医院全套规章制度19万字（2019版）(第4/4页)

四、对授予抗菌药处方权或调剂权的医师或药师，医务部通知信息科及时在His系统授予相应的抗菌药使用或调剂权限。

五、职称晋升聘任后抗菌药使用或调剂权限的调整。医师或药师提出申请，所在科室根据其业务水平、工作情况同意后，医务部考核合格后授权。

六、医院定期将通过行政总查房督查处方、医嘱权限管理，要求随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致率≥95%，对不合理使用抗菌药的医师通报批评，情节严重的停止其抗菌药物处方权。

七、药剂科加强抗菌药调剂的管理，定期检查。未按规定审核抗菌药处方、调剂、用药交待或未对问题处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施。

八、抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：①《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律、法规；②抗菌药物临床应用及管理制度；③常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；④抗菌药物不良反应的防治。

题目：

抗菌药物临床应用监测与评价制度

文件号：

YL-38

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-38：抗菌药物临床应用监测与评价制度

一、医务部负责对本院抗菌药物临床应用情况的监督检查。

二、全院住院患者抗菌药物使用率控制在5%以下，门诊患者抗菌药物处方比例控制在5%以下，急诊患者抗菌药物处方比例控制在10%以下，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

三、药剂科每月对全院抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行评价，对抗菌药物处方和医嘱实施专项点评，并予以通报。

四、临床科室每季度对科内抗菌药物应用情况进行总结、分析、考核、评价，制定改进措施。

五、医务部每年负责对全院抗菌药物临床应用知识培训并测评，并负责抗菌药物各项制度的实施，感染管理科负责日常监督。

六、医务部对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医生第一次警告，第二次限制其抗菌药物处方权并按照医院医疗质量考核规定进行处罚；第三次到医务部报到，视情节参加为期1至3个月的学习，学习期间暂停处方权。

七、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

八、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

九、医师出现下列情形之一的，医院取消其抗菌药物处方权：

1.抗菌药物培训考核不合格的；

2.未按照规定开具或使用抗菌药物处方造成严重后果的；

3.开具抗菌药物处方牟取私利的。

题目：

病历管理制度

文件号：

YL-39

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-39：病历管理制度

一、病历的保存

1.门诊病历和住院病历均实行电子病历。门诊病历以电子形式保存，不再保存纸质门诊病历。住院病历以电子和纸质两种形式保存，信息部负责所有电子病历的保存，病案室负责住院病历的归档、保存与管理工作；所有病历实行编号（门诊号或住院号）唯一码管理，并标注页码。

2.住院病历保存至少30年，门诊病历至少保存15年。

二、病历的借阅

1.本院工作人员因医疗、教学、科研等需要可借阅病历，借阅者在借阅本上或借阅系统上登记，由病案室工作人员审核同意后方可借阅，并在一周内归还。

2.借阅再入院病历，需病区的医务人员借阅。

3.实习生因教学借用病历的，需带教医师签字。四、病案室建立病历借阅登记本，病历归还时逐册清点，及时注销。

题目：

病历复印（复制）制度

文件号：

YL-40

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

2.2

修改日期：

2019年1月16日

页码：

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YL-40：病历复印（复制）制度

一、对下列人员和机构申请复印或复制病历资料的，予以受理：

1.申请人为患者本人的，应当提供有效身份证件。

2.申请人为患者监护人或代理人的，应当提供患者及其监护人或代理人的有效身份证明及关系的法定证明材料。

3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明、近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供近亲属或其代理人同意的法定证明材料，合同或法律另有规定的除外。

6.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，需提供公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

二、可为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、各种知情同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

三、未出院患者需要复印病历资料者，病区医务人员将病历送至病案室，予以复印。病案室按照上述规定核定身份并留取相关证明及复印件保存至病历。

四、发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的,应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件,也可以是复印件,由病案室保管。病历尚未完成需要封存的,对已完成病历先行封存;病历按照规定完成后,再对后续完成部分进行封存。封存病历时，应开列封存清单,由医患双方签字或者盖章,各执一份。

题目：

病历复印（复制）制度

文件号：

YL-40

生效日期：

2019年2月16日

版本号：

2.2

修改日期：

2019年1月16日

页码：

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五、住院及门诊病历复印件加盖病历复印专用章或门诊部公章。

