(如药物过敏、麻醉意外、病情骤变等)，经治医师应迅速作出一般处理，并同时向上级医生师、科主任汇报。

2.科主任或上级医师应立即组织抢救，对抢救有困难或愈后不佳的病例应报告医务科及院领导。

3.对市内出现汛情、火警等突发性灾害事故，医务科如接到卫生局通知后，应迅速组织院医疗救护小分队赴现场参与抢救。

4.对院内出现停电、电梯故障等突发性事件，值班医生、护士或其它在场人员有责任迅速报告有关职能部门或总值班，同时保护好现场病人。接报部门或总值班应立即向院领导汇报并迅速组织力量予以解决。

四十、药品不良反应报告制度

1.药品不良反应（AdR）主要指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。

2.药品不良反应实行逐级、定期报告制度。严重或罕见的药品不良反应必须随时报告，必要时可以越级报告。

3.药品不良反应的报告范围。

报告该药品引起的所有可疑及严重、罕见或新的不良反应。

4.医院设立药品不良反应监测小组，负责全院药品不良反应监测和药品不良反应报告的收集。

5.门诊发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按要求填写报告并报送门诊药房。

6.各临床科室有指定的医师或护师担任科室AdR监测员。临床科室AdR监测员在科主任的领导下从事工作，要求责任心强，作风严谨，对AdR工作制度熟悉，及时认真地填写并上报AdR报告表，保持与药械科的密切联系。

7.药械科具体承办对临床上报的AdR报告表的收集的收集整理、分析鉴别，向临床医师提供AdR的处理建议、负责汇总本院AdR资料并上报及转发上级AdR监察机构下发的AdR信息材料。填报的AdR表由药械科专人负责存档、上报。

8.医院组织对全院医、药、护人员进行AdR监察工作的咨询指导，组织对临床AdR监测工作中的问题进行讨论、解答。对某些药物在使用中可能出现重大的AdR的信息及时提供给临床药师，以引起医师的注意并做好防范措施。

四十一、医疗责任追究制度

为进一步强化我院医务人员的质量意识和责任意识，切实提高医疗质量和服务水平，特制订医疗责任追究制度，对发生下列情况之一者，实行责任追究制。

1.引发医疗纠纷争议，发生医疗事故的责任人；

2.违反操作规范、常规，造成严重后果的责任人；

3.因服务态度不到位被病人投诉并导致恶劣影响者；

4.因医患沟通不到位被病人投诉并导致恶劣影响者；

5.出现丙级病历或空白门诊病历；处方书写连续三次检查均不合格者；

6.图像质量、报告准确率、书写格式正确率、发放报告及时率、异常报告通知率等不达标者；

7."三基"考试连续两次不及格者；

8.住院医师规范化培训不及格者；

9.出于私利而出具假报告、假证明的责任人；

10.以权谋私、收受红包及药品回扣的责任人；

11.擅自脱岗者、其他违纪违规行为者。

四十二、医疗服务安全制度

为提高本院医疗服务安全，特制订本医疗服务安全教育制度：

1.新上岗人员必须参加岗前培训，培训合格后方可上岗。医务人员必须取得相关执业证书后方可担任独立值班工作。跟值人员从事一切医疗活动，必须请示上级医生、护士，经允许后方可以进行。

2.认真执行告知同意制度。在进行相关手术、麻醉、输血、有创检查等医疗活动中，必须履行告知义务，并签好知情同意书。

3.医务人员应有良好的服务态度、医德医风，以病人为中心，热情为病人服务，耐心细致做好解释工作，避免出现"生、冷、硬、推、顶"等现象。

4.各类医疗设备维护实行个人负责制，设有专门检查维修登记本；各类侵入性医疗器械实行天天检查制度，对于消毒过期或因使用过久变形生锈的设备器械，一律退回供应室进行重新消毒发放或丢弃。

5.认真执行首诊负责制、三级医师查房制度、交接班制度等核心制度。

6.坚持执行医疗差错、事故登记报告登记制度，各临床科室设有专门登记本，一经发现立即上报医务科。

7.加强医务人员业务水平的培训，使医务人员熟练掌握本专业所应达到的技术知识和能力。

8.做好危险药品、医用氧舱、供应室、配电室等安全管理。

9.医院定期举行医疗服务安全教育活动。

四十三、医疗事故（纠纷）处理及责任追究制度

第一章总则

第一条为加强医疗质量管理，增强医务人员的风险意识和责任意识,预防和减少医疗纠纷、事故的发生,根据《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》,结合我院的工作实际情况,特制定本制度。

第二条本制度适用于因临床、医技、护理等因素引发的院内医疗纠纷。

第三条各科应进一步健全各项医疗制度，加强医疗质量管理，重视医疗安全工作，制定医疗事故防范预案，积极防范医疗事故、医疗纠纷的发生。

第二章医疗纠纷受理

第四条医疗纠纷发生后，首先当事科室负责人及当事人应积极做好患者及家属的解释工作，并妥善保存病历，收集和保存有关实物及证据等，尽量把矛盾纠纷化解在科室层面，并及时上报医务科。

第五条医务科接到报告后，应按有关规定立即封存有关的病历资料及相关物品，对医疗纠纷进行调查核实和调解，及时组织科内讨论，得出初步结论，并将情况如实向业务院长或院长报告，向家属通报、解释，并组织力量维护医院正常工作秩序。

第六条较为复杂或严重的医疗纠纷由业务院长或院长根据医务科的报告，组织院内医疗事故技术鉴定委员会进行讨论和鉴定,提出初步处理意见。

第七条医务科严格按照我院《医疗纠纷投诉处理程序》的要求，负责进行接待、调查、处理等相关的工作，并将处理结果上报分管院长和院长。

第八条医疗纠纷发生后经医患双方协商，同意进行医疗事故鉴定或通过法律途径解决的，由医务科按照《医疗事故处理条例》的有关规定准备相关资料，报分管院长、院长同意后，按程序进行。

第三章医疗纠纷鉴定

第九条医院医疗纠纷事故技术鉴定小组承担我院医疗纠纷鉴定工作，其程序如下：

一、各科室对发生的医疗纠纷必须组织科内讨论和评析，并把结果及时上报医务科。

二、纠纷主要责任人和其他责任人要写出书面报告材料，包括事故发生经过、自己应负的责任及吸取的经验教训。

三、医务科负责收集患方投诉材料。

四、整理有关资料，组织有关医疗、医技、护理、管理方面鉴定专家进行医院内的医疗纠纷鉴定。

五、纠纷发生科室负责人及相关责任人有责任及义务配合进行有关医疗事故调查及医疗事故鉴定工作。

第十条组织院内医疗纠纷鉴定的目的：

一、医疗纠纷事故技术鉴定小组应对医疗纠纷发生的原因、存在的缺陷、应吸取的教训提出意见。

二、医院有无过错及医院是否应该承担责任及责任大小。

三、纠纷性质的判定，初步判定是否构成医疗事故或医疗过失。

四、按情节及后果，认定当事人应承担责任的大小，主要责任人及次要责任人。

第十一条医院医疗纠纷事故技术鉴定小组鉴定结果与上级鉴定委员会不一致时，以上级医疗事故鉴定委员会的结论为准。

第四章医疗纠纷责任认定

第十二条对一些小的纠纷，当事科室和家属通过协商予以解决的，医院认可处理结果，但事前必须向医务科报告，事后必须在医务科备案，在医务科的指导下和家属签署有关处理协议，协议必须符合有关法律规定，避免给医院造成隐患或带来不良后果。

第十三条责任认定不确切时，由医疗事故技术鉴定小组依据以下不同情况进行认定：一般情况下主管医生或首诊医师为主要责任人；危重抢救病人主管医生不请示、不汇报，私自决定治疗方案或手术方案，产生的纠纷主管医生为主要责任人；下级医师及时请示上级医师，上级医师技术失误、不负责任、脱岗、不作为甚或推卸责任等产生的纠纷上级医师为主要责任人；手术台上主刀医师为主要责任人；因见习医生（新分配大学生、未取得执业医师证书），实习生、进修生发生的纠纷，带教老师为主要责任人；医疗纠纷、事故主要原因属于护理方面的，追究护士、护士长的相应责任；责任人界限不清的视为共同责任人。

第十四条责任程度认定：

一、完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。

二、主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。

三、次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。

四、轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。

第十五条经过院内及（或）市级医疗事故鉴定组织鉴定，和通过法律途径或上级主管行政部门主持解决的，相关科室和责任人必须认可处理结果。

第十六条纠纷发生科室和相关责任人不配合解决纠纷，不参加医疗事故鉴定等，均以医务科处理意见为准；故意给医院制造麻烦，挑起医疗纠纷的，医院从行政处理角度给予从严处理。

第五章医疗纠纷责任免除

第十七条在患者生命危急情况下，为抢救垂危患者生命经请示上级医师后而采取紧急医学措施造成不良后果的，后经医院医疗事故鉴定委员会，治疗措施得当而患者死亡的，不追究当事人责任。

第十八条经过医院批准准入开展的新业务、新技术、新疗法，临床科室在充分准备的前提下并履行了告知义务，各项医疗工作符合诊疗常规和有关规定，但因业务技术不成熟及我院医疗设备条件所限而发生的医患纠纷，不追究当事人责任。

第十九条发生的医疗纠纷或事故，经本院医疗纠纷事故鉴定组织鉴定纯属技术因素，责任人平时工作认真负责，责任心强，以前从未发生过医疗纠纷，经院长办公会研究，在个人承担的经济赔偿中可以适当下调，并可适当减轻行政处罚。

第二十条经医疗纠纷事故鉴定委员会认定当事人及科室无医疗过错及过失行为的，由于患者无理取闹，医院从稳定大局出发而进行补偿，不予追究责任。[!--empirenews.page--]

第二十一条当事人及科室虽然存在过错、过失，但采取了积极的措施，避免了更大损害后果的发生，且科内将纠纷自行化解，未给医院造成损失，不予追究责任。

第六章医疗纠纷责任追究

第二十二条根据过错归责原则，医疗纠纷发生赔偿后果，责任人有医疗过失、过错的，应承担相应的经济赔偿责任和行政责任。

第二十三条责任科室及责任人承担医院赔偿费用额根据医院相关规定承担相应的费用。

第二十四条医疗纠纷、事故按技术因素和责任因素划分，责任人应承担的行政责任按照医院相关规定承担相应的责任。

第二十五条非法行医行为人员处理：违反《中华人民共和国执业医师法》规定，私自外出行医、私收费、非医行医（指无执业资格人员从事医护工作）及跨地点、超范围执业发生医患纠纷产生的经济赔偿和法律责任由责任人全部承担。

第七章医疗纠纷、事故的备案登记

第二十八条医务科对发生的医疗纠纷、事故进行登记备案并永久保存。内容包括：

一、当事人员的书面材料；

二、医务科对事件的调查报告；

三、医疗专家鉴定组的鉴定结论；

四、医患双方协商解决的协议书；

五、医院对责任人责任追究的处理意见。

第二十九条科室发生纠纷后未按《医疗纠纷预警制度》及时上报，或不配合调查等，瞒报、漏报医疗纠纷（指发生补偿或减免医药费用的医疗纠纷），并产生不良后果，科主任为主要责任人。

第八章附则

第三十条既往有关制度与本制度冲突的，以本制度为准，未涉及内容参阅《医疗事故处理条例》。

第三十一条医院加入医疗责任险，以减轻医务人员医疗赔偿风险。

第三十二条本制度的解释权在医务科。

四十四、医疗差错事故登记报告处理制度

1.各科室建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，科室负责人及时组织讨论与总结。

2.发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3.发生或发现医疗差错事故，又能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应立即向科室负责人报告，科室负责人应向医务科报告，医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况如实向院长报告，并向患者解释。

4.医院应按市卫生局规定，对发生医疗事故及有重大医疗过失行为及时报告。

5.发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本以备鉴定。

6.差错、事故发生后，按其性质与情节，由科室或医务科分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

7.发生差错、事故的科室或个人，有向职能部门或科室报告经过的义务，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重，给予处分。

8.对经调查、核实与医疗事故有关违规行为相关的医疗纠纷，处理结束后应按医院相关规定对当事人进行处理。

9.医务科应定期分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施，对医疗事故提请院医疗事故鉴定组织讨论。

四十五、出具医疗证明制度

1.凡经我院诊治或者有关部门委托鉴定的伤、病员，可出具有关诊断证明。

2.需进行伤情、病情、劳动能力鉴定的病员，必须由劳动人事部门或有关单位委托进行。一般鉴定由医务科组织，指定主治医师以上医师进行检查。病情复杂、涉及多专科等特殊鉴定由医务科组织有关专科副主任医师以上人员进行检查，出具诊断证明由医务科盖章。

3.出具诊断证明必须有详细体检和必要的辅助检查，检查结果应如实记录在病历或鉴定表格上，重要的阳性辅助检查应记录其检查号备查。

4.对诊断难度大或诊断有分歧的疾病，必须进一步检查得出准确结论后出具诊断证明。

5.出具诊断证明，除如实证明病员所患疾病外，可根据具体情况，提出合理的治疗、检查、休息等建议。

6.凡涉及打架、斗殴、交通事故、医疗纠纷等情况，应由处理单位出面联系，经医务科同意盖章后，慎重出具诊断证明。

7.晚期肿瘤患者需用麻醉药品，应由有关专科出具麻醉处方权的医师出具诊断证明，至医务科转办有关证明。诊断证明书上必须有其阳性检查项目的检查号。

8.医师不得利用工作之便，出具人情诊断证明、出生证明，凡经查实，将严肃处理；造成重大后果的，可停止其处方权及给予行政处理。

四十六、处方权审批制度

1.一般处方：

1.1新分配的医生

1.1.1申报时间：从事临床工作1年以上。

1.1.2申报条件：

1.1.2.1有良好的医德医风，尊敬师长，团结协作，服务态度好。

1.1.2.2遵纪守法，自觉遵守医院的各项规章制度，积极参加院科组织的各项活动。

1.1.2.3认真履行岗位职责，服从调配，忠于职守，工作勤奋主动，责任心强，刻苦钻研业务技术，积极参加业务学习和活动。

1.1.2.4取得执业医师资格以后。

1.1.3申报手续：由个人书写申请，经科室主任审核签注意见，报送医务科，由医务科审批、登记备案，并将本人签字字样分别在医务科、门诊药房、病房药房、收款处留样。

1.2调入本院的医师，在执业医师注册变更完成后直接在医务科办理签字、留样等相关手续。

2.麻醉处方：

2.1对象：凡取得主治医师资格和有执业医师的麻醉科医师者，经参加医院组织的毒麻药品培训，培训考核合格者，方可申请麻醉处方权。

2.2申报手续：由个人提出书面申请，经科室主任审核签注意见后，报送医务科，医务科根据考核合格情况，给予审批、登记备案，并将本人签字字样分别在医务科、门诊药房、病房药房、收款处留样。

四十七、医疗不良事件报告制度

为持续提高我院的医疗安全和医疗质量，及时发现医疗诊疗过程中存在的不良因素，有效地防范医疗事故的发生，根据中国医院协会提出的患者安全目标的具体要求，结合我院实际情况，特制定我院医疗不良事件报告制度。

1.医疗不良事件报告的内容

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊疗的失误及相关的措施、设备引起的损害等。

按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类，分别为：迹近错失，无伤害，轻度伤害，中度伤害，重度伤害，极重度伤害。其中迹近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人身上。

2.根据医疗不良事件所属类别不同，本院划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。

2.1病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

2.2治疗、检查或手术后异物留置体内。

2.3手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。

2.4呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

2.5药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。

2.6特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制品。

2.7烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

2.8跌到事件：因意外跌至地面或其它平面。

2.9管路事件：管路滑脱、自拔事件。

2.10院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。

2.11医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

2.12医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

2.13检查、治疗或手术后神经受损。

2.14输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。

2.15公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

2.16医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

2.17治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

2.18伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

2.19病人不满：病人或家属对工作人员不满。

2.20非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。

2.21病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

2.22针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。

2.23医疗器械事件：内固定断裂、松动。

2.24其它事件：非上列之异常事件。

3.医疗不良事件报告程序

当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》、或发送电子邮件、或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

医疗不良事件报告、处理流程：

4.奖惩原则：

以奖励为主，为报告者保密原则。

4.1奖励

4.1.1每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中突出的个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

4.1.2定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议，给予表扬。

4.1.3定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。

4.2处罚

以我院《关于医疗事故与纠纷防范和处理的规定》基础，结合不良事件的级别，对以下情形分别予以不同处理。

4.2.1不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷，不予处罚。

4.2.2不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，在按我院《关于医疗事故与纠纷防范和处理的规定》基础上，酌情减轻。

4.2.3不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，但被职能科室检查发现，给予处罚。

4.2.4不良事件发生后，不及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，在按我院《关于医疗事故与纠纷防范和处理的规定》基础上，加重处罚。

5.汇总

5.1由医务科、护理部分析不良事件报告，提出并落实整改措施。

5.2每年将典型的有建设性的案例汇总后，隐去当事病区和当事人，组织全院医护人员集中学习，促进医疗质量的持续改进。

四十八、外出会诊等医疗活动管理制度

1.凡本院在职卫技人员不得私自去外院进行手术、咨询、体检、查房等医疗活动。

2.去外院会诊必须经医务科或行政总值班同意后方可，会诊期间涉及转院、手术等有风险的治疗等情况，必须电话汇报，经医务科或院领导同意后实施。

3.去外院会诊的交通费、餐费等由被邀单位支付，不得与被邀会诊的病员家属发生经济关系。

4.会诊费按市卫生局规定收取，个人获取60％、其余40％上交医务科。

5.外出会诊涉及个人休息时间，由医务科出具调休证明。

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四十九、逐级技术指导制度

1.按照医院分级管理办法和标准的要求，与相应县（市）乡镇卫生院建立支援和逐级技术指导关系。

2.支援与受援双方必须签订协议，制定目标、任务，并按协议认真贯彻执行。

3.医院应根据受援医院的需求情况，选派副高以上医师和管理人员参加支援工作，以保证质量。

4.医院对签约的受援单位来院进修、学习人员应提供方便及优惠条件。

5.选派人员不享受受援单位工资、福利、奖金，但交通和工作条件、工作餐由受援单位解决。

6.选派人员不得以指导名义与受援单位进行协议外的其它医疗活动。

7.签约单位可根据具体情况，以保证对更多单位予以指导及有关技术的普及。

8.认真落实对下级医疗机构进行会诊及适宜的技术指导。

五十、重大意外伤害事故抢救制度

1.重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。

2.院抢救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务科主任和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。

