全套医院管理制度（11大类14万字）(第11/16页)

先由经治科室负责人组织人员（至少3人）会诊，包括科主任、科室副主任医师或主任医师、经管医师等等，必要时请相关科室的主任或副主任等一同会诊，在《医保市外转诊转院申报审批表》上写明转诊转院理由，《医保市外转诊转院申报审批表》到医务科领取，参加人员签名后（至少有3人签名），送医务科审核，再报请分管院领导批准，最后送市或区医保局审定。

各科室负责人，既要考虑参保人员的病情需要，也要为医院的利益着想，共同把好参保人员转诊转院关。

患者转院制度

为规范住院患者转院程序，使患者得到及时、合理、有效的诊断与治疗，确保医疗质量与安全，特制定我院住院患者转院制度，具体规定如下：

1．遇有疑难或危重患者，由于本院设备及技术水平所限，诊疗困难，需要转其他医院诊疗者，必须请院外会诊，征得同意，由科主任提出，填写好《转院申报单》，报医务科审核，并形成初步意见后，报分管院领导批准．方可办理转院手续。

2．危重患者转院须慎重，一般要待病情稳定后方可转出，或采取必要的措施，随车护送抢救，保证途中安全，严防发生意外。

3．患者转院时，应书写病历摘要，介绍病史、病情及有关检查资料，以供转入医院诊治参考。

4．本院或本科已同意转入的患者，接到患者入院通知后，应予收治，不得推诿、拒收。

5．对违反以上制度擅自将患者转出或转入，医院将视情节严重程度给予经管医生通报批评及扣除绩效工资等处罚，因擅自转出或转入造成不良后果及医疗纠纷时，按医院有关制度及规定对当事人进行处罚。

赣州市第五人民医院患者转院申报单

申报日期:年月日

患者姓名

性别

年龄

科室

床号

住院号

目前诊断

转院理由

经管医生签名：

转往

医院

科室

科室意见

科主任签名：

医务科意见

科主任签名：

院领导意见

院领导签名：

外院转诊至我院的患者接诊处理的有关规定

为了更好地服务于外院转诊至我院的患者，加强与外院医务人员的联系与沟通，建立并保持密切的合作关系，畅通外院患者转诊我院的通道，并简化有关程序，特制定外院转诊至我院的患者接诊处理的有关规定，请各科室认真遵照执行。

一、接到外院医务人员（简称介绍人）介绍患者来我院诊治的电话或转诊单时，接听电话或收到转诊者为第一责任人，要将介绍人、患者姓名、约定来我院诊治时间、是否需要派车、联系电话等信息及时报告医院发展服务部。

二、对所有新入院的患者，经管医生都必须询问患者是否通过当地医务人员介绍而前来我院诊疗，如有介绍人，必须问清介绍人姓名、所在医院名称、联系电话等信息并及时报告医院发展服务部。

三、发展服务部接到报告后，指定专人及时与介绍人联系，并亲自到门诊部迎接到达我院的患者，安排专家接诊。对已住院的转诊患者，也要亲自去看望并核实介绍人有关信息。

四、当介绍来的患者需要住院时，由发展服务部安排住院，如无法按"病人分类收治管理规定"安排住院科室时，与医务科协商收治，并派专人带领患者办理好入院手续，将患者带到住院部，然后电话告知介绍人患者诊疗经过及已住院等信息。患者住院过程中，还要定期向介绍人反馈患者病情及疗效等信息。

五、发展服务部要建立转诊患者登记本，及时登记转诊患者的详细情况。并建立介绍人联系档案，切实加强与外院的联系与沟通。

六、当转诊患者住院后需要转科时，发展服务部要派专人带患者办理好转科手续并将患者送达另一个住院科室。

七、财务科每月对所有新入院病人来自哪个县（市）的人数要进行一次统计，统计结果于次月五日前交至医院发展服务部。

八、凡违反上述规定导致患者不满、投诉或造成不良后果，将按医院有关处罚条款对当事人及有关责任人进行处罚。

八、护理管理制度

护理查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度。为提高医疗技术工作质量。确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

1、严格三查八对

三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期。

2、转抄和执行医嘱，要下班核对上班，每周护士长总核对一次，查对者签字记录。

3、抢救病人时口头医嘱，需要经双方核实无误后，方可执行。

4、医嘱不清楚或未签名，不注明时间、剂量、用法时，应问清楚及补上后，方可执行。

5、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。

6、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物合用时，要注意配伍禁忌。

7、输血前要经两人查对并登记，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血结束后，保留瓶（袋）24小时，以备必要时核对。