题目：

病案保护及信息安全制度

文件号：

YL-41

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-41：病案保护及信息安全制度

一、患者个人信息应予以保密，不得泄露。

二、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

三、住院运行病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当由医务人员负责携带和保管，不得将病历交予患者或陪护人员携带。

四、各环节不得私留或积压病历或病案，不得抽取病案资料，各级医护人员应在规定的时限内及时修订和完善病历内容，保持病案的客观准确性。

五、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失等。

六、单位和个人要求复印病历资料时，严格按照《医疗机构病历管理规定》办理，并在病历复印件上加盖医院病历复印专用章，特殊情况可加盖医务部章。

七、非病案室库管人员一律谢绝出入病案库房。本科室人员不得在库房接待客人。

八、病案室内禁止吸烟，禁止存放易燃易爆物品，要经常检查各种电路，室内安装消防栓，配备灭火器。

九、定期打扫库房卫生，做到空气流通，保持一定的温度、湿度，做好防火、防水、防潮、防霉、防有害气体、防虫、防鼠咬、避光等工作。

十、工作人员下班前对水、电、门、窗进行检查关闭，确保安全。

题目：

临床路径管理制度

文件号：

YL-42

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-42：临床路径管理制度

一、医院成立临床路径管理委员会，负责对临床路径管理质量进行指导、监控和评估，并提出改进措施。医务部负责协调解决临床路径实施过程中遇到的问题。

二、科室成立临床路径实施小组，由科主任任组长，医疗、护理人员任成员。经治医师主要负责临床路径的实施、效果评价和分析，科室个案管理员负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

三、各病区临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗、环节质量。

四、质量控制，评估改进：

1．临床路径病例入组要求：

（1）诊断明确；

（2）无其他合并症、并发症和伴发病；

（3）患者或家属签署知情同意书；

2．实施过程控制与变异分析：

经治医师或个案管理员及时分析变异原因，并制订处理措施；及时向实施小组报告；对于普通的变异，组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；对于复杂而特殊的变异，应当组织专家进行重点讨论。经治医师将变异情况记录在临床路径表单和病程记录中。

3．临床路径质量控制指标：

（1）诊断质量指标：出入院诊断符合率。

（2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率。

（3）住院日指标：平均住院日。

（4）费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、药品费用、检查费用。

题目：

临床路径管理制度

文件号：

YL-42

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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（5）满意度指标：患者满意度调查表、医务人员满意度调查表。

4．临床路径质量控制的主要措施：

（1）按照医院制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗规范；

（2）健全落实诊断、治疗、护理各项制度；

（3）合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

（4）合理用药、控制院内感染；

（5）加强危重患者管理；

（6）调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

五、各科室每月实施临床路径进行登记汇总，及时将信息报送医务部。

1.各病区对已完成实施临床路径的病例及时登记，包括疾病诊断、住院天数、住院费用、出院疗效、并发症或合并症等。填写质量控制统计表，由个案管理员每周上报医务部。

2.医务部每月对全院实施临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标进行分析，并上报临床路径管理委员会。

3.临床路径管理委员会每季度对监测信息进行汇总与分析，对诊断、治疗质量指标，住院日、费用、满意度指标等重点评估、监督，提出改进措施。

4．各科室、各部门按时完成统计报表。

六、实施临床路径的患者，如在诊治过程中发现其他疾病或发生并发症时，病区须及时告知患者或家属。

七、管理考核

1．医务部定期实行临床路径质量控制检查、监督。每月进行一次专项分析。同时通报临床路径质量控制指标、费用指标完成情况。

2．医院将临床路径质量考核结果与科室绩效等挂钩。

题目：

医疗纠纷处理制度

文件号：

YL-43

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-43：医疗纠纷处理制度

一、发生医疗纠纷后，由科室、医疗安全部视情况逐级接待解决，做好善后工作。

二、遇到双方分歧较大，多次协商不能解决的医疗纠纷，要迅速成立由分管院领导负责，医疗安全部、保卫部、医务部、临床科室主任参加的医患纠纷处理小组。必要时向上级卫生行政及公安部门报告。

三、处理医患纠纷时，要耐心听取患者及家属反映的意见，对提出的问题，及时答复，耐心解释，不简单化、不冷淡、不敷衍。