医院全套规章制度19万字（2019版）(第2/4页)

2014年7月7日

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YL-08：医师外出会诊制度

一、外出会诊须由医务部安排，个人不得私自外出会诊。

二、医务部应向邀请会诊的医疗机构索要书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊病人病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或电子邮件提出会诊邀请的，应及时补办邀请会诊手续。

三、医师接受会诊任务后，应当详细了解病人的病情，亲自诊查病人，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

四、会诊医师应当在返回单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告医务部。

五、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

六、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

七、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该病人，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该病人转往具备收治条件的医疗机构诊治。

八、出诊交通工具由邀请会诊的医疗机构或个人提供。特殊情况由医院提供。

九、医务部应建立外出会诊管理档案。

题目：

医师值班、交接班制度

文件号：

YL-09

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

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YL-09：医师值班、交接班制度

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

一、医院实行24小时应诊制。

二、非办公时间及节假日，须安排医师值班。值班医师均具有执业医师资格，并在本院注册；非本机构执业医务人员不得单独值班。

三、夜间内科、神经内科各安排一名值班医师和听班医师。精神科夜班由医务部统一安排。各精神科另需安排一名医师听班，负责本科室夜间患者的诊治；如精神科病区有危重患者时，病区应单独安排医师值班。

四、各值班（听班）医师负责中午班和夜班各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查并书写病程记录，给予必要的医疗处理。

五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

六、值班期间应坚守岗位，夜间必须在值班室留宿，不得擅离职守。接到护理人员通知需处理患者时，医生应立即前往现场诊治，并向值班护士说明去向。

七、值班医师不得自行换班。换班时，精神科须报医务部批准，其他科室由科主任批准。

八、值班医师应按时到达值班室，认真交接班。如未按时到岗，上一班值班医师不得离开。内科、神经内科值班医师应巡视病室，了解危重患者情况，并做好床前交接。

九、每日晨交班时，值班医师将患者情况重点向医疗组长或主任医师报告，并将危重患者的情况向经治医师交代。

十、交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认；精神科值班医师在电子病历系统中进行交接班。

十一、值班期间保持通讯工具畅通。

题目：

危重患者抢救制度

文件号：

YL-10

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

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YL-10：急危重患者抢救制度

指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

一、急危重患者抢救的范围，包括但不限于以下情形：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

二、临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和（或）年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。同时及时通知科主任或正（副）主任医师及主管医生，特殊患者或需跨科协同抢救的患者按照急会诊的要求请有关科室共同进行抢救工作，并向医务部、护理部和分管副院长汇报。

三、参加急危重患者抢救的医护人员要明确分工，无条件服从主持抢救工作者的嘱示。抢救过程中可下达口头医嘱，执行口头医嘱时护士应复诵一遍，确认无误后执行。执行口头医嘱应及时记录执行时间、药名、剂量、给予方法等。

四、心脏停止跳动后的抢救，抢救30分钟仍未恢复，生还无望时，经直系家属同意并签字后停止抢救。

五、抢救结束后6小时内由参加抢救的医师详细记录抢救过程，并记录在抢救现场的患者亲属姓名、关系、对抢救工作的态度等。如患者死亡，应记录患者家属及代理人对尸检的态度和意见等。记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

六、建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴。涉及到医疗纠纷的，要报告医疗安全部。

七、抢救所用药物的安瓿及包装，均需经过两人核对后封存。抢救结束后，各种抢救物品、器械应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用；房间进行终末消毒。

八、如急危重患者的情形超出我院诊疗范围或抢救能力的，应及时拨打120急救，转院治疗。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室应积极配合，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

题目：

危重患者抢救制度

文件号：

YL-10

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

2/2

十、临床科室抢救设备和药品应保持可用状态。

题目：

疑难病例讨论制度

文件号：

YL-11

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

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YL-11：疑难病例讨论制度

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。疑难病例讨论分为科室内疑难病历讨论和全院疑难病历讨论。

