全套医院管理制度（11大类14万字）(第6/16页)

1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十二）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十三）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十四）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十五）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十六）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十七）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十八）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（十九）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（二十）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十一）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十二）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

1、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、

手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见

并签名、经治医师和术者签名等。

2、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

3、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

4、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

5、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

6、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

7、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

8、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

（十八）病历书写质量列为医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。

二、病历管理

（一）医院成立"二级"病历质量控制体系。

1、一级质控小组：由科主任、质控委员（主治医师以上职称的医

师）、护士长组成，负责本科室病历质量检查及病案评分。

2、二级质控小组：由我院医疗质量控制管理委员会有关人员组成，负责对门诊病历、住院部运行病历、存档病案等，每月进行一次检查评定，临床科室抽查住院运行病历、存档病案各20份，将检查结果进行汇总通报，并把病历书写质量纳入科室及医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

（二）加强对运行病历和归档病案的质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内完成首次病程记录。急诊危重患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有1次副高以上医生（或科主任）查房记录，并加以注明。上级医师查房记录要及时审核签字。诊疗方案必须由主治及以上医师签名确认。

4、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

（三）出院病历应在7天内交科室质控护士，质控护士7天内交病案室归档。

（四）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员陪同到病案室复印；对已归档病历，由住院医师写便条通知病案室患者所需复印项目，住院医师要在便条上签名，同时做好登记。

（五）依据有关要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

1、现将新修定的江西省《住院病历质量评价标准》下发各科室，各科室要组织相关人员认真学习，医务科将根据我院医疗质量控制管理委员会对病案的抽查结果，对出现缺陷的病历每月下发一次缺陷催补单，科室人员必须及时到病案室修改。所有被抽查病历必须达到甲级水平，对出现缺陷的病历、乙级及丙级病历的个人及科室将从绩效中进行处罚。

病案质量的评价标准

（1）甲级病历（≥90分为甲级病历）

病案书写能按规格、规定内容书写，能及时进行三级查房、及时签名，首页、病案内容无重要遗漏，医疗上也无失误，病案整洁。

（2）乙级病历（75-89.9分为乙级病历）

有以下任何一项缺陷存在，即属乙级病历：

①首页3项未填写(自然缺项除外);

②漏报传染病卡；

③入院记录未在48小时按时完成；

④入院记录中体格检查部分遗漏整个系统或主要阳性体征的；

⑤入院记录中缺了必要的重点检查；

⑥缺首次病程记录或无特殊原因未在8小时内完成首次病程记录的；

⑦抢救病历无抢救记录；

⑧缺病人转出或转入记录；

⑨缺死亡讨论记录；

⑩择期手术缺术前总结；

11病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录；

12缺出院(死亡)记录；

13缺整页病历记录造成病历不完整；

14缺与主要诊断相关的辅助检查报告；

15缺有创(特殊)检查(治疗)的知情同意签署书或缺病人（近亲属）的签名。

（3）丙级病历（≤75分为丙级病历）

有以下任何一项缺陷存在，即属丙级病历：

①主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程记录......）

②入院记录超过48小时未完成的;

③主要疾病漏诊;

④缺麻醉记录单；

⑤缺手术记录；

⑥缺手术知情同意签署书或缺病人（近亲属）签名。

2、病案质量缺陷的处理

医院对违反病历书写规范与管理制度的科室在绩效中进行处罚。

（1）出现缺陷的病历，科室扣除绩效100元。

（2）出现乙级病历，科室扣除绩效200元。

（3）出现丙级病历，科室扣除绩效800元。

（4）门诊医师未书写门诊病历，科室扣除绩效50元。

（5）每份病历包括病程记录未及时完成，科室扣除绩效20元。

（6）每份病历未及时上交，科室扣除绩效10元，每延时一天加倍，依次类推。

（7）对一年内出现4例以上乙级丙级病历的科室，取消年终评优资格；一年内出现4例以上乙级丙级病历的个人，取消年终评优资格，予停处方权一个月，调病案室学习。

（8）医院年终将根据全年所罚总金额，对医疗质量管理和病历书写表现先进的科室及个人予以表彰。

首诊负责制度

一、来我院就诊病人（包括急、危重病人），首诊科室必须积极妥善的进行有效处理，不得以任何理由推诿病人，拒病人于院外。

二、病人来院及临床各科后，首诊医师应首先诊视病人，并立即进行全面认真检查，实施救治措施。如有疑难应及时向上级医师请示、报告，不得以任何借口把病人推给其他医师。首诊医师须按病历书写要求，认真书写门诊或急诊病历，做好病程记录，并详细记录就诊时间。

三、当病人的诊断不明确和/或跨科、跨专业的，首诊医师必须先制定初步的诊疗方案，急、危重病人则要求先执行在本科的抢救治疗，然后再请相关科室会诊，再决定最后归属科室的原则。