3.医务科或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。

4.院内重大抢救：病房由科室主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。

5.抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中的经验和教训，以利改进工作。

第五节科研教学管理工作制度

一、教学管理工作制度

1.教学为医院工作重要组成部分，各科室由主任或高年资医（护、技）师分管，全面负责安排临床教学、实习，以及进修医师的培养等工作。

2.各科室必须按要求将教学计划准时报主管部门并认真组织实施，完成教学大纲所规定的任务，并要求备好课、讲好课、努力为国家多培养人才。

3.各科室应经常召开进修、实习人员会议，表扬先进，批评后进，征求意见，改进教学工作。

4.各科室对进修、实习人员要严格管理。如有违反医院和学校的有关规章制度者，要及时向主管部门报告，进行处理。

5.及时认真填写进修、实习人员的业务和技术操作评语。

6.年终对教学人员的教学态度、带教能力及教学效果进行考核、评优，优秀者给予奖励，并做为晋级、晋职、评选先进的条件之一。

二、科研管理制度

1.各科室每年年底拟订下年度科研计划及新开展项目，写出课题报告，于规定时间上报科教科，经讨论评议并报院长审查同意后申报。

2.对上级批准的科研任务，要严肃认真地组织实施，在保障医疗、教学工作的前提下，尽量为科研任务承担人提供方便。科室及医院对科研人员的科研能力、课题进度以及经费管理情况，每半年分别进行考核及检查一次，督促其按时完成科研任务。

3.做好科研经费的管理，做到专款专用。科研经费的支出按医院财务制度执行，严格审批手续。

4.建立科研档案，科研项目归档资料要完整、准确、真实，由专人妥善保管。

5.科研成果先由院学术委员会讨论通过，再逐级申报，组织鉴定。

6.对做出突出成绩的科研人员，酌情给予奖励。

三、继续医学教育管理制度

1.继续医学教育是指毕业后以学习新理论、新知识、新技术、新疗法为主的终身性教育。根据市人事局继续医学教育有关规定，凡具有专业技术职称，并正在从事医、药、护、技等专业技术工作的各级各类人员每年必须参加相应的业务学习、进修、培训，完成各级人员相应的基本学分。医院每年拨出专款用于职工继续教育。

2.继续医学教育内容包括：

2.1由卫生部、省卫生厅、市卫生局继续医学教育委员会审批认可的国家级、省级、市级继续医学教育项目；

2.2参加省内外医院进修；

2.3参加与本专业有关的各类学历提高班；

2.4由泰安市人事局继续教育委员会审批认可的各类培训；

2.5参加与专业相关的自学考试；

2.6其他形式的继续医学教育活动（如发表论文、获奖成果等）。

3.参加继续医学教育，以业余学习为主，鼓励发表论文和开展科研，外出学习培训应由科教科统一按排，不得影响工作。

4.各专业技术人员将所获得的学分证明原件及复印件交到科教科审核，符合规定的留下复印件，原件个人保存。

5.继续医学教育与专业技术人员专业技术职务晋升、聘任、医师考核、护士执业再注册、年度考核挂钩。

四、进修工作制度

1.进修工作应根据各级卫生行政部门有关规定统一计划安排。

2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。

3.各科室选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟订计划、定期查房。

4.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调节进修项目，不得中途终止进修，不得随意延长进修时间，进修期间不安排探亲假。

5.进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。

6.医务科、护理部要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见、改进工作。

7.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。

8.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

五、业务学习制度

1、临床、医技、保健等科室的业务学习每月不少于一次，具体时间根据各科的具体情况进行安排，科教科定期检查落实。

2、业务学习内容包括：本专业理论知识、三基训练内容（基础理论、基础知识、基本技能）以及最新学术动态内容，通过学习业务知识，把三严内容（严格要求、严密组织、严谨态度）落实到医疗业务工作中去。

3、科室业务学习时间及内容由科主任安排，执行情况包括学习内容、地点、主持人、参会人员签字等，科教科定期检查学习记录，根据各科执行情况记分。

4、全院的业务学习每季度安排一次业务讲座，由科教科统一安排。

5、业务学习实行签到制度，迟到、早退人员按1/2计算，各科室参加人数达到科室人员的60%以上。

6、凡科室参加学习人员达不到60%者，每缺少一人次扣科室10元。

7、根据执业管理的要求，医院每年度进行一次考试和考核，成绩记入到个人技术档案，做为晋升、聘任和评先树优的重要条件。

六、实习人员管理制度

1.来院实习人员必须是正规院校学生，且是学校与医院落实的实习人员，个人联系者原则上不接收。

2.各实习院校接到通知后由老师或实习队长带领实习学生到科教科报到，并办理相关手续。

3.来院实习人员要遵守医院的各项规章制度，服从医院及各科带教老师的管理，严重违规者终止实习，退回学校。

4.做好实习生上岗前培训，介绍医院情况，宣布有关规章制度、实习生守则，根据实习大纲编排实习生轮转表。

5.组织好实习生业务学习，编排学习计划，原则上每2周学习一次，科室每周1次。

6.实习生费用，统招生由学校统一缴纳实习费。自助缴费人员需缴纳住宿费、实习押金。

7.中途无故中止实习者，一律不退实习费用、住宿费及实习押金。

8.实习生按轮转表进行转科，每实习完一个科室后，个人写出实习小结，科室带教老师填写意见及考核分数。实习结束后，个人写出总结，科教科核实验证并填写医院意见盖章，交实习队长带回学校。个人办妥相关离院手续后方可离院。

七、医师培训制度

1.根据医院的具体部署和要求及时完成年度培训计划，并组织落实。严格组织培训，严格考核，并对培训工作进行总结分析。

2.与相关科室密切联系，及时掌握有关的培训信息，及时调整培训内容和方法。

3.院内每季度组织一次业务学习，各科室组织业务人员按时参加，认真听讲，做好笔记。

4.各种培训材料、资料、信息和数据报表等清晰、准确、规范。

5.对每年新分配到岗的职工实行上岗前培训。岗前集中培训的时间一般为1周。岗前培训合格者方可上岗。

6.外出进修必须专业对口，进修医院须是省级及以上医院。

7.医院有计划组织主治医师以上职称者参加学术会议。

八、进修管理制度

（一）外出进修

1.外出进修人员必须是科内要求进步、工作积极主动，注重业务学习、在专业学术上有一定开拓精神的职工，年限掌握在本科毕业参加工作满3年以上；专科毕业参加工作满4年以上；中专毕业参加工作满5年以上。

2.根据科室业务发展需要，必须对口专业进修，年初由科室写出计划，填写进修申请表，报医护管理部审批。

3.进修医院必须是省级及以上医院，进修次数原则上为每人一次，医院为开展新技术、新项目的进修除外，由办公会研究决定。

4.为保持医院专业技术的发展和人员的稳定性，外出进修人员五年内不许调动，外出进修前须与医院签订合同。

5.进修人员学业完成后，以书面形式向医护管理部汇报。并将学到的新技术、新业务应用于临床。年内副高级以上人员有一篇专业性论文在国家级以上刊物发表，中级及以下人员有一篇专业性论文在省级以上刊物发表，并在全院进行一次专业学术讲座。

6.外出进修人员必须遵守其所在进修医院的一切规章制度，在进修期间由于人为因素造成不良后果的由本人自负，医院将酌情作出相应处理。

7.若出现组织上已经安排进修计划，而本人没有正当理由拒不参加者，以后不再安排进修学习和短训班培训。

8.外出进修学习需要考试的，一律不安排复习时间。

（二）来院进修

1.凡来院进修人员条件按市卫生局统一规定，医疗专业，专科以上学历毕业工作满3年，医技科室、护理专业中专毕业工作满3年。

2.来院进修学员须持单位介绍信、毕业证书、医师资格证、执业医师证、护士注册证来院联系，符合条件者填写医务人员进修审批表，经所在单位同意盖章后交科教科。科教科负责对进修人员的文化程度、工作简历、业务基础、身体状况进行综合考试、考核，合格后签发报到通知书或电话通知。

3.进修医疗专业时间为一年，医技、专科进修可半年，每年3月份和9月份为接收进修人员时间。

4.学员接通知后按时到医护管理部报到，自带工作服、帽子、口罩、听诊器等，并办理相关手续。

5.进修人员必须服从领导，听从安排，严格遵守医院的各项规章制度和技术操作规程，爱护仪器设备，节约物资器材。

6.进修人员不得向病人出具各种病情证明，计划生育证明等，如发生此类情况，严肃处理，所造成的一切不良后果自负并终止进修。

7.严格执行进修计划，中途不得随意调换科室，不得延长进修时间，如有提前或延长进修时间时由选派单位出具介绍信，说明其原因，医院根据情况研究决定。

8.进修期间不按排探亲假、婚假、成人教育期间的面授上课时间，如有特殊情况需请假者，由选派单位出具请假证明信，办理正式请假手续后方可离院。三天内由所在科室主任批准，三天以上由科主任同意报医务科、护理部批准后方可离院，请假累计一月者终止进修。

9.进修期满时，个人写出自我鉴定，经带教老师及所在科室填写鉴定意见，报医护管理部核实验证盖章后寄送选派单位，个人办妥各项离院手续后方可离院。

九、实习学生管理规定

1.学生上班按规定着装，佩带胸牌，上班期间不准穿高跟鞋，不戴首饰，不浓妆艳抹，违者每发现一次扣押金5元。若连续违反3次者扣发全部押金。

2.每天提前15分钟上班。上班时不准在科内大声喧哗、吵闹；不允许在医院公开场所乱跑、取笑；不允许吸烟、吃零食，违者每次扣押金10元；若连续违犯3次，终止实习。

3.尊敬老师，团结同学，不准与社会上不良人员交往，不准拉帮结伙，不准打架，不准偷盗，发现一次扣押金100元并终止学习。

4.遵守医院的一切规章制度，上班坚守岗位，有事请假，严格遵守实习生手册中的请假制度，违犯本规定每发现一次扣押金10元，若连续违犯3次，终止实习。

5.上班期间，听从老师安排，按排班表上班，不准私自休班，值班时不准私自脱岗、串岗，查房及业务学习期间等不准接手机。业余时间不准进网吧、游戏机厅、舞厅。每发现一次扣押金50元。严重影响医院声誉、给医院造成不良影响者，立即终止学习。

6.要爱护医院的公共财物，不准故意损坏医院公物，违者按价赔偿，终止实习。

7.住宿者严格遵守医院宿舍管理制度，不准打闹，不准大声喧哗影响他人休息。每晚10:30分准时熄灯，每发现一次扣押金10元，连续3次，终止实习。

8.其它违犯医院规定情况的，按照医院有关规定处理。严重违规造成极坏影响者，终止实习，退回学校处理。

9.实习生没有开诊断证明权及处方权，无临床技术操作权，无病情解释权，不准单独值班，违犯本条规定，扣押金100元，退回学校。

10.以上规定望实习生严格遵守，各科主任、护士长、带教老师、医护管理部共同监督、检查。

十、论文撰写有关规定

对论文撰写医院实行鼓励政策，同时也下达一定的任务数量指标。作为科技奖惩考核依据。

1.中级职称及以上人员每人每年需在省级及以上正式刊物发表论文一篇。[!--empirenews.page--]

2.进修回院人员每人每年应在省级以上正式刊物发表论文一篇。

3.大会交流论文不在论文指标之内。

4.论文在正式刊物上发表后持发表杂志及复印件、发票到科教科登记签字、登记后，按规定给予报销。

5.对完不成的按医院质量检查要求扣分，从奖金中扣除。

十一、关于学术会议、学习班管理规定

1.学术会议每年每科参加2-3人次。费用由继续教育经费列支，科室支出。

2.学术会议参加者必须有交流论文，且是第一作者，特殊情况医院安排的例外。

3.参加学术会须经科主任签字，院领导批准。

4.参加学习班必须是医学会举办的方能参加，专业对口科室申请，院领导审批，科教科登记。特殊情况的经院长审批后方可参加。

5.会议结束后，持会议通知到科教科并按规定签字报销费用。

6.会议结束后，原则上由科技科安排一次业务讲座，课题根据学习内容、结合医院实际情况自定。

7.违犯本规定者，直接责任人原则上将不安排外出学习。

第六节护理管理制度

一、分级管理制度

一、分级护理原则

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。

（一）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者（整点巡视），观察患者病情变化；确因特殊情况如：抢救、紧急治疗等，未在整点巡视时，应在情况允许后第一时间巡视病人。

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者（双整点），观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

二、查对制度

一、医嘱查对制度

1、医生下达医嘱后，护士正确输入微机并处理在执行单上。

2、医嘱做到"五不执行"：口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准确不执行、自备药物医嘱不执行。

3、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后方可执行，安剖保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。

4、护士执行临时医嘱时，要及时填写执行时间并签名，做到医嘱班班核对，每周大对二次（周二、五），并签名。发现问题及时补救。

二、操作查对制度

1、严格执行"三查十对"（操作前、中、后查；对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、用法、时间、浓度、有效期）。

2、操作前严格检查药品质量，名称、标签是否清楚，有无变质、过期、瓶口松动、裂纹等。检查一次性无菌物品包装有无漏气、有效期及质量性能。

3、药品备好后，须有两人核对后使用，有"已核对"标牌。

4、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用时，注意配伍禁忌。

5、使用毒麻药品应两人核对，用后保留安剖，以备查对，并做好记录。

6、严格按照医嘱规定时间给药。严格执行操作规程。

7、发药或注射时，如病人提出疑问，应查清后执行。

三、输血查对制度

1、采集配血标本时应核对床号、姓名、血型，并在标本上注明：科室、床号、姓名、血型。

2、取血时查对配血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝血。

3、查血袋密封情况，血液有无凝血块或溶血，血液的有效期。输血前须经两人核对病人床号、姓名、住院号、血型及交叉配血报告，无误后方可输入。

4、输血后，再次查对以上内容，并将血袋标签取下粘在配血单上保存。

5、输血完毕，连同不良反应报告单送化验室保留血袋24小时以备必要时查对送检。

四、手术查对制度

1、进行术前准备及手术室接病人时，应查对病人床号姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法及术前用药、禁食情况、病历、〔…〕线片等。

2、接入手术室后，巡回护士第二次核对以上内容；手术前护士、麻醉师、手术医生第三次次核对以上内容，无误后开始手术。

3、无菌物品要检查灭菌指示卡、手术器械是否齐全。

4、进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。严格清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。

5、手术取下标本，应有洗手护士与手术者核对后，再填写病理单送检。

6、巡回护士应正确填写《手术清点记录单》，并将灭菌指示卡粘贴于背面。

五、供应室查对制度

1、准备无菌包时，查对物品名称、数量、质量、清洁度。

2、发无菌包时，查对名称、数量、灭菌日期及灭菌效果指示卡。

3、收无菌包时，查对名称、数量、质量、有无破损、清洁处理情况。

4、灭菌时查湿度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示卡及有无湿包情况，达到要求后方可发出。

三、查房制度

护理查房的目的在于了解病人的病情、思想、生活状况，制定合理的护理方案，为病人解决健康问题，同时检查护理工作的质量和完成情况，发现问题及时予以纠正，落实各项规章制度，结合临床护理实践，规范护理教学工作，提高护理质量。

一、护理查房的种类主要有：

1、业务查房：检查各项护理常规和操作规程的执行情况，评价护理质量的优劣，对护理人员进行技术考核，检查岗位责任制的落实情况。

2、教学查房：利用临床现场，通过现实材料结合临床护理工作进行临床教学。

3、个案查房：选择典型病例，指定一人作中心发言，要求每人查阅病历，做好准备，查房中随时提问护士对病情的掌握情况，检查护理措施的实施情况。

4、行政查房：召开护理人员会议，传达上级指示精神、布置总结工作、病区管理、安全检查等，全部由护士长主讲或主查，以提高护士的职业素质为重点。

二、护理查房的形式主要有：

1、科室查房：由护士长或副主任护师、主管护师负责组织，护理人员及部分医生参加，每月一次根据科室实际情况进行查房。

2、夜间查房：由护理部组织各科护士长轮流参加，每周1-2次，查看工作人员工作情况、病房陪人情况、危重病人及特殊治疗情况、急救物品的管理情况等。

3、全院性护理查房：由护理部组织，各科室护士长参加，目的是交流护理经验，提高护理质量。

四、护士长夜间查房制度

夜查房：由全院护士长轮流参加。

1、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。

2、值班者要覆行职责，严肃认真，做到每次有重点检查内容。

3、查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的情况和工作态度。

4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。

5、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。

五、标本采集送检及检查登记制度

一、采集标本严格遵医嘱执行，掌握各种标本的正确留取方法，详细告知病人留取标本注意事项。

二、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

三、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

四、所送标本要准确无误地送达检验科室，并且双方签字确认。

五、对于清晨化验标本，要清点数量，及时送达化验室，并且要由病区护士、化验室工作人员签字确认。

六、当送检筛查门诊疑似传染患者的化验时，使用专用盒，按要求将标本封扎完好（由筛查门诊护士操作）放入专用盒，密闭送至化验室，由化验室人员或本中心人员戴手套取出。污染的手套按医疗垃圾处理。

六、抢救工作制度

一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。

三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。

五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

六、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。

七、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。

八、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

七、交接班制度

一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理记录等。

三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，完成交接班报告、危重护理记录等文书，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

五、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

六、护理文书要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班报告时，带教护师或护士长要负责修改并签名。

七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。

八、交班内容：

1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。

2、医嘱执行情况、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。（危重患者详见危重患者护理记录单放入病历）。

3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

八、教育培训制度

一、对毕业分配及调人本院的护士，人院后首先进行一周的岗前教育，从医院的规章制度、医德医风、劳动纪律、工作作风、医院感染等方面人手，并进行岗前考核，成绩合格者，方可上岗。

二、根据具体情况，按不同层次分批举办医德医风教育学习班，进行医德医风、职业道德规范教育，以青年护士为主。

三、对中青年护理人员业务水平的提高，采取临床带教和专业病案分析讲座等形式，在实践中充实提高，有条件者经过选拔考核，选派外出学习、进修。

四、有计划地选派护理人员参加各种护理业余专业学习，如函授教育、网络教育、成人自学考试等。

五、定期组织护士长外出参观、学习，参加经验交流会及参加护士长管理学习班，提高管理水平。组织参加专业知识学习班等，提高业务素质及知识水平。

九、岗前培训制度

岗前培训的目的是使每位新入院的职工能尽快适应医院的工作环境，帮助他们了解医院，熟悉岗位，明确自己的义务和责任，更快更好地胜任未来的工作。

一、凡新进人员必须进行新进人员岗前培训，未经岗前培训不得上岗。

二、岗前培训一般在新进人员参加工作的第一个月进行，具体内容包括：

1、岗前培训的重要性，教育新入院人员如何做一名合格的护士。

2、医院基本概况，劳动纪律教育，医院的院纪院规。

3、医院行风建设、医德规范教育，培养廉洁从医的责任意识。

4、医疗卫生工作概况；护士条例；医疗事故处理办法；文书书写规范等，进行护理岗位职责、护理核心制度、护理安全管理措施；爱婴医院知识，医护沟通、医患沟通及其技巧等教育。

