在市医疗保障局2026年全市医疗保障工作暨党风廉政建设工作会议上的讲话

在〔*〕市医疗保障局2026年全市医疗保障工作暨党风廉政建设工作会议上的讲话

同志们:

今天,我们召开2026年全市医疗保障工作暨党风廉政建设工作会议,主要任务是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神,全面落实省委十二届八次全会、市委五届十一次全会决策部署,传达学习全国、全省医疗保障工作会议及党风廉政建设和反腐败工作会议精神,系统总结"十四五"及2025年全市医保工作成效,科学研判面临形势,谋划部署"十五五"发展思路和2026年重点任务,纵深推进全面从严治党,为奋力谱写〔*〕现代化建设新篇章贡献医保力量。

一、充分肯定"十四五"时期全市医保事业发展取得的历史性成就

"十四五"时期,全市医保系统在市委、市政府坚强领导下,在省医保局的精心指导下,坚持以人民为中心,统筹推进保基本、促改革、强监管、优服务各项任务,医保事业发展取得显著成效,实现"十四五"圆满收官。

一是要基金运行稳健可持续,保障能力显著增强。五年来,我们始终把维护基金安全作为首要政治任务,建立健全基金预算管理、运行监测、风险预警机制,基金运行质量持续提升。根据《〔*〕市"十四五"全民医疗保障规划》,2025年全市基本医疗保险基金收入预期达到58.11亿元,基金支出预期控制在52.25亿元,基金累计结余保持在44.39亿元左右的合理水平。基金收支平衡、略有结余的良好态势,为待遇保障水平稳步提升奠定了坚实基础。我们持续完善筹资机制,合理确定筹资标准,积极向上争取资金支持,"十四五"期间累计向上争取资金达159.74亿元,有效缓解了基金收支压力。

二是要待遇保障水平稳步提升,群众获得感持续增强。五年来,我们不断完善医保待遇清单制度,健全多层次医疗保障体系,职工医保、居民医保政策范围内住院费用支付比例分别稳定在85%和70%左右。严格落实基本医疗保险参保率稳定在98%以上的目标要求,参保覆盖面持续扩大。2025年一季度末,全市职工基本医疗保险参保人数达到34.85万人,城乡居民基本医疗保险参保人数达到70.71万人,基本实现了应保尽保。我们持续推进重特大疾病医疗保险和救助制度落地见效,健全防范化解因病返贫致贫长效机制,牢牢守住了不发生规模性因病返贫的底线。

三是要支付方式改革实现突破,改革红利持续释放。五年来,我们以DRG付费改革为核心,全面深化医保支付方式改革。自2020年启动DRG付费改革试点以来,改革步伐不断加快、覆盖范围持续扩大,已实现全市171家有住院业务的医疗机构DRG付费全覆盖,病种覆盖率达96.26%,医保基金覆盖率达91.75%,支付方式改革走在全省前列。我们持续优化DRG分组方案,完善协商谈判、动态调整、激励约束、特例单议审核等配套机制,探索将门诊慢特病纳入支付方式改革范围,构建起多元复合医保支付方式格局,有效引导医疗机构规范诊疗行为、控制不合理费用、提升服务质量。

四是要集采惠民成效明显,群众医药负担大幅减轻。五年来,我们坚决贯彻落实国家、省药品和医用耗材集中带量采购决策部署,组织全市定点医疗机构积极参与国家、省际联盟、省等多层次集采,集采品种范围持续扩大。药品平均降价幅度达55%左右,部分高值医用耗材降价幅度高达50%至98%,累计节约医保基金和患者费用数亿元,有效缓解了群众"看病贵"问题。我们同步推进集采配套政策落地,完善医保基金预付机制,落实医保资金结余留用政策,激励医疗机构优先使用中选产品,确保集采成果惠及更多参保群众。

五是要基金监管保持高压态势,监管效能持续提升。五年来,我们坚持把打击欺诈骗保作为重要政治任务,持续保持基金监管高压态势,构建起日常检查、智能监控、飞行检查相结合的监管新模式。2025年,全市共追回违法违规金额0.7亿元,纵深推进基金管理突出问题专项整治"百日行动",聚焦虚假住院、药品倒卖等重点问题,累计查处321家医疗机构违规行为,追回基金2800余万元,形成了强大震慑效应。我们创新监管手段,运用大数据、区块链等技术进行场景监控、药品编码溯源监管,建立多部门联席会议制度,完善社会监督机制,引入第三方力量参与监管,基金监管制度化、规范化、专业化水平显著提升。

六是要经办服务体系更加便捷,服务效能显著优化。五年来,我们持续深化医保领域"放管服"改革,全力打造"十五分钟医保服务圈"。全市200个乡镇(街道)设置医保服务窗口,2283个村(社区)实现医保服务直接办理或帮办代办,15个小区设立医保服务站,与定点医疗机构、商业保险机构、商业银行合作共建医保服务站355个,医保经办服务体系实现市、县、乡、村、社区五级全覆盖。我们大力推进医保信息化建设,投资450万元布设253个"智慧终端"设备,实现异地就医备案等12项业务"刷脸秒办",73项高频业务全渠道通办,医保电子凭证激活率持续提升,推动医保服务从"能办"向"好办""快办""暖心办"转变。

二、准确把握当前医保事业发展面临的形势任务

在充分肯定成绩的同时,我们也必须清醒认识到,当前医保事业发展面临的风险挑战依然严峻,改革发展的任务仍然艰巨繁重。

从基金运行看,收支平衡压力持续加大。随着人口老龄化程度加深、医疗技术进步、群众健康需求升级,医保基金支出刚性增长态势明显。从2025年三季度数据看,职工基本医疗基金收入14.04亿元、支出14.06亿元,城乡居民医保基金收入7.80亿元、支出9.11亿元,城乡居民医保基金当期出现收不抵支情况,基金运行压力不容忽视。同时,经济发展面临的不确定性因素增多,参保扩面难度加大,基金增收空间收窄,基金收支平衡面临较大挑战。

