典型案例：市公立医院改革与高质量发展的探索与实践
〔案例〕xx市公立医院改革与高质量发展的探索与实践
〔引言〕2021年3月6日，习近平总书记参加全国政协十三届四次会议的医药卫生界、教育界委员，并参加联组会。他强调，要把保障人民健康放在优先发展的战略位置，坚持基本医疗卫生事业的公益性，聚焦影响人民健康的重大疾病和主要问题，加快实施健康中国行动，织牢国家公共卫生防护网，推动公立医院高质量发展，为人民提供全方位全周期健康服务。
〔摘要〕新一轮医改以来，xx市委、市政府高度重视医药卫生体制改革工作，坚持"保基本、强基层、建机制"的基本原则，坚持"统筹安排、突出重点、循序渐进"的改革路径，统筹推进医疗、医保、医药"三医联动"改革，持续推动"以治病为中心"向"以人民健康为中心"转变，基本医疗卫生制度加快健全，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性及可持续性改善。公立医院是医疗服务体系的主体，推动公立医院高质量发展对满足人民日益增长的医疗卫生服务需求具有重要意义。
秉着着重补齐短板的原则，综合考虑三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构等各层级医疗机构的功能定位、完善落实分级诊疗制度、促进医疗联合体组建，着力提升xx市县级医院诊疗能力，做到大病重病在xx解决，一般病在市县解决，示范项目的实施将为xx市公立医院高质量发展提供持续动力，将持续保障和改善民生，缓解群众看病难问题。
〔关键词〕公立医院改革；高质量发展；三明医改经验
〔主体部分〕
一、背景情况
xx市是xxxx首府，第七次人口普查显示常驻人口344.61万人，其中少数民族50.23万人，占比14.58％，是典型的民族边疆城市。截止2021年末，xx市共有医疗卫生机构3127所，年总诊疗1156.37万人次、入院39.33万人、住院病人手术18.09万人次，人民群众医疗需求数量巨大，与此形成鲜明对比的是，xx共有公立医院31所，占所有医疗卫生机构的1％，其中三级医院14所，占比仅为0.4％，市属没有一家综合性的三甲医院，没有一个国家级重点专科，没有一名国家级重点学科带头人。当前公立医院的医疗服务能力与市民日益增长的就诊需求严重不适应，亟待进行一场全方位、深层次的整体改革提升行动。
xx市于2015年被确定为第三批国家级城市公立医院综合改革试点城市，在前期县级公立医院综合改革工作基础上，以破除以药补医为切入点，以理顺医疗服务价格、完善医疗服务体系、建立公立医院运行新机制为关键环节，稳妥有序推进公立医院综合改革，医药卫生体制改革取得了积极进展。随着新冠肺炎疫情全球大流行造成的全球性公共卫生危机，"十四五"时期，xx市卫生健康事业的发展面临新的挑战。在传染性疾病和非传染性疾病双重负担日益加重的同时，慢性非传染性疾病患者逐年增长，已成为威胁居民健康的首要问题，实施xx市公立医院改革与高质量发展对持续推进xx市深化医药卫生体制改革，落实预防为主，推动公立医院发展以治病为中心向促进健康为中心具有积极促进作用。
2022年初，经过中央、xx两轮竞争性评选，我市成功申报中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目，成为全国15个入选城市之一，为推动我市公立医院高质量发展奠定良好基础。
二、主要做法
结合xx地区公立医院改革和发展实际，聚焦着力提升市县级公立医院诊疗能力、着力加强智慧医院建设和着力控制医疗费用不合理增长，充分借鉴三明医改经验，加快推动公立医院高质量发展，构建就医诊疗新格局。
（一）推进分级诊疗制度建设，加快构建有序的就医新格局
