全套医院管理制度（11大类14万字）(第12/16页)

1、病房由科主任、护士长负责管理，全体病房工作人员积极协助；

2、定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病员的思想、生活管理等工作，要向新入院病员宣讲住院守则。

3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻；

4、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次；

5、统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得随意搬动;

6、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，操作时戴口罩，病房内不准吸烟；

7、病员被服，用具按基数配给病员管理，出院时清点收回，损坏遗失照价赔偿；

8、护士长全面负责管理病房财产、设备，并分别指派专人管理建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续；

9、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作；

10、病房内不得接待非住院病人，医师查房时，病人不得离开病房。

护理质量控制信息反馈制度

一、建立健全各级护理质量管理组织，医院护理质量控制组及各质量控制小组。各科室建立科护理质控小组。

二、确定护理质量控制项目及评分标准，完善并修订，实行目标管理。

三、科室护理质控小组在护士长带领下每周开展护理质量检查，对存在的问题要自查自纠认真记录，每月进行质量分析并制定改进措施，结果反馈给每位护士并上报护理部。

四、医院护理质量控制组在护理部主任带领下工作，每月对护理质控内容进行检查，结果书面上报护理部，并上报医院与科室奖惩挂钩，定期召开护理质量分析会，做到有分析、有评价及处理反馈，从而促进护理质量不断提高。

抢救物品、药品管理制度

1、各科室抢救物品、药品要专人保管，定量定位放置，剧麻药品加锁，保证应急时使用。

2、抢救室、抢救车的物品、药品、器械一律不得外借，并三班交班，要有记录。

3、核对抢救药品有效期，每周一次，有记录。防止积压变质，如有变色、沉淀、过期、标签模糊等不得使用。

4、掌握各种物品的性能，及时消毒，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，提高使用率。

5、有效期低于3个月的，要有警示标志，建立药品、液体的有效期警示本。

6、凡因不负责任造成丢失、损坏，应根据医院赔偿制度处理。

7、抢救结束后，应立即清查一切物品、药品器械，并补充全以备急用。

8、护士长每个月要进行质控检查一次，并有详细内容记录。

护理缺陷、纠纷登记报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任，护士长上报护理部，并提交书面报表。

7、各科室应认真填写护理缺陷报告表，护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，由本人报告发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护土长将讨论结果及处理意见本月内连报表报送护理部。并对缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

8、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

9、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

10、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

手术室工作制度

一、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

二、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。

三、进手术室见习、参观1～2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务科批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。

四、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定位置。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。

五、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后、手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清洁和检查工作并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种紧急手术。

六、手术室应常规准备急症专用器械、敷料等。如用完时，可动用其他择期手术器械、敷料等。如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急症手术。

七、手术室应对手术病人作详细登记，按时统计上报。

八、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。

九、手术通知单须手术前一天送交手术室，以便准备。急诊手术通知单须经主治医师或值班医师签字。

十、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿医院衣服入手术室。

十一、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。

十二、疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术间，特殊情况可戴双层口罩方可进入。

十三、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。

十四、精密仪器要设专人保管，1月以上不用者，要定期保养。

十五、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。

十六、手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。

供应室工作制度

1、供应室严格区分污染区、清洁区、无菌区、流程线不逆流。

2、及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证质控要求及绝对无菌。

3、在供应器材范围以内的用品，由供应室每日定时赴门诊和临床科室下收下送。凡不在供应范围以内的器材及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。

4、各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。

5、科室发现供应物品有错误或损坏，应立即通知供应室，及时了解、纠正和补换。

6、凡沾有浓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行初步消毒后送供应室。

7、供应物品做到五不发（有疑问的不发、标签过期不发、物品潮湿不发、物品不全不发、无消毒日期不发）。

8、所有包布、治疗巾及孔巾须清洁无损，做到每次用后一律换洗。

9、供应物品必须标明品名、无菌日期、打包人，以便检查。

10、高压蒸气灭菌时，高压锅内必须放化学指示带，消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，保证灭菌效果。

