医院全套规章制度19万字（2019版）(第2/4页)

前言

"不以规矩，不能成方圆"。大到国家，小到单位，没有"规矩"，不可能有科学、健康的发展。国家的"规矩"是法律、法规，单位的"规矩"即规章制度。济宁市精神病防治院60多年辉煌历程，历久弥坚，极重要的因素就是高度重视制度建设，严格执行规章制度。

随着经济社会迅速发展，近年来国家出台了大量的卫生法律、法规，卫生行政部门也配套制定了一大批部门规章、标准规范，特别是2009年发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及配套文件，对医院建设发展、医疗服务质量提高、医疗行为规范都提出了新的更高的要求。同时，医院提出了创建三级甲等精神病专科医院这一极其重要的历史性任务，因此，医院对规章制度进行了全面地修订完善。

医院规章制度是医院内部的小"立法"，依据是国家的法律法规、部门规章、有关政策文件，并结合了我院的实际情况，借鉴了其他医院的先进经验。通过全体编写人员的辛勤劳动，并经临床科室、职能科室的多次讨论，最后经院办公会审阅定稿、颁布实施。规章制度分上下两篇--质量安全篇、医院管理篇。上篇包括医疗管理、护理管理等7个方面的内容，下篇包括行政管理、人力资源管理等9个方面的内容。

"徒法不足以自行"。制定规章制度的目的不是印在纸上，而是落实到实际工作之中，所以要求全院干部职工认真学习了解掌握规章制度，并在医疗服务行为中认真贯彻执行。切实提高医疗质量，改善服务态度，规范医疗行为，保证医疗安全。

目前医药卫生体制改革正在不断深入推进，卫生法律法规政策不断推陈出新，医院的规章制度也应该与时俱进，不断完善。希望大家在执行过程中对编写中的错误、实践中的问题提出意见、建议，以便再版修订。

再版说明

《规章制度》（2013年版）出版后，对其中的"质量安全篇"进行了一次修订，是为《规章制度（质量安全篇）》（2014年版）。随着国家医药卫生体制改革、公立医院综合改革和医院标准化建设不断深入，国家及有关部门也相应制定出台了一系列法律、法规、政策。因此医院对规章制度进行了重新修订。

本次修订是对《规章制度》（2013年版）和《规章制度（质量安全篇）》（2014年版）的全面修订，是为《规章制度》（2019年版）。修订版仍沿用2013年版的模式，仍分上下两篇--质量安全篇、医院管理篇，经院长办公会审定后颁布实施。希望大家在执行过程中对编写中的错误、实践中的问题提出意见、建议，以便再版修订。

