在全市医保基金监管联席暨医保基金管理突出问题专项整治会议上的讲话

在全市医保基金监管联席暨医保基金管理突出问题专项整治会议上的讲话

今天，我们召开全市医保基金监管联席会议暨医保基金管理突出问题专项整治会议，主要任务是深入贯彻习近平总书记关于医保基金监管的重要指示批示精神，全面落实国家和省关于医保基金使用常态化监管的部署要求，总结前期工作，分析当前形势，部署下一阶段重点任务。刚才，市医保局通报了2024年全市医保基金运行情况，市公安局、市卫健委分别围绕打击欺诈骗保和医疗机构专项整治作了发言，讲得都很好，我完全同意。下面，我讲三点意见。

一、认清形势、提高站位，切实增强守护医保基金安全的政治自觉

医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，关系到每一名参保群众的切身利益，关系到医疗保障制度的可持续发展。近年来，在市委、市政府的坚强领导下，全市医保基金监管工作取得明显成效，但也要清醒看到，当前医保基金使用安全形势依然严峻复杂，必须从政治和全局的高度深化认识、强化担当。

（一）守护医保基金安全是践行以人民为中心发展思想的必然要求。习近平总书记多次强调，"要健全医保基金监管制度，严厉打击欺诈骗保行为"。医保基金安全直接关系群众就医负担，关系社会公平正义。去年，我市某医院通过虚假住院、伪造病历等手段骗取医保基金，涉案金额达数百万元，导致多名参保群众医保待遇受损。这起案件警示我们，医保基金安全一旦失守，损害的是群众利益，动摇的是民生根基。我们必须以"时时放心不下"的责任感，把医保基金监管作为重大民生工程抓紧抓实，让群众看病就医更有保障、更有尊严。

（二）守护医保基金安全是深化医药卫生体制改革的重要保障。当前，我市正在推进分级诊疗、DRG付费改革、药品耗材集中带量采购等重点改革，这些改革能否落地见效，很大程度上取决于医保基金使用效率。如果基金监管不到位，出现"跑冒滴漏"，不仅会削弱改革成效，还可能引发系统性风险。比如，某县在推进DRG付费改革中，因监管滞后导致部分医疗机构通过高编病组、分解住院等方式套取基金，严重影响了改革推进。这要求我们必须把基金监管贯穿于改革全过程，为深化医改提供坚实支撑。

（三）守护医保基金安全是推进治理体系和治理能力现代化的现实检验。医保基金监管涉及医保、卫健、公安、市场监管等多个部门，需要构建协同高效的治理体系。从我市实践看，虽然建立了联席会议制度，但部门间信息共享不畅、联合执法机制不健全等问题仍然存在。比如，在去年开展的"假病人、假病情、假票据"专项整治中，因部门数据壁垒导致线索移交滞后，影响了打击效果。这暴露出我们在监管能力、协同机制等方面还存在短板，必须以系统思维推进监管体系现代化，全面提升治理效能。

二、突出重点、标本兼治，全力打好医保基金监管突出问题专项整治攻坚战

根据市委、市政府部署，即日起至年底，在全市开展医保基金管理突出问题专项整治行动。各级各部门要聚焦重点领域、关键环节，以"零容忍"态度严厉打击欺诈骗保行为，确保专项整治取得实效。

（一）聚焦"三个重点"，实施精准打击。一是重点领域。紧盯基层医疗机构、社会办医疗机构、医养结合机构等欺诈骗保高发领域，重点查处虚构医疗服务、伪造医疗文书、过度诊疗等违法违规行为。比如，某社区卫生服务中心通过挂床住院、串换药品等方式骗保，性质恶劣，必须严查重处。二是重点行为。严厉打击"假病人、假病情、假票据"三假行为，以及诱导参保人员住院、虚构诊疗项目等恶性骗保行为。三是重点对象。对违规金额大、群众反映强烈的定点医药机构，以及内外勾结、参与骗保的医务人员、参保人员，要坚决查处、公开曝光。

（二）强化"三项机制"，提升监管效能。一是智能监控机制。加快推进医保基金智能监控系统建设，年内实现定点医药机构全覆盖。比如，我市已上线"医保智慧眼"系统，通过大数据分析，精准识别异常就医行为，今年已筛查疑点数据1.2万条，立案查处15起。二是部门联动机制。完善医保、公安、卫健、审计等部门联席会议制度，建立线索移交、联合办案、行刑衔接闭环机制。比如，在去年联合打击欺诈骗保专项行动中，公安部门提前介入，医保部门提供数据支持，成功侦破3起团伙骗保案件。三是社会监督机制。落实医保基金监管社会监督员制度，畅通举报投诉渠道，对查实的举报线索最高奖励20万元。今年已收到群众举报线索32条，其中5条已立案查处。

（三）坚持"三个结合"，深化标本兼治。一是专项整治与日常监管相结合。在开展专项整治的同时，完善日常巡查、专项检查、飞行检查常态化机制。比如，市医保局每季度开展一次"双随机、一公开"抽查，对问题突出的机构实施"回头看"。二是行政处罚与协议管理相结合。对违法违规行为，既要依法给予行政处罚，又要严格按协议扣除违约金、暂停结算，直至解除服务协议。今年已对12家机构暂停医保结算，对5家机构解除协议。三是案件查处与警示教育相结合。定期通报典型案例，组织定点机构开展"以案为鉴"专题教育。比如，某医院因违规使用医保基金被查处后，全市卫健系统召开警示教育大会，200余家医疗机构负责人参会，起到了"查处一案、警示一片"的效果。

三、压实责任、凝聚合力，构建医保基金全流程闭环监管体系

医保基金监管是一项系统工程，必须压实各方责任，完善制度机制，形成上下联动、齐抓共管的工作格局。

（一）强化"三个责任"，构建齐抓共管格局。一是压实属地管理责任。各区县政府要落实医保基金监管主体责任，将基金安全纳入政府绩效考核，对监管不力导致基金流失的严肃追责。比如，某县因监管滞后导致基金穿底，县政府分管领导被约谈，相关责任人受到党纪处分。二是落实部门监管责任。医保部门要履行牵头抓总职责，卫健部门要强化医疗机构行业管理，公安部门要严厉打击欺诈骗保犯罪，市场监管部门要规范医药机构经营行为。三是压实定点机构主体责任。督促定点机构完善内控制度，定期开展自查自纠。比如，市人民医院建立医保基金使用"三级审核"机制，今年自查整改问题23项，主动退回违规基金15万元。

（二）完善"三项制度"，筑牢基金安全防线。一是完善预算管理制度。科学编制医保基金收支预算，强化预算执行刚性约束。比如，我市建立医保基金运行风险预警机制，对基金收支偏差超过5％的区县及时预警，2024年成功避免2个区县基金穿底风险。二是完善付费改革制度。深化DRG付费、按人头付费等多元复合式