全套医院管理制度（11大类14万字）

全套医院管理制度

一、党务工作制度

1、党的组织工作制度

2、党支部议事规则

3、思想政治工作制度

4、干部密切联系群众制度

5、党支部工作条例

二、行政工作制度

1、院长办公会议制度

2、请示报告制度

3、行政议事规则

4、会议制度

5、行政总值班制度

6、院领导行政查房制度

7、AB岗工作制度

8、印鉴管理规定

9、公务接待工作规定

10、车辆管理使用规定

11、计划生育管理制度

三、劳动人事及行风建设管理制度

1、专业技术人员职称晋升和聘任的有关规定

2、职工年度考核制度

3、医德医风考核奖惩制度

4、职工劳动纪律、请假休假制度的暂行规定

5、岗前教育制度

6、聘用人员管理制度

7、关于建立工作评议制度的规定

8、关于加强医德医风建设，坚决刹住医疗行业不正之风的若干规定

9、医德医风考评内容及标准

10、效能投诉处理制度

11、处理医患纠纷工作办法

12、职工内部退养的有关规定

四、财务管理制度

1、财务科工作制度

2、入出院工作制度

3、挂号室工作制度

4、门诊收费处工作制度

5、现金管理制度

6、会计监督制度

7、会计档案立卷、归档、调阅、销毁制度

8、财务管理及报账制度

五、总务管理与医院安全工作制度

1、环境保洁管理制度

2、供水供电管理制度

3、洗涤工作制度

4、印刷品印制计划与审批制度

5、物资采购计划与审批制度

6、基建工程管理办法

7、污水处理管理办法

8、热水供应系统管理制度

9、医院内部治安管理制度

10、消防安全管理制度

11、用火用电管理制度

12、火灾事故安全疏散应急预案

13、危险品管理制度

14、食堂管理制度

六、信息网络管理制度

计算机网络及安全管理制度

七、医疗管理制度

1、医疗质量管理委员会工作制度

2、医务科工作制度

3、病历书写基本规范与管理制度

4、首诊负责制

5、三级医师查房制度

6、手术安全核查制度

7、医疗安全预警制度

8、术前讨论制度

9、处方制度

10、医嘱制度

11、会诊制度

12、危重病人抢救制度

13、死亡病例讨论制度

14、疑难、重危病例讨论制度

15、晨会制度

16、值班、交班制度

17、病房报告制度

18、医疗查对制度

19、医师值班制度

20、医患沟通制度

21、手术审批制度

22、疾病证明书管理制度

23、出院病人回访制度

24、医疗差错、事故登记报名处理制度

25、医疗事故防范与处理预案

26、非医疗因素引起的意外伤害事件防范措施

27、保护性医疗制度

28、病历管理规定

29、突发公共卫生事件应急处理预案

30、医疗质量控制信息反馈制度

31、健康教育制度

32、科技兴院实施方案

33、实习生管理规章制度

34、临床用血输血审核制度

35、医疗保险管理制度

36、新型农村合作医疗管理制度

37、医保转诊转院管理规定

38、患者转院制度

39、外院转诊至我院的患者接诊处理的有关规定

八、护理管理制度

1、护理查对制度

2、护理业务查房制度

3、交接班制度

4、护理部工作制度

5、护理会议制度

6、护理病历讨论制度

7、分级护理制度

8、岗前教育制度

9、护士考核制度

10、"星级护士"评选考核办法

11、护理健康教育制度

12、护理文书管理制度

13、导诊工作制度

14、护理人员继续教育制度

15、病房管理制度

16、护理质量控制信息反馈制度

17、抢救物品、药品管理制度

18、护理缺陷、纠纷登记报告制度

19、手术室工作制度

20、供应室工作制度

21、治疗室工作制度

22、抢救室工作制度

23、换药室工作制度

24、导管管理制度

25、病人安全管理制度

26、皮肤压疮登记报告制度

27、注射室工作制度

九、药剂、药械管理制度

1、药事管理委员会工作制度

2、调剂质量管理制度

3、医师用药情况通报制度

4、麻醉药品和精神药品管理实施细则

5、加强药品使用管理实施方案