二○一九年三月

目录

质量安全篇

一、医疗管理 2

YL-01：首诊负责制度 3

YL-02：病历书写制度 4

YL-03：病历质量控制制度 6

YL-04：三级医师查房制度 7

YL-05：会诊制度 9

YL-08：医师外出会诊制度 11

YL-09：医师值班、交接班制度 12

YL-10：急危重患者抢救制度 13

YL-11：疑难病例讨论制度 15

YL-12：死亡病例讨论制度 17

YL-13：新技术、新项目准入制度 18

YL-14：入院制度 21

YL-15：精神病人非自愿住院制度 22

YL-16：医嘱管理制度 23

YL-17：处方制度 26

YL-18：转科（病区）、转院制度 27

YL-19：出院制度 28

YL-20：出院患者随访和预约制度 29

YL-21：患者合法权益保障制度 30

YL-22：医患沟通制度 31

YL-23：知情告知制度 32

YL-24：非自愿住院患者"住院"适宜性检查与评价制度 33

YL-25：住院超过24周的患者管理与评价制度 34

YL-26：患者病情评估制度 35

YL-27：住院患者风险评估制度 36

YL-28：常见并发症风险防范制度 37

YL-29：精神药物联合使用评估制度 38

YL-30：保护性约束隔离制度 39

YL-31：有创诊疗和特殊诊疗制度 40

YL-32：危急值报告制度 41

YL-33：医疗安全（不良）事件报告制度 42

YL-34：无抽搐电休克治疗（MECT）安全核查制度 43

YL-35：无抽搐电休克治疗前准备制度 44

YL-36：抗菌药物合理使用管理制度 45

YL-37：抗菌药处方权限、调剂资格管理制度 46

YL-38：抗菌药物临床应用监测与评价制度 47

YL-39：病历管理制度 48

YL-40：病历复印（复制）制度 49

YL-41：病案保护及信息安全制度 51

YL-42：临床路径管理制度 52

YL-43：医疗纠纷处理制度 54

YL-44：保护患者隐私制度及措施 55

YL-45：床位或医疗设施应急制度 57

YL-46：医疗风险防范制度 58

YL-47：医疗技术临床应用管理制度 59

YL-48：医疗纠纷处理发言人制度 61

YL-49：康复治疗评估制度 62

YL-50：缩短患者平均住院日的管理制度 63

YL-51：心理治疗技术授权管理制度 65

YL-52：强制医疗精神病患者入、出院制度 66

YL-53：医疗医技人员执业资格审查和执业准入制度 67

YL-54：诊断证明管理制度 68

二、护理管理 69

HL-01：分级护理制度 70

HL-02：查对制度 76

HL-03：护理交接班制度 78

HL-04：巡视制度 80

HL-05：护理安全制度 81

HL-06：保护性约束隔离制度 82

HL-07：护理质量管理制度 83

HL-08：护理联席会议制度 84

HL-09：病区管理制度 85

HL-10：病区安全管理制度 86

HL-11：探视管理制度 88

HL-12：陪护管理制度 89

HL-13：医嘱执行制度 90

HL-14：患者身份识别制度 91

HL-15："腕带"佩戴管理制度 92

HL-16：患者服药制度 93

HL-17：观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度 94

HL-18：护理病例讨论制度 95

HL-19：护理会诊制度 96

HL-20：护理业务查房制度 97

HL-21：护理文书管理制度 98

HL-22：健康教育制度 99

HL-23：护理告知制度 100

HL-24：护患沟通制度 101

HL-25：危重患者护理抢救制度 102

HL-26：患者外出检查管理制度 103

HL-27：患者外出活动管理制度 104

HL-28：患者用药管理制度 105

HL-29：住院患者护理评估管理制度 106

三、门诊管理 107

MZ-01：门诊工作制度 108

MZ-02：门诊分诊制度 109

MZ-03：门诊预约诊疗工作制度 110

MZ-04：急诊工作制度 111

MZ-05：急危重症优先处置制度 112

MZ-06：急诊留观患者管理制度 113

MZ-07：精神科门急诊服务"绿色通道"管理制度 114

四、感染管理 115

GR-01：医院感染预防与控制制度 116

GR-02：医院感染管理培训考核制度 119

GR-03：医院感染暴发报告与控制制度 120

GR-04：医院感染监测与报告制度 122

GR-05：医院环境卫生学与消毒灭菌效果监测制度 123

GR-06：多重耐药菌医院感染管理制度 124

GR-07：手卫生管理制度 129

GR-08：医疗废物管理制度 130

GR-09：医院感染职业防护制度 131

GR-10：传染病疫情登记报告管理制度 132

GR-11：医院感染管理消毒隔离制度 133

GR-12：治疗室医院感染管理与消毒隔离制度 134

GR-13：紫外线灯使用制度 135

GR-14：传染病预检分诊制度 136

五、药事管理 137

YS-01：国家基本药物使用管理制度 138

YS-02：临床用药管理制度 139

YS-03：合理用药管理制度 140

YS-04：处方点评制度 141

YS-05：药品不良反应/药害事件监测报告管理制度 142

YS-06：临床用药监测管理制度 144

YS-07：高警讯药品管理制度 145

YS-08：药品召回制度 146

YS-09：药品临时采购制度 148

YS-10：超说明书用药管理规定 149

YS-11：住院患者使用自备药品管理规定 152

YS-12：病区备用药品管理制度 153

YS-13：麻醉药品和精神药品管理制度 154

六、医技管理 157

YJ-01：检验科标本管理制度 158

YJ-02：急诊检验管理制度 160

YJ-03：室内质控工作制度 161

七、投诉管理 163

TS-01：投诉管理制度 164

TS-02：首诉负责制度 167

医院管理篇

一、行政管理 170

〔…〕Z-01：院长办公会议议事决策规则 171

〔…〕Z-02：医院重大事项请示报告制度 174

〔…〕Z-03：联席会议制度 176

〔…〕Z-04：院周会制度 177

〔…〕Z-05：医院工作计划总结制度 178

〔…〕Z-06：信息保密管理制度 179

〔…〕Z-07：行政总值班制度 180

〔…〕Z-08：院行政查房制度 182

〔…〕Z-09：医院公文处理制度 183

〔…〕Z-10：医院印章使用管理制度 185

〔…〕Z-11：突发公共卫生事件信息报告和信息发布制度 187

〔…〕Z-12：医院公务车辆管理制度 188

〔…〕Z-13：院务公开制度 191

〔…〕Z-14：医院质量与安全检查考核制度 194

二、人力资源管理 195

RL-01：人员聘用制度 196

RL-02：推荐申报高级专业技术职务任职资格实施办法 200

RL-03：人员紧急替代制度 202

RL-04：新员工岗前培训制度 203

RL-05：专业技术人员转岗、轮岗前培训制度 205

RL-06：专业技术人员继续教育制度 206

RL-07：工作人员年度考核制度 207

RL-08：劳动纪律、考勤与请销假制度 209

RL-09：因私出国（境）人员审批和证照管理制度 219

RL-10：职业安全管理制度 227

三、财务管理 229

CW-01：财务管理制度 230

CW-02：会计核算制度 232

CW-03：预算管理制度 234

CW-04：成本管理制度 236

CW-05：流动资产管理制度 238

CW-06：固定资产管理制度 239

CW-07：无形资产管理制度 241

CW-08：负债管理制度 242

CW-09：净资产管理制度 243

CW-10：收入管理制度 245

CW-11：支出管理制度 246

CW-12：收支结余管理制度 248

CW-13：内部控制制度 249

CW-14：经济合同管理制度 252

CW-15：重大经济事项集体决策和责任追究制度 254

CW-16：绩效工资管理制度 256

四、价格管理 258

JG-01：价格管理制度 259

JG-02：价格公示制度 260

JG-03：收费复核、监管制度 261

JG-04：价格投诉管理制度 262

JG-05：住院费用一日清单制度 263

JG-06：兼职价格管理员培训考核办法 264

五、招标管理 265

ZB-01：医院招标管理制度 266

六、医保管理 269

YB-01：参保患者住院管理制度 270

YB-02：参保住院患者审核制度 272

YB-03：参保患者门诊慢病就医管理制度 273

YB-04：参保住院患者挂床、挂名、分解、冒名等管理规定 274

七、后勤管理 276

HQ-01：后勤安全生产管理制度 277

HQ-02：爱国卫生工作管理制度 278

HQ-03：环境卫生管理制度 280

HQ-04：控烟管理制度 281

HQ-05：食品卫生安全管理制度 282

HQ-06：后勤物资供应管理制度 283

HQ-07：应急物资管理制度 286

HQ-08：节能降耗管理制度 288

HQ-09：后勤设备设施报修、维保制度 289

HQ-10：下收、下送、下修制度 290

HQ-11：水、电管理制度 291

HQ-12：电梯安全运行管理制度 292

HQ-13：后勤压力容器安全管理制度 293

HQ-14：医疗废物收集、运送、登记制度 294

HQ-15：医院污水处理管理制度 295

八、信息管理 296

〔…〕-01：医院信息系统管理制度 297

〔…〕-02：信息安全检查制度 298

〔…〕-03：信息系统安全保护制度 299

〔…〕-04：信息使用管理制度 300

〔…〕-05：信息沟通协调制度 301

〔…〕-06：信息系统授权管理制度 302

〔…〕-07：信息资源共享管理制度 304

九、设备管理 305

SB-01：医学装备三级管理制度 306

SB-02：医学装备管理制度 307

SB-03：医用耗材管理制度 308

SB-04：一次性使用无菌医疗器械管理制度 309

SB-05：医学装备采购制度 310

SB-06：医学装备验收制度 311

SB-07：医疗设备操作人员培训制度 312

SB-08：医学装备计量管理制度 313

SB-09：医用压力容器管理制度 314

SB-10：医学装备维护保养制度 315

SB-11：医学装备应急管理制度 316

SB-12：大型医用设备分析评价制度 317

SB-13：医学装备处置制度 318

SB-14：医学装备临床使用安全监测与报告制度 319

SB-15：医疗器械不良事件监测与报告制度 320

SB-16：医学装备质量管理制度 321

SB-17：放射安全管理制度 322

十、安全管理 323

AQ-01：消防安全管理制度 324

AQ-02：医院内部综合治理管理制度 327

AQ-03：院内停车管理规定 328

十一、科教管理 329

KJ-01：科研工作制度 330

KJ-02：外投文稿管理制度 331

KJ-03：科技工作奖励办法 332

KJ-04：教学管理制度 334

KJ-05：教学查房制度 335

KJ-06：临床见习带教制度 339

KJ-07：实习医生管理制度 341

KJ-08：研究生管理制度 342

KJ-09：继续医学教育管理制度 343

十二、党务管理 344

dW-01：党委会议制度 345

dW-02：党委议事规则 347

dW-03："三重一大"管理制度 351

dW-04：意识形态工作管理制度 353

dW-05：党务公开工作制度 355

dW-06：民主生活会制度 357

dW-07：三会一课制度 358

dW-08：党员活动日制度 364

dW-09：政治学习制度 365

dW-10：组织生活会制度 367

dW-11：民主评议党员制度 368

dW-12：发展党员制度 370

dW-13：党费收缴制度 371

dW-14：党员组织关系转移制度 372

dW-15：廉政廉医制度 373

dW-16：医德医风建设制度 376

dW-17：医德考评制度 377

dW-18：社会评价制度 378

dW-19：精神文明建设制度 379

dW-20：获奖登记制度 381

dW-21：新闻发言人制度 382

十三、宣教管理 383

〔…〕J-01：宣传教育工作制度 384

〔…〕J-02：网络媒体管理制度 385

〔…〕J-03：发布医疗广告和医疗服务信息工作制度 386

质量安全篇

一、医疗管理

题目：

首诊负责制度

文件号：

YL-01

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

1/1

YL-01：首诊负责制度

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

一、第一个接诊患者的医师为首诊医师，应对所接诊患者，特别是急、危重症患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室会诊，并记录上级医师或会诊的诊断和治疗意见。

