县医保局2023年工作总结及2024年工作计划

xx县医保局2023年工作总结及2024年工作计划

2023年，在县委、县政府的正确领导和市医疗保障局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的XX大精神，牢固树立以人民健康为中心的发展理念，不断推动基本医保全面覆盖、经办服务便民利民、基金监管扎实有力，保障了医保各项工作正常有序运转，提高了参保群众的获得感、幸福感、安全感。现将2023年工作总结及2024年工作计划汇报如下：

一、2023年工作完成情况

（一）党建引领，用心用情优化经办服务。一是加强党建引领，提升服务意识。始终把党建工作摆在首位，积极打造"xxxx"党建服务品牌，坚持以"xxxxx"为指引，全面提升医保干部为民服务意识和履职能力，推进医保待遇政策落实落地、医保基层服务走深走细，实现医疗保障事业高质量发展。二是加强业务培训，提升服务水平。利用每月中心组、干部职工大会，组织年轻干部轮流解读医保政策及变化，深入开展交流讨论，切实做到学有所思、学有所悟、学有所得，不断精进才干，提升能力。多次组织乡镇医保经办人员、医院医保工作人员开展政策培训，让医保经办人员具体掌握医保业务办事流程和"基本医保＋大病保险＋医疗救助"三重保障政策，不断强化经办人员的内功修炼，提升经办业务能力。三是梳理精简流程，提升服务效能。全面梳理办理医保服务事项的堵点难点，精简材料清单，设置填表样例，落实一次性告知制度；在行政大厅醒目位置公示办事指南，让群众对办理业务全流程一目了然。大力推进综合服务窗口改革，优化窗口管理服务，变"一事找多窗"为"一窗办多事"，让企业、群众拥有更多更实在的获得感。推行"互联网＋医保服务"新模式，积极将医保各服务事项推送到互联网终端和移动终端，实现网上办理异地就医备案登记等业务。截至目前，办理异地备案登记xxx人次，医疗关系转移接续xxx人次。四是完善工作机制，提升服务质量。建立健全各项内控制度，明确职责分工，互相制约，严格按照国家省市统一制定的医疗、生育基金管理办法核算管理。强化对定点医疗机构的考核和稽查，确保医保支付零差错，维护基金安全运行。深化医保支付方式改革。制定灵活细化的预付款方案，定点医疗机构原则上按上月统筹基金报销费用的x％预付，减轻医疗机构垫支压力，促进医疗服务能力提升。2023年拨付定点医疗机构职工医保基金x万元，居民医保基金x万元；拨付药店合规申报职工金额x万元，居民金额x万元。五是坚持评价导向，提升服务满意度。主动公开投诉热线，在经办窗口设置意见信箱、展示"好差评"电子服务器，主动引导办事群众对经办服务进行评价，广泛收集社会意见，充分发挥群众监督作用，坚持以群众评价意见为导向，切实转变工作行风。积极回应群众诉求，为群众解疑答困，高效处理群众的投诉建议，不断提高12345政务服务热线工单回复质量和市民满意率。截至目前，共办理政务工单x件，回复率、办结率、满意率均达100％。

（二）强化监管，切实维护医保基金安全。一是加大打击骗保力度，取得良好成效。组织全县x家定点医疗机构通过抽查出院病历、核对辅助检查等方式开展自查自纠行动，各定点医疗机构自查自纠发现超标准收费和不合理诊疗等问题x个，退回违规资金x万余元。开展重点领域清查行动，点对点发出整改通知书x份，追回医疗机构、药店医保违规费用x万；对存在的重复收费、过度检验检查等违规行为的x家医疗机构进行立案调查，行政处罚x万元。二是借力三方机构，创新专项检查。邀请三方公司对全县x家定点医疗机构开展"全覆盖"专项检查，重点检查串换药品及诊疗项目收费、虚记多记费用、不合理检查和不合理用药等方面，发现涉及违规医疗机构x家，违规资金x万元，对违规医疗机构采取书面通报、集体约谈、限期整改、追回违规资金等方式进行了处理。三是严格外伤调查，守护基金安全。组织人员赴xx、xx、xx调查外伤住院x人，经调查核实，有x人共计x万元不符合报销条件予以拒付。统筹区外的外伤经过电话核实及实地走访，拒付额合计xxx万元，移送公安x件外伤欺诈骗保案件线索，有力守护了基金安全。四是规范管理，形成长效。对定点零售药店进销存进行重点检查，发现部分药店进销存系统使用不规范，对x家情节严重的定点诊所给予停网整改，追回违规费用xx万元，强力规范定点医药机构服务行为，守护好人民群众的"救命钱"。