8、无菌手术操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。

9、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。

护理业务查房制度

护理业务查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。

一、查房目的

1、更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

2、能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。

二、查房要求

1、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

2、护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

3、护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

4、各科每月进行护理查房一次，护理部组织各科护士长每季度参加一次科室查房。

5、查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

6、护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学护士对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。

三、查房程序

1、护理查房前由护士长/或教学护士及查房主持人选择适宜的病例。

2、根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。

3、提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

4、护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。

交接班制度

1、值班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚受岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员护理记录，重点巡视危重病员和新病员，在交班时安排好护理工作。

3、护士实行三班轮值，每班必须按时交接班，接班者提前到科室，阅读交班报告，交接物品。

4、值班者必须在交接前完成各项记录及本班各项工作。处理好用过的物品。如遇有特殊情况，必须详细交接，与接班者共同做好工作方可离去。

5、晨间交班时，由夜班护士报告前一日病房情况及人数；以及新入院病人、危重病人、抢救病人、大手术前后病人或有特殊检查处理等病人的病情变化及心理状况；然后由护士长或责任护士带领日夜班护士共同巡视病房，床边交清病人病情，以及病房管理情况。

6、凡规定需要每班清点交接的常备、贵重的医疗器械、用物、抢救药品、毒、麻、限、剧药品等均交接清楚，接班者清点后应签名。

7、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责；接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

8、交班者应给下一班作好必须用品的准备，便于接班者工作的顺利进行。

护理部工作制度

一、护理部有健全的领导体制，实行总护士长与护士长二级管理体制。

二、根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，具体组织实施，年终有总结。

三、建立健全各项护理管理制度、工作制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度，经常督促检查各项制度的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

四、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡。加强对护士长工作的具体指导，健全护士长的考核标准，充分发挥护士长的作用。

五、负责全院护理人员的业务培训提高，开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程，定期进行理论和技术考核。开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

六、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。做好病人基础护理和健康教育工作。

七、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生。成立护理质量控制委员会，组织质控小组定期检查和不定期抽查。分析护理工作质量，发现问题及时解决。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

八、了解或参加各科室开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。

九、本部有健全的各项制度，组织定期不定期召开相关工作会议，如护士长例会、全院护士大会等。

十、建立本部大纪事。

护理会议制度

一、护理部定时召开部务会，研究护理工作，做出工作安排。

二、护理部召开护士长例会每月一次，分析总结护理质量达标情况及存在的问题，进行讲评，提出改进措施，布置下月工作任务。听取护士长汇报科室工作情况及所需解决的问题。提出工作计划及拟重点解决的问题。

三、全院护理质控反馈会，每3个月1次，由护理部组织。

四、每年召开1-2次全院护士大会，提出护理工作计划及护理工作总结，对护理新业务、新技术、新模式的通报；举行的重大活动；护理重大差错事故；传达国内外护理信息。

五、护士长每月召开一次病区护士会，通报护理工作情况及存在问题，公布当月护士考核情况，差错事故分析、防范，安排下月工作重点。

六、护士长每天主持晨交班会，时间以10-15分钟为宜，听取夜班护士交班报告、评价夜间护理工作情况，布置当日工作重点。

七、护士长每月召开病员座谈会一次，征求病员对病区工作意见，开展卫生宣教活动。

护理病历讨论制度

一、护理部定期或不定期地组织病例讨论会。

二、临床病例选择疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例。

三、病例讨论会，可根据不同情况，一科举行或大科举行，或相关科室联合举行，也可在全院举行。

四、要专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。

五、病例讨论要求

1、病例讨论前，由科室事先做好准备，护理部确定时间，通知参加人了解病人，熟悉病情，做好发言准备。

2、对新开展项目、新技术，科室护士长应将新技术开展情况，存在的困难事先介绍，其他参加人员补充发言，最终达到解决问题的目的。

3、对疑难重危病例，护理难度较大的病人由科室提供难题，大家讨论，提出多种护理方案，最终选择比较切实可行的方案。

4、对死亡病例，主要讨论抢救护理过程中成功的方面，总结经验；同时讨论存在的不足，需要在以后的工作中加以改进的方面，制定改进措施，提高护理质量。

分级护理制度（2009）

卫生部印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。

一、特级护理

(一)具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或大手术后的患者；

4、各种严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监测生命体征的患者；

7、有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

(二)护理要点：

1、观察病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出人量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能位；