三、首诊医师要认真书写病历，并对患者或家属进行知情告知，必要时签署相应知情同意书。

四、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。如为非本专业疾病或多科疾病，应及时向上级医师或医务部汇报，及时组织相关科室会诊。危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员护送；需转院者，应及时向上级医师或科主任汇报，落实好接收医院后方可转院。首诊医师应及时记录治疗过程中患者或家属对治疗的态度和反应。

五、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

六、医务部对全院首诊负责制的实施情况实行监督检查，发现问题及时通报和处理。

题目：

病历书写制度

文件号：

YL-02

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

2.2

修改日期：

2019年1月16日

页码：

1/2

YL-02：病历书写制度

一、本院的执业注册医师、注册护士、实习医师、进修医师等均可书写《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（以下均称规范）规定的相应病历内容。

二、相关人员应严格按照规范的要求书写病历。病历内容应表述准确，语句通顺，标点正确，用字规范。电子病历即时打印，并签名。

三、病历一律用中文和医学术语书写，个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。诊断、手术应按照国际疾病分类标准名称填写。

四、门（急）诊病历书写的基本要求：

1.门（急）诊病历由接诊医师即时完成，时间按24小时制记录，具体到分钟；需抢救的患者，应在抢救结束后6小时内认真追记。

2.门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。

3.初诊病历记录应包括患者的一般情况（姓名、性别、年龄、住址等）（由挂号室填写）、病史提供者姓名、病史详细与否、主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征、专科检查、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等由接诊医师按照规范书写。

4.复诊病历记录包括就诊时间、科别、上次就诊后的病情变化、必要的体格检查和辅助检查、处理意见等，由接诊医师按照规范书写。

5.门诊患者如三次不能确诊，经治医师应提出门诊会诊，或收入住院诊治。请求上级医师或他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

6.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。

7.门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并注明住院的原因和初步印象诊断。

8.留观病人的病情变化应记录在门（急）诊病历中。交班、接班时各记一次，病情变化随时记录。

9.留观病人出院时必须在门（急）诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。

10.法定传染病应注明疫情报告情况。

五、住院病历书写的基本要求：

1.经治医师为患者书写入院病历并签名，上级医师应审查。

2.书写时力求详尽、准确。入院记录要求入院后24小时内完成。

3.实习医师书写住院病历，带教医师审查签名。

4.再次入院者应写再次入院病历。

题目：

病历书写制度

文件号：

YL-02

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

2.2

修改日期：

2019年1月16日

页码：

2/2

5.首次病程记录入院后8小时内完成，诊疗计划由高级职称医师审核签名。

6.病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果等。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录按规定及时记载，危、重患者和病情骤然恶化患者应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签名。

8.手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责书写于病程记录内。

10.凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写转诊、转科或转院记录，上级医师审查签名。转院记录最后由科主任审查签名。

11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12.出院记录和死亡记录应在当日完成。由经治医师书写，上级医师审查签名。

13.死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，上级医师审查签名。凡做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

题目：

病历质量控制制度

文件号：

YL-03

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

2.2

修改日期：

2019年1月16日

页码：

1/1

YL-03：病历质量控制制度

一、病历质量控制分为环节质控和终末质控。

二、病历的环节质量控制逐级负责。

1．经治医师负责病历的书写，并及时打印。

2．上级医师对下级医师书写的病历随时进行修改，并对存在的错误予以反馈。

3．医疗组长每周对该病区的运行病历至少进行一次全面的质量控制，对发现的问题进行反馈。

4．科主任每月对本科室的运行病历进行一次质量控制，召开一次病历质量控制专题会，整改存在的问题。

三、出院病历由科主任全面质控后方可送交病案室。

四、终末质控由病案室质控员负责，存在问题反馈给临床科室。

五、医务部每月对病历质量进行一次专项检查。

六、电子病历按照时点质控，医务部每月进行汇总并反馈。

题目：

三级医师查房制度

文件号：

YL-04

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

1/1

YL-04：三级医师查房制度

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

一、实行三级医师查房制。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。应遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

二、住院医师工作日每天至少对分管的患者查房2次，非工作日每天至少查房1次，特殊情况随时查房。

1.重点巡视危重、新入院、疑难、待诊断的患者，同时巡视一般患者。

2.应在24小时内完成入院记录，做好知情告知。

3.查看辅助检查报告单，分析结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；书写病程记录。

4.对上级医师的查房内容应准确记录，及时执行。

5.对诊断、治疗或合并躯体疾病的患者及时向上级医师汇报。

6.观察患者饮食情况。

三、主治医师每周至少查房3次，危重及紧急情况随时查。

1.新入院患者48小时内进行入院诊断及确定治疗方案。

2.及时诊断、处理疑难、危重及有合并症的患者，并向主任（副主任）医师汇报。对需MECT治疗及其他特殊治疗与检查的患者，应及时做出决定。

3.审改住院医师（含进修医生）的病历，检查医嘱执行情况，评估治疗方案、治疗效果。

4.决定转、出院问题。

四、主任（副主任）医师每周至少查房2次，紧急情况随时查。

1.解决疑难问题；审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定特殊治疗及检查。

2.检查医嘱、病历质量；听取医师对诊疗的意见。

3.组织本病区的教学查房工作。

五、上级医师查房时下级医师必须到场，并备齐查房的病历及检查报告等，做好上级医

师查房记录。

题目：

三级医师查房制度

文件号：

YL-04

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

2/2

六、医师查房时应行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

七、护理、药师查房可参照上述规定执行。

题目：

会诊制度

文件号：

YL-05

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

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YL-05：会诊制度

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

一、会诊包括：普通会诊、急诊会诊；或科内会诊、科间会诊、多学科联合会诊、院外会诊。

二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室接到会诊通知后，应在10分钟内到达。普通会诊应在会诊发出后24小时内完成。

三、科内会诊原则上应每半月组织一次，全科人员参加。主要对本科的疑难、危重、出现严重并发症、具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或主任（副主任）医师负责组织和召集。