四、门、急诊病人因病情需要请其他科室会诊时，应由首诊医师在病历上书写会诊科室、理由和目的，急危重病人需有关科室会诊抢救时先行口头邀请会诊。被邀科室接到会诊请求后，必须立即派人前往。在会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极进行救治，认真观察病情并做好详细记录。

五、会诊后，应确定病人诊疗的归属科室，并由该科室负责病人的诊疗。如属抢救性质的则应以主要疾病所属科为主组织抢救治疗，有关科室应积极主动配合。对一时难以确定所属专业的病人则应由首诊科室与被邀科室共同商量诊治方案，共同配合处理好病病人。

六、对某些本院确实不能收治的专科疑难危重病人，必须转院时，首诊医师及上级医师必须全面的、认真的检查，并实施必要的抢救措、施，病情基本稳定后请示科主任同意后，报告医务科或总值班。转院前要做好诊治及处理记录，并把情况向病人及家属认真交待清楚，征得患方理解和配合。决定转院时，由医务科或总值班负责联系对方医院，当对方同意转入时，我院派救护车和医务人员护送，当面与接收医院交待病情并在转接记录上记录移交时病人的生命体征情况等并签字确认。双方签字后，转院交接完成。

三级医师查房制

1、住院医师查房制

(1)住院医师查房的主要任务是密切观察病情变化，在诊疗计划原则下对病情作对症处理，遇到疑难复杂问题及时报告上级医师决定，住院医师对所有病人每日至少查房二次。住院医师查房应按时进行(上午、下午各一次)，上午查房可以在主治医师的带领下同时进行，下午主要对重点病人查房。接到护士报告或病人反映，应随时查房。

(2)应重视病人的主诉，并作相应的检诊，不允许不检查病人就处置。

(3)查房发现的病情变化情况，应在病程记录中记载，并向上级医师报告。

(4)落实医嘱执行情况和化验报告单，分析检验结果，提出进一步检查和治疗意见。

(5)加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，如按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等。

(6)做好上级医师查房钱的准备，备好病历、影像检查胶片、检验报告和所需检查器材，上级医师查房时要报告病情，提出要解决的问题，及时做好查房记录。

2、主治医师查房制：

每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接到下级医师或护士报告应随时到场重点查房。

(1)取住院医师报告及护士的反映，倾听病员的陈述。

(2)对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交科室病例讨论。

(3)检查病历并纠正其中错误的记录。

(4)检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。思想工作。

3、主任（副主任）医师查房制

每周查房至少2次。主任（副主任）医师查房前，主治医师应督促经管医师作好有关准备，查房时经管医师简要报告病情后，作必要的补充。主任（副主任）医师应认真听取下级医师的报告和需要解决的问题，可在病人面前质询、答疑问题，可当场质询或答疑，对下级医师严格要求。

主任（副主任）医师查房内容包括：

（1）审查新入院、重危病员的诊断、治疗计划。

（2）解决疑难病例诊疗问题。

（3）决定重大手术及特殊检查治疗。

（4）进行必要的教学工作。

（5）审查和决定会诊、讨论病例。

4、科主任查房

（1）目的、意义：科主任查房是科主任对全科实施业务技术管理的重要形式，科主任通过查房解决业务技术疑难问题，及时发现、纠正质量偏差，检查各项管理制度落实情况。考核科内医护人员的诊疗技术水平，进行临床教学。因此，科主任查房是住院诊疗质量管理的重要环节。

（2）要求：

①科主任查房由科主任组织进行，参加人员由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、护士长和有关人员，如科室规模较大，科主任可指定若干名主治医师以上业务骨干随同查房。

②科主任每周至少查房一次。

③查房前各诊疗小组应准备好需提交科主任查房解决的疑难病例问题，并提前一天向科主任报告。

④科室应建立专用科主任查房记录本，详细记录科主任查房情况。

⑤科主任查房应对查房结果进行小结和评讲。

（3）查房内容：

①重点审查危重、疑难复杂病例的诊断、治疗计划。

②解决疑难复杂的病例的诊疗问题，决定重大手术及特殊治疗。

③解决各诊疗小组提出的其他诊疗问题。

④检查医嘱、病历、护理质量和各项诊疗管理制度落实情况，并予考核讲评。

⑤发现和纠正质量偏差，分析质量偏差因素，采取相应的质量控制措施。

⑥认真听取医护人员意见，协调相关人员工作。

⑦注意抓典型病例分析，进行临床教学，提高科内医护人员技术水平。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

赣州市第五人民医院手术安全核查表

科别：

患者姓名：

性别：

年龄：

病案号：

麻醉方式：

手术方式：

术者：

手术日期：

麻醉实施前

手术开始前

患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

手术方式确认：是□否□