6、抗菌药物分线使用分级管理实施办法

7、生物制品使用规范

8、病房备用药品管理制度

9、一次性医疗用品采购、使用管理制度

10、仪器设备验收、入库、调试制度

11、医疗设备使用和维修制度

12、医疗仪器设备管理制度

13、医疗设备档案制度

十、医技管理制度

1、标本收检及保存制度

2、检验报告签发审核制度

3、检验科质量管理制度

4、检验科安全管理制度

5、急诊检验制度

6、病理室接收标本制度

7、病理室接收标本及发送报告登记制度

8、检验科血液入库管理制度

9、检验科血液出库管理制度

10、检验"危急值"报告管理制度

11、临床用血管理规定

12、临床输血指征

13、影像科设备管理制度

14、放射报告审核制度

15、胶片及报告管理制度

16、内窥镜室诊疗管理制度

17、B超检诊管理制度

18、心电图检诊管理制度

十一、医院感染管理制度

1、感染管理委员会工作制度

2、感染管理科工作制度

3、突发医院感染事件处理应急预案

4、传染病报告登记制度

5、感染病例报告管理制度

6、传染病疫情网络直报工作管理制度

7、感染控制信息反馈制度

8、一次性使用无菌医疗用品管理制度

9、重点部门的医院感染管理

10、消毒器械的管理

11、医疗废物处理管理制度

一、党务工作制度

党的组织工作制度

一、党支部成员过双重组织生活制度，即参加所在党小组的组织生活会和党支部民主生活会。

二、切实发挥党支部的政治核心作用，加强对党小组的领导，健全支部领导班子，发挥党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用。

三、按照"坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展"的十六字方针，加强对发展党员工作的领导，加大对入党积极分子的培养力度，提高入党积极分子的综合素质，加强对预备党员的教育和考察，及时讨论办理符合党员条件的预备党员的转正手续。

四、定期召开党支部支部会议，听取汇报，及时解决基层党组织工作中的困难。

五、坚持民主评议党员活动，坚持评选、表彰先进党组织和优秀党员、优秀干部及优秀医德医风医务工作者的活动。

党支部议事规则

为认真贯彻《中国共产党章程》和有关规定，坚持党要管党、党管干部、党管人才的原则，进一步坚持和健全民主集中制原则，不断加强和完善党的领导，提高医院党支部的民主决策和科学决策水平，必须遵循议事规则。

一、医院党支部是医院的政治核心，在医院工作中发挥政治核心作用。按照总揽全局、协调各方的原则，对医院重大问题进行讨论和决策，支持、保障和监督院长依法先例职权，保证医院各职能部门、科室工作的协调有序进行，支持医院行政工作的正常开展。

二、支委会研究决定的重要事项：

1、组织学习、贯彻、执行党的路线、方针、政策，坚持社会主义办院方向。

2、讨论和研究医院党的思想政治建设、组织建设、作风建设和制度建设的意见和措施。

3、研究制定医院思想政治工作和职业道德教育等实施意见和措施。

4、讨论研究干部的选拔、教育、培养、考核、任免和监督的意见及措施。

5、讨论决定医院人才队伍的培养、推荐和选拔。

6、审查批准发展党员工作。

7、讨论研究向上级党组织提出的重要请示和报告。

8、审定出席市级以上各级会议的代表人选。

9、讨论研究工会、共青团、离退休干部管理等工作中的重大问题。

10、审议医院党代表、职工会、团代会议程以及工作报告。

11、研究医院纪检、统一战线中作中的重大问题，审定先进党组织、优秀共产党员、优秀干部、十佳医德医风医务工作者等先进集体和先进个人的表彰决定及党员违纪的处分决定。

12、研究维护医院稳定和涉及群众利益的重大问题以及保密工作、干部工作中的重要问题。

13、研究其他需要党委会讨论决定的重大问题和重大决策。

三、党委会原则上每两月召开一次，遇重要情况可随时召开。党委会召开的时间和议题，一般在会议前通知与会成员。提交党委会讨论的议题，事先有党委办公室拟定，除特殊情况外，党委会一般不增加临时议题。