四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，通过电子病历系统传送至被邀请科室并打电话通知。应邀科室应在24小时内派主治医师或以上人员进行会诊。会诊时经治及主治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后会诊医师须填写会诊记录，并签名。

五、多学科联合会诊：病情疑难复杂且需要多学科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行多学科联合会诊。多学科联合会诊由科室主任提出，报医务部同意并决定会诊日期。提请会诊的科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由医务部通知有关人员参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持，经治医师认真做好会诊记录。

六、院外会诊：

1.邀请外院医师来院会诊：当患者的病情需要，本院无相应的医疗条件，由经治医师提出院外会诊申请。经科主任或主任医师审核同意，患者或患者授权委托人、监护人同意后，提交医务部，医务部负责与他院联系。院外专家会诊所产生的费用由患者承担。

题目：

会诊制度

文件号：

YL-05

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

2/2

2.本院医师外出会诊：派本院医师到外院会诊，按照我院《医师外出会诊制度》有关规定执行。

题目：

医师外出会诊制度

文件号：

YL-08

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：[!--empirenews.page--]

2014年7月7日

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YL-08：医师外出会诊制度

一、外出会诊须由医务部安排，个人不得私自外出会诊。

二、医务部应向邀请会诊的医疗机构索要书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊病人病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或电子邮件提出会诊邀请的，应及时补办邀请会诊手续。

三、医师接受会诊任务后，应当详细了解病人的病情，亲自诊查病人，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

四、会诊医师应当在返回单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告医务部。

五、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

六、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

七、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该病人，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该病人转往具备收治条件的医疗机构诊治。

八、出诊交通工具由邀请会诊的医疗机构或个人提供。特殊情况由医院提供。

九、医务部应建立外出会诊管理档案。

题目：

医师值班、交接班制度

文件号：

YL-09

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

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YL-09：医师值班、交接班制度

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

一、医院实行24小时应诊制。

二、非办公时间及节假日，须安排医师值班。值班医师均具有执业医师资格，并在本院注册；非本机构执业医务人员不得单独值班。

三、夜间内科、神经内科各安排一名值班医师和听班医师。精神科夜班由医务部统一安排。各精神科另需安排一名医师听班，负责本科室夜间患者的诊治；如精神科病区有危重患者时，病区应单独安排医师值班。

四、各值班（听班）医师负责中午班和夜班各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查并书写病程记录，给予必要的医疗处理。

五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

六、值班期间应坚守岗位，夜间必须在值班室留宿，不得擅离职守。接到护理人员通知需处理患者时，医生应立即前往现场诊治，并向值班护士说明去向。

七、值班医师不得自行换班。换班时，精神科须报医务部批准，其他科室由科主任批准。

八、值班医师应按时到达值班室，认真交接班。如未按时到岗，上一班值班医师不得离开。内科、神经内科值班医师应巡视病室，了解危重患者情况，并做好床前交接。

九、每日晨交班时，值班医师将患者情况重点向医疗组长或主任医师报告，并将危重患者的情况向经治医师交代。

十、交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认；精神科值班医师在电子病历系统中进行交接班。

十一、值班期间保持通讯工具畅通。

题目：

危重患者抢救制度

文件号：

YL-10

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

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YL-10：急危重患者抢救制度

指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

一、急危重患者抢救的范围，包括但不限于以下情形：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

二、临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和（或）年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。同时及时通知科主任或正（副）主任医师及主管医生，特殊患者或需跨科协同抢救的患者按照急会诊的要求请有关科室共同进行抢救工作，并向医务部、护理部和分管副院长汇报。

三、参加急危重患者抢救的医护人员要明确分工，无条件服从主持抢救工作者的嘱示。抢救过程中可下达口头医嘱，执行口头医嘱时护士应复诵一遍，确认无误后执行。执行口头医嘱应及时记录执行时间、药名、剂量、给予方法等。

四、心脏停止跳动后的抢救，抢救30分钟仍未恢复，生还无望时，经直系家属同意并签字后停止抢救。

五、抢救结束后6小时内由参加抢救的医师详细记录抢救过程，并记录在抢救现场的患者亲属姓名、关系、对抢救工作的态度等。如患者死亡，应记录患者家属及代理人对尸检的态度和意见等。记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

六、建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴。涉及到医疗纠纷的，要报告医疗安全部。

七、抢救所用药物的安瓿及包装，均需经过两人核对后封存。抢救结束后，各种抢救物品、器械应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用；房间进行终末消毒。

八、如急危重患者的情形超出我院诊疗范围或抢救能力的，应及时拨打120急救，转院治疗。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室应积极配合，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

题目：

危重患者抢救制度

文件号：

YL-10

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

2/2

十、临床科室抢救设备和药品应保持可用状态。

题目：

疑难病例讨论制度

文件号：

YL-11

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

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YL-11：疑难病例讨论制度

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。疑难病例讨论分为科室内疑难病历讨论和全院疑难病历讨论。

一、科室内疑难病历讨论

1.由科（副）主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，全科医疗人员、护士长、护理骨干参加，必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

2.由经治医师提出，医疗组长或副科主任同意，报科主任批准。

3.疑难病例讨论的范围，包括但不限于以下情形：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

4.病例讨论前，提供病例的病区应做好各种准备，提出需讨论的主要问题，并通知所有参加讨论的人员。

5.参加讨论的所有人员在讨论前应详细阅读病历资料，查看患者并查阅有关资料，为疑难病例讨论作充分的准备。

6.讨论内容应单独记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病情记录。

二、全院精神科疑难病历讨论

1.由科室向医务部提出。由医务部组织，医务部主任或当事科室科主任主持，全体精神科医生参加。

2.病例讨论前，提供病例的科室应做好各种准备，提出需讨论的主要问题，提前取得患者家属同意并签字。

3.讨论程序：（1）病史汇报：由提供讨论病例所在病区的医疗组长汇报病史；（2）精神检查：主持人进行精神检查；（3）问题澄清：对不清楚或想了解的问题对患者、患者家属或其他知情人员进行自由提问；（4）小组讨论：以科为单位进行小组讨论，形成科室的总结讨

题目：

疑难病例讨论制度

文件号：

YL-11

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

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论意见，依次讨论发言；（5）自由发言：持有不同观点者对自己的观点进行阐述；（6）总结发言：由主持人最后总结发言。

4.提供疑难病例讨论的科室做好讨论记录，并将讨论情况告知患者或家属。

题目：

死亡病例讨论制度

文件号：

YL-12

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

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YL-12：死亡病例讨论制度

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

一、死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成。尸检病例在收到尸检报告后1周内必须再次讨论。

二、死亡病例讨论应在全科范围内进行，由科（副）主任或（副）主任医师主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

三、死亡病例讨论情况应当按照医院制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

四、死亡病例讨论的内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名和技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见（要记录每一位发言人的具体内容，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及国内外诊疗进展等）、记录者签名等。