5、医院感染知识教育：消毒、隔离；预防与控制医院感染基本知识。

6、法制教育及消防安全常识教育。

7、培训结束进行考核合格后方可上岗。

十、岗位培训制度

一、临床科室的业务学习每月不少于一次，具体时间根据各科的具体情况进行安排，护理部定期检查落实。

二、业务学习内容包括：本专业理论知识、三基训练内容（基础理论、基础知识、基本技能）、护理制度、操作规范以及最新学术动态内容，通过学习业务知识，把三严内容（严格要求、严密组织、严谨态度）落实到护理工作中去。

三、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人等，护理部定期检查业务学习记录，根据各科执行情况评分。

四、全院每季度安排一次护理业务讲座，由护理部统一安排。

五、业务学习实行签到制度。

六、根据执业管理的要求，医院每年度进行一次理论考试和操作考核，成绩记入到个人技术档案，做为晋级、晋升和评先树优的重要条件。

十一、技术考核制度

一、由护理部制订各级护理人员考核标准，对各级护理人员每年进行全面考核二次，成绩记入个人技术档案。

二、护理部组织有关人员负责考核，内容包括：理论考试、技术操作、管理水平等。

三、各科护士长负责对本科护士、护师进行考核（试），每月一次，年底进行年终考核。填写成绩考核表，上报护理部。晨会提问，每周二次，并有评价记录。

四、新护士上岗前进行理论考试和操作考核，合格后上岗。上岗后6个月、12个月分别进行理论、技术操作考试，一年后进行转正考试。

五、毕业三年内护理人员进行"三基"专科理论、护理基础及技术操作考核；五年内护理人员进行技术操作、临床护理及抢救技术考核；5-10年护理人员进行抢救技术及病房管理考核。

六、护理部对护士长、主管护师每半年进行一次综合考核，与奖惩挂钩。主管护师每年发表一篇省级以上论文。

十二、护理操作前告知制度

一、病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

二、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

三、护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者使用文字资料与图示。

四、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，先履行告知，要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并做好记录。

五、当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

六、病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

七、病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用，电插座的使用规定，防火安全，防盗安全，热水器的使用，安全警示，防跌倒警示等。

八、应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属/病人同意并签名后方可进行约束。护士应认真做好护理记录。

九、因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应耐心做好解释和说服工作，告知病人及家属后果，确实不能配合时请家属签字，并认真做好记录。

十、操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌致歉，取得病人理解。

十一、病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。

十三、保护性医疗与患者隐私保护制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。

一、医护人员在实施诊疗过程中，凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。

六、努力改善诊疗环境来设法保护患者的隐私。如操作时可以通过屏风遮挡，床单位间活动帘隔离；严格就诊区与候诊区划分；护理人员与病人交谈时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权。

十四、护士执业人员准入制度

一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士条例》。

二、护理人员必须持有效护士执业注册上岗。注册护士必须经过岗前培训，考核合格后，方可上岗，从事护理专业技术工作，包括基础护理工作和专科护理工作。

三、护理人员必须按规定每五年注册一次，每年继续教育学分不得低于25分（其中1类学分不少于5分）。

四、未取得护士执业注册证者，不允许单独从事临床护理工作。

十五、护士执业二级准入制度

一、夜班护士准入制度

1、注册护士。

2、在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作半年以上，在上级护士指导下参加夜班在10次以上。

3、在护理部领导下，组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核合格者，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。

4、具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。

5、具有良好的慎独精神。

6、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。

二、特殊护理岗位专业护士准入制度

㈠急诊专业护士准入制度

1、经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士。

2、经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。

3、具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。

4、掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规

5、熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容。

6、掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。

7、每年获得规定的专业继续教育学分数。

㈡ICU专业护士准入制度

1、接受3-6个月ICU专业培训合格的注册护士，并有二年以上临床护理工作经验。方可独立从事ICU专业护士工作，并享受ICU专业护士的有关待遇

2、掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。

3、熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理：包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、血气分析仪、各种微量输液泵等。

4、掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、危重病人的营养支持。

5、每年获得规定的专业继续教育学分数。

6、在医院护理部领导下，制定ICU专业护士培训计划、内容、方式等，并组织实施。

㈢手术室专业护士准入制度

1、经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。

2、掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。

3、根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。[!--empirenews.page--]

4、熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。

5、熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法）及专科手术的配合。

6、掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术前术后访视手术清点记录）。

7、每年获得规定的专业继续教育学分数。

㈣产科助产士准入制度

1、取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册；

2、参加产科专业技术培训合格，取得市级卫生行政部门认可的助产士证书。

3、掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识；

4、在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核成绩合格者，方可独立从事产科专业护士工作，并享受产科专业护士的有关待遇；

5、每年获得规定的专业继续教育学分数；

三、专科护士准入制度

1、符合专科护士任职资格。

2、接受省级卫生行政部门授权委托的300学时的专业培训，或参加省卫生厅授权委托医学院校相关专科护士硕士学位课程班300学时的专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习三个月，获得相应的专科护士培训合格证书；

3、由省级卫生行政部门指定的专门机构或组织开展准入管理工作。确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇；

4、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。

5、有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

6、有组织、指导临床、教学、科研的能力。是本专科学术带头人。

7、熟练运用一门外国语获取学科信息和进行学术交流。

8、及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术。每年接受相应专业领域的继续教育。

十六、贯彻落实《护士条例》的规定

《护士条例》2008年5月12日正式实施，为进一步学习和贯彻落实《护士条例》精神。特作如下规定：

一、充分保障护士的合法权益，不得歧视护士，不得随意降低护士工资及福利，做好护士卫生防护工作，鼓励护士继续教育的学习、进修，与医疗人员享有同等晋升、职称聘任等权利。合同制护士逐步达到同工同酬。

二、规范护士的执业行为，遵守法律法规，规章制度和护理技术规范，认真履行护士职责，关心爱护患者，不断学习新知识、新技术，业务精湛，技术过硬，积极投身救死扶伤、疾病控制等突发事件，

三、医院各部门按照《护士条例》的要求，支持护理工作。护士配备数量三年内达到标准要求，严格落实护士准入制度，绝不允许无执业资格的人员从事诊疗技术规范规定的护理活动，护理部制定护士在职培训计划，并保证护士接受培训。

四、护士应认真履行岗位职责，严格落实护理工作制度和技术操作规程，严防差错事故发生。

五、医院和护士个人应严格落实护士条例中的法律法规，如有违犯，严格按照规定落实责任。

十七、人性化服务管理制度

一、护理服务做到"五个到位"，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送，服务过程中要突出"以人为本、满意服务"的服务理念。

二、严格按照优质护理服务要求服务于患者，帮助解决就诊、住院过程中遇到的困难。

三、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。

四、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室。

五、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；及时做好健康宣教，与患者真诚沟通，护患和谐。

六、护理人员要以病人为中心，不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，语言、行为文明规范。

七、出院时做好健康宣教，热情送出病房。

八、护理部和护士长不断督促落实，提高服务满意度。

十八、保障患者检查前准备工作管理制度

一、遵医嘱落实各项检查前，向患者讲解该项检查的目的、必要性。

二、详细告知该项检查的程序及检查前个人应做的准备，告知检查前准备工作的重要性，取得患者配合。

三、对特殊检查及导致不适的检查应在检查前详细说明，并指导如何配合减轻不适和完成检查。

四、告知中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，语言、行为文明规范。

五、特殊检查应做好交接班，以确保患者及时完成检查项目。

六、检查时应有护士或护工负责护送至检查科室。

七、检查科室熟练各项操作技能，尽可能减轻由检查带来的不适及痛苦。

十九、不良事件报告和管理制度

护理不良事件是指：在护理活动中，发生在病人身上的差错、事故等不良事件如给药差错、跌倒、坠床、压疮、烫伤、摔伤、管道滑脱等等情况。

为杜绝和减少护理不良事件的发生，特制定如下制度：

各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。将看到的、听到的护理不良事件主动及时登记并填写《不良反应报告单》，上报护理部。以此为戒、警示全院。

发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长。由病区护士长酌情报告护理部，交书面报表。

各科室认真填写"护理不良反应报告单"，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交，并对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连同报表送护理部。

发生不良事件后，护理部对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

二十、护理差错事故登记报告及定期分析讨论制度

一、各科室建立差错、事故登记本。

二、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

三、当是人要立即向护士长汇报，护士长逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。

四、发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。

七、、护理部每季组织全院护士长分析、讨论差错事故发生的原因，提出防范措施和处理意见。

二十一、紧急状态下护理人力资源调配制度

一、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。

二、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。

三、所调人员应具备一定的工作能力。并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。

四、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。

二十二、护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

二、护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三﹑护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出整改措施。

五根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理：

1、予当事人批评教育。

2、当事人认真做书面检查，在科内备案。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4﹑根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在全体护士长会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

二十三、护理质量管理制度

成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

实行护理部、科护士长、护士长三级网络质量管理，科室质检小组每周检查两次，护理部每月抽项检查，每季度全面检查，并有记录。

将质量检查结果及时反馈给科室及当事人，科室根据存在问题和反馈意见进行改进，护理部追踪评价，以达到持续改进的目的。

护理部质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

二十四、护理质量检查考核制度

一、成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量控制组织，负责全院护理质量的全面督导、检查。

二、定期召开质控会议，制定、修改、完善质量检查标准，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并通过护士长反馈到全体护士。

三、实行护理部每月一次质控抽项检查、每季全面检查，科室质检小组每周检查，并有检查记录。

四、质控检查严格按照质量检查标准进行评分，检查结果与科室奖金挂钩。

五、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

六、护理质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考和护士长管理考核重点。

二十五、护理质量持续改进制度

一、根据医院的总体规划，结合本部门特点及工作重点制定年、季、月工作计划。

二、根据工作计划组织实施、检查、考核。

三、由护理部质控组、科室质控小组共同完成临床科室护理工作质量检查。

四、将检查结果及时汇总，针对检查发现的问题及时制定整改措施，反馈给相关科室及人员。

五、护理质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考和护士长管理考核重点。

六、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员的培训、登记记录，制定相应护理常规和制度，报护理部审批、备案。

二十六、护理质量可追溯管理制度

一、护理质量管理委员会及各质控小组，科室质量控制人员必须高度重视护理质量工作，列入议事日程，做到分工和责任明确。主管院长、护理部主任、护士长亲自抓，抓管理、勤检查、促落实。

二、建立健全护理质量管理可追溯机制，护理质量管理委员会每季度定期对上一季度护理质量检查中反复出现的问题进行分析、评价，对质量标准中不适宜的条款进行修订，以利持续改进，促进护理质量的进一步捉高。

三、把护理质量管理贯穿到护理工作的全过程，重点抓环节与终末质量、专科护理质量管理。做到抓质量与完成各项任务相结合，质量与安全相结合，以提高综合管理能力和效能。

四、各质控组织在护理质量管理委员会的组织管理下，积极开展工作，对每次检查结果及时汇总、分析，将存在问题以书面形式及时反馈到科室，督促科室护理工作的不断改进。

五、各科室针对存在的质量问题，及时组织讨论分析，找原因，制定切实可行的整改措施，积极改进。

六、护理部质控组在各科整改后，及时进行质量复查评价，并将质量考核信息及时上报主管院领导。主管领导针对护理部提出的意见和建议给予批示。

七、对个别科室反复存在的质量问题，经护理质量管理委员会质控组多次督促无果，按医院的相关规定进行严肃处理。

八、护理质量可追溯程序：护理部质量控制组在质量检查结束后的24小时内，及时将存在的问题反馈给科室，科室应立即组织本科质控人员及全体护理人员进行讨论、分析，查找原因，制定整改措施，积极改进，并进行效果评价，在1周内向护理部申请复查，护理部接申请后在24小时内做出应答。如遇周末，则在次周一组织质控组对该科室进行复查，并做出复查结论。

二十七、护理人员奖惩制度

一、奖励制度：

1、助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。

2、见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。

3、服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。4、及时发现问题，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。

5、认真带教，同学普遍反映好的。

6、带病坚持工作，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难。

7、全年全勤，全年上夜班多于120天。

8、每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研、著书成绩显著。

9、为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。

10、在市级以上单位活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。

二、惩戒制度（分为劝导、警告、停职、免职处罚）

1、有下列情况之一者给予劝导批评。（1）上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰。（2）违反护士仪表规范。（3）在病房中扎堆聊天、大声说笑；工作时间干私活、看小说、睡觉；长时间打私人电话、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。（4）穿工作服到院外、食堂、会议室。（5）对意外事故或重大事件未及时报告。（6）在医院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。

2、有下列情况之一者给予警告处分：（1）未经许可在工作时间内擅离职守。（2）散播错误的、恶意的信息或谣言。（3）未按请假规定无故缺勤。（4）违反公共道德或礼仪标准。（5）护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。（6）不服从调配。（7）不能完成正常工作任务。（8）临时送假条，致使护士长无法调班。（9）不虚心接受批评、检查、指导。（10）对上级交待的工作任务不按时完成。

3、有下列情况之一者给予停职检查处分：（1）由于工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。（2）在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。

4、有下列情况之一者给予免职处分：（1）伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。（2）偷窃或有意毁损医院或他人的财物。（3）工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。（4）以任何方式殴打或伤害患者及他人。（5）护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。（6）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。（7）值班时脱岗造成严重后果者。（8）索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。

5、说明：（1）停职指暂停1周以上，停职期间停发劳务费。（2）出现差错、事故而发生护理纠纷按医院规定给予处罚绩效工资。

二十八、病人出、入院、转科管理制度

一、入院管理

1、病人人院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入院手续

2、危重病人人院时，由急诊科直接送人病房或手术室保证安全注意保暖。输液病人或用氧者要防止中途中断。对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人痛苦。

3、接通知后病房应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人须立即做好抢救的一切准备工作。

4、病人进人病房，医护人员应做好交班工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事宜，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人心理状态、生活习惯，及时测体温、脉搏．呼吸、血压、体重．

5、通知分管医师．及时执行医嘱

二、出院管理

1、护理人员根据医嘱整理出院病人病历、药品、注销各种卡片通知病人家属办理出院手续。

2、接到住院处出院结算凭证后．协助病人整理物品，清点医院用物，向病人交待出院带药的使用方法。

3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求病人对医院的意见。

4、清理病床单位用具，进行病床单位终末消毒处理。

5、病情不宜出院，而家属要求出院者应加以劝阻，如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续；而应出院不出者，通知所在单位接回。

三、转科管理

1、病人需转治疗时，由经治医师填写会诊单，值班护士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住院处。

2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、〔…〕线片等病案至病人转入科室，与值班护士交待病情及治疗情况，重病人当面交清病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊。

3、转入科医师按新入院病人检诊规定书写转入记录。值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。

二十九、患者安全转运制度

一、病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。

二、一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。

三、除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前（包括病人去其他科室检查），须先通知责护。检查科室在检查过程中对该病人安全负责。

四、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）

五、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。

六、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。

七、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。

八、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。

九、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。

十、转运后应向接诊人员详细交接班。

三十、探视、陪护制度

一、探视制度：

1、探视者要按医院规定的时间探视。

2、探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。

3、患传染病流感患者禁止探视。

4、重症监护室谢绝探视。

二、陪护制度：

1、陪住者由主管医生和护士长根据病情决定。

2、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。

3、当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。

4、陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。（1）陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。（2）节约水电，爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。（3）陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救、三岁以下婴幼儿）等当日可留2人。（4）当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。（5）陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。

三十一、病房管理制度

一、在护理部领导下，护士长全面负责管理，指派专人管理药品、被服、财产、设备，建立账目，定期清点，严格交接班制度，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

二、统一病房陈设，物品摆放整齐，位置固定，未经护士长同意，不得任意改动。

三、保持病房整洁、舒适、安静，安全．做到四轻（走路轻、操作轻，说话轻、开关门窗轻）。

四、保持病房清洁卫生，每日清扫二次．每周大清扫一次

五、病区设有病人作息制度和便民措施，定期向病员宣讲卫生知识。做好病人的思想、生活管理工作。

六、每月召开工休座谈会一次，改进病房工作

七、医务人员按标准着装，执行保护性医疗制度，病房内不准吸烟。

八、病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房期间不接私人电话，病人不得离开病区。

三十二、物品、药品、器械管理制度

一、一般物品管理

1、各科室对家具、各种电器物品用具、药品、器材的领取、保管、报损，应建立账目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

2、护士长指定专人负责保管，每周核对，每月清点，每年与仓库保管总核对帐物一次，如有不符，应查明原因。

3、爱护、使用各种物品，凡因不负责任，违反操作规程造成损坏，应根据医院赔偿制度处理。

4、掌握各类物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，提高使用率。

5、借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。

6、护士长及分管人员调换工作时，必须做好移交手续，交接者共同清点签字。

二、被服管理

1、各病房根据床位和实际需要，确定被服基础数，每班交接清点，如有差错，须立即追查清点。

2、病人入院时，值班护理人员应向病人介绍被服管理制度，以取得病人的合作。

3、病人出院时，值班人员应将被服当面点清收回。

4、使用过的被服放于指定地点，与洗衣房人员当面点清，换领干净被服备用。

三、器材管理

1、科内医疗器材、由治疗护士负责管理，定期检查维修、保养、消毒，保证使用。每班要认真清点交接。

2、使用医疗器械，必须了解其性能和保养方法，严格遵守操作规程，用后消毒清洗归还原处。

3、精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥，用后经保管者检查性能并签字，各种仪器按其不同性能妥善保管，定期保养维修。

四、药品管理

1、各病房小药柜药品，根据病种专业保存一定数量的药物，便于住院病人按医嘱或应急使用，用后补充，不得擅自取药私用。

2、根据药品种类、性质、针剂、内服、外用，分别放置。

3、定期清点，检查药品质量和有效期。

三十三、一次性医疗用品使用管理制度

一、领取一次无菌物品，必须有三证，包装严密，无破损，符合要求。

二、一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。

三、科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净。

四、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取标本，详细记录，通知感染科、设备采购部门。

五、一次性无菌医疗用品用后，按医疗废物处理。

六、领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字，领取数量保持一定基数，科室不得超量存放，以防过期或污染。

七、所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。

三十四、急救物品管理制度

一、抢救器械及药品定点放置，专人管理，并有明显标志，使其处于备用状态。

二、抢救物品每周清点，做好交班，定期检查质量、标签，发现问题及时处理，并有交班书谷种物品要有登记、固定数量。[!--empirenews.page--]

