全套医院管理制度（11大类14万字）(第5/16页)

1、认真贯彻执行"预防为主、防消结合"的方针，建立消防安全工作领导小组，由院长担任消防安全工作领导小组组长，二位副职领导作为副组长，各科室负责人为成员。由总务科长负责医院日常消防安全工作。

2、建立各科室消防安全责任制，科室负责人认真抓好本科室消防安全工作。对不安全因素，应及时上报，争取尽快解决，消除不安全因素。

3、经常开展消防安全教育活动，定期检查消防器材，保证器材的完整好用，定期进行防火安全检查，对检查发现的不安全因素，要组织整改。

4、要定期对医院的重点部位进行检查，并做好记录。重点对医院的氧气房、配电房、供应室、检验科的化学物品，毒、麻药品进行不定期检查。

5、建立定期的巡查制度。做到每天巡视各个科室，每星期对各科室进行两次专项检查，做到及时发现、及时整改，杜绝火灾的隐患。

6、经常检查疏散通道是否通畅，病房的走廊内和楼梯间不得堆放杂物等，应保持走廊畅通无阻，疏散的指示标识应清楚。

7、住院部的电器设备应符合电气安装要求，不得随随便便用一些用电量大的电器，以避免引起电路超负荷、短路。

用火用电安全管理制度

1、安装，拆改，增设电气设备或架设临时电路时，必须报总务科批准，宾按有关规范进行施工，完工后总务科须将有关资料告知保卫科。

2、电气设备停用或下班后，各科室（班组）应切断电源。

3、各科室（班组）要经常检查电气设备，发现问题及时找电工维修，总务科，保卫科应对电气设备进行定期和定点检查，及时排除隐患。

4、不准乱接电灯，电线，不准违章用电和超负荷用电。

5、各种电气开关，医疗设备，电控箱（柜）等电气设备应保持清洁，不准在其附近和下面堆放易燃，可燃物。

6、非电工不准私自拆改和维修电气设备和电缆线。

7、任何科室和职工不得私自存放汽油等易燃易爆物品。

8、任何科室和职工严禁医院建筑物内和重点部位内焚烧物品或燃烟花鞭炮。

9、各科室在动用气，电焊之前，必须经总务科，保卫科批准，要有现场监护人和配备灭火器材并采取措施确保安全。

10、医疗电气设备应定期清洗，医疗电气设备的摆放应符合安全要求。

11、各科室应做到人走断电，确保医疗设备的安全。

火灾事故安全疏散应急预案

为认真做好消防工作，根据医院人员密集型的特点，设立专人指挥并成立事故广播组，内部疏散引导组，外部疏散引导组，警戒救护组等，制定火灾事故安全疏散应急预案。

但发生火灾时，应立即启动消防水泵系统和使用固定灭火装置或用附近灭火器具进行灭火，同时打"119"火警电话向公安消防队报警。

1、科室义务消防员迅速，沉着，镇静地通知病人撤离，指明疏散路线和方向，并利用照明灯具为疏散病人引路。

2、医院职工要迅速开启通道，楼道及出口地段的照明设备。

3、火灾袭来是要迅速逃生，不能贪恋财物，内部疏散引导组用手势或喊话引导疏散，楼内失火可向着火一下疏散，不能乘普通电梯，组织疏散时要优先疏散火层以上人员。

4、疏散过程众必须通过烟雾迷漫地段时，应采取蹲姿爬行，沿墙行进，并尽量用浸湿的衣服等披裹身体，利用口罩，毛巾，手帕等捂住鼻孔，以防烟呛，中毒．

5、身上着火时可就地打滚，或用厚重衣服覆盖压灭火苗；但楼梯被烈火，浓烟封闭时，可通过窗户，阳台等逃往邻近建筑物，或寻找每着火的房间，将门窗封闭，防止烟浸入，如果烟味很浓，房门烫手，说明大火已封门，千万不能开门逃生，此时将门缝塞严，泼水降温，在窗户，阳台摇晃醒目物件，呼救待援．