五、死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。

六、医务部应及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

题目：

新技术、新项目准入制度

文件号：

YL-13

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

3.1

修改日期：

2019年1月16日

页码：

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YL-13：新技术、新项目准入制度

一、医院对新技术、新项目临床应用实行三类、三级准入管理。

（一）自我管理医疗技术项目：安全性、有效性确切，由医院审批后可以开展的技术。

（二）限制类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报上级行政主管部门批准后才能开展的医疗技术项目。

（三）禁止类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报国家卫健委审批后才能开展的医疗技术项目。

三、新技术、新项目准入申报程序：

（一）开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有中级及以上专业技术职称的本院职工，认真填写《济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务部。

（二）在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：

1．拟开展的新技术、新项目目前在国内外临床应用基本情况。

2．临床应用意义、适应症和禁忌症。

3．详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。

4．技术路线：技术操作规范和操作流程。

5．拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件。

6．详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。

（三）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。

四、新技术、新项目准入审批流程：

（一）医务部对科室递交《济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表》进行审查，审查内容包括：

1．申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规。

2．申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性。

3．参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要。

4．申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。

（二）医务部审核合格项目，报医学伦理委员会进行审批，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《济宁市精神病防治院新技术、新项目审批表》，并上报医疗质量与安全管理委员会批准。

（三）医疗质量与安全管理委员会批准后，医务部负责对二、三类新技术项目按程序进行市卫健委、省卫健委、国家卫健委审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。

（四）对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务部均于书面答复说明理由。

五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：

（一）批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务部负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。

（二）在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在"知情同意书"上签字后方可实施。

（三）新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务部报告。

题目：

新技术、新项目准入制度

文件号：

YL-13

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

3.1

修改日期：

2019年1月16日

页码：

2/3

1．开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支

持条件发生变化，不能正常临床应用的。

2．发生与该项技术直接相关的严重不良后果的。

3．发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的。

4．发现该项技术存在伦理道德缺陷的。

六、新技术、新项目监督管理

题目：

新技术、新项目准入制度

文件号：

YL-13

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

3.1

修改日期：

2019年1月16日

页码：

3/3

（一）医务部对全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。

（二）医务部定期追踪项目的进展情况，会同财务部对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。

（三）每年3月底前各科室上交当年度的经科室讨论，并由科主任签字确认的《济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表》。

（四）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务部汇报，每年12月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《济宁市精神病防治院新技术、新项目年度工作报告》，包括：开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务部针对汇总情况进行有重点的抽查核实。

（五）各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。

题目：

入院制度

文件号：

YL-14

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-14：入院制度

一、门诊医生在初步评估患者的基础上，完成病史收集、体格检查及有关辅助检查并记录，对确需住院治疗的患者，在衡量本院所能提供的医疗服务和设备、设施的基础上，决定患者是否住院并签发住院证。

二、患者凭住院证到住院处办理住院登记手续。

三、住院处将患者的基本信息输入电脑。

四、对急危重症患者实行"三先一后"制（先抢救、先治疗、先检查、后补办住院手续）。同时向患者及家属告知病情、预期疗效等。超过医院诊治能力的危、急、重病人如病情允许转院，经请示上级医师或科主任后并向病人或家属讲明情况，征得患者或家属同意签字后进行。必要时报告医务部或总值班。

五、非本院诊疗范围或不适宜在我院就诊的患者，应及时转往上级医院就诊，告知转诊理由并记录。

六、对医保住院患者，住院处、病区医务人员须严格审查有效证件。

七、入院患者实行分科收治原则，严禁收治非本科疾病患者。

八、各有关部门（医务部、护理部、住院处、收费处、门诊部和各临床科室）医务人员通力合作，保证符合入院标准的患者入院治疗。

题目：

精神病人非自愿住院制度

文件号：

YL-15

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-15：精神病人非自愿住院制度

一、非自愿住院精神病人入院条件

1.符合精神卫生法规定的严重精神障碍患者，发生危害他人安全的行为或危险的。

2.符合精神卫生法规定的严重精神障碍患者，发生危害自身安全的行为或危险的，患者不同意但其近亲属同意治疗的。

3.查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工送住院的患者。

二、非自愿住院精神病人入院程序

1.近亲属同意患者住院的由近亲属办理住院手续；

2.发生危害他人安全的行为或危险的，近亲属不同意住院，可由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续。

3.患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门办理住院手续。

三、非自愿住院患者诊断复核

1.患者家属不同意非自愿住院精神疾病患者，在患者非自愿住院3日内向患者住院病区或医务部提出。

2.医务部指派二名初次诊断医师以外的精神科医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。

3.医生本人或者其近亲属与疾病诊断有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行诊断的，应当回避。

4.诊断复核医生应当对诊断过程进行实时记录并签名。记录的内容应当真实、客观、准确、完整，记录的文本或其他资料应当妥善保存。

5.对再次诊断结论有异议的，可申请精神障碍医学鉴定。

题目：

医嘱管理制度

文件号：

YL-16

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

2.2

修改日期：

2019年1月16日

页码：

1/3

YL-16：医嘱管理制度

一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师和注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。

二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在医嘱单中。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。

三、病人住院后医嘱应及时下达，病情变化可以随时开具医嘱。日常查房更改医嘱一般应在上午10点前开出。医嘱下达前，必须详细了解病人病情，认真查体和审阅有关辅助检查结果，掌握医疗原则，检查以前的医嘱，避免矛盾和重复。

四、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间精确到分。

五、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序及用药途径，必要时注明输液速度。

六、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。

七、检验医嘱标本采集前，护士应在标本容器上贴上条码标签。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。

八、医生开出临床物理检查（如放射、超声、心电图等）申请单应项目齐全，注明有价值的病史、症状、体征等信息资料。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。

九、长期医嘱内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。

十、临时医嘱的书写顺序一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。

十一、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药，并在医生说明中注明用药方法。

十二、医生开出医嘱（录入电子医嘱系统）后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，

题目：

医嘱管理制度

文件号：

YL-16

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

2.2

修改日期：

2019年1月16日

页码：

2/3

并即时打印，复核，录入医师必须及时签全名。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。

十三、对明显违反诊疗常规的医嘱，护士有责任及时通知医生。对有疑问或模糊不清的

医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应

向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。

十四、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班，并在护士交班本上注明。

十五、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。

十六、口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达。一般情况不允许使用口头医嘱。护士在执行口头医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容，并复述一遍，经下达口头医嘱的医生确认无误后方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达医生补开医嘱。特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不得执行口头医嘱。护士执行口头医嘱时，应保存液体瓶、安瓿，并双人查对，以作为核对时使用。

十七、如果医嘱下达后发现需要更改，护士未审核的情况下，医生可在医嘱系统撤销，已经审核过的医嘱不能撤销。长期医嘱已审核，但未执行，若需更改，按停止长期医嘱进行操作；临时医嘱已审核，未执行，护士不签名，并由医生在病程记录中说明。

十八、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组药物，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