三、抢救药品用后，及时按数目补充。

四、各种物品要有登记、固定数量。

五、抢救物品要定期检查，器械要定期维修；保持性能良好，时刻处于备用状态。

三十五、护理文书管理制度

一、护理文书包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、出入量记录单、护理记录单、饮食单、护理交班报告本等。

二、文书记录除体温单使用红、蓝铅笔外，其余要用蓝黑钢笔按规定要求填写，文字简练，运用医学术语，字迹清楚、端正，无涂改。

三、记录要及时、准确、全面．记录及核对者要签全名。

四、护理文书、表格要求按卫生厅统一规定的项目书写。

五、病员住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和病员家属不经允许不得翻阅病案。

六、病员转科、出院、死亡，值班护理人员要按规定排列顺序整理病案，分别送往转入科室和病案室。

三十六、护理安全管理制度

一、严格"三查七对"，杜绝差错事故发生。

二、剧毒、麻药、贵重物品加锁，有专人管理。

三、发生差错事故及时上报，认真讨论。

四、使用氧气要注意安全，挂"四防"牌（防油、防火、防震、防热），经常向病人宣传教育。

五、内服药与外用药分别放置，标签清楚。

六、各班人员按时锁门，严格探视制度。

七、做好心理护理，了解病员思想状态，对危重及一级护理病人精心护理，及时巡视，严格交接班，防止意外。

八、做好消防工作，定期检查消防通道及器材，保证备用。

三十七、患者识别制度与规范

一、普通患者在执行抽血、给药、输血、治疗操作前使用床号和姓名查对和识别患者。

二、对于昏迷、神志不清、小儿手术、新生儿等无自主能力的患者使用腕带标识，腕带上标明床号、姓名、性别、年龄、诊断等，作为操作前辩识患者的一种方法。

三、普通儿科患者常规操作前向家长核对床号、反问姓名及床头牌查对和识别患者。

三十八、腕带标识制度与操作程序

一、昏迷、神智不清、无自主能力、重症监护病人、急诊抢救病人、儿外科手术病人、产科新生儿均使用腕带标识作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。

二、腕带原则上要求戴在右手腕；应标明：病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断或手术名称，产科新生儿应注明母亲姓名及出生日期和时间）。

三、佩戴腕带标识应准确无误、松紧适宜，保持佩戴部位皮肤完整、无擦伤，手部血运良好，无脱落。

三十九、无菌技术操作原则

一、无菌操作环境应清洁、宽阔，操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作，避免人群流动，尘埃飞扬。

二、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，纱布口罩应每4-8小时更换，但一经潮湿细菌易于穿透，应立即更换。刷洗双手，必要时修剪指甲。

三、无菌物品必须与非无菌物品分开放置且有明确标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。

四、进行无菌技术操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺了的无菌盘内面，已消毒的手术野和穿刺部位等。

五、进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；取用无菌物品时应使用无菌持物钳；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可垮越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷噎。用物疑有或已被污染应予更换并重新灭菌。

六、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

四十、应用保护性约束告知制度

一、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。

二、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。

三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。

四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。

五、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

四十一、输注药物安全与配伍禁忌管理制度

一、输注药物配制必须在治疗室进行，严格执行治疗室管理制度，严格无菌技术操作。

二、保持配制环境清洁，工作人员进入必须穿工作服、戴帽子、戴口罩，非工作人员不许进入治疗室。

三、严格查对制度，严格药物配伍禁忌，必须做到"三查"、"七对"、"一注意"，以杜绝差错事故发生。

四、根据医嘱给药并了解病情、用药目的、方法、药理作用、配伍禁忌、剂量、疗效及毒性反应等。

五、护士更换液体时必须等待两组药液在茂菲氏滴管内充分混合后，无肉眼可见异常反应时方可离开。

四十二、用药后观察制度

一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验工作。

三、定时巡视病房，根据病情和药物性质调节输液速度，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生处理。

四、做好患者用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。

五、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

六、一旦发生输液反应立即更换液体及输液器，报告医生及时给予抗过敏药物或激素，对症处理寒战和高热；保留剩余液体和输液器送验，以查明原因。

四十三、预防输液反应及处理制度

一、进入药物配制室必须严格执行无菌操作规程。

二、严格仔细检查药品瓶口、有无浑浊、有效期及配伍禁忌，加药、用药时三查七对。

三、药物配制室环境定时消毒，符合消毒隔离制度。

四、操作前认真检查一次性用品包装、有效期、有无漏气等，操作时严格无菌操作。

五、输液过程中及时巡视，根据病情及药物调节输液速度，防止输液反应发生。

六、一旦发生输液反应立即更换液体及输液器，报告医生及时给予抗过敏药物或激素，对症处理寒战和高热；保留剩余液体和输液器送验，以查明原因。

四十四、剧、毒、麻、高危险药品管理制度

一、剧、毒、麻、高危险药品专人保管，有醒目标识，数量固定，班班交接并签名。

二、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻药品时，应登记并及时补充。

四、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。

五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。

六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，并签名。

四十五、跌倒、坠床、压疮防范管理制度

一、患儿不要在病室内奔跑，以免摔跤，引起外伤。拖地板后半小时内患儿及手术后病人尽量不要下床走动。

二、家长离开时，请及时拉起床栏，以防婴幼儿坠床。

三、意识不清、躁动及无行为能力患者应有床挡保护。

四、长期卧床、昏迷、营养不良及严重水肿病人应按时观察和做好皮肤护理，及时翻身、按摩、处理大小便，防止皮肤压疮发生。

四十六、跌倒、坠床、压疮登记报告制度

一、住院病人发生坠床、摔伤及出现皮肤压疮（无论是院内发生还是院外带来的），均要及时登记上报。

二、立即通知医师，采取必要的检查及处理措施以降低损伤。

三、24小时内通知护理部，由质控员到科室核查，当日护士交接班报告要有记录。

四、积极采取处理措施，密切观察病情变化并及时准确记录。

四十七、病人饮食管理制度

一、饮食种类由医生决定，并开医嘱，应及时通知营养室按卫生厅《医疗护理文书规范》中有关规定做好饮食标志。

二、开饭前给病人洗手，协助配餐员开饭并观察病人进食情况。

三、病人家属送来的食物，经护士检查，同意后方可食用。

四、凡禁食者，床尾应设有醒目标志，并告诉病人禁食的原因和时限。

四十八、治疗室管理制度

一、进人治疗室必须穿工作服，戴帽子、口罩，严格执行无菌技术操作。

二、保持室内清洁，每做完一项处理，要随时清理。非工作人员不许进入治疗室。

三、清洁区、污染区划分明确，清洁物品，污染物品按区放置。

四、器械物品放在固定位置，及时清点。

五、无菌物品，专柜存放，干燥保存，无菌柜内无过期物品。

六、需浸泡消毒器械时，必须选择高效消毒剂（如戊二醛）。

七、每日进行室内消毒，每周进行大扫除，空气、物表及工作人员手每月一次细菌培养监测。

八、一次性物品用后进行初步消毒后送供应室对换。

九、无菌棉球敷料，开启时间>24小时，应重新灭菌；抽出的无菌药液2小时内用于病人，静滴液体开启后4小时内用于病人，各种溶酶开启后在4-8℃存放时间≤24小时。

四十九、换药室工作制度

一、严格执行无菌技术操作规程，进人换药室要穿戴工作服、帽子，操作前洗手戴口罩，工作态度要认真，动作轻柔以减轻病人痛苦及恐惧。

二、一切换药物品需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。所用器械一律高压灭菌。

三、对清洁和污染伤口要分先后，并在固定位置，布局要合理，有条件者，感染伤口换药室与无菌伤口换药室分开设置。

四、特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处置，换下敷料焚烧处理。

五、保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦洗消毒一次，地面消毒液喷洒一次，紫外线照射一次，每月作空气细菌培养一次。

六、各种包皮使用后必须清洗。各种消毒定期更换。外用药品瓶签标志要明显，字迹要清晰。

七、严格执行管理制度，无关人员不得入内。

五十、护患沟通制度

　一、护患沟通时间：护患沟通贯穿于患者从门诊到住院、出院、整个过程。

1、门诊设立服务咨询台、健康知识咨询台、投诉台。导诊人员负责接受患者咨询，耐心解答患者的提问，并行分诊、导诊等。

2、患者入院，由责任护士介绍病室人员、环境、医护人员等。

3、在整个住院过程中，护士在患者检查、治疗、护理、手术、处置等前、中、后均应与患者及家属沟通，说明目的、配合方法、注意事项等。并有针对性的做好饮食、卧位、药物、休息等方面的宣教，交待医药费用等情况。

4、患者出院时，责任护士做好出院指导，向患者交代休息、饮食、功能锻炼、服药、病情观察、复查及其它注意事项。

5、接受患者出院后的随访及电话咨询，负责对重点患者进行电话随访。

　二、护患沟通方式

1、床旁沟通：了解患者的需要及心理状况，有针对性地进行沟通。

2、分级沟通：可根据患者病情轻重、复杂程序及预后的好差，由不同级别的护理人员沟通，尤对已发生或有可能发生纠纷苗头的，要重点沟通。

3、集中沟通：召开患者及家属工休会议、征求意见并进行健康教育讲课。

4、出院访视沟通。

　三、护患沟通技巧

护理人员应明确沟通的重要性，学习沟通技巧，讲究语言的艺术修养，提高沟通的有效性，从而建立良好的护患关系。

1、真诚、耐心地倾听患者及家属的倾听，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

2、沟通前要掌握患者病情、检查结果和治疗情况、医疗费用情况及患者和家属的社会及心理状况。

3、沟通语言应通俗易懂、简单明确、避免过于专业化术语和医院常用省略句。

4、对有严格要求的注意事项，必须明确无误，一而再、再而三地交待清楚，绝不能含糊不清。

5、使用礼貌性的语言，尊重患者人格，使用安慰性的语言，语言讲究科学性、针对性。

6、对丧失语言能力的、需进行某些特殊检查治疗的、实施患者家属不配合或不理解的行为或一些特殊患者，应当采用书面形式进行沟通。

7、对诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医一护，护一护之间要求相互讨论。统一认识后由护士长向家属进行解释，避免病人和家属产生不信任的疑虑心理。

五十一、病房药品管理制度

一、病房内所有基数药品，只供住院患者按照医嘱使用，其他人员不得私自取用。

二、病房内基数药品指定专人管理，定期检查，防止积压、变质、过期，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

三、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。四、需要冷藏的药品（白蛋白、胰岛素等）要放入冰箱内，以免影响疗效。

五、高浓度电解质制剂（氯化钾、浓氯化钠等）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。

六、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置标签清楚，定时检查记录，封条管理。

七、麻醉、精神类药品专人、专柜、专锁管理，交接、使用记录齐全。

八、注射剂、内服药、外用药分开放置，并有醒目标识。

五十二、安全用药管理制度

一、遵医嘱及时准确用药。

二、用药严格执行"三查七对"，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。

三、口服药做到看服到口，及时收回空药杯。

四、注射药物须经两人核对；静脉药应在药瓶上注明床号、姓名、药名、剂量、用法、时间。

五、更换液体时核对床号、姓名，应答正确后执行，注意前后两组液体间有无相互作用，必须观察至两瓶液体在莫菲式滴管混合后无肉眼可见的反应，护士方可离去，发现问题，及时解决。

五十三、护士轮转制度

一、护理部根据医院护理工作情况及护理人员层次，对在职护士、毕业生、聘用护士进行有计划的科室轮转。

二、科定应按护理部制定的计划认真贯彻落实，安排中职或高年资护师担任带教工作。

三、科室应严格要求，严格训练，搞好基础护理、专科理论、专科护理技术的培训，注意作风养成，培养提高护士分析、思考、解决问题的能力。

四、轮转护士要服从工作分配，遵守科室管理，严格要求自己，认真执行各项规章制度和技术操作常规。

五、轮转护士要认真履行岗位职责，工作认真负责，虚心求教，善钻好学，尽快提高自己的专科护理水平。

五十四、实习生管理制度

一、护理部及各护理单元管理者，应高度重视护生带教工作，以高尚的职业责任感，带教出优秀的护理专业职业者。

二、各护理单元要选拔具有良好职业道德，综合素质规范，专业知识扎实，工作效率高的高水准护师以上人员担任带教工作，各科要有相应的带教负责人。

三、在学生入科前由护理部对护士进行入岗前教育及仪表行为规范训练，各实训病房要认真对入科的护生进行环境、规章制度班次、专科特点介绍，使学生了解熟悉工作环境。

四、学生实习期间，科室带教护师要认真带教，按照教学大纲完成带教任务，组织完成教学查房，病案讨论，临床讲座，出科考试。

五、加强对学生的专科护理知识知识及动手能力的培养，结合具体病例巩固认识疾病相关知识和操作技能，培养学生独立思考和发展，解决问题的能力。

六、对实习护生要严格管理，保证护理安全，特别护理技术操作，要在学生实习二个月后依具体情况，让护生操作，带教护师要保证对所有护生放手不放眼，不可独立操作。

七、加强对护生劳动纪律的管理，爱护关心学生，提高护生的自我管理能力，有异常情况及时与护理部、学院联系。保证护生实习期间生命安全。

五十五、住院病人费用一日清单制度

1、成立住院病人费用管理领导小组，定期对各病房病人住院费用进行审计、考评。发现问题及时纠正和处理。

2、建立计算机信息网络系统，将全院病房、医技科室、住院处和药房联网，实现即时信息共享和数据交换，方便快速准确地对收费明细进行分析、汇总。

3、实行"阳光监督"，公开医疗收费项目、收费标准、药品及医用耗材等信息，接受社会、病人及家属监督。

4、实行住院费用一日清单，一式一联。一日清单的项目反映住院病人当日发生的所有费用与住院处计费单上的项目金额必须一致。主要内容包括：住院病人每天的住院费、治疗费、药费、检查费和化验费等。

5、一日清单必须按时交患者或家属。患者对一日清单反映的费用提出异议时，计费人员必须及时予以核查、解答和纠正。

6、病人出院结算费用与一日清单上费用不一致时，住院收费处必须及时审核纠正，并做好患者及家属的说服解释工作。

第七节门诊管理工作制度

一、门诊部工作制度

1.拟定门诊部工作计划，依据院内规章制度组织实施。

2.加强日常管理，协调疏通门诊各科室工作，确保门诊工作正常运行。

3.定期检查门诊病历、各类申请单、报告单及处方质量，发现问题及时纠正。

4.积极做好门诊急、危、重症病员的诊治及成批病员抢救工作。

5.认真做好来信、来访工作。对门诊服务质量投诉的患者，以科学妥善的方式处理。

6.出具各种诊断书、病假证明等材料，要做到实事求是，严格按有关规定审查把关，盖章后生效。

7.落实消防安全责任制，确保安全。

8.做好健康教育工作，落实门诊健康教育处方。

9.加强医德医风建设，改进门诊工作措施，提高门诊管理水平。

10.完成医院下达的其他工作任务。

二、门诊工作管理制度

1.接待病人要热情主动，态度和蔼，就诊认真，按时出诊。

2.执行首科首诊负责制。各项记录完整、字迹清楚，对疑难危重病员或两次复诊仍不能确诊者应及时请上级医师诊视。

3.各级医师必须按时到岗，如有特殊情况本人不能出门诊，应提前向门诊部报告，并作出妥善安排，门诊部应对医师出门诊情况进行考核。

4.门诊医师要采用疗效确切、经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员负担。

5.门诊手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对操作室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。

6.科主任、主任医师应定期出门诊解决疑难问题，专科病员要由专科医师检查就诊，减少病员往返次数。科主任定期检查门诊医疗质量。

7.各种检查要严格执行操作常规，应做到准确及时。

8.门诊各科室与住院处及病房应加强联系，有计划地收容病员住院治疗。

8.改善候诊环境，保持清洁整齐。

10.加强候诊宣教，对常见妇科病、儿科病及母乳喂养知识、计划生育、优生优育要做好防治教育和宣教工作。

11.严禁出具人情方，做假证明。注重尊重病员隐私。

三、投诉接待制度

1.接待患者及家属来院投诉，应实行"首问负责制"，热情、耐心接待，并予以协调解释，不得推诿。

2.门诊部负责管理范围内的投诉接待，涉及其他科室或部门投诉由门诊部会同协力；凡确实不属于本部门职责范围的问题，由接待人员与相应科室联系，并负责将投诉人送到相关科室接待人员。

3.对投诉临床医技部门的问题，必须当即予以协调，凡能当即解决的，应会同有关部门予以解决。

4.接待人员办事不得拖拉、扯皮，不能因服务不到位而延误诊断、治疗和正常医疗工作的开展，不得损害患者的利益。

5.在接到院办的投诉反馈后，应迅速予以调查核实，积极做好投诉者的工作，包括：

5.1妥善地解决好投诉人的问题和困难；

5.2对投诉的问题进行调查了解，提出科室处理意见；

5.3投诉处理通常在三天内办结，凡不能按时办结的应告知院行风办，最迟在两周内处理完毕。

6.被投诉的责任科室或部门负责人应将调查情况、处理意见及被投诉人的书面情况在门诊部备案，根据其违反规定的情况，影响及产生的后果决定给予相应的处理。

四、门诊首诊负责制度

1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院《会诊制度》。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医护管理部或总值班协调解决，不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行《危重病人抢救制度》，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医护管理部或院总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