6、实施床旁交接班。

二、一级护理

(一)具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

(二)护理要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

三、二级护理

(一)具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者

(二)护理要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

四、三级护理

(一)具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者；

(二)护理要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

岗前教育制度

一、护理部要对每年新分到岗的护士实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

二、岗前职业教育主要内容：

1、政治思想、医德规范教育；

2、医疗卫生事业的方针政策教育；

3、医院工作制度、医疗安全措施及各类人员岗位职责；

4、当地医疗卫生工作概况及本院情况；

5、护理操作常规、基础护理技术、急救知识；

三、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。

四、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

护士考核制度

为使护理人员树立严谨的工作态度，严格的工作作风，提高护理技术水平，进一步提高护理人员整体素质，使护理质量得到持续提升，特制定以下制度：

1、全院护士每季度理论或操作考试、考核一次（理论考试45岁以上开卷）。

2、新聘用及转岗（非临床转临床）护士，试用期满进行护理理论和技术操作考试，成绩合格方可聘用。

3、季度理论或操作考试不及格者当月补考，补考不及格者适当扣罚绩效工资。

4、连续二次考试或考核不合格者，转岗做护理员工作，转岗后考试、考核仍不及格者，不予聘用。

5、考核内容（100分）：医务科、护理部组织的业务考试50分；科室考评（技术水平、工作态度）20分，学习态度10分（护理部、科室各5分）；无差错事故20分。

　"星级护士"评选考核办法

为了满足患者日益增长的优质服务要求，持续改进护理质量，真正树立"以人为本"的服务理念，充分调动每位护士的工作热情，我院将开展"星级护士"评选活动。星级护士共分为三星、二星、一星和无星护士，具体实施如下：

1、每季度评选一次，期间实行动态管理。

2、测评内容包括：

（1）住院病人评价（占40%）

（2）护士长评价（占10%）

（3）护士互评（占10%）

（4）业务考试成绩（占20%）

（5）护理安全方面的问题（占20%）

3、住院病人评价调查每个月进行1次；护士长评价、护士互评、业务考试（包括理论、操作）每季度1次；护理安全方面的问题则包括每月进行护理查房、病历质控检查、护理差错等情况。

4、动态管理具体操作内容：

（1）有以下情况者属一票否决：①患者投诉（经查实），科内投诉取消本季度星级护士资格，院内投诉取消本年度星级护士资格；②严重差错事故、拒考、不服从分配者取消本年度星级护士资格；③差错事故隐瞒不报、业务考试不及格者，取消本季度星级护士资格。

（2）工作突出者给予加分：满意度调查病人点名表扬一次，每次总分加1分；收到表扬信每次总分加10分。

（3）休病事假每天扣1分，未参加护理部组织的全院性护理活动者（除值班人员外）每次扣2分，每半年累计扣分超过20分者，直接下星为无星护士，超过10分者，扣1星。

5、评分要求

总分100分，要求三星护士综合评分≥90分，月出勤率≥100%。二星护士综合评分≥85分，月出勤率≥90%。一星护士综合评分≥80分，月出勤率≥80%。综合评分＜80分为无星级护士。全年累计3次被评为三星护士者年终评为"年度星级护士"。

6、奖励办法

将星级护士在人员公示栏中标示，并佩星上岗，达到监督、互相促进、共同勉励的作用。科室奖金分配系数按三星护士1.2，二星护士1.1，一星护士1.0，无星护士0.8，护士长不参加星级护士评选，拿科室平均奖。"年度星级护士"将在5.12护士节表彰并颁发"星级护士"荣誉证书，医院发给奖金300元/人。并将考评结果纪入护士档案，作为评先评优的参考依据。

护理健康教育制度

一、护理部制定健康教育计划，护士长根据各科情况，具体组织实施健康教育工作。

二、病房注重收集、积累和编写健康教育的资料，保证健康教育的质量。

三、护士长指导本科工作人员完成每月《宣传栏》的出刊工作，内容主要为本科的常见病和多发病的健康宣教。

四、临床科室每月召开工休会1次，由科室负责人或指派专人主持。形式可以是可行动的病人或陪护人员代表参加的座谈会，内容为学习有关住院事项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食的意见;每次工休会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。