附录：住院医嘱下达顺序

一、长期医嘱：

第一项写护理常规，如精神科护理常规、内科护理常规等；

第二项写护理分级，如精神科监护、一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；

第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、回民饮食、糖尿病饮食、低脂饮食或禁食等；

第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；

题目：

医嘱管理制度

文件号：

YL-16

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

2.2

修改日期：

2019年1月16日

页码：

3/3

第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；

第六项写特殊处理：如精神科"三防"、抗精神病药物治疗监测、测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；

第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%葡萄糖氯化钠注射液1000ml静滴ivdripqd。"即刻"、"缓慢"一般简写成"st"、"缓"；

第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；

第九项写心理治疗、行为观察治疗、工娱治疗等；

第十项写各种量表测查。

二、临时医嘱：

按处理时间顺序写

第一项首诊精神病检查；

第二项三大常规（血、尿、大便）；

第三项肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱等；

第四项若需进行心电图、〔…〕线胸部摄片、B超、脑电图、CT、MRI等。

题目：

处方制度

文件号：

YL-17

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

1/1

YL-17：处方制度

一、医师处方应严格按照《处方管理办法》要求执行。

二、在我院注册的执业医师经所在科室主任同意有权向医务部提出处方权申请，医务部报分管院长批准并登记备案，将签字或印模留样于医务部、药剂科，未经本院批准的医师开具的处方不得配药；医师在调换科室时，医院处方权仍有效。

三、我院均实行电子处方，医生使用个人用户名（工号）和个人密码登录电子病例系统，开具电子处方。医生应妥善保管个人的登录信息，严禁将个人登录信息泄漏给他人。

四、药剂人员不得修改处方，处方有错应通知医师更改；处方不符合规范者，药师有权拒绝调配。

五、麻醉和精神一、二类药物处方权需单独向医务部申请，按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》办理。

六、处方内容包括前记、正文、后记。每项内容应记录详实，不得漏项，处方上的患者个人信息应与病历上的保持一致；按《处方管理办法》的格式及要求打印出来，医师核对无误后签全名；处方调剂、核对的药剂人员应在处方的相应位置签名（签章）。

七、药品及制剂名称，使用剂量，应按中国药典及卫生行政部门颁发的药品标准为准，超量方，应在超量旁再次签名，以示负责。

八、药品数量一律用阿拉伯数字或中文数字书写，用量单位也可用片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。[!--empirenews.page--]

九、一般情况下，医师不得为本人开处方。

十、一般处方保存至少一年，精神二类处方至少保存二年，医疗用毒性药品、麻醉药品、精神一类处方至少保存3年；超期处方需经分管院长批准后，登记销毁。

十一、药剂科应建立处方点评制度，并写出处方分析，每月在《质检通报》中给予通报。

题目：

转科（病区）、转院制度

文件号：

YL-18

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-18：转科（病区）、转院制度

一、患者入院后如无特殊原因一般不转科，但出现非本科疾病者、患者及家属要求转科者等可予以转科。

二、转科（病区）的患者不得办理"出、入院手续"，应办理转入、转出相关手续。

三、经治医师根据患者病情、治疗等情况提出转科（病区）意见，经主治或以上职称医师同意，请转入科室（病区）医生同意后方可转科（病区）。经治医师必须在患者转出之前完成相关病历资料，并签署《转科、转院知情同意书》。

四、在患者转出前，医生、护士应对患者病情进行全面评估并记录。经治医师决定患者的转出时机、陪同人员以及转出过程中的注意事项。

五、转出科室护士携带患者的病历护送患者转运，负责转运过程中的病情观察，与转入病区的护士交接班。病情需要时，由患者的经治医师护送患者转运，并做好交接班。

六、转入科室的医生和护士必须及时完成对患者的病情评估，开写医嘱并完成相关记录。

七、医院限于技术和设备条件不能诊治的病人，由科主任提出，经医务部批准（必要时经主管业务院长批准），方可转院。必要时与转入医院联系。

八、患者转院应向患者或家属告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院；较重患者转院时应派医护人员护送。

九、非危重患者转院，只指导其就医方向。

题目：

出院制度

文件号：

YL-19

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-19：出院制度

一、病人出院由主治及以上医师决定。

二、经治医师向家属介绍病情，开具出院证、出院记录等。

三、值班护士依据出院证、出院记录等协助患方办理有关出院手续。

三、经治医师、值班护士为出院患者提供用药、疾病知识、预防复发等指导，并进行出院健康教育。

四、经治医师向患者提供出院告知书和出院记录（内容包括入院情况、诊断、治疗经过、疗效、出院带药、院外注意事项等）。

五、经治医师与患者或家属约定出院随访事宜，保持医疗服务连贯性。

六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，经治医师或上级医师应告知、劝阻，说明可能造成的不良后果，由患者或家属在病历中签署自动出院告知书后办理出院。

题目：

出院患者随访和预约制度

文件号：

YL-20

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-20：出院患者随访和预约制度

一、各临床科室均要建立出院患者住院信息登记档案，内容应包括住院号、姓名、出院日期、回访日期、联系电话、接电话者、诊断、回访内容、回访者等内容，由患者的主管医师负责填写。

二、随访方式包括：电话随访、门诊随访、接受咨询、家庭随访、书信联系等。

三、随访的内容包括：了解患者出院后病情变化和恢复情况、指导患者用药、康复、复诊等。

四、随访时间应根据患者病情和治疗需要而定，一般在出院后1月内进行随访。

五、随访应由患者经治医师负责，随访情况填写在住院患者信息档案随访记录本上。

六、医务部负责全院出院患者的随访管理，定期督导、检查。

七、各临床科室出院患者随访率不低于70%。

八、患者出院时科室发放医师诊疗联系卡。

题目：

患者合法权益保障制度

文件号：

YL-21

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-21：患者合法权益保障制度

一、医务人员应依法维护患者的合法权益。对待患者应不分职业、外貌、地位、财产状况等，一视同仁。充分尊重患者风俗习惯和宗教信仰。

二、患者享受平等医疗权、隐私权、投诉权等。

三、以尊重患者的人格为前提，认真履行告知义务。患者享有病情知情权，有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓治疗方案及可能发生的并发症、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。

四、患者享有选择权，有权参与医疗、护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗（法律规定的情形除外）。

五、患者享有获得权，有权获得医疗资讯、申请复印病历、索取医疗费用明细。

六、医务人员应充分尊重患者的知情同意权，履行告知义务。

题目：

医患沟通制度

文件号：

YL-22

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-22：医患沟通制度

一、患者门诊就诊时，接诊医师应就疾病诊疗的有关情况向患者或近亲属做必要的沟通，必要时记录在门诊病历上。如患者住院，应与患者或近亲属沟通住院事项，并签署相关住院告知书。