五、门诊导诊制度

1.导诊人员要衣帽整洁，举止文明，对病人态度和蔼，解释耐心，安排有序，尽量缩短病人就诊时间。

2.导诊人员做到导诊准确，急、危病人首先就诊，保健干部、烈军属及老、弱、残病人尽量优先安排就诊。

3.传染性疾病应导诊到指定的科室就诊，同时要做好隔离消毒工作。

4.导诊人员应保持导诊区域的清洁，做好就诊病人的咨询及宣教工作。

5.病人需进行化验、检查、交款、取药、办理住院手续等情况下，遇有不明问题时，导诊人员应负责给予耐心细致的说明，最大限度的方便病人，必要时应陪同前往。

六、门诊卫生宣教制度

1.门诊卫生宣教工作是提高人民群众自我保健能力的重要途径。

2.门诊大厅、走廊、候诊室要有卫生宣传牌或宣传橱窗，普及卫生保健知识。

3.各科室在开诊前后，利用多媒体向候诊病员宣传卫生科普知识和常见病、多发病的防治知识。

4.有关科室（肠道及传染病门诊）针对本科特点宣传常见病、多发病和季节性传染病的防治知识，并定期更换。医师在诊治疾病的过程中也要积极宣传疾病防治知识。

5.利用节假日组织医务人员走向社会，在公共场所设立卫生咨询宣传站，普及医学科普知识，开展群众性的卫生宣传活动。

6.门诊卫生宣传工作，要做到年初有计划，年底有总结，确保卫生科普知识宣传工作的经常化、制度化。

七、门诊挂号室工作制度

1.门诊病员应先挂号后诊病（危重抢救例外）。

2.挂号室于开诊前半小时分科挂号。

3.挂号室工作人员要做到衣帽整齐、仪表端庄、语言文明、挂牌服务。

4.挂号准确无误，初诊病历填写首页项目。

5.为患者提供各门诊、专家出诊时间，做好分诊工作。

6.同时就诊两科室的病人或转科病人，需重新挂号，会诊除外。

7.挂号诊病当日一次有效，继续就诊重新挂号。

8.准确统计工作量，做到账目清楚。

9.做好门诊病档的保管工作，防止霉变及虫蛀。

八、急诊抢救室工作制度

1.急诊抢救室为抢救病人专用，其他任何情况不得占用。

2.抢救室内各种药品、物品、敷料均应放置固定位置，且有明显标志，不得作它用或外借。

3.各种用品每日核对一次，班班交接，做到账物相符。

4.无菌物品需注明灭菌日期，超过规定时限，应重新灭菌，方可使用。

5.抢救室应经常保持清洁，每周彻底清扫、消毒一次。

6.抢救室医护人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

7.每次抢救结束后，详细记录抢救经过，并向有关科室交接。

九、急诊观察室工作制度

1.因病情需要，可在急诊科观察室短期观察（包括病情复杂难以确诊，或需入院诊治而暂时无床又不能转出者）。

2.值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。

3.急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划。

4.急诊观察室值班护士，要随时主动巡视病人的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。

5.加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。

6.观察室应保持环境整洁、舒适、肃静、安全。每床限留一名陪人。

7.留观察时间一般不超过3天，最多不超过1周。

十、疫情管理报告制度

1.传染病分类。根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，传染病分为甲、乙、丙三类。

1.1甲类传染病：鼠疫、霍乱。

1.2乙类传染病：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒、副伤寒、爱滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。

1.3丙类传染病：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、副霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染腹泻病。

2.认真学习《中华人民共和国传染病防治法》，执行传染病管理条例，做到及时诊断治疗和严格隔离，减少传播，并认真进行登记，填写传染病报告卡，填卡的要求是：

全：填卡项目要全，字迹清晰，报告人要签名。

快：按报告的时间要求，不得延误。

准：填写、投递准确。

加强传染病的登记和报告工作，凡有接触传染病的科室及病房，均要建立传染病登记薄并有专人负责，收集上报医疗预防科。

3.医疗预防科设专人对全院传染病进行登记并上报区防疫站。每月与科室核对一次，要求核对符合率达百分之百。

4.每月检查核对出院病历一次。

5.每日（包括节假日）收集传染病报告卡两次，并及时向区防疫站投递。

6.认真做好传染病统计工作。

7.临床医师对传染病要做到不漏登、不漏报。发现漏登、不报者，要追究有关人员的责任。

十一、传染病、腹泻病门诊管理制度

1.传染病、腹泻病门诊要分别独立设置，应设有挂号处、候诊处、诊查室、观察室、化验室、取药处、工作人员更衣室、病员专用厕所、工作人员专用厕所和纱门、纱窗。配备专用医疗设备、抢救药品、消毒器械，严格执行传染病管理工作制度和隔离消毒制度。

2.腹泻病门诊，接诊范围以急性腹泻（病期在1周内）为主的各种急性肠道传染病，慢性腹泻近1周内有急性发作者以及这些病种的复诊者。凡腹泻病门诊接诊的病员一律按急诊病员处理。

3.腹泻病门诊，每年5月1日至10月31日，实行昼夜24小时开诊，如果有"02"号病发生，要根据防疫部门的要求提前或延长开诊时间。传染病门诊全年开诊。

4.腹泻病门诊分别由内科、小儿科、检验科、药剂科等科室抽调人员组成，做到人员相当固定，业务熟练。

5.腹泻病门诊使用"腹泻病门诊登记薄"，就诊病员要逐个登记。处方化验单要有"腹泻"字样标记。

6.腹泻病门诊，发现法定传染病的疑似病员或已确诊病员，必须立即电话报告区卫生防疫站，并派专人携带菌种送往市卫生防疫站进行鉴定。

7.在腹泻病门诊开诊期间，要建立"02"号病防治机动队，做到人员固定，药械齐全，实行24小时听班。

8.新发传染病，需按照"传染病防治法"的规定认真填写传染病卡片，及时报告病人所属地区卫生防疫部门。

9.传染病门诊的病历、化验单，必须经消毒后再行保存，传染病人的呕吐物、排泄物要经消毒处理后再倾倒。

10.传染病、腹泻病门诊需有卫生宣传牌和卫生宣传材料，介绍常见传染病的防治知识。

十二、门诊病历制度

1.门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历。

2.门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。

3.门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。

4.医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。

5.每次诊察都要填写日期，病情急重者还要填写时间。

6.若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

十三、预检分诊制度

1.重视检诊工作，设分诊台，由经验丰富的老护士负责此项工作。

2.对初诊病人进行预诊分诊，较准确地进入相应专科避免挂错号要转科、转诊的麻烦和矛盾。

3.及时发现危重病人并作出相应处理。

4.及时发现传染病人，实行早期消毒隔离。

十四、会诊转诊制度

1.为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。

2.对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。

3.接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。

4.若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。

5.凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。

6.若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。

十五、门诊登记统计制度

1.要认真做好门诊各科工作日志的登记、收集、整理、核对和分析工作，保存原始登记报表，保证内容准确性。

2.定期分析门诊各科就诊情况，分析门诊病人就诊规律，提出有效措施和建议。

3.门诊登记范围应包括各科每日工作量、新病例登记、初复诊比例、疾病分类、转诊转院或入院人数，做到日报表、月报表按时上报。

十六、疑难病例讨论制度

1.凡门诊2次得不到确诊的病人应提请上级医师诊治。

2.凡3次以上得不到确诊者要提请本科主任或副主任医师会诊，以求提高门诊确诊率。

3.每月应安排1～2次门诊疑难病例讨论。

十七、门诊处方制度

1.严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。

2.要用钢笔或圆珠笔（麻醉药品、毒药、精神药物、放射性药物必须用钢笔）书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。

4.急诊处方应在处方左上角盖有"急"字章或专用急诊处方。

5.处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日、单位或住址等。

6.处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方。

7.处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

8.药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准。

9.处方剂量一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长。

10.麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用。

11.门诊处方一般保存一年。

12.要严格防止滥用药物，提倡合理用药。

13.药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。

十八、预约诊疗制度

1.为了方便病人就医，简化就诊手续，便于门诊医师继续或连续观察病情，可采用预约法，注明下次复诊时间。

2.凡门诊医师因故不能到位时应指定专人接替。

3.出院病人需随访观察者由专科门诊医师或病区医师预约门诊。

4.病人为了合理安排时间，不论是否初复诊也可到医院或电话联系指定专科医师或提出专科医师资格要求的事先确定门诊时间的预约。

十九、门诊病人回访制度

1.门诊病人回访是医院与病人沟通的一种形式，每年坚持回访门诊病人数量不少于门诊人数的5%。

2.认真做好回访记录。根据实际情况，采取不定式回访方式，回访过程中，认真做好病人反映情况的笔录工作。对病人反映的问题记录要真实、详细。当时记录不清楚的，要及时询问清楚，以免错误理解病人反映的问题，造成不良后果。

3.做好宣传工作。在回访过程中除收集病人的意见建议外，及时宣传医院开展的新项目、新技术，季节性常见病的预防等知识。

4.发放《门诊问卷调查表》。在回访过程中，及时发放《门诊问卷调查表》，请门诊部协助完成发放工作。健康教育科及时收集并整理分析。

5.及时解决。对回访过程中，病人提出的问题和要求，能当时解决的应当时解决，以满足客户要求。对一些与相关科室有关的问题，不能现场回答的，要做好解释工作。同时要将问题整理后，送交主管领导批示。最后将处理结果反馈给客户。

6.做好门诊病人回访记录表及门诊问卷调查表的存档工作，已便待查。

二十、医学检验和影像检查结果互认制度

1.对通过市级以上卫生行政部门认可的医疗机构出具的医学检验和影像检查结果，实行"一单通"、"一片通"不重复检查。

2.医检互认的认可专业包括生化、乙肝五项、血常规、尿常规、微生物、凝血四项、特殊蛋白、PCR等8项。

3.临床实验室的临床检验项目报告，只要未超出该检验项目周期性变化规律所允许的时间，在不影响正常诊断治疗，检验单据或复印件又能随同病例保存的情况下，全省各级各类医疗机构将对其予以认可，检验报告复印件可存入病历作为诊疗依据，病历评价和质控将不得将其列为缺陷病历。

4.在影像学检查方面，在病人病情稳定未出现异常变化的情况下，凡拍摄部位正确、影片质量可靠、达到诊断要求的〔…〕光片以及CR、CT、MRI、核医学成像(PET、SPECT)将不必重新拍片，医疗机构可根据该影像学资料作出诊断结论，也可存入病历，作为诊疗活动依据。

5.各医疗机构在对这些医疗机构的检验报告和影像学资料认可的同时，在时限要求较强或者诊断治疗中必须重新进行检验或者对检验结果有疑义时，应向患者做好解释工作，及时沟通情况后再重新进行检查。由于临床检验结果错误导致的相应责任由出具临床检验报告的医疗机构承担。

二十一、检查考核制度

1.门诊成立质量控制组织，负责对门诊工作质量的检查与考核。

2.制定门诊工作质量检查考核标准。

3.采取定时检查与随机检查相结合的方法，对门诊工作质量进行检查，并将检查结果进行反馈，并与奖金挂钩。

二十二、门诊急危病人处置制度

1.医院开设"生命"绿色通道，对紧急抢救的病人实行先就诊、先抢救、先入院和后办手续的三先一后服务。

2.危重病人直接送入抢救室，并通知相关医师抢救病人。对于小儿抽风、癫痫、外伤大出血等急诊病人，应给于适当的急救处理，同时送往急诊室或相关科室。

3.心跳骤停等不宜搬动的急诊病人，应立即就地抢救，并通知相关科室医师前来救治。

4.对于大批急诊外伤、3例以上急性中毒等病人，除通知相关科室抢救外，还应及时上报给分管领导，以便组织抢救工作。凡涉及法律、刑事等急诊病员，抢救同时应向有关部门报告。

5.急诊病人为英雄模范人物、社会知名人士、两院院士等，抢救的同时，应及时向分管领导汇报。

二十三、门诊人员调配制度

1.保证门诊工作质量，缩短病人的就诊时间，根据门诊工作量，随时调配门诊工作人员。

2.就诊高峰，各科增加门诊人员由科主任安排。

3.遇有大批外伤、中毒、突发事件等情况时，由医护管理部负责组织调配相关人员，及时对病人实施急救。

二十四、诊前准备制度

1.门诊值班人员必须衣蝐整齐，挂牌上岗。

2.医护人员提前到岗做好各种物质准备，准时开诊。

3.各种单据的规范存放。

4.做好诊前的清洁卫生工作。

第八节医保管理工作制度

一、医保管理科工作制度

1.遵守法律法规，严格执行各级医保、新农合（以下统称"医保"）管理部门的共走制度和文件精神，在院长的领导下组织完成好全院医疗保险管理工作。

2.依据各医保管理部门的制度、规定，制定本院相应的医疗管理制度。

3.积极宣传医疗保险政策，使广大参保人员和医务人员了解医保政策，熟悉医保业务知识。

4.加强医疗保险工作的管理，认真执行泰安市医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法，督导有关科室严禁违规行为的发生，确保医疗保险工作的正常进行。

5.不断加强科室建设，为各种参保病人提供高效快捷的医保服务，包括医保咨询、资料审查、医保报销结算等。

6.负责对医保病人就医医疗过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，审核医保住院病人住院费用是否合理。

7.工作人员热爱本职工作，遵守文明公约，热情为各类患者服务，合理使用文明用语。

8.按规定做好医保信息的上报好统计工作，负责医保档案的保管，定期对医保业务进行分析和总结，为科学决策提供信息支持。

9.接受医保管理部门、财政、审计、监督等有关部门的监督检查。

二、医保病人入出院制度

1.参保人员住院，须持身份证、《泰安市医疗保险卡》/《新型农村合作医疗证》（以下统称《医保卡》）到医院治疗。经治医师要认真核对人、证是否相符，其病种是否属于医疗保险支付范围，符合规定的，填写《泰安市医疗保险住院登记表》，到医院医保管理科办理住院登记手续，医院医保科要于患者住院次日上午１０时前，将患者的住院登记信息传输到响应的医疗保险信息系统进行网上备案。

2.参保患者入院当日，医护人员要向其发放《泰安市医保人员住院须知》和《泰安市定点医院医疗服务情况反馈表》，便于参保人员了解有关规定，及时反映意见和要求。

3.定点医院每日应将参保患者上日发生的医疗费用数据信息，传输到医疗保险信息系统。同时向患者发放"一日清单"，由患者或其家属签字认可。

4.经治医师对参保患者要做到合理检查、用药、治疗，优先提供医疗保险"三个目录"内的医疗服务，确需使用医疗保险统筹外项目时，经治医师须填写相应的《泰安市医保统筹外项目使用审定表》，患者或其家属签字同意后方可使用。参保患者使用统筹外项目所发生的医疗费用，一个医疗年度内，定点医院要控制在参保患者住院医疗总费用的１０％以内。

5.参保患者出院带药，限带住院使用的口服剂型，按照急性病不超过５天量，慢性病不超过１０天量，中草药不超过６剂的数量开药。

6.参保患者跨医疗年度住院的，按入院时医疗年度的有关规定结算。

7.参保患者应于出院３个工作日内完成医疗费用结算工作。结算时参保患者只需缴纳个人负担的费用，医院出具费用结算单；应由统筹金支付的部分，由定点医院于每月５-１５日携带参保患者"一日清单"、报销凭证、住院费用结算单及参保患者原始病历，与对应的医保管理部门进行结算。

三、信息管理制度

1.准确、系统、全面地收集、整理、分析医保病人信息和医保制度执行情况，及时报送院领导和各级医保管理部门，为科学决策提供依据。

2.每天登记当日出院医保病人，生成汇总数据与住院处核对，据实填写《农合、医保补偿费用核对表》。

3.月末对全月医保数据汇总，按医保管理部门的要求，及时、准确、全面完成《医保月报表》，于规定日期上报管理部门。

4.定期统计考核本院各相关科室、人员执行医保制度情况，分析各项指标控制情况，形成报告，通报各科室，并落实奖惩。

5.严格执行网络系统、信息系统操作规范，按工作权限操作使用计算机，确保系统安全可靠运行。

6.严格执行信息保密制度。

四、医保公示与宣传制度

1.在医院醒目位置设立规范的公示栏。公示栏内容分为长期公示和定期公示。

2.长期公示的内容包括：

2.1医疗保险相关政策；

2.2常用药品价格、诊疗项目及收费标准；

2.3医保就诊流程、报销结算流程；

2.4医疗保险不予报销的范围；

2.5实行单病种限价定额补偿的病种及标准；

2.6医保咨询与投诉电话。

3.定期公示可以按月或按季度进行，内容一般包括：住院人次数、平均住院费用、日均住院费用、目录内药品使用率、实际补偿比、病人满意度等。

五、医保病人转诊转院制度

1.参保患者确因病情需要转院的，首诊医院要及时提出转诊意见，填写《泰安市医疗保险转诊转院备案表》（以下简称《转诊转院备案表》），报市医疗保险医疗保险处备案同意后，转城区内上一级别定点住院治疗。确需转往城区外医院就医的，须由城区内三级定点医院提出转诊意见，履行以上转院手续后实施。

因紧急抢救需转诊转院时，可先行转院，5日内凭急诊证明按上述规定补办转院手续。

转诊转院治疗手续一次性有效，时间最长为两个月：超过两个月的、必须到首诊定点医院和市医保管理部门办理延期手续。

2.在市直定点医院之间转诊转院，由原经治医院、转往医院与市医保管理部门分别结算。转往本省协议、非协议医院住院治疗的，本人需先分别自付符合统筹基金结算规定费用的%5、10%，剩余部分按泰安市基本医疗保险结算办法结算。未经市医保处批准转往市外住院治疗的，其发生的费用全部由个人负担。

六、医保审核结算工作制度

1.病人符合出院条件，主管医生开具"出院诊断证明"，主任予以签字，诊断证明应据实填写诊断结果及治疗经过，督促病人或家属到医保科办理医保结算。

2.患者接到"出院通知书"后，携带全部资料到医保科进行审查。医保科对患者所有资料进行全面审查、核实，对各科室目录药品和诊疗项目使用情况以及医保控制指标进行监督审核。对符合规定的出院患者，通过相应系统程序，正确进行医保结算。

3.工作日结束，要对全天医保资料进行汇总，生成医保日报表，并与住院处进行核对，核对结果记录对账表。

4.月末对全月数据核对汇总，按医保管理部门的要求，及时、准确、全面提供医保月报。按规定日期，将上报材料送医保管理部门，并安全保管好全部医保档案材料。

5.医保审核结算，要保持高度的责任心，严肃工作纪律，严格工作程序，落实工作责任制，经办人对办理的医保业务签字（盖章）。

6.积极配合各级医保管理部门对医保业务的监督管理。

七、医药费用控制制度

1.对各类参合病人因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，防止大额处方、重复检查、延长住院、分解收费等行为。

2.严格执行物价部门规定的物价政策,努力降低收费价格。

3.严格执行省市级医保管理部门制定的"三个目录"，目录外的药品和诊疗项目使用率控制在规定范围内。

4.实行检查结果互认制，避免不必要的重复检查。

5.努力缩短住院日，及时为符合出院标准的医保病人办理出院手续。

6.出院时根据病情需要带药，仅限带口服剂型，急性疾病限5天量，慢性病限10天量，中草药不超过6剂。

7.医保科要对医疗服务项目、服务质量及医药收费进行检查。坚决杜绝大额处方、重复检查、延长住院、分解收费等行为。

8.为出院病人提供出院证明和费用清单等并加盖医保专用章。

9.对实行单病种限价定额补偿的病种，严格执行限价标准，增强单病种执行的自觉性。

八、考核奖惩制度

1.医保科应根据医保政策规定和工作要求对本院医保工作质量进行量化考核，纳入科室和个人综合目标责任制考核内容。

2.认真落实"两定一考核"制度，医保科定期、不定期对各科室和相关医务人员医保制度执行情况进行检查考核。

3.检查考核重点：医护人员制度执行情况、目录药品使用情况、住院费用控制情况、统筹外项目控制情况、医务人员医保知识掌握程度、病人满意度等。对非目录药品和诊疗项目使用情况进行统计分析，对目录外药品、项目使用率高的科室和医师予以警示。