五、护理部定期督促检查，及时反馈各病区存在的问题。

六、由经管护士做好入院介绍、住院期间的健康教育和出院指导，主要内容如下：

1、病区的环境，包括医生办公室、护士办公室、治疗室、食堂、开水间及病房环境等；

2、病房作息、陪护制度，包括微波炉、电器、用氧的安全使用事项、消防安全及贵重物品的保管等；

3、便民措施;

4、分管医生、责任护士、护士长；

5、标本留取法；

6、自身疾病和健康状况；

7、所用主要药物、作用、药物副反应及用药期间注意事项；

8、有关饮食、休息、活动、卧位、功能锻炼、安全防范方面的知识；

9、检查前和手术前的准备、目的及注意事项；

10、掌握与自身疾病有关的专科功能训练方法及技能，如深呼吸、排痰、床上排泄、预防压疮、缓解疼痛、置管引流、自理能力等；

11、出院后的注意事顶及照顾方法、复诊指导。

护理文书管理制度

护理文书描述了病员住院的全过程，是正确分析诊断，治疗和护理的第一首重要依据，它直接地反映了治疗及护理质量。每位护理人员应认真、细致地观察和了解病情，运用医学理论知识进行综合分析，及时准确地为医疗、护理提供依据。为了提高我院护理文书质量，做如下规定：

一、要求

1、护理病历书写严格按照江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则的基本要求进行书写。

2、进一步提高全体护理人员对护理文书重要意义的认识，要求护士长组织学习，全面落实。

3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

4、记录内容真实、准确、及时、客观，项目齐全，字迹工整，清晰，无错别字，格式正确，无漏记，统一用蓝黑墨水书写。

5、书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。

6、对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要，使用医学术语，各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化，护理措施，执行医嘱情况，治疗和护理效果等。

7、因抢救急危患者，未能及时书写病历时，护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

8、每份病历要求90分以上，全院护理文书书写合格率≥95%。

二、检查方法

1、要求各科护士长或质控小组成员，对本科室护理病历进行质控检查，每周一次，有记录。

2、护理部组织每季度抽查归档病历（每个科室10份）进行集中检查，检查中发现问题及时反馈病区护士长，并做好记录，提出改进措施。

3、每月院护理文书质控小组到病区检查运行病历抽查的结果，有记录，评价及反馈措施。

导诊工作制度

导诊工作涉及面广泛，从挂号时主动配合病人选择医生到整个就医诊治过程中给病人以正确的引导，都需要导诊员的主动参与，一般包括导医、咨询、观察、安全护送、管理照料和卫生宣教。

一、做好迎门服务工作。导诊员应衣着整洁、仪表大方、举止端庄、面带微笑、佩带胸牌、授带，使用文明温馨语言。

二、主动向患者介绍各科情况，导示患者就诊、检查、取药路线，为诊前患者指导，为诊后患者服务。

三、接待病人咨询，对患者提出的问题要亲切和蔼回答，百问不厌，耐心做好解释工作。

四、主动接待病人，对急、重、危、患者应主动协助陪护人员护送到急诊室，对老、弱、残疾者应热情送到就诊科室，如有需要给以全程导诊服务。

五、为不识字的病人填写病历封面，指导就诊。

六、负责为病人提供便民服务，如开水、水杯、笔、胶水、及宣传资料等，指导帮助病人进行住院费用查询。

七、维持大厅秩序，引导病人挂号、候诊、检查，及时疏导挂号、收费、取药排长队现象。

八、保持大厅清洁卫生，劝阻病人不要随地吐痰，不要乱扔果皮纸屑。

九、宣传普及卫生保健知识，提高人民群众的自我保健能力。

护理人员继续教育制度

护理继续教育是继毕业后规范化专业培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。参加继续教育，既是护理技术人员享有的权利，也是应尽的义务。

1、参加继续护理学教育活动(学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等)，为同行授课、作学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续教育。

2、继续教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式，参加的学习应坚持所学内容对口，符合本科室业务发展需要。

3、医院护理人员继续教育管理由护理部负责。护理部与各科室共同制订护理人员的学习、培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人书面申请，经科室签署意见后递交护理部审批。

4、护理部对上岗前护士及低年资护士着重进行各项规章制度的贯彻及巩固专业思想的教育，业务培训以基础护理为重点。高年资护师要加强提高服务态度的教育及专科理论、技术的学习。

5、护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数，才能作为再次注册、聘任及晋升高级专业技术职务的条件之一。

病房管理制度