1.优质医疗卫生资源扩容。加快推进国家区域医疗中心建设，支持推动北大肿瘤医院xx医院已揭和北京友谊医院xx医院、附院国家中西医协同"旗舰"医院项目建设。加快推进xxxx人民医院东院区、xx医科大学附属中医蒙医医院等建设，促进优质医疗资源均衡发展。大力推动市级医院能力提升和错位发展，与区内外高水平医院交流合作，重点建设变态（过敏）反应、中医针灸、中医睡眠、肝病和心血管5个国家级分中心建设。整合市辖区4个区医院资源，加快推进首府心血管、消化、康复、安宁疗护等专科医院建设，补充医疗服务短板。以提升基层医疗服务能力为重点，启动实施县域医共体（总医院）牵头医院能力提升工程，有效发挥县医院在县域医疗服务中的龙头作用和城乡医疗服务中的桥梁纽带作用。
2.加强临床重点专科建设。以满足重大疾病临床诊疗需求为导向，构建以国家临床重点专科为引领、xx临床重点专科为核心、市级临床重点专科为支撑、县级临床重点专科为基础的四级临床重点专科体系。启动37个高水平临床专科（xx25个、市本级12个）建设。加快推进中医特色专科建设，市级重点加强脾胃、风湿、肾病、心病、脑病、肝病等中医特色专科专病建设；旗县重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。
3.构建多种形式的医疗联合体。以xx医院、附院和市第一医院牵头组建医联体，网格化包联9个旗县区，带动基层能力提升。启动实施玉泉区紧密型城市医疗集团综合改革试点建设，市第一医院和玉泉区医院建立城市医联体，探索以市带区新模式。按照县乡一体、乡村一体化原则，加快推进5个旗县综合医改的政策措施，加快推进紧密型县域医共体建设，推动旗县医疗服务能力和水平得到"双提升"。按照"统一标准、统筹规划、资源共享"的原则，围绕业务发展和群众实际需求，建立区域影像、心电、检验、消毒供应、慢病管理等共享中心，实现医联体内信息互联互通和资源共享，为辖区居民提供便捷服务。
4.加强院前急救体系建设。按照国家建设标准，加强市县急诊急救"五大中心"建设，健全急诊急救、院前急救体系，建立急诊急救"五大中心"危急重症救治与120医疗指挥中心一体化平台，实现院前信息和院内系统无缝对接，实现院前院内信息共享。组建传染病、呼吸、重症医学、院前急救等专业的应急医疗救援队伍，提升突发公共卫生事件快速反应和应急处置能力。规划建设规范的急救中心、急救站，合理布局院前医疗急救网络，实现急危重症患者救治快速、高效、高质量。
5.大力推动健康数字化建设。加强卫生健康数字化基础设施建设，促进信息互联互通、全域共享。建立智慧就医服务平台，构建"基层检查＋上级诊断＋区域互认"诊疗模式，实现全市二级及以上公立医院检查检验互联互通、结果互认和健康档案共享。建设县域医共体、医疗集团信息平台，实现人、财、物、供应链、绩效的统一。建立"互联网＋家庭医生签约"管理系统，以信息化为手段，拓展老年、慢性病等特殊群体为主的智能健康管理服务。积极推进电子病历、智慧服务、智慧管理"三位一体"的智慧医院标准化建设。建设远程医疗服务中心，二、三级医疗机构向基层医疗机构提供远程会诊、远程培训等服务。
（二）因地制宜深入推广三明医改经验
1.健全强有力的领导体制和工作推进机制。学习三明坚持"人民至上、敢为人先"的改革精神。各级党委主要负责人为医改第一责任人，由各级党委主要负责同志担任医改领导小组组长，政府主要负责同志担任常务副组长，对医改工作亲自部署、决策方案亲自把关、关键环节亲自协调，推动医改工作向市、县、乡、村全覆盖。打破多头管理，各级政府明确政府一位负责同志统一分管医疗、医保、医药工作。建立医改相关部门定期协商机制和落实问效机制，定期召开联动协商会议。各级党委政府对深化医药卫生体制改革任务完成情况开展效果评价，并将推广三明医改经验落实情况纳入市委全面深化改革和政府目标管理绩效考核重要内容，通报表扬积极创新、成效显著的地区。
2.深化人事薪酬制度改革取得新突破。扎实推进全市公立医院人员总量管理工作，实行人员备案制管理，在编制基础上增加控制数4271名。落实公立医院用人自主权，统筹编制内外人员待遇。高、中、初极职称比例由原2∶4∶4调整为2.5∶4.5∶3。全面推行医疗卫生技术人员由总医院（医共体）"统招、统管、统用"，并在总医院（医共体）内灵活、有效流动。建立动态调整机制，符合条件的公立医院绩效工资水平可进行调整。落实医院内部分配自主权，实行院长、书记年薪制。试点推行职工岗位年薪制、工分制等薪酬制度改革。
