全套医院管理制度（11大类14万字）(第13/16页)

由 admin 分享时间：2022-07-11 16:29:31 加入收藏共计118478个字，预计阅读时长395分钟

4、处方限量管理:①对于一次性（或临时）使用的麻、精药品注射剂只能在院内使用，且处方为一次用量，其他剂型原则上也应控制在院内使用，如确因病情需要，可视具体情况带药院外使用，但处方不得超过3日常用量（其中控缓释制剂不得超过7日常用量）。②对于长期使用的麻、精药品注射剂处方不得超过3日用量，其他剂型处方原则上不得超过7日用量。（特别说明：盐酸哌替啶为需要特别加强管制的麻醉药品。处方为一次用量，药品仅限于院内使用）。③第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医生应当注明理由并加签名。

5、药房的配方管理：①药房严格实行麻醉药品、精神药品的管理。麻醉药品、精神药品的管理负责人必须每天按处方核对登记册，核查药品库存和有效期，做到日日帐物相符并注意库存麻醉药品、精神药品的质量检查。周转柜实行双人双锁管理。②调配麻醉药品和精神药品应双人发药、复核。处方的调配人、核对人应当严格按照不同患者使用麻醉药品的规定，仔细审查处方、调剂处方、调配好的麻醉药品和精神药品经核对人核对无误后，再交于发药人员；发药人员再一次核对病人姓名、药品名称、规格、数量、有效期，认真交待用药方法及注意事项；调配人、复核人在处方上签全名并进行登记。对不符合规定的麻醉药品、一类精神药品处方，拒绝发药。③调配麻醉药品注射剂处方时，药剂人员将空的注射袋交给患者，不发药品实物，交待患者凭药袋到注射室注射；药剂人员将实物交给注射室护士，护士收到实物后在处方背面签收；护士注射完后将空安瓿交回药房。④麻醉药品、第一类精神药品实行班班交接，并做好交接班记录。⑤在麻醉药品、第一类精神药品处方专册登记本上记录患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、处方医生、处方编号、处方日期、发药人、复核人。⑥建立麻醉药品、一类精神药品专帐。进出逐笔记录，作到帐、物、批号相符。麻醉药品应按日做消耗统计，填写麻醉药品专用统计表。⑦帐册的保存在药品有效期满后不少于2年。⑧在第二类精神药品登记本上记录患者（代办人）姓名、性别、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医生、处方日期、发药人、复核人。⑨门诊药房不得办理麻醉药品和精神药品的退药手续。患者停药后，患者（或患者家属）自愿交回的麻醉药品和精神药品，由医院按规定销毁处理。

6、麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、残留液的回收、销毁管理：①科室护理人员应执行麻醉药品、第一类精神药品注射剂的空安瓿、残留液的回收、销毁登记制度；药房人员对空安瓿的回收应核对药品批号，做好交接登记。②门诊患者所配的麻醉药品注射剂，护士按医嘱注射完后,立即将空安瓿交还门诊药房，药剂人员按规定进行回收并登记。

四、麻醉药品、精神药品安全管理

1、药库、药房、手术室的麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜存放，第二类精神药品专柜存放。

2、小药柜的麻醉药品、第一类精神药品必须双人双锁保管并做好交接班记录。

3、除特殊情况外（必须经主管领导审批、签字同意），麻醉药品、精神药品不得外借。

4、麻醉药品、第一类精神药品须实行库存管理，做到帐物相符，每天清点，如有误差应及时查实；遇失窃应保留现场，迅速向院领导、市卫生局汇报，并向院办公室及公安部门报案。

5、安全保卫人员每天对麻醉药品、第一类精神药品存放处进行安全巡查，并作记录。

五、麻醉药品、精神药品的新药引进。凡医院目前没有的麻醉药品、精神药品都属于麻醉药品、精神药品的新药品种。麻醉药品、精神药品的新药引进遵照我院的新药引进办法。同意引进的麻醉药品、精神药品新药及时向市卫生局备案，并按医院的《麻醉药品、精神药品管理规定》进行采购和使用。

加强药品使用管理实施方案（试行）

为进一步加强医院药品使用管理，提高临床合理用药水平，避免药物的滥用，尽量减轻患者经济负担，根据卫生部、省卫生厅有关文件要求，结合我院临床用药和医院管理的实际情况，特制定我院加强药品使用管理实施方案。请各科室认真组织学习并贯彻落实。

