新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

1．疾病简介：新冠病毒肺炎作为急性呼吸递传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新冠肺炎主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播，人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状，严重者会发展为肺炎，甚至死亡。人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者更易感染。

2．接种对象：l8-59周岁易感人群。

3．疫苗作用：接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。

4．接种程序：基础免疫为2剂次，间隔14-28天。

5．接种剂量、部位、途径：接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌，每次0.5mL。

6．不良反应：

常见不良反应：（1）-般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失；⑵接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。

罕见不良反应：（1）接种部位出现严重红肿；（2）重度发热反应。

极罕见不良反应：（1）局部无菌性化脓；（2）过敏性皮疹；（3）过敏性紫瘢；（4）过敏性休克。

7．禁忌：下列情况严禁使用疫苗（详见疫苗说明材料）：

（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种本疫苗出现过敏者；

（2）发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者。

8．注意事项

①接种医生询问您健康状况时，请如实告知相关信息；

②属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应严禁接种本疫苗；

③患有惊厥、癫痫和进行性神经系统疾病史者；患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；药物不可控制的高血压者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本疫苗；

④处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者暂缓接种；

⑤14天内接种其他灭活疫苗，28天内接种其他减毒活疫苗者建议暂缓接种；

⑥接种前有任何不适者建议暂缓接种；

⑦接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟；

⑧由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊；

⑨接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生，以防诱发皮肤感染；

⑩建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动。

我已阅读并充分理解上述知情同意全部内容，知晓可能产生的风险和获益；我确认我向医生提供的健康相关信息的准确性及真实性，经过充分考虑，自愿接种新型冠状病毒疫苗并保证遵从医嘱。

受种者签名：日期：年月日

告知询问医生签名：接种单位：