一、科室内疑难病历讨论

1.由科（副）主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，全科医疗人员、护士长、护理骨干参加，必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

2.由经治医师提出，医疗组长或副科主任同意，报科主任批准。

3.疑难病例讨论的范围，包括但不限于以下情形：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

4.病例讨论前，提供病例的病区应做好各种准备，提出需讨论的主要问题，并通知所有参加讨论的人员。

5.参加讨论的所有人员在讨论前应详细阅读病历资料，查看患者并查阅有关资料，为疑难病例讨论作充分的准备。

6.讨论内容应单独记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病情记录。

二、全院精神科疑难病历讨论

1.由科室向医务部提出。由医务部组织，医务部主任或当事科室科主任主持，全体精神科医生参加。

2.病例讨论前，提供病例的科室应做好各种准备，提出需讨论的主要问题，提前取得患者家属同意并签字。

3.讨论程序：（1）病史汇报：由提供讨论病例所在病区的医疗组长汇报病史；（2）精神检查：主持人进行精神检查；（3）问题澄清：对不清楚或想了解的问题对患者、患者家属或其他知情人员进行自由提问；（4）小组讨论：以科为单位进行小组讨论，形成科室的总结讨

题目：

疑难病例讨论制度

文件号：

YL-11

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

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论意见，依次讨论发言；（5）自由发言：持有不同观点者对自己的观点进行阐述；（6）总结发言：由主持人最后总结发言。

4.提供疑难病例讨论的科室做好讨论记录，并将讨论情况告知患者或家属。

题目：

死亡病例讨论制度

文件号：

YL-12

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

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YL-12：死亡病例讨论制度

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

一、死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成。尸检病例在收到尸检报告后1周内必须再次讨论。

二、死亡病例讨论应在全科范围内进行，由科（副）主任或（副）主任医师主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

三、死亡病例讨论情况应当按照医院制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

四、死亡病例讨论的内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名和技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见（要记录每一位发言人的具体内容，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项及国内外诊疗进展等）、记录者签名等。

五、死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。

六、医务部应及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

题目：

新技术、新项目准入制度

文件号：

YL-13

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

3.1

修改日期：

2019年1月16日

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YL-13：新技术、新项目准入制度

一、医院对新技术、新项目临床应用实行三类、三级准入管理。

（一）自我管理医疗技术项目：安全性、有效性确切，由医院审批后可以开展的技术。

（二）限制类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报上级行政主管部门批准后才能开展的医疗技术项目。

（三）禁止类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报国家卫健委审批后才能开展的医疗技术项目。

三、新技术、新项目准入申报程序：

（一）开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有中级及以上专业技术职称的本院职工，认真填写《济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务部。

（二）在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：

1．拟开展的新技术、新项目目前在国内外临床应用基本情况。

2．临床应用意义、适应症和禁忌症。

3．详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。

4．技术路线：技术操作规范和操作流程。

5．拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件。

6．详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。

（三）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。

四、新技术、新项目准入审批流程：

（一）医务部对科室递交《济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表》进行审查，审查内容包括：

1．申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规。

2．申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性。

3．参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要。

4．申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。

（二）医务部审核合格项目，报医学伦理委员会进行审批，听取该项目负责人和科室答辩后，将专家讨论意见记录在《济宁市精神病防治院新技术、新项目审批表》，并上报医疗质量与安全管理委员会批准。

（三）医疗质量与安全管理委员会批准后，医务部负责对二、三类新技术项目按程序进行市卫健委、省卫健委、国家卫健委审批备案。审批后新技术项目通知科室可以按计划具体实施。

（四）对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务部均于书面答复说明理由。

五、新技术、新项目临床应用质量控制流程：

（一）批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务部负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。

（二）在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在"知情同意书"上签字后方可实施。

（三）新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动应急预案，科室主任立即向医务部报告。

题目：

新技术、新项目准入制度

文件号：

YL-13

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

3.1

修改日期：

2019年1月16日

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1．开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其它关键辅助支