3.稳妥有序推进医疗服务价格改革。按照腾空间、调结构、保衔接的路径，及时合理调整医疗服务价格。科学测算、合理确定价格调整总量和项目范围，控制人民群众医药费用负担。优化公立医院收入结构，提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，不断提升医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）在医疗收入中的占比。2022年调整298项，2023年已开展第一批新增和动态医疗服务价格调整。累计调整医疗服务项目价格1440项。
4.持续推进复合型医保支付方式改革。全面推行区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费，全市二级及以上公立医院全部启动实施DIP支付方式改革。2022年按病种付费（DIP）的医保基金支付占比达到了91.97％。逐步减少医保基金按项目付费比例，提高按病种分值付费、门诊按人头付费等医保支付方式所占的比例。完善基层医疗机构医保政策，提高基层医疗机构医保支付比例，引导恢复期和康复期患者到基层就诊。建立健全符合中医药特色医保支付体系，遴选临床路径明确、诊疗方案成熟、临床疗效确切、诊疗费用稳定的中医优势病种实行按病种分值付费，合理确定付费标准。
5.药品耗材供应保障机制取得突破。按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等要求，常态化制度化参加国家组织药品耗材集中带量采购，逐步扩大采购范围。积极推动成立xx市医药采购中心。积极参加国家、省际联盟和"三明联盟"组织的药品耗材集中带量采购，逐年扩大采购范围，促进价格回归合理水平。鼓励医疗机构合理使用、优先使用中选产品。加快落实国家、xx组织药品耗材集中带量采购医保资金结余留用政策，测算拨付结余留用资金。2022年共完成512个药品、38类耗材集中采购，平均降幅62％，年节省资金9.4亿元。
（三）提升公立医院治理能力与运营管理水平
1.全面加强党对公立医院的领导。医院党组织充分发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，加强领导班子建设，发挥专家在医院管理中的作用。明确公立医院党委的领导核心作用，落实党委领导下的院长负责制。全面落实政府办医职责，统筹行驶公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等。实施医院临床医技科室党支部书记"双带头人"培育工程。建立"双培养"机制，把业务骨干培养成党员，把党员培养成业务骨干。
2.全面实施卫生健康人才队伍建设工程。拓宽医学人才进修学习渠道，每年选派临床重点学科带头人、专业技术骨干到区外高水平医疗机构进行研修学习；加强xx人才培训基地建设，选派旗县区业务骨干到xx和市级医院进修学习。实施复合型医防人才培养计划，中医蒙医师承工程，开展名老中医专家学术经验师承工作。实施公立医院管理人员职业化培训计划，打造高层次、高素质医院管理人才队伍。借助"双首"健康行动、国家区域医疗中心、各类研发平台等合作共建项目，促进名医名家、学科带头人和管理骨干引进。加大卫生专业技术人才招录力度，近两年共拿出848个编制用于招聘高层次、紧缺性医疗人才。采取"订单定向"方式，做好定向乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室基层医生培养，充实基层医生队伍。