二、入院后72小时内，医生与患者或近亲属应就疾病的诊断、治疗方案、检查内容及注意事项等进行沟通，书面记录放入病历中，患者或近亲属签字。

三、患者住院期间，医护人员在下列情况下应与患者或近亲属及时沟通并记录。

1.病情明显变化；

2.有创检查及有风险处置；

3.变更治疗方案；

4.贵重药品使用；

5.发生欠费；

6.采用医保目录以外的诊疗或药品；

7.其它需要沟通的情形。

四、患者出院时，医护人员应与患者或近亲属就出院后注意事项及预约随诊等进行沟通。

五、可能出现问题或纠纷的患者，应作为重点沟通对象，做好交接。

六、对沟通有困难的，应变换沟通者。

题目：

知情告知制度

文件号：

YL-23

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-23：知情告知制度

一、诊疗过程中，充分考虑患者或家属的意见，医务人员应对疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行知情告知，并做好记录，必要时患者或家属签字确认。

二、门诊医师接诊时，应将疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，必要时将告知的关键内容记录在门诊病历上。

三、患者住院时签署相应入院知情同意书。

四、住院期间，出现下列情况时应对患者或家属进行知情告知，并记入病程记录中或签署相应的知情同意书，必要时患者或家属签字确认：（1）患者病情明显变化时；（2）特殊治疗前（如MECT）；（3）有创检查或有风险处置前；(4)变更治疗方案时；（5）贵重药品使用前；（6）麻醉前；（7）输血前；（8）医保患者采用目录外的诊疗或药品前。

五、患者出院时应进行末次沟通，填写《末次医患沟通记录单》。

六、知情告知可采取床旁告知、分级告知、集中告知、出院回访等形式。

七、特殊告知应记录告知的时间、地点，参加告知的医护人员、患者及其家属姓名，告知的内容及患者或家属的意见等，记录的结尾处要求患者或家属签字并按手印，参加沟通的医护人员签字。

题目：

非自愿住院患者"住院"适宜性检查与评价制度

文件号：

YL-24

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

1/1

YL-24：非自愿住院患者"住院"适宜性检查与评价制度

一、经治医师每季度对非自愿住院患者进行非自愿住院适宜性评估，填写《非自愿住院适宜性评估表》并记录评估结果。

二、经评估，可转为自愿住院并同意继续住院治疗的患者，签署《自愿住院治疗知情同意书》；不同意继续住院治疗的，可通知家属办理出院手续。

三、经评估，不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，应记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其委托人（监护人）应当签字确认后办理出院。

四、医疗质量管理委员会、伦理委员会每年对非自愿住院患者进行"住院"适宜性检查与评价，不少于2次。

题目：

住院超过24周的患者管理与评价制度

文件号：

YL-25

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-25：住院超过24周的患者管理与评价制度

一、科室应对住院超过24周患者进行监控和管理，对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由经治医师进行记录。

二、及时填报住院时间超过24周的患者上报表，形成书面台账。

三、及时做好患者及家属的沟通工作，做好知情告知，避免因沟通不及时或不清楚而造成纠纷，沟通后及时记入病历中，必要时患者或家属签字。

四、医务部负责监管。对住院日超长原因进行深度分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进。

题目：

患者病情评估管理制度

文件号：

YL-26

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-26：患者病情评估制度

一、患者病情评估由注册的执业医师、护士或医院授权的其他卫生技术人员实施。

二、对住院患者进行病情评估需填写《病情评估单》，病情评估中的重要结果需应记录在病历中，用于指导患者的诊疗活动。

三、患者在入院后（48小时内）和出院前（48小时）各进行一次病情评估；住院天数少于120天的住院患者每月进行一次病情评估；住院超过120天的住院患者每季度进行一次病情评估。

四、医院职能部门定期检查、考核、评价患者的病情评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

题目：

住院患者风险评估制度

文件号：

YL-27

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-27：住院患者风险评估制度

一、患者入院后应进行各类风险筛查评估，为制定患者的个体化诊疗方案（计划）提供依据和支持。

二、患者风险筛查评估的重点包括：危害自身（包括自伤、自杀以及危害自身健康）风险、暴力攻击的风险、物质使用、心理创伤史等。

三、患者入院后由经治医生进行风险筛查评估，在24小时内完成完成风险评估，填写风险评估表。

四、患者入院后首次风险评估结果记录在首次病程中，告知患者或家属评估结果，患者或家属签字。

五、入院风险评估为高、中风险的，每半月重复评估一次，直至低风险，并将评估结果记录在病程记录中。

六、根据入院后风险评估结果制定合理的防范措施及干预方案。

题目：

常见并发症风险防范制度

文件号：

YL-28

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-28：常见并发症风险防范制度

一、根据患者病情选择适宜的药物。尽量单一用药，力争用最少的药物品种和最小的药物剂量使患者获得好的疗效，做到用药品种和剂量个体化。

二、常见并发症是指在对精神障碍患者进行治疗时出现一些与治疗无关的、对患者健康有损害的情况，如恶性症状群、代谢异常、癫痫等。

三、在治疗过程中，密切观察患者病情变化，对药物副反应及并发症力争做到早发现、早处理。

四、定期给患者查体并监测有关指标，一旦发现异常，及时处理。

五、发现并发症后及时与患者及家属沟通，必要时书面告知，并将沟通情况记入病历中。

六、对有并发症患者应登记上报。

题目：

精神药物联合使用评估制度

文件号：

YL-29

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-29：精神药物联合使用评估制度

一、精神药物联合使用是指同时使用三种或三种以上同类精神药物，老年患者同时使用同类精神药物两种或两种以上。精神药物的分类：①抗精神病药类；②抗抑郁药类；③抗焦虑药类；④情感稳定剂类（不包括非典型抗精神病药物）。

二、精神药物原则上单一用药，联合用药前及出院时应对联合使用的适宜性、安全性等进行评估，根据评估结果决定是否联合用药和继续联合用药。

三、单一用药足量足疗程无效或部分有效的可换用另一种精神药物；仍无效或效果不满意的，可合并使用精神药物。

四、当两种精神药物合用时，第二种药物足量、足疗程后症状仍无明显改善，可换用另一种精神药物合用；换用后仍效果欠佳，方可联合第三种精神药物治疗。

五、联合使用精神药物出现明显药物副反应时，要及时处置。

题目：

保护性约束隔离制度

文件号：

YL-30

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-30：保护性约束隔离制度

一、门、急诊和住院精神障碍患者，发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为且没有其他可替代措施时，可暂时采取约束或者隔离等保护措施。保护性措施应以保障患者自身的安全、他人安全、保障患者得到及时有效的治疗和维护正常医疗秩序等为目的。

二、保护性约束措施由精神科执业医师决定，下达医嘱并记录；紧急情况下，护士可采取紧急约束措施，并立即通知医生，医师在8小时内补下书面医嘱。

三、实施保护性约束前应向患者或其家属进行书面告知并征得同意。不能及时告知者，应在实施约束24小时内通知家属，并记录告知内容及家属对保护性约束的态度。

四、保护性约束应由经过约束隔离技巧培训的护士等人员实施。约束后应专人看护，保持功能位、松紧度适宜，避免肢体受伤，每2小时应当松解约束保护带一次，并做好记录。

五、持续保护约束时间，白天不超过4小时，夜间不超过12小时。患者被连续约束48小时，应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师对患者进行检查，并对是否需要继续采取约束措施作出评估。