从改革攻坚看,深层次矛盾逐步显现。DRG支付方式改革已进入深水区,分组科学性、权重合理性、激励约束有效性等问题需要持续优化完善。部分医疗机构存在推诿重症患者、分解住院、高套编码等规避监管行为,影响改革效果。药品耗材集采常态化制度化推进过程中,供应保障、质量监管、临床替代等配套机制仍需健全。门诊共济保障机制改革刚刚启动,政策衔接、经办服务、信息系统等方面工作亟待加强。

从监管形势看,欺诈骗保手段更加隐蔽。当前欺诈骗保行为呈现专业化、组织化、隐蔽化特征,虚假诊疗、虚假住院、伪造病历、药品倒卖等违法违规手段不断翻新。异地就医直接结算全面推开,跨区域监管协调难度加大。智能监管系统建设相对滞后,数据分析、风险预警、精准打击能力有待提升。监管力量与监管任务不匹配的矛盾较为突出。

从经办服务看,能力水平有待提升。基层经办力量薄弱,乡镇(街道)、村(社区)医保服务网点人员流动性大、业务能力参差不齐,服务规范化、标准化水平不高。信息系统互联互通不够顺畅,数据共享壁垒依然存在。部分业务办理流程繁琐、时限较长,群众满意度有待进一步提高。

三、全力推动2026年全市医疗保障工作,再创新佳绩,再上新台阶

2026年是"十五五"开局之年,做好今年的医疗保障工作意义重大、责任重大。全市各级医保部门要紧紧围绕"抓党建强引领、惠民生强保障、重监管强安全、促改革强协同、优服务强质效、守底线强廉洁"六大工作主线,以坚定的决心、务实的举措、有力的行动,全力推动各项工作落地见效。

一要在巩固参保扩面成果上下功夫,持续提升群众参保质量。参保是医保制度运行的基础。要把参保工作作为重中之重,建立健全参保动员长效机制,完善参保缴费服务,优化参保登记流程,强化部门协同配合,实现参保信息实时共享、动态更新。要重点关注困难群众、新生儿、大学生、流动人口等群体参保工作,确保应保尽保、不漏一人。要加强参保数据治理,清理重复参保、错误参保,提升参保数据质量,为精准施策提供数据支撑。

二要在健全待遇保障机制上下功夫,稳步提升群众保障水平。要严格落实医保待遇清单制度,规范待遇支付政策,确保待遇公平可及。要完善多层次医疗保障体系,推动基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障梯次减负,有效衔接商业健康保险,构建更加完善的多层次医疗保障网。要健全重特大疾病医疗保险和救助制度,完善高额医疗费用支出预警监测机制,及时识别并帮扶因病致贫返贫风险人群,坚决守住不发生规模性因病返贫底线。

三要在深化支付方式改革上下功夫,持续释放改革红利。要全面巩固DRG付费改革成果,持续扩大覆盖范围,提升病种覆盖率、基金覆盖率,确保改革覆盖所有符合条件的住院医疗机构。要积极配合推进DRG3.0版本制定工作,结合本地实际优化DRG分组本地化调整方案,提高分组科学性、准确性。要健全协商谈判机制、动态调整机制、激励约束机制、特例单议审核机制,完善绩效评价体系,引导医疗机构规范诊疗行为、提升服务质量。要探索门诊支付方式改革,研究门诊慢特病纳入支付方式改革路径,构建住院与门诊相协调的复合支付方式。

四要在推进集采常态化制度化上下功夫,持续减轻群众负担。要组织全市定点医疗机构积极参与国家、省际联盟、省等各批次药品和医用耗材集中带量采购,持续扩大集采品种覆盖范围,让更多患者用上质优价宜的药品耗材。要完善集采配套政策,落实医保基金预付、医保资金结余留用等激励政策,做好中选产品供应保障和临床使用监测,确保集采成果落地见效。要加强集采药品耗材质量监管,畅通供应反馈渠道,及时协调解决供应问题,保障群众用药需求。

五要在强化基金监管上下功夫,坚决守护群众救命钱。要始终保持打击欺诈骗保高压态势,常态化开展日常检查、专项治理、飞行检查,依法严厉打击虚假诊疗、虚假住院、伪造病历、药品倒卖等违法违规行为,形成有力震慑。要健全智能监管体系,运用大数据、人工智能、区块链等新技术,完善智能监控系统功能,提升场景监控、风险预警、精准打击能力。要推进监管制度体系建设,完善举报奖励、社会监督员、信息披露、信用管理等制度,构建政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的监管格局。要加强监管能力建设,充实监管力量,提升专业化水平。

六要在优化经办服务上下功夫,持续提升群众满意度。要持续深化医保领域"放管服"改革,大力推进"互联网+医保"建设,优化经办流程,压缩办理时限,实现更多业务网上办、掌上办、就近办。要巩固拓展"十五分钟医保服务圈"建设成果,加强基层服务网点标准化建设,配强设施设备,规范业务流程,提升经办能力。要完善全市规范统一的经办体系,健全层级责任制,强化督查考核,提高基层工作积极性。要持续推广应用医保电子凭证,扩大医保电子凭证全流程应用场景,提升医保服务智能化、便捷化水平。

四、纵深推进全面从严治党,锻造政治过硬、本领高强、作风优良的医保铁军

全市医保系统要坚决扛牢管党治