四、党委会由党委书记召集并主持，或委托副书记主持，党委委员出席会议，其他列席会议的成员由党委书记根据议题决定。

五、党委会必须有半数以上的委员出席方能举行；讨论决定干部任免事项，必须有三分之二以上的委员列席，实行表决制，以党委应到会委员超过半数同意形成决定。

六、实行回避制度。党委会凡讨论涉及与会人员本人及亲属的问题，本人必须回避。

七、增强保密观念。凡参加党委会议的人员必须严格遵守保密纪律，党委决定的任何事项，未经党委会同意，不得私自将会议内容泄露、扩散。

八、党委会的会务工作由党委办公室负责，其职责是：

1、通知参会人员时间、地点、议题；

2、做好会议记录；

3、会后具体落实决议事项。

思想政治工作制度

政治工作是我们党的优良传统和政治优势，是搞好两个文明建设的基础性工作，是医院改革、发展的精神动力，为了切实加强党的思想政治工作，特制定本制度：

一、认真抓好党员、群众思想政治教育，不断提高党员、群众的思想道德素质，树立正确的世界观、人生观和价值观，正确处理个人、集体和国家的利益关系，自觉遵守党的纪律和国家法律。

二、党组织定期分析党员思想，定期听取党员的思想汇报，及时了解党员的思想动向和工作情况，帮助党员、群众消除思想障碍，架设思想桥梁，调动他们的积极性、创造性，协调好人们之间的相互关系，处理人民内部矛盾，保证医院各项工作的顺利开展。

三、思想政治工作必须坚持实事求是、理论联系实际、一切从实际出发的原则：与经济工作、业务工作、一道做的原则；说服教育与严格纪律相结合的原则；身教与言教相结合的原则；表扬与批评相结合的原则。

四、思想政治工作要紧紧围绕医院的中心任务来进行，渗透到中心任务的各个环节，保证中心任务的全面完成。

五、要深入调查研究，了解群众真实思想，掌握群众基本情况，摸准思想脉搏、做到有的放矢，要讲求思想政治工作的预见性和实效性。

六、要注意思想政治工作方法，要尊重人、理解人、启发人、关心人、激励人，讲道德要通情达理，使人口服心服。要帮助职工解开疙瘩，理顺情绪，提高认识，使思想政治工作真正起到团结人、教育人、凝聚人、鼓舞人的作用。

七、思想政治工作是全党的任务，要广泛发动党员和工、青、妇各方面的力量，共同来做思想政治工作。党员要在各自的岗位上发挥先锋模范作用，以自身行动来影响和带动周围群众，增强思想政治工作的说服力。

八、要建立健全思想政治工作网络，使思想政治工作遍及各个角落。要以党员所在科室为支部思想政治工作责任区：党员为各科室思想政治工作责任人；各党小组要落实每个党员思想政治工作对象，每个党员每年和职工谈心不得少于二次。

九、要提高新形势下加强思想政治工作重要性的认识，要增强责任感，提高自觉性，不断探索思想政治工作的新方法、新路子，积极主动地开展思想政治工作，在实践中不断提高做思想政治工作的能力。