11、无菌间每日用紫外线灯消毒，每月进行空气消毒器材抽样细菌培养一次。

12、凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。

治疗室工作制度

1、进入治疗室必须着装整洁，操作时带口罩，非工作人员严禁入内。

2、经常保持室内清洁卫生，区分无菌区、污染区，室内每天紫外线消毒一次。

3、各种药品及器械物品分类放置，固定位置，标签明显，字迹清楚。

4、室内无过期物品，各种器具及药品处于备用状态。

5、严格执行查对制度，严防差错事故发生。

6、严格执行无菌技术操作，各种诊疗器具做到一人一次一用一消毒。

7、毒、麻、限、剧、贵重药品要加锁专人保管，严格交接班制度。

抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用；

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借；

3、药品、器械用后均须及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用；

4、抢救室药品、器械应指定专人负责管理。定期核对，班班交接，并作好记录，做到帐物相符；

5、无菌物品须注明消毒日期，超过一周时应重新消毒；

6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟；

7、参加抢救人员要遵照各种疾病的常规程序进行工作。在工作中要严肃认真，积极主动，医护密切配合，诊治周到全面；

8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结，并作好记录

换药室工作制度

一、严格执行无菌操作规程，进入换药室要穿戴工作服帽，操作前洗手，戴口罩，工作态度严肃认真，动作轻柔，以减轻病人痛苦及恐惧感。

二、一切换药物品需保持无菌，并注明消毒日期，超过1周者重新消毒。

三、对清洁和污染伤口，要分先后并在固定位置处理。布局要合理，有条件时感染伤口换药室与无菌伤口换药室要分开设置进行处理。

四、特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处理，换下敷料焚烧处理。

五、保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦拭消毒一次，紫外线照射一次。

六、换药物品及各无菌包应每周按规定时间大清洗大消毒一次，器械消毒液每周更换二次。各类外用药品，瓶签标志要明显，字迹要清晰。

七、严格执行管理制度，无关人员不得入内。

导管管理制度

一、妥善固定导管，每班交接导管情况。并指导告知病人及家属注意事项。

二、导管皮肤出口处每周换药1～2次，换药时严格遵守无菌技术操作。一般采用碘伏棉球（签）擦洗皮肤出口及导管，然后用封闭式敷料覆盖。

三、预防导管脱出，不使用时导管尾端须盘曲后用胶布妥善固定，防止牵拉导管时脱管。

四、每次使用导管后用抗凝剂封管，未使用时每周至少冲洗导管2次，起抗凝作用。

五、使用导管时要严格执行无菌技术操作。输完血液制品和营养液须即刻更换输液器。经常检查肝素帽是否拧紧。若发现肝素帽松动，应立即去除，严格消毒导管口后，更换新的肝素帽。

六、一旦发生导管滑脱，立即按压伤口，报告经治医生或值班医生。观察生命体征及专科症状，协助医生采取相应的措施。

病人安全管理制度

一、病房安全管理：病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品仪器设备等，保证病人通行安全。认真落实各级护理人员的岗位责任制，明确分工，团结协作。结合各科情况，制定切实可行的防范措施。落实病人的安全宣教制度。

二、定期组织检查科室安全管理工作，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。

三、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生并作好记录。

四、严格执行查对制度、医嘱执行制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。

五、抢救药品、器械管理规范，性能完好不失灵，操作熟练：

1、备用药品班班交接。药质检查符合要求并有记录。药品贮存及使用符合规范。

2、急救设备、器材做到"四定"：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。"三及时"：及时检查、及时维修、及时补充。不合格的仪器设备应有故障标识并有维修记录。

3、急救车内器械、药品、用品齐全，性能良好，交接有记录，简易呼吸机、气管插管用物准备齐全，做好应急准备。

4、护士能准确、熟练操作本科急救仪器。

六、护送制度落实，按病情专人护送，护送工具安全。危重病人、大手术病人有转运交接记录。

七、剧、毒、麻醉药品管理做到"五专"：专人、专册、专方、专屉、专锁。

八、积极防止护理意外损伤：附床、跌倒、压疮、管路滑脱等有评估、防范措施。使用约束工具者有宣教观察记录。病区内无裸露锐利物品如钉子等。要求发现护理意外事件如实报护理部。

九、无心理损伤，语言文明，态度热情，有问必答，解释及时，环境舒适，尊重病人，保护病人隐私。

十、护理缺陷管理制度落实，有护理缺陷及时处理并上报，有持续质量改进记录。

十一、对科室水、电加强管理，保证不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务设备科维修。

十二、做好安全防盗及消防工作，护理人员熟知灭火器的位置及使用方法。

十三、回应电铃一分钟到位。

皮肤压疮登记报告制度

1、发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。24小时内通知护理部，由质控员24小时内到科室核查。

2、凡在入病室前发生的褥疮为带入压疮，接收病区进行详细护理体检后填写在护理记录单上。

3、对消瘦、水肿、恶液质、低蛋白质症、截瘫等高危病人，做好压疮预防工作，如建立翻身卡、卧气垫床。

4、护士长必须随时督促检查各班护士对压疮护理措施及转归情况的执行和记录。

5、住院病人一旦发生压疮，护士长应在24小时内上报护理部，不得隐瞒，如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