一、指导思想

以"三个代表"重要思想和科学发展观为指导，以国家有关法律法规为依据，以确保人民群众用药安全为目的，全面加强我院药品使用环节的管理，坚决杜绝各种违法违规和不合理用药的行为，不断提高医疗服务质量，努力解决群众看病贵问题，切实保障人民群众用药安全、有效，促进医院事业的健康发展。

二、工作目标

（一）建立健全医院药事管理组织网络，完善合理用药管理制度和技术规范，增强医务人员合理用药意识，在一定程度上减轻患者经济负担。

（二）全院药品费占医疗业务总收入的比例控制在53%以内。各临床科室药品收入占医疗收入的比例应控制为：结核科56%以内，外科49%以内，呼吸科54%以内。

三、保障措施

（一）建立、健全医院药事管理委员会，按照《医疗机构药事管理暂行规定》规定的职责开展工作。

（二）建立完善药物临床应用的技术标准和规范。由药械科制定本院基本药物目录、药物分级管理目录和基本药物处方集，并按药物类别制定临床应用技术规范，指导临床应用。

（三）实行抗菌药物分线使用分级管理制度，将抗菌药物的合理使用，作为药事管理的重要内容，医师必须按照规定允许的使用权限开具医嘱及处方。

（四）实施药品通用名处方制度，切实解决同一品规药物过多过滥的问题。

（五）加强麻醉药品和精神药品的管理。由药械科指派专职人员负责麻醉药品、精神药品日常管理。建立健全麻醉药品、精神药品管理制度和岗位职责，做好麻醉药品、精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用和安全管理等，实行安全责任制和问责制。定期组织对麻醉药品、第一类精神药品使用情况进行检查。

（六）进一步建立、健全临床药师制度。建立健全临床药师工作制度及培训计划，临床药师必须参与临床用药、查房、会诊、病历讨论、药物咨询等工作，指导临床医师合理用药。对住院病人实行单剂量发药，护士应送服到手，看服到口，保证临床用药安全，杜绝浪费。

（七）加强药品不良反应监测。由药械科具体负责医院药品不良反应监测工作，建立药品不良反应情况收集、报告和管理制度，及时处置群体性不良反应事件，并按相关规定在规定时限内向卫生行政部门和相关部门进行报告，视情况适时采取相应措施，确保药品的使用安全。各临床科室要积极配合药物不良反应监测工作，并纳入质控考核范围。

（八）由医务科和药械科指定专人负责，开展处方点评工作，对单个品种用量较多的抗菌药物进行公示，对药品费用较高的医师用药情况进行分析，从制度上进行管理，增强医生合理用药的自觉性。

（九）努力控制药品费用。为有效控制药品费用，切实减轻患者负担，规定住院病人日药品费用超过280元的以及单一药物日费用超过150元的必须报医务科审查，再由医务科报分管副院长批准后执行。遇节假日根据病情需要超出上述标准用药者，应经科主任同意后先执行，待上班后的第一天补办手续。药品费超标的日常监督工作由药械科指定专人负责，每周一次上报医务科及分管院领导。门诊用药或病人出院带药时间原则上不得超过3天。慢阻肺等慢性感染性疾病一次开药不得超过10天。结核病一次开药不得超过一个月。

（十）加强医德医风建设，积极配合监察部门，加大对药品使用环节中索要和收受回扣、开单提成等违法违规行为的打击力度。通过专项整治，降低患者不合理用药的负担，逐步解决"看病难、看病贵"的问题。

四、罚则

（一）医院对违反上述规定滥用药物尤其是滥用、误用药物造成严重不良反应及其后果的科室负责人及当事人给予必要的行政及经济处罚。

（二）如临床科室单月一种药品使用金额超过治疗药品总金额的25%，则扣除使用该药物的医生和科主任当月绩效，并全院通报，一年超过通报达4次以上（含4次）则扣除科主任年终奖，且取消该科室参加医院评先评优的资格。

（三）日药品费用超过280元的以及单一药物日费用超过150元未按规定程序审批使用的，按药品违规使用天数计算，给予所在科室主任及经管医生分别以每日50元及100元的罚款并通报批评。药品费用的日常监督工作由药械科负责，发现问题及时上报医务科及分管院长。