干部密切联系群众制度

一、坚持从群众中来到群众去的工作方法，倾听群众呼声，使党委决策更加民主化、科学化，更具有群众基础。

二、切实改变工作作风，深入基层，认真调查研究，掌握第一手资料。

三、简历基层来访制度，对群众反映的合理意见和要求，认真对待，及时研究，酌情解决。

四、发挥纪检、监察、审计部门的职能作用，发挥群众监督的作用。

五、认真贯彻党的统战政策，加强与民主党派的合作与协商。定期或不定期召开座谈会，通报医院情况，听取意见。

六、加强对工会、共青团、女工委等群众团体的领导，支持他们按照各自的章程开展工作，充分发挥他们的桥梁、纽带作用。

党支部工作条例

一、总则

1、为了切实加强医院党支部建设，增加党的凝聚力和战斗力，保证党的路线、方针、政策及上级各项文件精神在本单位的贯彻执行，根据党章规定，结合医院实际，特制定本条例。

2、党支部在院党委指导下工作。充分发挥党支部的战斗堡垒作用，负责做好支部范围内的思想政治工作和维稳等工作，保障医院各项工作的顺利完成。

3、党支部书记主要抓好党支部各项工作，抓好党员干部的培养教育工作，支持行政科室领导有效开展科室内各项工作，处理所属科室发展中遇到的矛盾和问题，保证各项行政工作的顺利完成。同时，领导基层工会、团支部等群众团体的工作。

二、党支部的建立和组成

1、党支部是党的基层组织，为便于开展工作，正式党员超过10人的党支部设立支部委员会，支部委员会一般由3人组成，正式党员超过20人的支部委员会一般由5人组成，由支部党员大会选举产生报医院党委审查批准，每届任期3年。

2、党支部委员会的成员，应选举党性强、作风正、团结同志、联系群众、秉公办事、德才兼备、具有奉献精神、热心党务工作的党员担任，委员的产生要考虑代表性。党支部书记应具备一定党务工作经验和协调能力，兼任了行政职务的同志必须以党务工作为主，确保各项工作职责落实到位。

三、党支部的主要职责

1、组织党员干部认真学习马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论、"三个"代表重要思想，学习党的基本原则和基本路线，宣传执行党的路线、方针、政策及上级党组织的决议，组织对时事政策的学习，提高学习效果。

2、加强对党员的教育和管理，坚持"三会一课"制度，严格党的组织生活制度，定期召开党小组会、支委会和支部党员大会。

3、贯彻《中国共产党发展党员细则》，按照"坚持标准、保证质量、改善结构、慎重发展"的原则，有计划、有目的地加强对入党积极分子的培养、教育、考核和审查工作，做好党员发展工作。

4、定期分析支部职工的思想状况，根据党员结对帮扶的责任划分，及时了解职工思想动态，每半年召开一次思想状况分析会。

5、认真听取党员和群众对党的工作意见和建议，帮助他们解决实际工作生活中遇到的困难和问题，引导他们正确处理国家、集体和个人的关系，积极发挥主人翁作用，促使科室和医院两个效益的稳步快速增长。同时，及时表彰先进，纠正不正之风，按程序处理违纪党员和干部。

二、行政工作制度

院长办公会议制度

1、会议由院长主持召开，全体院领导和有提案的相关职能科室负责人参加，必要时各职能科室负责人全部参加。

2、会议内容：主要是传达、贯彻上级指示、文件精神，听取各职能科室汇报工作，研究讨论医院管理、行政事务、人事调动、调配等方面的问题。对医院重要规章制度、发展规划、年度计划、改革方案和管理措施、人事奖惩等作出相应的决议。

3、部门需要提交院长办公会讨论的问题，必须事先提交议案，根据政策依据提出初步意见，经分管领导审核同意后，由院长决定。

4、院办公室负责院长办公会议的各项准备和组织工作，汇总各部门需要提请会议讨论决定的问题，并做好会议记录，必要时编印会议纪要，并负责督促检查各部门贯彻执行会议决议。