六、老年精神障碍患者在住院期间，为防止发生意外，可以不经医师医嘱，由病区护士长决定使用或者解除保护性约束措施。

七、对保护性约束患者应进行床边交接，约束指征消失后应及时解除约束，做好安抚工作。护士及时清点、收回约束带。

题目：

有创诊疗和特殊诊疗制度

文件号：

YL-31

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-31：有创诊疗和特殊诊疗制度

一、有创诊疗和特殊诊疗主要包括电抽搐治疗、重复经颅磁刺激、腰椎穿刺等。

二、医务部要对进行有创诊疗或特殊诊疗的人员进行培训，考核合格后授权，每2年考核一次。

三、需实施有创诊疗、特殊诊疗的患者，由经治医师提出，经主治或以上医师同意，由被授权医师实施。

四、在有创诊疗、特殊诊疗实施前，医师应向患者或家属详细告知清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和家属的意见，并在"知情同意书"上签字后，方可实施。

五、按要求做好操作前准备，完善各项检查，备齐抢救器械、药品等。

六、严格按有关操作规程进行操作，核查患者身份；操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

七、操作完毕，向患者或家属详细告知注意事项，预防各种并发症的发生，记录操作过程及病情变化，并做好交接。

题目：

危急值报告制度

文件号：

YL-32

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

1/1

YL-32：危急值报告制度

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

一、根据临床工作需要，医技科室建立危急值项目表，制定危急限值。并根据临床需要定期修改，删除或增加某些检查项目，适合于本院需要。

二、医技科室负责有关危急值项目的复核确认、网络和电话告知或其它处理，建立《危急值结果登记本》。详细记录检查日期、患者姓名、病案号、科室、床号、项目、结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（具体到分钟）、报告人等项目。出现危急值时，出具检查、检验结果报告的医技科室报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应及时复检并核对。

三、临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。临床科室应建立危急值报告登记本，登记内容包括患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、复查结果、报告人、报告时间（具体到分钟）；医务人员应及时登记并签字。

四、临床医生接到危急值报告后应及时识别，在10分钟内做出相应处理，并在病程记录中详细分析、记录，及时复查。并根据患者情况及时报告上级医师。若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷。如有需要，应重留取标本进行复查。

五、外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医技科室应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

六、医务部应定期检查和总结"危急值报告"的工作，每年至少总结一次，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出"危急值报告"的持续改进的具体措施。

题目：

医疗安全（不良）事件报告制度

文件号：

YL-33

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-33：医疗安全（不良）事件报告制度

一、医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级。Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害；Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

三、在医疗安全（不良）事件发生后48小时内上报，主要上报不良事件发生的对象、时间、地点和发生的简要过程，简要写明采取的措施。Ⅰ级和Ⅱ级事件在2小时内上报。

四、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

五、各科室对发生的Ⅰ、Ⅱ级不良事件需进行根因分析；对发生的所有不良事件每月进行汇总，每季度进行分析。

六、职能科室接到Ⅰ级不良事件报告后应调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施

七、医疗安全部每季度对医疗安全（不良）事件进行汇总、分析，并反馈。

八、医院每半年对不良事件报告进行评估分析，对促进医院改进工作者给予奖励。

题目：

无抽搐电休克治疗安全核查制度

文件号：

YL-34

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-34：无抽搐电休克治疗（MECT）安全核查制度

一、无抽搐电休克治疗的患者进入电休克室前，病区护士须与MECT治疗室护士交接，对拟电休克治疗的患者进行身份核对，并询问疗前准备情况。

二、MECT医师在治疗前需对患者身份、MECT的适应症和禁忌症、病历完整性、知情告知、体格检查、辅助检查、精神药物是否调整、生命体征、MECT参数等方面进行核查。

三、麻醉师在治疗前需对患者身份、生命体征、药物过敏史、麻醉知情同意书、禁饮食情况、麻醉安全、口腔义齿、麻醉监护设备、静脉通道建立、疗前检查和影像学资料等方面进行核查。

四、治疗护士在治疗后需对患者身份、意识恢复情况、生命体征、不良反应等方面进行核查。

题目：

无抽搐电休克治疗前准备制度

文件号：

YL-35

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-35：无抽搐电休克治疗前准备制度

一、根据患者临床特点及症状群选择无抽搐电休克治疗（MECT）。

二、首次MECT前需进行疗前讨论，书写MECT疗前讨论。讨论的内容包括MECT的禁忌症及适应症、麻醉的禁忌症、躯体状况、治疗的注意事项等。

三、MECT前应对患者进行各种检查，包括询问是否有新近骨折及麻醉过敏史、体格检查及必要的辅助检查。

四、医护人员要详细告知患者或家属MECT和麻醉的有关事项，并签署MECT和麻醉知情同意书。

五、MECT前有关药物减量或停用。

六、MECT前6小时禁饮、食；治疗前测量生命体征。

七、检查监护、治疗设备是否正常运转。

题目：

抗菌药物合理使用管理制度

文件号：

YL-36

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-36：抗菌药物合理使用管理制度

一、门诊、住院病人抗菌药物使用率控制在5％以下；急诊病人使用率控制在10％以下。

二、临床医生应严格掌握抗菌药物的适应症、禁忌症，以及药物的配伍禁忌，或根据药物敏感实验结果，选择敏感、毒副作用小的抗菌药物。

三、检验科定期提供细菌耐药统计分析及抗菌药物应用信息，感染管理科发布，为抗菌药物合理应用提供参考。

四、临床医生应提高治疗用药前相关标本送检率，根据细菌培养及药敏结果，合理选用抗菌药物。

五、临床医生应制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔的时间、途径。密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。

六、护士应掌握应用的抗菌药物的药理作用、配伍禁忌、配制要求等，准确执行医嘱，观察用药后反应，并配合医师做好各种标本的规范留取和送检工作。

七、合理应用抗菌药物：己明确的病毒感染一般不使用抗菌药物；对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物；严格控制抗菌药物的局部用药；强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。

八、尽量避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身菌群失调，而导致耐药菌株的产生。

九、注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。

题目：

抗菌药处方权限、调剂资格管理制度

文件号：

YL-37

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

1/1

YL-37：抗菌药处方权限、调剂资格管理制度

一、医务部负责对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核，有记录。

二、注册的医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。高级职称的医师可授予特殊级抗菌药物处方权，中级职称及以上的医师可授予限制级抗菌药物处方权，初级职称及以上的医师可授予非限制级抗菌药物处方权。

三、药师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物调剂权。高级职称的药师可授予特殊级抗菌药物调剂权，中级职称及以上的药师可授予限制级抗