持条件发生变化，不能正常临床应用的。

2．发生与该项技术直接相关的严重不良后果的。

3．发现该项技术存在医疗质量和安全隐患的。

4．发现该项技术存在伦理道德缺陷的。

六、新技术、新项目监督管理

题目：

新技术、新项目准入制度

文件号：

YL-13

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

3.1

修改日期：

2019年1月16日

页码：

3/3

（一）医务部对全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术项目管理档案，对全院开展项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。

（二）医务部定期追踪项目的进展情况，会同财务部对其疗效、社会效益及经济效益进行评估。

（三）每年3月底前各科室上交当年度的经科室讨论，并由科主任签字确认的《济宁市精神病防治院新技术、新项目开展申报表》。

（四）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，均应向医务部汇报，每年12月份将当年开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《济宁市精神病防治院新技术、新项目年度工作报告》，包括：开展例数、经济效益、社会效益、目前存在问题等，医务部针对汇总情况进行有重点的抽查核实。

（五）各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，否则，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。

题目：

入院制度

文件号：

YL-14

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-14：入院制度

一、门诊医生在初步评估患者的基础上，完成病史收集、体格检查及有关辅助检查并记录，对确需住院治疗的患者，在衡量本院所能提供的医疗服务和设备、设施的基础上，决定患者是否住院并签发住院证。

二、患者凭住院证到住院处办理住院登记手续。

三、住院处将患者的基本信息输入电脑。

四、对急危重症患者实行"三先一后"制（先抢救、先治疗、先检查、后补办住院手续）。同时向患者及家属告知病情、预期疗效等。超过医院诊治能力的危、急、重病人如病情允许转院，经请示上级医师或科主任后并向病人或家属讲明情况，征得患者或家属同意签字后进行。必要时报告医务部或总值班。

五、非本院诊疗范围或不适宜在我院就诊的患者，应及时转往上级医院就诊，告知转诊理由并记录。

六、对医保住院患者，住院处、病区医务人员须严格审查有效证件。

七、入院患者实行分科收治原则，严禁收治非本科疾病患者。

八、各有关部门（医务部、护理部、住院处、收费处、门诊部和各临床科室）医务人员通力合作，保证符合入院标准的患者入院治疗。

题目：

精神病人非自愿住院制度

文件号：

YL-15

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-15：精神病人非自愿住院制度

一、非自愿住院精神病人入院条件

1.符合精神卫生法规定的严重精神障碍患者，发生危害他人安全的行为或危险的。

2.符合精神卫生法规定的严重精神障碍患者，发生危害自身安全的行为或危险的，患者不同意但其近亲属同意治疗的。

3.查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工送住院的患者。

二、非自愿住院精神病人入院程序

1.近亲属同意患者住院的由近亲属办理住院手续；

2.发生危害他人安全的行为或危险的，近亲属不同意住院，可由患者所在单位、村民委员会或者居民委员会办理住院手续。

3.患者属于查找不到监护人的流浪乞讨人员的，由送诊的有关部门办理住院手续。

三、非自愿住院患者诊断复核

1.患者家属不同意非自愿住院精神疾病患者，在患者非自愿住院3日内向患者住院病区或医务部提出。

2.医务部指派二名初次诊断医师以外的精神科医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。

3.医生本人或者其近亲属与疾病诊断有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行诊断的，应当回避。

4.诊断复核医生应当对诊断过程进行实时记录并签名。记录的内容应当真实、客观、准确、完整，记录的文本或其他资料应当妥善保存。

5.对再次诊断结论有异议的，可申请精神障碍医学鉴定。

题目：

医嘱管理制度

文件号：

YL-16

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

2.2

修改日期：

2019年1月16日

页码：

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YL-16：医嘱管理制度

一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师和注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。

二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在医嘱单中。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。

三、病人住院后医嘱应及时下达，病情变化可以随时开具医嘱。日常查房更改医嘱一般应在上午10点前开出。医嘱下达前，必须详细了解病人病情，认真查体和审阅有关辅助检查结果，掌握医疗原则，检查以前的医嘱，避免矛盾和重复。