5、会议决定的事项，由办公室发出具体通知，送达有关部门贯彻落实。

6、参会人员要严格遵守会议纪律，按时参会，无特殊情况，不得迟到、早退，有事不能出席者必须事先向会议组织者请假。

7、特殊情况下，可临时召开院领导碰头会讨论决定有关事宜。

请示报告制度

遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：

1、意外灾害、急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术；首次开展重要的新业务、新技术等。

3、发现国家规定的各级各类传染病时。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。

5、收治外籍患者或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的患者。

6、收治有自杀倾向和疑是有精神病的患者。

7、遇有故意寻衅滋事，威胁医务人员人身安全或破坏国有财产时。

8、遇有患者在院内从事非法宗教活动时。

9、需要重大的经济开支时。

行政议事规则

为规范医院行政行为，保证医院科学民主决策，根据上级的有关决定，特制定本议事规则。

1、医院实行院长负责制。院长主持医院行政全面工作，副院长协助院长按分工负责处理分管工作，同时要关心医院全面工作，对于重要情况要及时向院长报告；对于工作中带有普遍性的矛盾和问题，要认真调查研究，向院长提出解决问题的意见和建议，涉及其他副院长分管的工作，要同有关副院长商量决定。

2、院长办公会议是医院行政议事决策的主要形式，医院工作中的重大事项，必须经院长办公会议讨论决定。

3、院长办公会议由院长召集和主持，或由院长委托的院领导召集和主持，全体院领导出席，有议题的相关科室负责人列席会议。一般每月召开2-3次。会议的主要议题是：

（1）传达贯彻上级的指示、决定和重要会议精神；

（2）部属医院行政工作；

（3）研究讨论医院管理、行政事务、人事调动和调配等方面的问题；

（4）讨论和审议医院重要规章制度、发展规划、年度计划、改革方案和管理措施、人事奖惩等并作出相应决议；

（5）讨论需报上级审批的重要事项；

（6）听取各职能科室汇报工作；

（7）其他重要事项。

4、院长办公会必须坚持民主集中制原则，充分发扬民主，实行正确集中。院长办公会半数以上组成成员出席方能举行，半数以上组成成员同意方能对讨论的事项形成决议。

5、院长办公会的议题由院长提出，或由副院长和有关职能部门提出，由院长决定。

6、院长办公会凡讨论涉及与会人员本人及其亲属的问题，本人必须回避。

7、院领导如因故不能出席会议，必须向院长或主持人请假，对在会议上形成的决议要认真执行。出席会议的所有人员对讨论中不宜公开的情况要严格保密。

8、医院办公室负责院长办公会议的各项准备和组织工作，一般在前一天将院长办公会召开的时间和议题通知与会人员，并送传讨论的有关资料，同时负责做好会议记录以及督促检查各科室、各部门贯彻执行会议决议。

9、医院行政决策接受党委和职工代表大会的监督，对于事关医院发展全局和职工群众根本利益的重大举措、重大改革方案以及有重大影响的基本建设项目，在作出决策前必须充分论证，并根据需要通过召开座谈会等形式，直接听取干部职工的意见和建议，或提交职工代表大会讨论决定。

10、特殊情况下，院长可临时召开院领导碰头会讨论决定有关事项。

会议制度

一、院长办公例会

院长办公会由院长主持，由院领导和办公室主任参加，每周一次，周一进行。为便于沟通情况和及时交换意见，亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，可以填写议题单，提交医院办公室，由医院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，院办公室负责协调督促，并及时向院长报告。

二、中层干部会议（科主任、护士长例会）

中层干部会议由院长主持，各科室负责人、护士长参加，原则上每周召开一次，周三进行。中层干部会议由院办公室协助院长或副院长做好各项准备工作，主要内容传达上级指示、开展政治学习、小结上周工作、布置本周工作。

三、行政办公会

由分管院长主持，由行政职能科室负责人参加，不定期举行。主要内容总结当前工作，包括行政管理、人事管理、后勤保障、医疗护理质量、制度落实、服务态度、医德医风、财务管理等工作情况，布置下一阶段工作和临时性紧急任务。