3.实施公立医院运营管理优化工程。一是构建运营管理组织体系。整合医疗、教学、科研等业务系统和人、财、物等资源系统，建立医院运营管理数字化决策支持系统，推动医院运营管理的科学化、规范化、精细化。二是加强全面预算管理。以医院功能定位、战略发展规划和年度计划目标为依据，以项目预算为基本单元，实行全口径、全过程、全员性、全方位预算管理，贯穿预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析、考核等各环节，从数量、质量、实效、成本、效益等方面实施预算绩效管理。三是完善内部控制制度。进一步规范以经济活动、医疗业务活动、科研教学、信息化建设为主的内部控制，有效防范和管控医院运营风险，防止舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效率。
三、经验启示
xx市公立医院改革与高质量发展工作自推动以来取得了一定的成效，在保障广大患者看病就医方面起到了重要作用。
（一）加强体系建设，推动分级诊疗制度落地见效。
xx市以打造区域性医疗服务中心城市为目标，目前在建两个国家区域医疗中心，具有xx、市、县、乡四级医疗机构，利用现有医疗资源，以紧密型城市医疗集团建设和县域医共体建设为抓手，促进优质医疗资源扩容和均衡布局，推动构建"基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的分级诊疗格局。结合目前实际，首先要强基层，建立家庭医生签约服务、远程医疗制度，加强社区医院的建设，加强县医院的医疗服务能力，同时健全对县医院的对口帮扶机制，能够让人民群众就近享受到高质量的医疗服务。进一步推动实施日间手术和MDT多学科联合诊疗，建设急诊急救"五大中心"，来整合各科室建立便捷流程以病人为中心。同时，发展居家医疗护理服务，推动康复医疗工作，不断满足急危重症与慢性病的医疗服务需求，形成急慢分治的格局。下一步通过搭建紧密型城市医疗集团，构建各级医疗机构之间分工协作的工作机制，来推动健全双向转诊和上下联动的相关制度。比如医疗服务价格调整、医保支付、薪酬分配以及绩效考核等，通过这些制度来推进各级医疗机构落实相关功能定位。
（二）加强对外合作，创新发展路径。
为进一步提升xx市医疗服务能力，带动全市医院临床、教学、科研、学科建设上水平，使广大患者在家门口就能享受到北京等区外知名专家的诊疗服务，市政府与北京市中医管理局启动"双首"健康行动，市卫健委与北京医学会签订了医疗服务能力提升合作建设项目，陆续建成针灸、睡眠、肝病、变态（过敏）反应四个国家级诊疗分中心。通过引进区外优质医疗资源，填补医疗技术领域空白，打造"带不走"的医疗技术团队。xx层面，下一步重点推进2个国家区域医疗中心和附院中xx西医协同旗舰医院项目建设；同时建议xx加快城东的xx医院东院区（北京友谊医院xx医院）、城西的医科大敕勒川中蒙医院两个项目建设，全力做好相关服务保障；市级层面，重点推动睡眠、针灸、心血管3个国家医学中心分中心建设。同时，加快推进区、市两级确定的37个重点专科建设，培养本土人才团队。
（三）医保支付方式改革，推动实现三方共赢。
2022年实现全市32家二级以上公立医疗机构的城镇职工和城乡居民医疗保险住院统筹实施区域点数法总额预算和按病种分值付费，进一步推动医院加强运行管理和成本控制，充分利用带量采购腾出的空间，进一步规范医务人员行为，优化收支结构。疾病治疗的结余费用将成为医院收益，超额费用医院自负，推动临床路径更科学、药品耗材使用更合理，通过结余留用等方式，让患者、医保和医药机构实现共赢。xx市2022年7月启动DIP实际付费，定点医疗机构结算清单平均匹配率达到99.91％，平均合格率为99.70％，全年累计预结算12.32亿元。形成了本地DIP分值库和DIP政策体系。下一步将进一步优化日间手术医保支付政策，明确日间手术医保支付范围和支付政策，加强日间手术监督管理，充分发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，更好的满足群众就医需求，减轻费用负担。