四、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间精确到分。

五、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序及用药途径，必要时注明输液速度。

六、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。

七、检验医嘱标本采集前，护士应在标本容器上贴上条码标签。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。

八、医生开出临床物理检查（如放射、超声、心电图等）申请单应项目齐全，注明有价值的病史、症状、体征等信息资料。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。

九、长期医嘱内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。

十、临时医嘱的书写顺序一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。

十一、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药，并在医生说明中注明用药方法。

十二、医生开出医嘱（录入电子医嘱系统）后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，

题目：

医嘱管理制度

文件号：

YL-16

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

2.2

修改日期：

2019年1月16日

页码：

2/3

并即时打印，复核，录入医师必须及时签全名。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。

十三、对明显违反诊疗常规的医嘱，护士有责任及时通知医生。对有疑问或模糊不清的

医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应

向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。

十四、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班，并在护士交班本上注明。

十五、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。

十六、口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达。一般情况不允许使用口头医嘱。护士在执行口头医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容，并复述一遍，经下达口头医嘱的医生确认无误后方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达医生补开医嘱。特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不得执行口头医嘱。护士执行口头医嘱时，应保存液体瓶、安瓿，并双人查对，以作为核对时使用。

十七、如果医嘱下达后发现需要更改，护士未审核的情况下，医生可在医嘱系统撤销，已经审核过的医嘱不能撤销。长期医嘱已审核，但未执行，若需更改，按停止长期医嘱进行操作；临时医嘱已审核，未执行，护士不签名，并由医生在病程记录中说明。

十八、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组药物，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

附录：住院医嘱下达顺序

一、长期医嘱：

第一项写护理常规，如精神科护理常规、内科护理常规等；

第二项写护理分级，如精神科监护、一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；

第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、回民饮食、糖尿病饮食、低脂饮食或禁食等；

第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；

题目：

医嘱管理制度

文件号：

YL-16

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

2.2

修改日期：

2019年1月16日

页码：

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第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；

第六项写特殊处理：如精神科"三防"、抗精神病药物治疗监测、测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；

第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%葡萄糖氯化钠注射液1000ml静滴ivdripqd。"即刻"、"缓慢"一般简写成"st"、"缓"；

第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid等；

第九项写心理治疗、行为观察治疗、工娱治疗等；

第十项写各种量表测查。

二、临时医嘱：

按处理时间顺序写

第一项首诊精神病检查；

第二项三大常规（血、尿、大便）；

第三项肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱等；

第四项若需进行心电图、X线胸部摄片、B超、脑电图、CT、MRI等。

题目：

处方制度

文件号：

YL-17

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

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YL-17：处方制度

一、医师处方应严格按照《处方管理办法》要求执行。

二、在我院注册的执业医师经所在科室主任同意有权向医务部提出处方权申请，医务部报分管院长批准并登记备案，将签字或印模留样于医务部、药剂科，未经本院批准的医师开具的处方不得配药；医师在调换科室时，医院处方权仍有效。

三、我院均实行电子处方，医生使用个人用户名（工号）和个人密码登录电子病例系统，开具电子处方。医生应妥善保管个人的登录信息，严禁将个人登录信息泄漏给他人。

四、药剂人员不得修改处方，处方有错应通知医师更改；处方不符合规范者，药师有权拒绝调配。

五、麻醉和精神一、二类药物处方权需单独向医务部申请，按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》办理。

六、处方内容包括前记、正文、后记。每项内容应记录详实，不得漏项，处方上的患者个人信息应与病历上的保持一致；按《处方管理办法》的格式及要求打印出来，医师核对无误后签全名；处方调剂、核对的药剂人员应在处方的相应位置签名（签章）。

七、药品及制剂名称，使用剂量，应按中国药典及卫生行政部门颁发的药品标准为准，超量方，应在超量旁再次签名，以示负责。

八、药品数量一律用阿拉伯数字或中文数字书写，用量单位也可用片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。