4.对制度执行好的科室和个人进行表扬和奖励。对超过平均医药费用或不执行"三个目录"的科室及有关责任人视情节分别给予警告、通报批评，并按规定给予经济处罚。

5.科室或个人有以下行为，应责令其改正，视情节分别给予扣除部分工资、警告、记过、降级、辞退、开除等处分；造成经济损失的，由相关科室和责任人负责赔偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

5.1因失误或故意导致的冒名顶替的；

5.2挂名住院、伪造病历、将不符合住院标准的病人收治入院，或将门诊单据变通为住院单据报销的；

5.3不执行价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目的；

5.4实际用药、检查和治疗与诊断、病历记录或处方不符的；

5.5将不报销的因交通事故、医疗或药事事故、违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残、意外伤害等列入报销范围的；

5.6不按规定限量开药、搭车开药、重复检查、重复或分解收费的；

5.7未征得同意使用新农合药品目录外的药品和诊疗项目的。

5.8违反《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理规定》和新农合政策文件规定等其它行为的。

九、医保病人投诉处理制度

1.本着及时、方便、快捷的原则处理解决各类医疗保险投诉。

2.明确医保投诉接待科室（院医保办或医务科），设立医保投诉电话。在公示栏公示投诉电话和和上级医保咨询电话，设置意见箱，畅通投诉渠道。

3.院医保科建立医保投诉处理记录簿和档案，记录投诉人姓名、性别、年龄、住址、联系电话、投诉内容、原因、经过、处理意见、结果、责任人、患者满意度、处理及时程度等内容。

4.现场投诉实行首接负责制。医保病人不管投诉到哪个科室，工作人员都要热情主动接待，耐心询问情况，当场解答或处理患者提出的问题或要求，当场解决不了可要引导患者到医保投诉接待科室进一步处理。任何科室和个人不得推诿冷落患者。

5.信访投诉实行领导负责制。院医保科主任为责任人。

5.1接到上级转来的投诉，应立即展开调查，在规定的时间内处理完毕，并以书面形式上报有关部门。

5.2接到本院信访，要安排专人进行调查处理，对调查处理过程进行控制。

6.定期归纳汇总投诉案件，向院领导汇报投诉处理情况。对于投诉热点或较重大的问题要及时汇报上级医保管理部门。

第九节院内感染管理工作制度

一、医院感染培训制度

1、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

2、科教科按培训计划组织全院职工进行医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识等的培训和考试。

3、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；

4、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

5、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

6、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

7、感染办对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

8、每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

9、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

二、医院感染监测、诊断、报告制度

1、感染办及各临床科室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。[!--empirenews.page--]

2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。

3、明确诊断后，由经治医生填写"医院感染病例报告卡"于24小时内报告控感办，病人出院时填写"医院感染病例登记表"于每月10日前报感染办。

4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科"医院感染管理小组"一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

6、感染办应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。监测资料应妥善归档保存。

7、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查。

8、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

9、开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。

10、消毒灭菌效果的监测。医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《消毒管理办法》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院感染管理办法》

三、合理应用抗生素管理制度

1、加强抗菌药物临床应用的管理、监督与控制，认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物合理使用应用管理规范》（试行）及抗菌药物应用的相关规定。

2、医院成立合理用药管理组织。建立抗生素管理制度。

3、随机抽查病历、处方，查有无滥用抗生素的现象。

4、组织医务人员学习抗生素的使用原则及配伍禁忌。

5、已确定为病毒性疾病或疑为病毒性疾病的病人不使用抗生素。抗菌药物用于细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等微生物病原体所致的感染性疾病。

6、发热原因不明者在弄清病原学诊断前,不宜使用抗生素,以免影响临床症状的出现和病原体的检出。

7、对于细菌感染的患者,应用抗生素前,应细菌培养和药敏试验,根据结果指导合理使用抗生素。对于特别严重的细菌感染者,可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。

8、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素,特别是注意避免青霉素、头孢青霉素、氨基糖苷类抗生素的局部应用。

9、尽量避免抗生素的联合用药,使用时必须有严格的指征。抗生素联用的指征是在单用一种抗生素不能控制的严重感染(包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等)混合感染、顽固性感染等,以二联为宜。

10、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药,静脉滴注时,注意抗生素之间、抗生素和激素、维生素及血管药物之间的配伍禁忌或相互作用的发生,抗生素的给药时间及方法,要按其血药浓度和作用而定。

11、药剂科应定期统计各种抗生素的消耗量及使用类型,按规定对某些抗生素实行限制性使用,并根据本院常见耐药菌株的耐药情况调整用药,以保证抗生素的疗效和减少耐药菌株的产生。

12、严格控制抗生素的预防使用,禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段。外科手术的预防用药应有严格的针对性。

13、一般感染时,抗生素使用至体温正常或症状消失72～96小时后停药。对于急性感染采用抗生素治疗的病人,用药72小时临床疗效不明显者,应根据药敏结果选用其它敏感的抗菌药物。

14、为预防抗生素发生过敏反应,在使用青霉素类、头孢菌素类等抗生素前,要询问有无过敏史,并作皮内过敏试验。

15、使用疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。

16、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。

17、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，并及时修正。

18、感染管理科、微生物室及药剂科定期为临床医务人员反馈有关信息，提供抗生素的参考依据。

四、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2、感染办认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在感染办备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告感染办。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

9、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

五、普通手术室医院感染管理制度

1.必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

2.手术间分清无菌手术间、感染病人手术间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。

3.手术器械清洗遵循先清洗后消毒的原则，按照清洗程序进行手工或机械清洗。手术后手术间地面和空气严密消毒。

4.医务人员洗手、铺无菌台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求，洗手刷应一用一灭菌。

5.巡回护士进行各种治疗注射、取放无菌物品，应符合无菌操作要求。

6.手术器具及物品必须一用一灭菌，备用刀片、剪刀等采用小包装压力蒸汽灭菌。每日检查敷料包、器械包，过期要重新灭菌。

7.麻醉用具应定期清洁、消毒，接触病人的用具一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

8.接送病人的平车定期消毒（每天1次），车轮每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。

9.严格执行清洁卫生消毒制度，必须湿式清洁。每周固定卫生日，彻底清洁、消毒。

六、新生儿沐浴室医院感染管理制度

1.操作前必须进行卫生洗手，剪短指甲，不戴戒指、手表等饰物。

2.工作人员凡有皮肤化脓、以及呼吸道或其他感染性疾病者，应避免接触婴儿。

3.护理人员为每一个婴儿洗澡前后应用肥皂及流动水洗手（或使用快速手消毒液）。

4.每日定时对空气进行常规消毒、开窗通风，地面、物体表面等进行清洁或消毒，擦拭消毒新生儿洗澡台、护理台、体重秤、洗澡盆、游泳设施、门、桌、椅台面等设施。

5.婴儿洗澡结束后要认真进行清洁、消毒，保持室内整洁。

6.沐浴时先洗正常新生儿，最后洗感染新生儿。

7.婴儿用的眼药水、油膏、浴巾、柔湿巾、治疗护理用品等应一婴一用，避免交叉使用。

8.新生儿沐浴用品如沐浴液、爽身粉等应采用不可回流式，并保证瓶内物品不被污染。

七、病房消毒隔离制度

一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。

二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。

三、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要要用双层黄色垃圾袋密封，并特别注明，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。

四、病人的被套、床单、枕套等不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。

五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气至少3次，每次至少30分钟，以消除污染。每日进行空气消毒1次，每次1小时；记录完整，记录资料应妥善保存。地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。

六、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。

七、治疗室、病房、厕所等的拖把，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。

八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。

九、弯盘、治疗碗用后及时清洁干燥后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。

十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。

八、医院感染管理制度

1、医院应认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》以及上级有关部门医院感染管理的规定。医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。

2、医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。定期召开会议，讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3、建立健全我院医院感染监控系统，制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

4、医院感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。

5、建立医院感染控制的在职职工教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，一起纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

9、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。

10、按标准预防原则，做好医务人员的个人防护

九、环境卫生学监测制度

1、　环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测等。

2、每月对重点科室(手术室、重症监护室、产房、新生儿病房、供应室无菌区)环境卫生学监测一次。

3、对普通科室每季度监测一次。

4、当有医院感染暴发怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。感染管理科抽查。

5、监测方法见《医院消毒卫生标准》(GB15980-1995)。

6、I类环境卫生学标准(层流洁净手术室、层流洁净病房)空气≤10cfu/m3，物体表面≤5cfu/cm2，医护人员的手≤5cfu/cm2。

7、Ⅱ类环境：(普通手术室、产房、早产儿室、新生儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室)空气≤200cfu/m3,物体表面≤5cfu/cm2,医护人员手≤5cfu/cm2。

8、Ⅲ类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、

各类普通病房)空气≤500cfu/m3,物体表面≤10cfu/cm2,医护人员手≤10cfu/cm2。

9、　Ⅳ类环境：(传染科及病房)物体表面≤15cfu/cm2,医护人员≤15cfu/cm2。

另外：以上不得检出致病性微生物。

十、职业暴露报告处理制度

为了防止发生职业暴露，医务人员、工勤人员在医疗护理等操作中要严格执行操作规程，遵守消毒隔离原则，做好自身防护，必要时穿防护服，戴防护镜、手套、穿胶鞋等。如果发生职业暴露应及时进行处理，并报告感染管理科。

1、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格的消毒处理；可用碘伏或酒精冲洗创面，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

2、甲型肝炎：直接暴露于病人排泄物后，处于潜伏期工作人员，应接受免疫球蛋白预防治疗。

3、乙型肝炎：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤粘膜，暴露于乙型肝炎病人的血，对可能传染上乙肝的职工24h内注射乙肝高效价免疫球蛋白。同时进行血液乙肝标记物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ｕg、5ｕg，5ｕg（按0、1、6月间隔）。

4、艾滋病

A用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

B如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

C受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。

d评估暴露级别，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。预防用药最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时，即使超过，也应实施预防用药。

E暴露后随访:第4、8、12、到6个月监测艾滋病病毒抗体。

5、对重点部门人群预防接种乙肝疫苗。

十一、医疗废物管理制度

1.严格执行《医疗废物管理条例》。

2.医院感染管理科、后勤科负责对全院医疗垃圾及污水处理质量的监督检查。

3.医院废物分类收集处理，医疗垃圾置黄色医用垃圾袋，生活垃圾置黑色塑料袋内封闭运送，医疗废物不得与生活垃圾、建筑垃圾混放。

4.一次性物品使用后，必须进行无害化处理，由集中处置单位收集，禁止重复使用和买卖、回流市场。

5.锐器(针头、穿刺针等)用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。

6.含放射性的医疗废物，应当由管理放射性物质的专业机构处置或交原供货单位回收，不得混入其它医疗废弃物处理。

7.医疗垃圾存放处分类存放，垃圾袋存放整齐，存放在周转箱内，无外漏、外渗，周围清洁，每天彻底清洁地面。

8.医疗废物的收集容器、运输工具每次使用后消毒处理。

9.医院污水排放执行国家《污水排放标准》。

10.保洁公司应严格按照"医疗废物管理制度"对医院废物进行分类收集、分类放置，不得混放。

十二、医疗废物安全管理及防护制度

1.负责收集、运送、医疗废物的人员应做好安全防护，工作时穿工作服（必要时穿防护服、胶靴）、戴帽子、口罩、手套等。

2.医疗废物应放置于医疗垃圾袋中，包装物或容器封口严密，不泄漏，防止遗撒污染环境、刺伤人体。

3.回收污染物品，造成污染扩散，应及时用消毒剂对环境进行喷洒、拖擦消毒，减少和消除污染。根据污染的类别及程度选用消毒剂，同时报告感染管理科及所属科室负责人。

4.发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时应及时处理，并立即向主管部门汇报。

5.如出现医疗废物流失，相关科室人员应设法及时追回，并报告感染管理科及所属科室负责人，以便进一步采取有效措施。

6.收集、转运医疗废物时，要袋装、封闭，专用车辆运送，做好交接登记，暂存处加锁管理，定时开放，防止散落、遗失，存放不得超过2天。与环保部门指定的废物处置公司交接时填写转移联单、签名。

7.定期对处理医疗废物的人员进行HBV标记物的检查，阴性者注射乙肝疫苗。

8.处理医疗废物时，若发生职业暴露，应及时进行紧急处理，并上报感染管理科。

十三、医疗废物分类收集制度

1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

3.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。

6.批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。

7.医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。

8.隔离的传染病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。

9.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

10.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

十四、医疗废物暂存处管理制度

1、医疗集中医疗废物暂存地必须远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放处。

2、医疗废物暂存处要有严密和封闭措施，防止渗漏，避免阳光直射，贮存时间不得超过2天，由专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。

3、专门管理人员按时对医疗废物暂存处喷洒药液，以防鼠、防蚊蝇、防蟑螂。并及时进行清洁消毒。

4、医疗废物暂存地设有医疗废物警示标识和"禁止吸烟、禁止饮食"的警示标识。

5、严格禁止医疗废物与生活垃圾混放、转让或买卖。

6、暂存病理性废物，尽可能采取低温或防腐贮存。

十五、产房消毒隔离制度

一、产房严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域间标识明确。

二、凡进入产房的工作人员必须换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；手术中必须严格执行无菌技术操作规程并作好职业防护。除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。

三、产房应有定期清洁卫生制度，室内每日用消毒液擦拭操作台面至少三次，地面湿式清扫至少三次；用空气消毒机消毒室内空气每日至少三次，每次30分钟以上；自然通风每日至少两次，每次30分钟以上，保持室内空气新鲜。每月定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测结果作好登记。

四、产妇进入分娩室必须更衣、帽、鞋，做到橡胶垫、臀垫一人一用一换，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后再到供应室灭菌后再用。无菌产包一经打开超过半小时未用者必须重新更换。

五、产床每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能重复使用。

六、器械清洗室应具有洗涤池。

七、助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套、脐带结扎线等，禁止断脐器械与其他助产器械混用；新生儿吸痰管一婴一管一用一换；可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后要进行消毒或灭菌；吸引器、吸引瓶及吸引管等以及手术后的手术器械应及时清洗干净后，消毒或灭菌处理。各类物品如体温表、压脉带、备皮刀等，均按常规进行浸泡消毒处理。

八、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，高压灭菌，干燥保存，4小时更换1次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

九、接生后所产生的医疗垃圾，必须按照《医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

十六、消毒供应室消毒隔离制度

一、供应室周围环境应整洁，无污染源。严格区分清洁区、潜在污染区、污染区，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒与未消毒物品须严格分开放置，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

二、工作人员操作前后认真洗手；必须熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

三、供应室工人必须经培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。

四、供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网。每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大扫除。

五、无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。

六、送回供应室的医疗器械，必须先用多酶液浸泡后再洗净擦干，经高压蒸气灭菌后备用。

七、下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收。下送车有明显标志，每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周用消毒液彻底擦拭。

八、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《消毒技术规范》执行。使用时必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。工艺监测必须每锅进行；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-d试验，排气系统正常方可使用；生物监测每周进行一次，所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年。

九、已灭菌物品应立即存放于清洁间专用储物架或储物柜内。清洁室应干燥通风，排气扇向外排风，室内、柜内清洁，无积灰。

十、进入清洁室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋。

十一、无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥。

十二、灭菌合格物品必须有明确的灭菌标识和有效期，专室专柜存放，并且有效期不得超过七天。过期或有污染可疑的必须重新灭菌。

十三、无菌室每天空气消毒一次，每次60分钟，并有记录。

十四、供应室室内组装间、无菌间必须每月做空气监测一次；各区域的物表、工作人员的手必须每月进行一次微生物监测。所有的监测必须作好详细记录，资料保存3年备查。

十五、一次性使用无菌医疗用品，须拆除外包装后，方可进入清洁室单独存放，并严格按照一次性医疗用品管理办法实施管理。

十七、消毒灭菌与隔离制度

消毒灭菌与隔离是消灭传染来源、切断传播途径和保护易感人群的重要手段,是采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施，为有效预防和控制医院内感染，保障医疗安全，制定实施消毒灭菌与隔离制度：

1、贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《医院消毒供应中心管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医院感染监测规范》等有关法律法规。

2、严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。医护人员上岗，必须穿戴好工作衣、帽；严禁留长指甲、戴戒指；不得穿工作服进入食堂、宿舍、图书馆、会议室、行政办公室、离院外出及其他公共场所。接触传染病人应穿隔离衣、鞋、帽、口罩,禁止穿隔离衣、鞋等进入非隔离区。下班就餐，开会时脱去工作服。

3、医护人员必须严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒；用过的医疗器材和物品，应彻底清洗(擦拭)干净、，再消毒或灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒、彻底清洗、再消毒或灭菌。特殊感染病人用过的医疗器材和物品应严格执行"双消毒"。[!--empirenews.page--]

4、全院各科手术、换药、诊查、穿刺等所用器械皆由医院消毒供应中心消毒、灭菌处理后发放使用。

5、根据物品的性质、污染后的危害程度、污染微生物的种类数量和危害性选择合适消毒灭菌方法。凡能耐受高温高压的物品，一律采用高压蒸汽灭菌。不耐受高温高压的物品，采用低温环氧乙烷灭菌或化学消毒处理。

6、使用经卫生行政部门批准的消毒药械，并按照批准的范围和方法使用。根据不同情况合理选用高、中、低效消毒剂和灭菌剂。定期监测使用中的化学消毒剂。科室自配消毒药液，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求监测、登记配制浓度、配置日期、有效期等。

7、严格按照《医务人员手卫生规范》的要求,规范洗手，示意图上墙，使用符合要求的洗手设施。医护人员在接触病人前后、进行无菌技术操作前后、进入或离开隔离病房，接触病人血液、体液和被污染的物品后，脱去手套后，均应进行洗手和或手消毒；在进行外科手术前、接触特殊感染病原体后，应进行手的消毒。　

8、严格病区管理，合理划分三区。卫生工具按清洁区、污染区、半污染区分别固定使用,标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定期消毒。物体表面、地面应保持清洁，湿式清扫；被病人血液、体液、分泌物、排泄物等污染时，应进行消毒处理。

9、病室每天通风换气，每日空气消毒，依据Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境室内空气的消毒要求，选择适宜的消毒方法和时间对室内进行净化和消毒。