（三）夯实基础，持续做好医疗待遇保障。一是确保应保尽保。2023年，我县城乡居民医疗保险参保工作在县委、县政府的正确领导下，在各乡镇（街道）、各有关单位的积极支持和配合下，克服参保费用上涨等客观因素影响，全面宣传动员，稳步推进参保征缴工作，完成情况排名全市靠前，工作取得显著成效。2023年全县城乡居民基本医疗保险参保人数为x万人，完成目标任务的x％。二是有效衔接乡村振兴战略。建立防范化解因病致贫返贫风险机制，动态监测农村低收入人口参保、三重制度综合保障政策落实、个人负担医疗费用等情况，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫底线。截止x月，累计向乡村振兴局推送因病易返贫致贫风险线索xx条，经相关部门核准认定为特困xx人、孤儿x人、低保对象x人、重度残疾x人、优抚对象x人、因病致贫x人、低保边缘家庭成员x人、脱贫户x人、防止返贫监测对象x人，有效化解了低收入人群返贫致贫风险。三是夯实医疗救助托底保障。准确界定救助对象，严格把握救助标准，全力支持困难群众享受医疗救助资金，充分发挥医疗救助制度作为社会救助制度的兜底作用。截止目前，拨付个人申请医疗救助xx人次，共计x元，一站式结算医疗救助x人次，共计x万元。

（四）深化改革，促进医疗保障高质高效发展。一是持续推进集采改革。定期开展药品、耗材集中采购日常抽查督导工作，进一步完善医疗机构药品集中采购、使用的管理和考核制度。我县集中带量采购医疗机构x家（其中：公立医疗机构x家，民营医疗机构x家），截止目前，试点药品总采购金额x万元，其中，中选药品总采购金额x万元，非中选药品总采购金额x元。二是推广医保电子凭证。通过定期通报、增添设备等形式，督促各定点医药机构加快医保电子凭证的的激活与应用，截止目前已激活x人，激活率x％，使用率x％。三是做实"两病"工作。持续规范"两病"及慢病医疗保障待遇，扩大医保政策受益面，定期督促各乡镇卫生院、二级及以上定点医疗机构强化"两病"及慢病患者认定，切实减轻高血压、糖尿病患者用药负担，不断提升参保群众获得感、幸福感。截止目前，全县定点医疗机构认定城乡居民"两病"x人，用药保障x人。

二、试点示范工作和创新做法

便民利民，筑牢四级经办服务网点。积极推进医保服务"就近办"，织密县、乡、村、小区四级医保公共服务体系。与农业银行、邮政银行、人寿保险公司、人保财险公司等第三方机构开展合作，在全县各村（社区）、第三方机构挂牌医保代办服务点，全面推进医保服务事项关口前移、服务下沉、重心下移，为全县群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务。截止目前，全县x个乡镇（街道）已全部设置医保综合窗口，配备专人负责医保业务办理；x个村（社区）已完成设置医保服务窗口，可直接提供参保登记、查询等医保业务办理；x个村（社区）可开展医保帮办代办业务。