（四）违反我院抗菌药物《分线使用分级管理实施办法》，未按规定审批程序使用的抗菌药物，给予使用该药品总金额30%的罚款（其中经管医生20%，科主任10%）；违反其他条款者，视情节每次给予50-300元的罚款。因临床抗菌药物滥用而造成医疗纠纷或其他严重后果的医师，将依照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及其他有关法律法规的规定给予相应处罚，直至上报卫生行政部门吊销具体责任人执业资格。抗菌药物分线分级使用的日常监督工作由药械科负责，发现问题及时上报医务科及分管院领导。

（五）对超越权限使用麻醉药品、第一类精神药品的科室和个人进行批评教育；对利用职务之便、触犯法律的，由相关部门追究其刑事责任。

（六）对行医过程中索要或收受红包、回扣者，一经查实吊销其执业医师资格，并按国家有关法律法规处理。

抗菌药物分线使用分级管理实施办法（试行）

为促进我院临床合理使用抗菌药物，确保临床用药安全、有效、经济，避免和减少药物不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，根据上级有关文件精神及本院实际，特制定我院抗菌药物分线使用分级管理实施办法。

一、医院抗菌药物管理领导小组

组长：刘春文副组长：朱俊芳、陈怡文

成员：刘柏辉曾忠邝光志刘春云蒋旭梅刘经仁刘丛荣

二、抗菌药物使用基本原则与要求

（一）抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，供全身应用的各种抗生素以及各种化学合成药，用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不予以使用。

（二）正确采集标本，及时送病原学检查及药敏实验，以期获得使用抗菌药物的科学依据。

（三）感染性疾病的经验治疗十分重要，需认真对待。对导致脏器功能不全，危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。

（四）临床医生应严格掌握抗菌药物的适应症，毒副反应和给药剂量、用法，制定个体化的给药方案，力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种。

（五）抗菌药物使用过程中需考虑抗菌药物更换，使用疗程，特殊感染按特定疗程执行，同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。

（六）尽量避免皮肤粘膜局部用药，并加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，尤其对老年，婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。

三、抗菌药物的分线使用原则

（一）抗菌药物的分级原则

1．一线药物：抗菌谱相对较窄，疗效肯定，不良反应小，价格低廉，货源充足的抗菌药，依临床需要使用。

2．二线药物：抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素类，应控制使用。

3．三线药物：指疗效独特但毒性较大，价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如：万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。

（二）抗菌药物分线使用原则

1、抗菌药物选择：一般感染患者应首选一线抗菌药物。对严重感染、免疫功能低下合并感染，已明确病源菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可使用二线或三线以上抗菌药物治疗。

2、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病源菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。

3、抗菌药物疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药2-3天，特殊感染如肺结核等，按特定疗程执行。

4．下列情况可直接使用一线以上药物治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。

（1）感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症等血行感染或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。

（2）免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×109/L或中性粒细胞<0.5×109/L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。

（3）病原菌只对二线或三线抗。

四、抗菌药物联合应用指征

（一）病原菌未明的严重感染；

（二）单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需氧菌和厌氧菌等；

（三）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症；

（四）长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等；

（五）用以减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗深部真菌，前者用量可减少，从而减少毒性反应；

（六）临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联用或四药联用。

五、抗菌药物分线使用分级管理办法

（一）住院部抗菌药物应用管理：

1、一线抗菌药物的使用，或有药敏结果需使用二线抗菌药物，或有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告，由经管医生决定。

2、根据病情需使用二线药物治疗，又无药敏依据，应在相关医疗文书中作好记录，由中级以上职称医师或病区主任签名后执行。

3、根据病情需使用三线药物治疗，若无药敏报告，应在相关医疗文书中作好记录，由高级职称医师（本院规定为刘柏辉、刘经仁、刘丛荣、王立新）签名后执行。各病区应根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或同代药物轮换使用。

（二）门诊抗菌药物应用管理

1、门诊患者需用抗菌药物，原则上只能选择一线药。如病情需要使用二线药物，应由中级以上职称医师在处方上签名，原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物。

2、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，需要联合应用时，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核等治疗除外）。

3、门诊抗菌药物使用时间原则上不得超过3天。慢阻肺等慢性感染性疾病一次开药不得超过10天。结核病一次开药不得超过一个月。门诊使用抗菌药物3天以上，病情未得到有效控制的，原则上应收住院治疗。

4、门诊使用抗菌药物，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物，确有必要者只能使用一线抗菌药物，使用时间不超过3天。原则上病情需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的应收住院。