10、治疗室、换药室、注射室等区域划分明确，标识清楚，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜有效期内使用，无菌物品与污染物品分开放置，私人物品不准带入室内。进入室内应衣帽整洁、戴口罩，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物用双层黄色垃圾袋包装，并特别指明。换药包使用小包装，使用一次性无菌石蜡油棉球及油纱条。开启的药液须注明时间，抽出的药液不得超过2小时，封存开启后输液瓶或袋需用"输液瓶口贴"。室内每天通风换气，清洁、消毒，抹布、拖把等用具应专用。有合格洗手设施。

11、消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周灭菌2次。安尔碘开瓶一周内有效，喷雾消毒液有效期内使用。

12、常规器械灭菌合格率100％，灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。不可用笔在纸面上直接书写标记或将书写标签放人包装内，防止微粒污染物品。

13、无菌物品储存有效期：使用纺织品材料包装的无菌物品有效期为7d，医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为15天～30天；使用双层一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期为1～3个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。

14、无菌容器、器械、敷料缸、纱布、棉球、棉签、盛放碘酒、酒精容器等一经打开，注明开启时间，在24小时内使用。无菌持物镊干缸存放，每4小时更换，注明更换日期及时间。

15、紫外线灯管应进行日常监测，每1～2周清洁灯管一次，每半年监测一次辐照强度，低于70uw/cm2及时更换灯管。

16、消毒柜清洁干燥，柜内消毒液按规定更换，标明更换时间、消毒液名称及浓度。使用中的冰箱每周消毒保养一次，每日监测冰箱温度并记录，每月做细菌培养，物品放置有序，无过期物品。

17、严格消毒隔离。无菌物品必须一人一用一灭菌，执行注射、穿刺一人一针一管一巾一带，换药一人一份一用一灭菌，晨间护理湿式扫床一床一套，床旁桌做到一桌一抹布，放射科使用一次性口杯，科室检查、诊断、治疗床等，床单、垫布一人一用一换，雾化器管道、面罩一人一套，用后消毒或灭菌。

18、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等定期消毒，湿化瓶每日更换灭菌水，用毕终末消毒，干燥保存，一次性湿化瓶有效期内使用。

19、各种医疗用具、诊疗用品，使用后均须消毒备用，一次性使用的用后放入黄色垃圾袋内。病人被褥要定期更换消毒，餐具必须消毒后再用。使用一次性服药杯，非一次性使用的药杯每周消毒，病人出院终末消毒。

20、体温计收、发容器分开，体温计用后清水浸泡清洗，提倡用酶清洗，在清洁的基础上浸泡消毒后，清水冲净、擦干，放于清洁盒内，干燥保存备用，一用一消毒。提倡使用非接触式电子体温计。

21、患者衣服及床上用品应保持清洁卫生，被服每周更换一次，污染随时更换，换下的被服放于污衣袋内，禁止将被服放于地面；禁止在病房内及走道上清点被服。凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒。运送被服的车辆洁污分开，按规定清洁、消毒。

22、手术室消毒隔离管理严格执行《医院手术部（室）管理规范》。麻醉机、螺旋管、呼吸气囊、气管套管、牙垫、舌、钳开口器等使用后应严格消毒灭菌。

23、口腔科执行《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》,所用诊疗器械用后（一次性使用除外），必须经过清洗、酶洗、漂洗及精洗、高压灭菌方可使用。

24、各种内镜使用前后处理严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。乙肝患者应固定专用内镜。

26、有严重感染的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒

27、耐药菌、厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，隔离病人应有明显标记，病人在隔离范围内活动，使用的器械、被服、房间进行终末处理。排泄物、呕吐物采用专用容器浸泡消毒后倾倒。凡患气性坏疸，绿脓杆菌，HIV等特殊感染的伤口，应严格隔离，所用的器械、被服，均要进行双消毒，所用敷料放入专用双层医疗垃圾袋集中处理。

28、传染病就诊住院的隔离消毒执行《医院隔离技术规范》。门诊设预检分诊、传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离。疑似传染病，应在观察室隔离。传染病患者入院，按常规隔离，疑为传染病者应隔离观察，隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防（针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施）的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。非传染病区发生传染病，及时会诊、转科或转院。

29、所有医疗器械在检修前应先消毒或灭菌处理。

30、医院污物管理执行《医疗废物管理条例》《医疗废物管理办法》等，严格污物、排泄物、垃圾的分类管理。医疗垃圾均视为有传染性，一律放入黄色垃圾袋。其中锐利物(刀片、针头等)，应放入利器盒内加盖封闭后方可扔入垃圾袋；生活垃圾放人黑色垃圾袋；放射性垃圾放入红色垃圾袋，有效封口，封口处黏贴警示标识牌。

十八、抗生素合理使用管理委员会工作制度

1.医院成立抗生素管理委员会。由医院感染管理部门、医务部门、药事管理部门、护理部、临床科室、检验部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由分管院长或主管医疗工作的副院长担任。

2.抗生素管理委员会在院领导的领导下开展工作，同药事管理委员会一起督导检查全院抗生素使用情况。

3.制定医院抗菌药物临床应用实施细则。讨论研究抗生素使用工作中存在的问题，分析原因，及时加以整改。

4.抗菌药物实行分级管理。分级原则：非限制使用、限制使用、特殊使用；并制定分级管理办法，要求临床医师严格执行相关规定。

5.抗生素管理委员会应及时将收集到的抗生素方面的材料及有关文献印发至各科室，供临床医生用药参考。

6.严格按照《药品管理法》及《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，加强抗生素的管理，认真监督和检查抗生素使用情况，尽量使医院抗生素使用符合原则规定。

7.病原微生物实验室要正确提供病原微生物培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感实验报告及药敏试验结果，为临床医师提供正确选用抗菌药物的依据

8.对各科室抗生素使用率进行统计，并进行分析每季度通报。

9.加强用药管理，杜绝不适当的经济激励。

10.开展Ⅰ类切口围手术期用药监督管理，指导科室严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》用药。

十九、紫外线灯的消毒使用制度

1.紫外线灯必须经过检测达到规定光波后方可使用，新灯管照射强度不足90uw/cm2、旧灯管照射强度不足70uw/cm2者不能使用。检测频率为每半年一次。

2.各科室要建立紫外线灯使用登记簿，登记其紫外线灯的使用时间及累计使用时间。

3.紫外线灯的安装按照要求距离地面不得超过2米，一般10～15/m2面积安装30W紫外线灯管1支，每次照射时间不得少于30分钟。

4.在使用过程中应保持紫外线灯表面的清洁，每两周用95%酒精棉球擦试一次，如有灰尘应及时擦试。

5.使用紫外线灯照射前应先做好清洁卫生工作，并保持清洁、干燥。

二十、治疗室、换药室消毒隔离制度

1.医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，严格无菌操作。

2.无菌物品专柜放置。

3.治疗室所用的各种治疗物品，消毒有效期不超过7天。

4.注射、静脉采用一人一针一管一消毒。注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过两小时。

5.开启的无菌溶液在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。

6.碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换及灭菌2次。无菌持物钳及容器高压灭菌，干法保存，每4小时更换。

7.置于容器中的灭菌物品一经打开，保存时间不应超过24小时。

8.治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。

9.坚持定期清洁，消毒制度，地面进行湿式清扫。

10.室内每日用紫外线灯管照射消毒一次，每次1小时，做好记录。

11.严格区分清洁区和污染区，并有明显标志，两区之间必须有一定的空间。

12.换药操作应按清洁伤口、污染伤口进行。感染性敷料用黄色医疗垃圾袋盛装、密封，集中送医疗废物回收处处理。

二十一、人工流产室医院感染管理制度

1.保持室内清洁与安静，工作人员上班时应衣帽整洁，进行无菌操作必须戴口罩、帽子，严格执行操作常规，与手术无关人员不得进入室内。

2.区域划分明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。无菌物品与有菌物品分开放置，使用后的器械应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

3.药品、器械应由专人管理，位置固定，并有数量、效期等相关记录。

4.无菌物品按灭菌日期依次存放，在效期内使用；无菌物品必须一人一用一灭菌。灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

5.术者操作前后应洗手，手术操作过程中要严格遵守无菌操作规程。

6.流产室应每日紫外线照射，每周彻底清洁，每月进行微生物监测。

二十二、母婴同室医院感染管理制度

1.同一般病房感染管理制度。

2.严格探视制度，探视者洗手后方可接触婴儿。感染性疾病流行期间，禁止探视。

3.母婴一方有感染性疾病时患病母婴均及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

4.产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具应一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

5.婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。

6.患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

7.每日洗浴或擦浴时，严格按操作程序执行，检查或洗浴后更换垫布。

8.母婴出院后，其床单元、应彻底清洁、消毒。

二十三、手足口病房消毒隔离常规

1.医院消毒隔离、医务人员防护：

1.1基本要求

1.1.1全体医务人员要提高认识，掌握手足口病的临床特征、诊断标准、治疗原则和防护措施，及时发现病人，避免漏诊、误诊。

1.1.2诊室应通风良好，做好空气消毒。

2.病区管理：

2.1收治手足口病病人的病区应保持通风良好，有一定的独立性，与其他病区隔离。病区内分区明确，进入病区应着装整齐，注意戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣。

2.2加强对住院病人管理，进行接触传播及飞沫传播性隔离。

2.3严格探视陪伴制度。对探视陪伴人员应做好消毒隔离的宣传和预防工作。

3.病区的消毒隔离：

3.1病室空气消毒：

3.1.1紫外线消毒。一般按每立方米空间紫外线灯瓦数≥1.5W，大约为每10个地面平方一盏30W紫外线灯管，照射时间一般为30～60min，每天1次。

3.1.2化学消毒剂喷雾消毒：有效氯含量500～1000mg/L的含氯消毒剂喷雾

3.2病区地面和物体表面消毒：病房走廊、检查室、治疗室、办公室等场所地面要湿式拖扫，可用有效氯含量为500～1000mg/L含氯消毒剂喷洒或拖地，消毒剂用量不得少于100ml/m2。拖把应专用，不得混用。使用后用上述消毒液浸泡30分钟，再用水清洗干净，悬挂晾干备用。桌子、椅子、凳子、床头柜、门把手、病历夹等，可用有效氯含量500～1000mg/L的含氯消毒剂喷洒擦拭，消毒作用时间10～15分钟。

3.3手足口病病人使用物品的消毒：

3.3.1病人使用的被服等要定时消毒，专机清洗。可用有效氯含量500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟消毒。无纺布帽子、衣服、口罩、鞋套及病儿的尿垫等，用后放黄色医疗垃圾袋内集中进行无害化处理。

3.3.2手足口病病人用过的食饮具应专用，用过后单独消毒处理，剩余食物煮沸15～20分钟方可弃掉。食饮具消毒最好使用蒸汽消毒20分钟或煮沸消毒15～30分钟，可用有效氯含量为250～500mg/L的含氯消毒剂，浸泡30分钟，清水冲洗，干燥备用。

3.3.3手足口病病人的生活垃圾要用黄色医疗垃圾袋盛装，及时进行无害化处理，存放容器必需加盖。

3.3.4呼吸治疗装置在使用前应进行高水平消毒，尽量使用一次性管道。重复使用的各种管道应在使用后立即用有效氯含量为1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，再清洗，然后进行高水平消毒。

3.5医务人员在每次接触病人后应立即进行卫生手消毒。卫生手消毒可采用含乙醇和洗必泰的复方快速手消毒剂，防止因医务人员的手造成的交叉感染。

3.6终末消毒病人出院、转院、死亡后，病房必须进行终末消毒。

二十四、检验科医院内感染管理制度

1.工作人员要衣帽整洁，戴口罩。工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗，要严格遵守无菌操作规程。

2.检验人员要定期查体，发现患有传染性疾病要及时治疗和隔离。传染期不得从事检验工作。

3.工作室内要保持清洁。工作台每天用500mg/L含氯消毒剂擦试两次，污染时随时消毒。工作室每天用紫外线照射一次（60～90分钟），做好记录。每月空气培养一次。地面每天用500mg/L含氯消毒剂湿拖两次。

4.末稍采血用一次性采血针、采血吸管、取血玻片，实行一人、一针、一用、一消毒。

5.静脉抽血时要一人、一针、一带、一巾、一消毒，肝炎患者抽血与一般抽血要分开。

6.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃，微生物培养基丢弃前经高压灭菌处理。

7.医疗废物用黄色医疗垃圾袋盛装，密封集中送医疗废物暂存处处理。

8.工作室内要经常保持整洁、肃静，禁止吸烟、吃零食、闲谈和招待客人。清扫卫生时要用湿拭法，防止空气污染，清扫用具要专室专用、标记明确、定点放置、用后消毒。

二十五、影像科医院内感染管理制度

1.工作人员在工作中，必须穿工作服，衣帽整洁。

2.保持室内清洁，地面采用湿式清扫，每周进行一次大清扫。

3.凡行胃肠道检查患者，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一处理。

4.凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等患者，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗、高压灭菌。要求使用一次性医疗用品的不得重复使用。

5.凡传染性疾病者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独使用，实行双消毒。

二十六、医院感染流行、暴发流行报告控制制度

1.短期内同一科室出现2～3例感染病例，有不能控制的流行趋势；突发3例以上的感染病例并有暴发流行；检验科发现同一科室送检标本的病原体有聚集现象，应立即报告医院感染管理科。医院感染管理科要立即报告分管领导，12小时内报告疾控部门。

2.医院感染管理科接到报告后，立即进行现场流行病学调查，如有医院感染流行趋势时，应立即报告分管领导，组织专家协助对感染病员的诊断与治疗。

3.医院感染管理科与科室感染管理小组一起，及时认真查找医院感染的危险因素，并积极采取有效控制方案，包括医护人员的防护、消毒灭菌处理、病员的隔离等措施，防止医院感染流行蔓延。

4.医院感染事件处理后，医院感染管理科应写出调查报告，报医院感染委员会及上级卫生部门。

5.确定为传染病的医院感染流行，按中华人民共和国《传染病防治法》有关规定报告和处理。

第十节财务管理工作制度

一、财务科工作制度

1.正确贯彻执行各项财政政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要坚持原则，廉洁奉公。

2.合理组织收人，严格控制支出。严格执行收支两条线制度。对于预算外的、无计划的应坚决杜绝，对于临时必须开支的，应按审批手续办理。

3.本着增收节支的原则，正确及时编制年度财务预算。及时办理会计业务，按照规定的格式和期限，报送会计月报和年报。

4.加强医院经济管理，定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算的管理工作。

5.凡本院的对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、账单、收据等）。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能报销，一切空白纸条不能作为正式凭证。。出差或因公借支，须经主管领导批准，任务完成后及时办理结账报销手续。

6.会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆账、坏账。

7.财务部门应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械及材料等国家资财进行经常的监督，及时清查库存，做到账账相符，账实相符，防止浪费和积压。

8.库存现金不得超过银行限额，每日的收入现金要当日送存银行，做到账款相符。出纳和收费人员不得以长补短。

9.原始凭证、账本、工资清册、财务决算等会计资料及会计人员交接均应按财政部门的规定办理。

二、会计交接制度

1.会计人员工作调动或因故离职，必须与接替人员办理交接手续，没有办清交接手续的不得离职。

2.会计人员离职前，必须将本人所经管的会计工作，在规定的期限内，全部移交清楚。接替人员应认真接管移交的工作，并继续办理移交的未了事项。移交后，如发现原经管的会计业务有违反财会制度和财经纪律等问题，仍由原移交人负责。

3.会计人员办理移交手续前，必须做好以下工作：

3.1已经受理的经济业务尚未填制会计凭证的应填制完毕。

3.2尚未登记的账目，应登记完毕，并在最后一笔余额后加盖印章。

3.3整理应该移交的各项资料，对未了事项要写出书面材料。

3.4编制移交清册，列明应该移交的凭证、账表、公章、现金、支票簿、文件、资料和其他物品的内容。

4.会计人员办理交接手续，必须由监交人负责监交。一般会计人员交接，由会计主管人员监交，会计主管人员交接，由单位领导人监交，必要时上级主管部门派人会同监交。

5.移交人员要按照移交清册，逐项移交，接替人员要逐项核对点收。

5.1现金、有价证券要根据账簿余额进行点交，必须与账簿余额一致，不一致时，移交人要在规定期限内负责清查处理。

5.2会计凭证、账簿、报表和其他会计资料，必须完整无缺，不得遗漏，如有短缺，要查清原因，并在移交清册中注明，由移交人负责，银行存款账户余额要与对账单核对相符。

5.3移交人经管的公章和其他实物，也必须交接清楚。

6.交接完毕后，交接双方和监交人要在移交清册上签名或盖章，并在移交清册上注明：单位名称、交接日期、交接双方和监交人的职务、姓名、移交清册页数以及需要说明的问题和意见等，移交清册一般填制一式三份，交接双方各执一份，存档一份。

7.接替的会计人员应继续使用移交的账簿，不得自行另立新账，以保持会计记录的连续性。

三、稽核制度

1、对原始凭证的审核

(1)对原始凭证要在填制记账凭证前加以审核。应审核以下五个基本要素：①凭证的名称；②填制的日期及编号；③接受凭证单位的名称；④经济业务内容，实物数量和金额；⑤填制凭证的单位财务专用章及经手人员签章。

(2)对原始凭证的真实性和合法性，要进行审核。外来原始凭证应有税章，字迹清楚。

(3)原始凭证须有经办人、审批人的签章或签字。

(4)对不符合规定的原始凭证，有权拒绝接受，并对有怀疑的问题，及时向领导汇报。

2、对记账凭证的审核

(1)审核填制凭证的日期编号，是否齐全、正确。

(2)审核摘要是否达到简明扼要、概括。

(3)审核使用科目名称应借、应贷以及金额是否正确。所附原始凭证张数是否填写和相符。

(4)审核凭证的填制、记账和会计主管人员的签章是否齐全。

(5)不经审核的记账凭证，不得登记入账。

3、对会计账簿的审核

(1)审核使用账簿的形式，是否符合制度规定的要求，有关账簿是否按规定使用钉本账、活页账及卡片账。

(2)审核账簿经管一览表和目录表的内容，填写及盖章是否齐全。

(3)审核记账内容是否完整，是否按时间顺序及时记账，字迹是否清楚，数字是否准确等。

(4)复核更正账簿错误记录，是否按规定进行。

(5)复核结账是否定期进行，现金账是否做到日清月结，银行账是否按月同银行核对，未达账项是否核对清楚。

4、对会计报告的复核

(1)复核编制的报告种类是否齐全，封面和报告的日期内容是否完备，签章是否齐全。

(2)复核报告内容是否完整，各个报告是否完整排列，不能漏编、漏报、补充资料也必须填列齐全。

(3)复核数字是否准确，报告中数字是否与账面衔接一致，有无篡改报告的情况。

(4)复核报告的编报是否及时。

(5)复核年报说明，说明要清楚，说明中应有预算执行情况，财务收支情况和经济合同执行情况，节约使用资金的做法和效果，还要根据上级对编制决算的要求编报。

四、现金管理制度

1、认真执行国家关于现金管理的规定，除对职工个人发放工资、奖金、津贴、福利费、夜班费、救济费、差旅费等，可使用现金支付，其它对应办理转账结算的业务，不允许使用现金。