6、外部疏散引导组应将疏散出来的人员引导至安全不影响灭火的地带，警戒救护组应防止疏散出来的人员重新返回火场；对伤者要进行必要的急救，重伤者及时抢救．

安全疏散指挥系统

1、领导小组

组长：刘春文

副组长：朱俊芳、陈怡文

成员：包月妃、许德昌、黄宏、曾忠、邝光志、刘春云、鞠芳、肖南昌、钟晨希

2、应急救援小组

组长：朱俊芳

成员：包月妃、许德昌、黄宏、郭训健、钟晨希、王萍、李熙

3、应急医疗小组

组长：陈怡文

成员：许德昌、曾忠、邝光志、刘春云、鞠芳、刘建平、吕艳清、谢丽莉、刘志平

危险品管理制度

一、高压蒸气安全管理措施

1、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。

2、采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密，放置玻璃器材是不得挤压。

3、消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，灭菌完毕，必须待汽压表的指针下降至"0"处方可打开锅门，以免发生危险。

4、定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌的保养工作，每次（日）使用前要洗刷1次。

二、氧气供应室安全管理措施

1、氧气瓶必须加强管理，应符合避热，禁油，防止撞击等常规清洁。

氧气瓶室内不得存放任何可燃杂物，及时扫除灰尘保持清洁。

2、整个输氧系统应不漏气，总控制阀和愤怒阀门要灵活严密，不用时必须关好。

3、输氧管道不得用酒精等有机溶剂消毒。

三、配电房安全管理措施

1、奖励和完善各项规章制度，防止因制度山的漏洞酿成不良后果，教育电工自觉的遵守，做到令行禁止。

2、加强电工的消防知识技术的学习，训练，切实可行的学习，训练，考核计划。

3、配备专职或兼职熟练电工，并经常不断对他们进行职业教育和业务培训。

4、安全操作，经常维护保养，及时更换和做好日常检查和管理。

5、克服吸烟，酗酒，上班窜岗，闲聊等不良习惯。

四、医用剧毒试剂，药品等危险品安全管理措施

1、应有专人负责，专柜加锁，专用账册，每日清点1次，帐物应相符。

2、储存危险品的钥匙必须随身携带，不能放在工作服中，更不准放在办公桌的抽屉内。

3、需要用危险品时，要及时登记，；两人登记，保管人员必须要两人同时在才能开启安全柜的锁，取完后立即锁好安全柜。

4、加强安全保卫工作，注意防火，防盗，搞好卫生，保持整洁。

食堂管理制度

一、食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮卫生规范》的规定。

二、食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设设置洗手装置。

三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。总务科必须建立从业人员健康档案。

四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非食堂工作人员不得随意进入工作间。

五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。

六、餐具清洗消毒要严格执行"一洗、二清、三消毒、四保洁"的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。

七、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行"四分开"。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。

六、信息网络管理制度

计算机网络及安全管理制度

一、为加强医院计算机网络管理，确保网络、数据安全，特制定本制度：

二、医院计算机网络包括服务器、终端计算机、打印机、网络周边设备由医院办公室统一管理和维护。

三、内网工作计算机严禁接入外网线路，包括无线上网卡。除运行医院信息管理系统软件外，不得进行其他用途。

四、计算机摆放要通风、防潮（水）、防尘、防雷，时刻保持良好的运行状态。各科室负责人应负责计算机的管护，指定专人负责管理和操作，严禁不相关人员操作、使用计算机。

五、各部门要做好网络防毒、防黑等安全防范工作，按要求定期做好数据备份的工作，不得使用光盘、软盘及U盘等。如因上述因素造成计算机感染病毒、黑客攻击或网络故障，要追究有关人员责任。

六、未经批准不得为任何无关单位或个人查询和拷贝数据资料。为防止数据资料丢失，严禁在微机上进行与各项业务无关的其他操作。

七、各部门、各科室必须按照事先规定的权限使用网络资源，禁止私自更改系统设置、乱设乱用IP地址、扰乱网络资源正常分配的使用，严禁非法访问或使用各种手段及相关的软件攻击其他部门的计算机。

八、相关软件及其计算机使用人应熟悉自己所负责的功能软件与计算机的操作，提高工作效率。

七、医疗管理制度

医疗质量管理委员会工作制度

为切实提高医疗质量，规范医疗行为，保障医疗安全，努力为人民群众提供满意的医疗服务，根据上级有关医疗政策、法规，结合我院实际，特制定我院医疗质量管理委员会工作制度。

