市医疗保障局医疗保障改革工作情况汇报

XX市医疗保障局医疗保障改革工作情况汇报

近年来，XX市医保局在跟进药品集中带量采购、打击欺诈骗保、医保信息化建设等方面探索了一批行之有效的新做法，参保覆盖面持续扩大，医保扶贫有效破解了因病致贫返贫问题，极大增强了群众对医保制度的认同感。

一、加强信息化建设，提升管理水平

自成立以来，在全市范围内建立了医保"政务云＋XX医保"信息数据交互平台，实现了医保、人社、政务云和省平台的数据共享。先后开发了医保扶贫信息管理系统、DRG支付管理系统、医保智能监控系统、医疗服务场景监控系统、职工健康管理系统等8个医保管理服务信息系统。开发上线XX市医保信息平台，信息平台的建设完成，为医保经办服务和管理能力带来了质的飞跃。加强工作人员信息应用能力的培训，将大数据与基金监管有机结合起来，形成具有XX特色的医保基金监管综合监管模式。借助微信、支付宝、省医保经办服务网厅、XX医保APP等平台，实现了医保综合查询服务的网上办理，全面提升网上经办服务效能，最大限度地拓宽群众医保信息查询及医保业务办理渠道，做到"信息多跑腿、群众少跑路"。为进一步畅通群众的就医渠道，在市级统筹的框架下，全面取消跨县区就医的转诊限制，使全市参保患者在市域内所有定点医疗机构均可实现实名就医直接结算。

二、深化推进医保改革，不断完善医疗保障制度体系

一是加大力度推进按病种分值付费改革落实到位。按市统一部署，加大力度推进按病种分值付费改革落实到位，病种分为三档，病种数50X4个，医院分为六档（我县2X间定点医院中，其中1间定为C类，X间定为D类，12间定为E类，12间定为F类），实施范围包括职工医保和城乡居民医保。按病种分值付费实现了住院率显著下降、次均费用基本稳定、分值单价日趋合理的效果。自201X年起全市实施按病种分值付费形式结算，实行月预结算制度，按月预结算给各定点医院。二是推进构建多层次医疗救助体系。切实织密织牢医疗保障网，2022年参保人数超680万。健全住院和门诊医疗费用救助机制，2022年困难人员医疗救助32.76万人次，"一站式"医疗救助总费用超8.87亿元。二是重点人群保障能力得到提高。调整我市门诊特定病种待遇，做好我市高血压、糖尿病"两病"门诊用药保障工作，同时将精神分裂症、分裂情感性障碍等6种重症精神疾病，纳入门诊特定病种范围，不设门诊起付线，更好地保障参保人员权益。2022年，我市高血压糖尿病门诊慢特病、特殊疾病中"两病"用药患者跨年累计待遇享受超15万人次，减轻特殊人群用药负担超7400万元。三是减轻患者看病就医负担。开展七批次国家组织药品集中采购及相关中选药品续期续签工作，在国家、省组织药品和医用耗材集中采购有效订单达14.56亿元，有效降低了药品耗材价格。统一医疗服务价格项目目录，明确非营利性医疗机构须在医保部门公布实施的医疗服务价格项目范围内收费，降低了大型设备检查、检验项目价格。

三、不断推进医保基金监管能力建设

不断探索医保基金监管新模式。着力加强医保基金综合监管和系统性风险防控，管好用好人民群众的"救命钱、治病钱"。持续开展全市定点医药机构的"全覆盖"检查、"百日攻坚"行动、飞行检查、专项检查等，保持打击欺诈骗保高压态势。一是运用"互联网＋大数据＋云计算"创新医保基金管理的模式，对医疗机构的药品、耗材采购情况与支出情况进行数据对碰，做到全程监控、深度审核、精准管理，有效防范医保基金"跑冒滴漏"。二是切实做好定点医药机构协议管理和稽核检查。全覆盖检查定点医药机构XX家，处理违法违规定点医药机构XX家次，处理违法违规的参保个人XX人次，立案查处XX起，暂停或取消医保定点资格XX家，约谈XX家次，通报批评XX家次，限期整改XX家次，向公安部门移送5起涉嫌诈骗医保基金案件线索。三是全方位部署打击欺诈骗保专项行动。依托市政府召开专题会议部署2022年全市医保基金监管暨打击欺诈骗保专项整治工作，针对欺诈骗取医保基金等领域失信问题，始终秉持"零容忍"态度严厉打击。

四、不断推动医保经办服务迈上新台阶

一是持续优化医保经办服务。开展服务能力"提升年"活动，在全省统一的2022版经办政务服务清单、操作规范及各项经办规程基础上，优化办事流程，提升业务经办统一性、高效性，进一步精简服务事项办理材料、缩短办结时限，不断提升参保缴费服务，为群众提供更加便捷高效的医保服务。二是聚焦人民期盼，精准施策，苦干实干，努力提高群众就医报销便捷度和体验感，得到群众认可。持续精简优化医保经办流程，办理时限整体压缩XX％，办理材料精简XX％。