2、收入现金应及时交存银行，不允许坐支现金。收款、住院、挂号所收入的现金，应按当日报表数值交存银行，必须支付现金时，要通过现金支票从银行提取。

3、库存现金限额（一般为三天至五天的日常零星开支）存入保险柜，超过部分应及时交存银行。找零用的备用金可单独另行核定，不得以白条抵库存现金。

4、外出采购或出差人员在外活动应尽量采取非现金方式进行交易，必须动用现金时，应事先提出申请，经批准后方可用现金结算。

5、严禁其他单位和个人在本单位套取现金。严禁职工个人借公款。

6、严禁挪用公款。财会人员也不得将公款带至自己家中存放、保管，以保证现金安全。

7、要坚持现金收支的垄断性。现金必须由财会部门的出纳行使结算职能，除财会部门和经财会部门专门委托的单位外，其他任何部门和个人都不得接收现金或为其他单位办理结算。

8.严格稽核制度，对出纳工作加强监督。从银行提取现金时，支票印鉴应有两个财会工员预留，提取现金万元以上的必须经过财务科长批准。

五、财产物资管理制度

1.医院财产物资属国有资产，人人都要爱护，不允许有任何的浪费和破坏行为。在管理上实行统一领导，计划供应，定额配备，归口负责的原则。

2.凡购进的或自制的物资，必须报经领导批准，保管人员、采购人员和验收人员在购货发票或自制物品入账单上签字，财务人员办理入库手续后，按医院规定的付款流程办理付款手续。

3.严格物资领发、调拨手续。物资的领发、调配和调换，均应通过微机自动化管理，填写物资领发、收回凭证。同时加强财务、保管进行账务的核对。物资保管凭领发、调配和调换的单据进行物资的调配。

4.对低值易耗品及办公用品等职能科室实行严格的审批及定额消耗管理办法。按科室人员及消耗情况制定定额，控制使用。临床科室以旧换新，实行成本核算，计入科室的消耗。

5.加强财产物资管理，实行定期清查与随时抽查结合的管理办法。年终医院要组织人员进行全面彻底清查。对盘亏盘盈要及时查明原因，分清责任，须报领导或上级批准后及时调整账务。[!--empirenews.page--]

6.加强物资仓库的科学化管理。合理控制仓库储备量，减少储备时间，确保有效期内的使用。对积压不用的物资要根据具体情况，经领导批准后，方可进行账务调整。保管员对仓库物资要做到心中有数，确保无虫、无鼠、无霉烂，要提高警惕，防火防盗。

7.健立健全并管好物资账。分别设置固定资产账、低值易耗账、材料账、分类账、明细账。会计同保管员要分工协作，务使账账相符，账实相符。

8.对某些季节性使用的物资，要定期发出及时收回，私人不得借用公物。

六、医疗收费管理制度

1.财务科是医院医疗收费管理的职能科室，负责对所有医疗收费项目的管理。

2.财务科设物价员，各科室设兼职物价员（各病区一般为护士长，检查科室为科主任），负责物价管理工作。

3.各科室必须严格执行各项收费标准，任何科室和个人不准超标准收费和另立项目乱收费。对规定偏低的不合理收费项目需要调整的，科室提出调整意见，报财务科汇总，经有关会议研究后，专题报市物价局批复后执行。

4.财务科对各项医疗收费实行经常性的管理、监督，发现问题随时处理纠正。

5.接受上级对物价价格的检查和群众的监督，并设立群众投诉箱和投诉电话，对投诉信和投诉电话及时给予答复。

七、银行存款管理制度

1.按规定在银行开设的账户只能有一个基本账户，不允许多设。

2.按规定范围办理银行存款的收入，如上级拨入、门诊、住院收入和其他各项收入资金等。

3.按照规定范围办理银行存款的支付。如：药品材料款、设备款、基建用款等。

4.坚持收支两条线，业务收入的现金，要及时存入银行。

5.在结算业务中凡超过支票起点的，可尽量用支票转账。

6.要建立健全银行存款日记账簿，每日每笔认真核算银行存款的收、支业务。经常结出银行存款余额，防止开空头支票和远期支票。

7.要按月编制银行存款余额调节表，每月与银行核对账目，严防错账、乱账。

严禁出租和出借账户。

八、债权债务结算制度

1、完善往来款的清查，建立健全往来款核算的账簿记录，及时处理债权债务。

2、严格控制债权债务款项的发生，一般的债权须经有关部门签发，重大者须经院领导审批签字，同时要取得债务单位和个人的合法依据。一般的债务由财务科与有关部门处理。重大者由领导签发或制定合同，办理正式手续。不得受理与本单位无关的债权债务业务。

3、各项往来款项，应及时进行清理结算，防止发生任何呆账。

4、凡预借的差旅费等，须在返回后三日内结算。

5、债权债务要有专人清理结算，专管人员要做到心中有数，记好往来账，以人设户，及时清理，对重大的处理困难的要及时报告科主任或院领导。

九、内部牵制制度

要求凡办理一项经济业务，必须由二人或二人以上分工掌管，加强工作人员之间的相互牵制，防止单独作业的舞弊行为，组织分工为:

1、收款处、住院处办理收、退款均纳入业务收入日报表，每日终了作日结，报账人员逐一与现金数、收入日报表核对，相符后交财务部。

2、出纳人员凭日报表核对无误后，签收盖章，并逐日逐月按顺序登记入账。

3、药品、材料、设备、办公用品等物资，由采购人员按计划办理采购手续，保管人员验收无误后，出具入库单，连同发票交财务科，经财务科长、分管院长、院长审签后，出纳人员根据制定的付款规定付款。

4、工资发放由工资核算人员编造工资单，审核无误后，经部主任批准，出纳人员办理付款。

5、差旅费、夜餐费、临时工资等支付时，必须经分管领导和财务部主任批准后，方可付款。

6、出纳人员办理付款时，必须经分管院领导，财务部主任和审核人员签章后执行，否则，追究有关经济责任。

7、稽核人员、记账人员、对所有凭证逐笔核对无误后盖章入账（输入微机）。

8、印鉴必须分开管理，出纳人员支付款时财务部主任负责签发本人印章。

十、票据管理制度

为了加强票据管理，避免造成不必要的损失，特制定票据在领用、保管、使用及注销等环节的管理制度，防止空白票据的遗失和盗用。

一、专人购买制度

各种发票、收据等原始凭据，由财务科票据管理员统一购买，统一管理。定期到市财政局有关部门购买，并把每次购买票据的时间、本数、启讫号等登记于票据专用帐簿。

二、专人保管制度

为了执行内部控制制度，收款处、住院处设专人负责票据的领用和发放。定期到财务科票据管理员处领取票据，核对无误后在账簿上签字，已明确票据的转移。收款处、住院处管理人员按有关内容进行登记，做好票据的使用和保管工作。

三、使用登记制度

收款员领用发票时，核对清楚后在登记簿上签名，使用时把发票号输入微机，每天使用多少，按发票存根及启止号装订成册。报表人员每天按收款人员报来的发票存根及款项进行核实查对，无误后按启止号进行登记销号，防止缺页、空号现象，按时上交发票存根。票据保管员按使用时间顺序，保管好已使用过的票据存根。

以上票据管理制度严格执行，否则按财务相关制度进行处罚。

十一、门诊挂号工作制度

一、门诊病人一律实行先挂号后诊病的原则，凡未挂号者各诊室概不接诊。

二、挂号员必须坚守岗位，工作认真负责，态度和蔼热情，讲文明礼貌，做好本职工作。

三、挂号室应在正常开诊前半小时开始挂号，尽量减少排长队现象。

四、挂号人员对所挂号的病人应问清楚何科，何级医师，尽量满足病人要求并在门诊病历首页上填写清楚年、月、日、姓名、年龄、性别、住址等。

五、对急、危、重病人、外宾、港澳侨胞应予优先挂号，专家门诊按物价规定标准收取挂号费和诊疗费。

六、挂号诊病当日有效，如同时就诊两个科或转科的病员，须重新挂号。会诊病员不再挂号。

七、每天的挂号收入款，必须当天清点上交财务科。

十二、门诊收费处工作制度

一、门诊收费处在财务科统一领导下负责门诊各种检查、治疗项目和处方单的收款工作。

二、严格按照微机收费系统的收费标准收费，公开接受群众的监督。

三、现金收付的款项必须实行一式三联收据，一联交科室，一联交病人，一联留底，如有作废单据，必须三联齐全，并加盖"作废"章。

四、收付现金时，必须实行唱收唱付，钱款当面点清、事后概不负责。收到病人大额钞票应先放在台面，等微机打出发票，退足余额后，方可收入抽屉。

五、严格工作流程，按照处方准确录入微机，退款手续必须齐全。

六、收费收据，不准涂改，不得毁坏，不得跨号，不得缺页。收据存根必须妥善保存，按时上交。

七、严格按原则办事，POSS机只准消费，不准提现。

八、现金收入必须做到日清月结，所收现金于当日下午交存银行（银行上门收款），不得拖延或私自挪用。

九、收费人员必须坚守岗位，按时开足收费窗口，工作时间不得擅离职守。负责非正常班的值班收费员要按时交接班，保证各科急诊及时收费。

十三、住院收费处工作制度

一、住院收费处在财务科统一领导下负责住院病人病历首页眉栏填写，收取病人入院押金、病人出院结算等工作。

二、现金收付的款项必须实行一式三联收据，一联交病人，一联留底，一联交财务科，如有作废单据，必须三联齐全，并加盖"作废"章，认真填写病历首页，不得缺项。

三、收付现金时，必须实行唱收、唱付，钱款当面点清，事后概不负责。收到病人大额钞票，应先放在台面，待微机打出发票，退足余额后，方可收人抽屉。

四、严格交接班制度，账款相符，现金当面点清。

五、一切记帐单、收费收据，不准涂改，不得毁坏，不得跨号，不得缺页，未用收据必须妥善保存。

六、严格按原则办事，POSS机只准消费，不准提现，严禁记人情帐，盖人情章。

七、每天的现金收人，必须做到日清月结，所收现金于当日下午交存银行（银行上门收款），不得拖延或私自挪用。每半年盘点一次"在院病人应收款"。

八、收费人员必须坚守岗位，按时开足收费窗口，工作时间不得擅自离开。

九、保管好住院病人的发票存根，并按时上交财务科。

十四、经管科工作制度

1.在院办公会领导下负责全院的成本核算工作。

2.负责制定、完善全院成本核算实施细则和激励分配细则以及与之相配套的各项措施，并认真贯彻执行。

3.根据成本核算需要，核查和计算基础数据，保证成本核算信息质量。

4.建立健全全院各独立核算单位的收支账，做到坚持原则，秉公办事，严格方案，一视同仁。

5.定期开展全院及各科室成本分析，提出降低成本的合理建议，促使全院有效节约，并合理利用资源。

6.按照医院制定的激励分配细则，按时完成全院奖金的计算与分配工作。

7.按《档案法》及有关的档案管理规定，建立成本核算档案。

8.积极做好医院交办的其他工作。

第十一节审计科工作制度

1.审计科在院办公会的领导下独立行使内部审计职权。

2.审计人员必须遵守职业道德，坚持原则，依法审计，客观公正，保守秘密。

3.根据院领导指示及本单位具体情况，拟订审计工作计划，报经医院主要负责人批准后实施。

4.按审计工作计划，定期或不定期对财务收支有关的经济活动；内部控制制度的健全、有效；国家财政法规和有关财经规章制度的执行；设备购置、基本建设项目、修缮项目经济合同的签订和执行；国有资产的使用管理及效益情况等事项进行审计。

5.审计终了，对所审内容进行评价，提出审计建议，提交审计报告，并对审计决定的执行情况进行后续审计。

6.审计事项终结，整理资料，及时归档，按规定管理。

7.配合审计机构、上级主管部门对本单位的审计，接受上级审计部门的业务指导和监督。

8.完成领导和上级部门交给的其他审计任务。

第十二节设备管理科工作制度

一、医疗设备管理委员会工作制度

一、医疗设备管理委员会由院长、分管院长、纪委、设备科、财务科、审计科等科室责人及相关科室专家组成。

二、遵照国家有关的法律法规与医院的规章制度对医院的医疗器械进行管理。

三、负责确定医院医疗设备的年度采购计划、医院招标项目的制定与实施、大额固定资产的报废审批、医疗设备使用情况考核、审议医疗设备管理办法等工作。

四、定期组织安排设备管理检查，督导设备科开展日常工作，并作出分析、评价，提出改进意见。

五、不定期召开医疗设备管理分析会，对医疗设备使用与管理做出评价，提出指导性的改进意见。

六、每季度召开一次医疗设备专业委员会会议，研究医疗设备管理问题，特殊情况随时召开。

二、医疗设备科工作制度

一、医疗设备科在院长领导下，负责全院医疗、教学、科研的仪器、设备、器械、材料的采购、管理、调配、保养、维修工作及计量管理工作。

二、根据医院发展需要，负责制定装备规划，汇编和审查，全院各科室年度、设备购置计划。

三、建立大型、精密、贵重医疗仪器设备总帐，各使用科室分户帐和医疗仪器管理制度。

四、全面承担医疗设备维护检修任务，坚持下送、下修、下收制度，建立巡视检修登记，努力提高设备完好率，保证正常运转与使用。

五、保证全院通讯设施顺利畅通。

六、负责建立万元以上设备技术档案，其中万元档案每年向院综合档案移交归档立卷。

三、医疗器械计划采购制度

医疗设备、专科器械及各类卫生材料，应根据实际需要，科学地编制采购计划，合理安排经费，及时组织货源，确保临床需要。

一、大型设备的购置应根据医院全年规划，资金安排，逐项报批后，分期分批购置。

二、专科器械及卫生材料的计划制定，应参考上年实用基数，结合年度预算，合理增减，并每月根据库存及实际需要分次购置。采购计划应报医疗设备科科长批准。

三、按计划要在熟悉所订购产品的性能、质量后方可签定订货合同。

四、本地采购与外地采购，以本地采购为主，尽量减少外出。外地采购以函购为主，尽量为国家节约人力财力。

五、必须认真执行国家的政策法令和市场规定，不走后门，不以物易物，不套购物资，不吃请受礼、受贿，各种业务提成回扣等一律交公。

六、要全面掌握采购业务，不断拓宽知识面，广泛收集市场信息，积极开辟合法的采购渠道。要认真负责，吃苦耐劳，确保各类器械、材科优质，价廉及时应。

七、对各类器械材料的采购，应以质量第一为原则，尤其一次性产品要严格手续，确保使用合法、合格产品，保证临床工作的开展及病人的生命安全。对新产品在确有三证的前提下，经少量试用合格后，方可大批量购置，切忌盲大量采购，以免造成积压浪费。

八、对专业性较强，确需要使用科室自行出面购置的品种，应经医疗设备科长或院长批准后方可委托代为购置，代购人员严把质量关及价格关。

四、设备、用量大的材料、试剂公开招标规章制度

一、万元以上的设备、用量大的耗材、试剂购置采取市场调研，设备、材料、试剂性能和价格考察，进行详细论证，公开竞标，保证购进设备、材料的先进性、实用性，价格合理性及售后服务的严谨性，保证采购过程的公正性。

二、投标人必须按照招标要求出具证明投标文件是合格且中标后能够履行合同的责任和义务，同时提供下列证件的复印件：①营业执照②生产许可证③经营许可证④注册证。

三、投标人应完整的写出符合招标文件要求的投标书和投标报价总值，提供与招标有关的一切技术参数、数据和资料，详细介绍所提供的仪器设备及材料。对于没有实质性响应招标文件的投标将被拒绝。

四、招标过程遵循公平、公正的原则，由院长、分管院长、财务、审计、纪检、医疗器械设备管理科及相关临床科室的正、副主任组成设备招标评审小组。

五、招标之后，买方经综合考虑公布中标人，原则上以最低的价格为中标主要条件，同时考虑品牌、性能和售后服务。

五、大型医疗设备效益分析制度

为使我院大型医疗设备充分发挥其社会效益和经济效益，更好地为临床、科研、教学服务，特制定本制度。

一、大型医疗设备系指人民币价值在十万元以上，美元价值在万元以上的设备。

二、大型设备购置前要进行成本效益分析和适宜性可行性论证，选购成本低、质量好、效益高的机型。

三、努力提高大型设备的使用率，充分发挥设备效益作用。凡使用率达不到标准的科室，不允许再购置新设备。

六、器械仓库管理制度

一、仓库保管员在物资入库前做好验收工作，入库后要妥善保管、保证供应、压缩库存、备足货源、防止积压。

二、仓库物品摆放按照分区分类，做到货位固定，库房要保持干燥，清洁卫生，空气流通，并禁止吸烟。

三、下发物资完毕后，及时出帐，并核对实物，做到帐帐相符，帐物相符。

四、根据各种器械或材料的不同物理、化学属性及不同要求，分别分类存放，防止因保存方法不当而使其变性变质，造成浪费。

五、做好防火、防盗、防霉、防腐工作，防范灾难性事故的发生。要做到制度健全、人员落实、责任明确。

六、发放物资要严格遵守先进先出的发放原则。

七、购入的医疗器械、材料，应当对"三证一照"及品名、规格型号、厂家、经销商、出厂日期、消毒日期、失效日期、外包装情况进行详细登记，以备待查。

八、库存物资未经院长批准一律不准外借。

七、医疗器械、材料采购、验收、入库、发放制度

一、每月20日前，由使用科室将所需物资计划报交仓库。

二、仓库保管员接到计划后，根据仓库具体情况，制定仓库发放计划。

三、采购员根据仓库计划，制订采购计划。

四、在采购一次性物资时，要严格核对供货公司的资质，从供方目录再比对价格。首次采购数量以临床所需的最小量为度，然后可以加大采购量，最大采购量常规为保证一个月的使用。

五、物资就位时，库房管理员会同验收人严格验收，首先检查物资包装是否有损，并详细登记品名规格、数量、供货商、生产厂家、生产日期、有效期、注册证号等。不合格产品一律拒绝进入仓库。

六、对检查无误的器械、材料登记入库。入库时根据验收单、发票进行入库、输入计算机并传送到仓库会计的微机系统。由会计审核并打印入库单。

七、科室领用时器械、材料时应凭会计打印的出库单，交由仓库保管员发放，发放时本着先进先出的原则，