一、调整组建医疗质量管理委员会人员

主任：刘春文

副主任：朱俊芳、陈怡文

成员：许德昌、包月妃、鞠芳、钟丽玲、曾忠、邝光志、刘春云、

周观林、李以茂、康敏、王萍、黄宏、肖南昌、蒋旭梅、

刘柏辉、罗一钧、钟万、皮宏、钟晨希、刘建平、吕艳清、

谢丽莉、邓燕、丁秀英

二、医疗质量管理委员会工作制度

1、医疗质量管理委员会对医疗质量管理进行监督检查评价。

2、严格执行卫生部颁布的临床技术操作规范。

3、负责医院各科申报一般诊疗新技术准入的审批。

4、制定医疗质量检查标准和评价标准。

5、定期召开会议，听取医疗质量检查反馈，制定改进措施。

6、每月对医疗质量进行评定。

7、每月对临床和医技部门进行质控排名，按规定进行奖惩。

8、定期向各科室通报医疗质量情况，组织交流经验，督促整改。

9、对合理用药、合理检查进行督查指导。

医务科工作制度

医务科是具体负责组织实施全院的医疗、教学、科研、外事等业务工作职能部门。是联系协调院内外业务工作的枢纽。

一、医务科工作任务

1、组织全院各医疗科室和医技科室进行正常的医疗和危重病人抢救工作，协调各医疗科室和医技科室之间的联系，保证医疗工作开展，严防医疗差错事故，不断提高医疗质量。

2、拟定业务工作计划，经院长批准后，具体组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、督促各科制度、标准、规范和常规的执行，定期检查。

4、对医疗事故进行调查、组织讨论，及时向院长提出处理意见。

5、负责组织督促检查卫生技术人员的业务培训、技能、训练和技术考核，检查卫生技术人员的医疗质量、医疗作风，协助人事部门做好卫生技术人员的奖罚、晋升工作。

6、协助总务后勤等部门搞好医院建设以及药品、器械、设备供应与管理工作。

7、负责进、修实习学生的学习、工作、生活、纪律的管理和教育工作。

8、具体领导医务科所属的病案管理、医院感染等部门，做好本职工作，积极配合医院工作开展。

二、医务科工作任务的实施

医务科是联系和协调医院内、外业务工作的枢纽。其特点是工作量大、具体、面广、技术性强，因此工作要有计划、有重点、避免被动、忙乱。

1、抓好计划和总结工作。

2、抓好重危病人抢救及新技术开展。

3、抓好医疗质量，加强基本功训练。

4、督促与检查各项医疗制度、标准、规范的执行情况，制定防范医疗差错事故的措施。

5、改进工作作风，做好接待工作。

病历书写基本规范与管理制度

为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历，确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，根据卫生部和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》，特制定我院病历书写基本规范与管理制度。

一、病历书写规范

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

（三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按"年、月、日"顺序填写，必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划"-"。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

（六）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（七）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

1、实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经科主任认定报医务科批准后书写病历。

3、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随便取消住院号，但可不书写入院记录，应详细书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录（如为特定项目，需向医务科书面申报，批准后才可以免写首记），内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等，患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，患者归门诊或急诊死亡统计。

4、入院记录中的"病史陈述者"医师填写后，如有必要（如：病人购买了商业保险等的）可请患者在其后签名，以避免医疗纠纷发生。

5、术前要有手术者查看患者的记录，要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体内容，不能只写"看过病人"。术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。

6、抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：

（1）危、急重病人的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

（2）经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。

（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

（4）慢性消耗性疾病病人的临终前救护，不按抢救计算。

（5）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（八）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

（九）各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

（十）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

（十一）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

1、诊断名称使用"初步诊断"、"入院诊断"与"修正诊断"。住院医师书写入院记录时的诊断为"初步诊断"，主治医师首次查房所确定的诊断为"入院诊断"，应写在初步诊断下方，如入院诊断与初步诊断相同，则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可；若不一致，主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断，并签上姓名与日期。

2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方，并注明修正日期（要有相应日期的病程记录，作修正说明）。

（十二）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写"未发现"。

（十三）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并及时标识，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

（十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转科医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

（十六）门诊医师必须按规定书写门诊病历，门诊病历书写应规范。

1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（十七）住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

1、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

2、入院记录的要求及内容。

（1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

③伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（""）以示区别。

⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（5）个人史，婚育史、月经史，家族史。

①个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

②婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

③家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（6）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（9）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（10）书写入院记录的医师签名。

3、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

4、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。