四、职工代表大会

每年举行一次，由医院工会负责筹备和主持，职工代表参加。会议听取院长汇报一年来的工作，审议并通过次年工作计划，讨论通过有关重要的议案。

五、科务会

由科室负责人主持，全科人员参加，每周一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

六、晨会

由科室主任或护士长主持，传达中层干部会议及医院各种会议精神，值班医护人员汇报急诊入院及危重病人的情况，进行交接班，解决存在的问题，布置当日工作。

行政总值班制度

一、医院行政总值班制度是指医院行政干部在非正常工作时间内代表院长行使全院行政指挥权，以保证医院正常运行而设的一种管理制度。行政总值班由医院领导和各职能科室中层干部轮流担任，由医院办公室负责安排值班。

二、行政总值班的主要职责

1、处理非办公时间的医务、行政、后勤和临时事宜，来访接待，来电记录、回复及与医院业务、行政管理有关的咨询工作。

2、负责传达上级的重要指示和通知精神，并负责处理有关事宜。

3、组织、协调全院性的重大抢救，紧急的院内外会诊等突发性重大紧急医疗工作。

4、处理临床、医技科室的请示报告，解决紧迫的后勤保障问题。

5、检查各科工作人员午间、夜间工作情况，以及全院水、电、治安等工作。

6、对于在值班时间内发生的重大工伤、交通事故、大批中毒或特定传染病、紧急伤病情况等，在组织处理的同时应立即报告院长；对紧急的重大手术、医疗事故等应及时报告院长并通知有关部门作出相应安排。

7、派车只限于接急诊及医疗、救护用车。

三、行政总值班人员必须认真履行职责，按制度办事，做好值班记录和交接班工作，凡本班未处理的重要事情，应对下一班明确交待，并及时报告院长责成有关部门处理或由下一班负责组织处理。

四、值班期间保持通信畅通，电话保持24小时开机。

五、有关行政总值班顺序和要求详见医院办公室有关规定，行政副院长为总值班分工领导，院办负责组织实施。

院领导行政查房制度

1、院领导行政查房是院领导深入临床、医技、行政、后勤各科室、值班调查研究，直接掌握情况，检查指导工作及时解决问题的一项工作制度。

2、院领导查房由院长主持，全体院领导、院办主任参加，根据查房重点，由院办通知有关职能部门负责人参加。

3、院领导查房时间和查房重点，由院长根据具体情况确定，院办通知有关科室做好相应的准备工作。

4、院办负责做好查房记录和催办落实工作，有关部门根据院领导查房意见应及时将办理结果向院办或院领导报告。

AB岗工作制度

-、AB岗工作制是指各科室在合理设置工作岗位、完善工作职位职责的基础上，在相近岗位之间，实行顶岗或互为备岗的制度。当A岗因故不在岗时，B岗应主动顶岗，及时办理一般性事务或紧急公务。确保工作的连续性，方便群众办事，提高行政效率和公共服务质量。

二、各科室根据各自的实际情况，确定A、B岗责任人，明确相应职责，并有计划、有步骤地对备岗责任人进行业务知识培训；AB岗责任人确定后，一般应保持稳定。

三、AB岗承担人的工作职责

（1）当A岗承担人离岗期间，B岗承担人除做好本职工作外，承担A岗的以下工作：

①接待A岗的来访人员，对有关问题作一般性解答：

②受理A岗一般性事务工作，对不能处理的事项，应认真做好记录或及时与A岗取得联系；

③请示本科室（单位）负责人同意后，处理A岗的急办事项。

（2）A岗承担人离岗前，必须提前向B岗承担人做好交接工作；A岗承担人因特殊原因来不及移交的，电告科室（单位）负责人或分管负责人和B岗承担人，B岗承担人要立即顶岗。

①B岗承担人在顶岗期间，对A岗的工作应认真负责，享有A岗责任人的职责和权利，并对执行的A岗工作结果负相应责任。

②A岗承担人离岗期间，必须与B岗承担人保持电话等通讯工具的联系。

③A岗承担人外出返回后，B岗承担人应告知A岗离岗期间处理工作的有关情况，并将有关文件资料移交A岗承担人。