（三）抗菌药物合理应用的监督管理

抗菌药物临床合理应用纳入我院医疗质量与综合目标管理考核体系，日常监督工作由药械科负责，发现问题及时将详情以书在形式上报医务科，医务科再上报至分管院领导。抗菌药物临床使用执行四项通报制度，即总金额排前三名的药品通报，总用量排前三名的药品通报，使用总金额排前三名药品的排前三名的医生通报，药品费总金额排前三名的医生通报。每月的通报工作由药械科执行。对总金额连续二个月排前三名的药品予以停用（抗结核药除外），使用总金额最多的三种药品连续三个月排前三名的医生扣除第二个月的绩效工资；一年内三次通报总金额排前三名的药品永久性停用，对使用这些药品总金额一年内四次通报均排前三名的医生予以通报批评并扣除年终奖。医院抗菌药物合理使用管理领导小组每月对临床抗菌药物使用情况进行一次检查。对不重视抗菌药物临床合理应用工作或违反以上管理要求的医师，给予通报批评或经济处罚及待岗处理。因临床抗菌药物滥用而造成医疗纠纷或其他严重后果的医师报卫生行政部门，将依照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及其他有关法律法规的规定给予相应处罚，解除聘用合同直至吊销具体责任人执业资格。

抗菌药物分级情况见附表

附表抗菌药物分级一览表：

分类

一线抗感染药物

二线抗感染药物

三线抗感染药物

青

霉

素

类

青霉素G、青霉素钠、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、美洛西林、羧苄西林钠、呋布西林钠、

阿洛西林、氟氯西林、替卡西林、美西林、磺苄西林钠、双氯西林、海他西林钾、匹氨西林、巴氨西林、酞氨西林、仑氨西林、甲氧西林、匹美西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、阿莫西林+双氯西林、阿莫西林＋氟氯西林

哌拉西林/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦、萘夫西林（新青霉素III）、阿帕西林（萘啶青霉素）

头

孢

菌

素

类

头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松（国产）、头孢丙烯

头孢哌酮、头孢曲松（罗氏芬、泛生舒复）、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢孟多、头孢克肟、头孢拉定/舒巴坦钠、头孢唑林钠/舒巴坦钠、头孢噻吩钠、头孢替唑钠、头孢他定（国产）、头孢噻肟/舒巴坦、头孢曲松／舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦

头孢吡肟、氟氧头孢钠、头孢硫咪、头孢替安、头孢地秦、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢他定（复他欣、凯复定）、头孢美唑、头孢西丁钠、拉氧头孢钠、头孢布烯、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙氰钠、头孢匹林钠、头孢替坦二钠、头孢尼西钠、头孢雷特、头孢磺啶钠、头孢沙定、头孢拉宗钠

其它β-内酰胺类

亚胺培南/西拉司丁钠、氨曲南、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆

氨基

糖苷类

庆大霉素、阿米卡星、链霉素、新霉素局部制剂、小诺米星（小诺霉素）、新霉素、卡那霉素

奈替米星、核糖霉素、西索米星、阿司米星、大观霉素、利维霉素、地贝卡星、妥布霉素、卡那霉素B

依替米星、巴龙霉素、异帕米星

酰胺

醇类

氯霉素局部制剂

甲砜霉素、琥珀氯霉素、棕榈氯霉素、氯霉素

大环

内酯类

红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、麦迪霉素、

阿奇霉素、泰利霉素、地红霉素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、罗他霉素、竹桃霉素、依托红霉素、交沙霉素、克拉霉素、吉他霉素、

四环

素类

强力霉素（多西环素）、土霉素、金霉素、四环素

米诺环素、美他环素、地美环素、胍甲环素

分类

一线抗感染药物

二线抗感染药物

三线抗感染药物

喹诺

酮类

诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、吡哌酸

依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、芦氟沙星、司氟沙星

加替沙星、莫昔沙星、司帕沙星、帕珠沙星

磺胺类

磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑片、柳氮磺吡啶、磺胺脒、磺胺米隆、磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶锌

复方磺胺甲噁唑针、磺胺二甲嘧啶、磺胺二甲异嘧啶、磺胺异噁唑、磺胺苯吡唑、磺胺间甲氧嘧啶、磺胺对甲氧嘧啶、磺胺多辛、酞磺醋胺、琥磺胺噻唑、酞磺胺噻唑、磺胺林

甲氧

苄啶类

甲氧苄啶

糖肽类

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁

唑酮

烷类

利奈唑胺

抗结

核药

异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、链霉素

利福定、利福霉素钠、利福布丁、乙（丙）硫异烟胺、异烟腙、氨硫脲、安痨息、紫霉素、卷曲霉素

抗麻风药及抗麻风病反应药

氨苯砜、苯丙砜、

醋氨苯砜、氯法齐明、硫胺布新

沙立度胺、

硝咪

唑类

甲硝唑

替硝唑

奥硝唑

呋喃类

呋喃妥因、呋喃唑酮

抗真

菌药

制霉菌素、复方土槿皮酊、益康唑、克霉唑、灭癣酚、西卡宁、咪康唑、灰黄霉素、托萘酯、阿莫罗芬、环吡酮胺、特比萘芬霜剂、萘替芬、酮康唑片、

氟胞嘧啶、氟康唑、美帕曲星、伊曲康唑胶囊（口服液）、特比萘芬片、伊曲康唑、克念菌素

两性霉素B（脂质体）、伊曲康唑针、硫化硒

其它

林可霉素、磷霉素、克林霉素

多粘菌素、新生霉素、夫西地酸钠、乌洛托品、孟德立胺

多粘菌素B、多粘菌素E、杆菌肽

生物制品使用规范

生物制品是药品的一大类别，是指应用微生物（细菌、噬菌体、立克次体、病毒等）微生物代谢产物、寄生虫和动物的毒素，人或动物的血液或组织等直接制成或用现代生物技术、化学方法制成，作为预防、治疗、诊断特定传染病或其它有关疾病的制剂。为保障患者能得到最佳疗效，减少毒副作用，降低患者的医疗费用，特制订本规范。

一、生物制品的种类

1、疫苗用病毒或立克次体接种于动物、鸡胚或组织培养后经处理制造而成，分减毒活疫苗、灭活疫苗、纯化疫苗或亚单位疫苗。

2、菌苗用菌种在适宜培养基上培养、繁殖后制成，分死菌苗及活菌苗两种。

3、类毒素用细菌产生的外毒素经精制而成。

4、免疫血清用细菌、病毒、类毒素、毒素等免疫注射动物或人体所产生的抗细菌、抗毒素的超免疫血清，经精制而成。

5、人体制品用人血浆分离提取各种血液蛋白成分的制剂。

6、生物技术制品用基因工程等制成的免疫制剂。

7、其他如诊断制剂、噬菌体等。

二、生物制品使用原则

1、必须是经国家药品监督管理部门批准的生物制品。

2、使用范围及适应症应严格限于药品监督管理部门批准内容和药品使用说明书。

3、使用生物制品时，处方金额管理：单品种每一天金额在200元以内不限制；200元以上须经科主任批准（人血白蛋白除外）。

三、监督检查

1、生物制品临床使用的日常监督检查：生物制品临床使用分部门负责，临床科室主任及科室质控小组必须严格按要求和权限使用生物制品；医务科和质控科在进行运行病历和归档病历检查时，应按生物制品使用要求检查并列入质控；医务科、质控科和门诊部在检查门诊病历和门诊处方时，应按生物制品使用要求检查并列入质控；药剂科在发药时，也应按生物制品使用规范要求，注意生物制品使用权限，不符合要求的医嘱和处方有权退回。

2、药事管理委员会及医院临床用药监督管理小组负责生物制品临床使用全面监督检查动作，定期（每季至少一次）与不定期进行监督检查，并进行生物制品使用情况的调查分析，对不符合规范要求用药情况提出纠正与改进意见，通报全院，并提出奖惩意见。

四、注意事项

1、注意使用剂量应以说明书为准。

2、详细询问病史，有过敏史（如哮喘、荨麻疹、枯草热等）的病人，易发生过敏性休克、有晕针史及癔病、癫痫的病人，易发生晕厥，要特别注意。

3、注射动物血清制品之前，必须做过敏试验，阴性者方可使用，阳性者必须进行脱敏后方可注射。反复注射的间隔，超过5天者，必须重新做过敏试验。

4、在有效期内使用。

5、当安瓶有裂纹、标签不清、溶液变色、有摇不散的异物、絮状物或冻结者，均不可使用。

6、固体药物加溶媒溶解后应立即使用。

病房备用药品管理制度

1、病房备用药品只能供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

2、病房备用药品应指定专人管理，负责领药、保管、检查工作，做好登记。

3、应定期检查药品，防止积压、过期变质。如发现有过期变质、标签模糊不清等药品时，应停止使用，并报医院统一处理。