三、存在问题

（一）政策宣传不够到位。今年对异地就医、城乡居民医保报销等政策进行了系统梳理，并印制宣传资料x万份，利用赶场天摆摊设点、召开院坝会、普发政策宣传短信、政府网站、"xx医保"微信公众号等方式广泛开展宣传，但在知晓率、普及率以及宣传深度和广度上仍显不足。部分参保群众对医保政策理解得不够深入和清晰，认为凡是参加了医保，所有医疗费用都应该得到报销。对相关医药机构的法律宣传和业务培训也存在不够，过度检查、过度治疗、过量用药或执行政策不到位等现象仍然存在，一定程度上导致参保群众利益受损。

（二）医保基金监管机制亟待完善。目前我县有医保定点医药机构x家、参保城乡居民x万人、参保职工x万人，基金监管对象点多面广、线长量大，而基金监管专业力量不足，懂医懂药懂法的业务人才缺乏，监管能力有待提升。同时，现有监管手段与日益隐蔽、"花样繁多"的欺诈骗保行为相比，信息化、智能化等科技监管手段方面存在一定差距。

（三）医保电子凭证激活率有待提升。我县是劳动力输出大县，大量的青壮年都在外务工，留在xx的大多数都是老人和儿童，没有或不擅长使用智能手机，就医时更加习惯使用医保卡，一定程度导致我县的医保电子凭证激活率不高，和省、市既定的工作要求相比，还存在一定差距。

四、2024年工作计划

2024年，我局将深入学习贯彻党的XX大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以提升群众获得感和满意度为目标，全力以赴推进医保各项重点任务落地落实。

（一）坚定不移加强党的建设。严格落实党组理论学习中心组学习和"三会一课"制度，深化理论武装，坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑，以学习贯彻党的XX大精神为主线，深入学习省第x次党代会、市第x次党代会精神及县第十x次党代会和十x届县委历次全会精神，全面深化党建品牌建设，持续改进工作作风，强化医保队伍建设，以更大的决心、更明确的目标、更有力的举措，高质量落实抓党建促医保工作，推动中央和省市县委决策部署落地见效。

（二）抓好医疗保险征缴扩面工作。稳步推进全民参保计划，加强与税务部门协调联动，扎实开展城乡居民医疗保险征缴政策宣传，积极动员广大城乡居民缴费参保。强化脱贫人口等特殊困难群体信息共享机制落实，加强与乡村振兴、民政、卫健等部门的沟通衔接，做好数据比对、风险线索推送等工作，确保特殊困难人群应参尽参、应保尽保。

（三）健全严密有力的监管机制。积极构建多主体参与的监管体系，加强监管队伍建设，积极发挥社会力量在监管中的作用。以医疗机构自查机制为基础，加强医保日常巡查，并发挥突击检查的第三道防线功能。持续加强对专项检查、飞检整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全县范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守护好人民群众的"看病钱"、"救命钱"。

（四）推进药品耗材集中采购改革。继续做好集采药品政策宣传和服务保障工作。加强国家组织集采药品相关政策的宣传，督促各定点医疗机构在实际诊疗中做好政策解释，并优先使用集采药品。同时，全力做好对各公立医院的药品集采服务工作，密切关注工作中出现的困难和问题，及时上报和反馈市局请求协助处理，确保我县集采药品工作顺利高效推进，让老百姓切实享受到政策优惠。

（五）提升医保经办服务能力。一方面持续深化"xxx、xxx"专项改革，争取到202x年底，全面建成、县、乡、村、小区四级医保公共服务体系。在全县所有乡镇（街道）设置医保服务窗口，所有村（社区）党群服务中心，条件成熟的居民小区（村民聚居点或易地搬迁安置点）设置医保服务窗口（站），与辖区内定点医疗机构、银行、保险公司等三方合作，试点设置医保服务窗口（站），为参保群众提供高效、便捷的医保公共服务。另一方面配合推进"全市通办"、"省级统筹"落地落实，努力使参保人员感受全市医保经办的同质服务体验。