6、对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。

注射室工作制度

1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。

2、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。

3、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

4、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。

5、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

6、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。

7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

九、药剂、药械管理制度

药事管理委员会工作制度

1、负责全院的《药品管理法》、《处方管理办法》及有关法规的宣传、教育、落实工作。组织医院药学学术活动，举办药学进展、新药介绍、药物不良反应、药事法规讲座等。

2、根据临床医疗需要，制（修）定本院基本用药目录和处方手册。

3、定期组织检查全院药品质量、使用以及管理情况，审定处方合理性、规范性；分析、指导、监督临床合理用药，；研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保用药安全有效。

4、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等药品使用和管理情况，发现问题及时纠正。对违法者，要严肃处理，并及时上报。

5、定期讨论全院基本用药品种、范围、组织安排评定新老药物的临床疗效与不良反应，核定增添新药，淘汰疗效差的药物。

6、每季度召开一次会议，讨论审定本院引进的新药品种和新制剂品种；分析本院近期药品使用情况及存在的问题，研究本院药事管理方面其他工作，指导管理用药。到会人员应在三分之二以上方可召开，表决通过应该超过到会人员的半数以上。

调剂质量管理制度

1、严格执行《处方管理办法》中的有关规定。

2、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。

3、调剂人员应凭本院执业医师或领药单调配发药。

4、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。药师调剂处方时必须做到"四查十对"：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。审核无误后方能进行处方调配，审核认为处方有不妥时应与开方医师联系，医师更正并在更正处签名后方可进行处方调配。对违反规定的处方有权拒绝，并做好记录。配方时有关处方事项，应遵照"处方制度"的规定执行。

5、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

6、发药时，应将药袋上内容填写清楚，对一些特殊用法的中药必须加以注明，并向病人交待使用方法和注意事项。急诊处方随到随配。

7、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品，不得估计取药，不得用手直接接触药品（中药饮片除外）。

8、对中药处方中标明先煎、后下、包煎、烊化、冲服等需特殊处理药品，应按要求特殊处理药品，并在发药时对患者进行用药交代。

9、调剂完后，调剂人员在处方上签名，经具有药剂师以上技术职称人员复核无误并钱买后，方可发药，同时对患者进行用药交代与指导。

10、对遇有过期、变质、标签模糊的药物不得调剂，对质量可疑的须经检验合格后方可发出。

11、对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品的处方调配，按相应管理办法执。

12、发生差错事故时，应如实记录并及时上报。

13、保持调剂室清洁、整齐，药品分类放置有序，药架上、药柜和冷藏箱内不得摆放生活用品。

14、不得在调剂室内进行与调剂工作无关的活动。无关人员不得进入调剂室。

医师用药情况通报制度

1、计算机管理中心每季度提供医师用药量按金额进行统计排序的资料，经临床用药监督小组审核认定后，对排在前4名的医生进行公示，对存在不合理使用情况的人员，要列入重点监控范围。

2、对使用了公示药品的医师，计算机管理中心按照其用药量进行排序，经临床用药监督小组结合专业特点和工作量进行综合分析，对存在不合理使用情况的人员进行公示。要列入重点监控范围。

3、对违反规定使用药品的医师，应视情况对其进行警告、通报、罚款直至行政处罚。

4、对医师合理用药情况进行定期抽查，每次抽查数量应不低于执业医师的10％，每季度通报一次。医师用药情况将作为晋级、年度工作考核的重要内容。

麻醉药品和精神药品管理实施细则

根据中华人民共和国国务院颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》和卫生部制订的《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《江西省医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理补充规定》的有关规定，现制订我院《麻醉药品、精神药品管理实施细则》。

一、组织与管理

1、成立医院麻醉药品、精神药品管理小组，设组长、副组长、成员。

2、管理小组成员职责:①组长全面负责麻醉药品、精神药品使用管理，组长和副组长负责我院麻醉药品、精神药品的监督、检查工作，其余各成员负责本管辖范围内此类药品的保管、使用管理。②管理小组成员应当掌握与麻醉药品、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。③管理小组定期检查麻醉药品、第一类精神药品的采购、保管、使用情况，并做好记录。④医务科负责安排全院医务人员的麻醉药品、精神药品法律法规、规定、专业知识、职业道德的学习和培训。⑤医务科负责我院医务人员麻醉药品、第一类精神药品处方权的管理工作。⑥药剂科负责麻醉药品、精神药品印鉴卡管理、及时向市卫生局统计上报、开展处方管理及其它日常使用管理工作。⑦麻醉药品、精神药品管理人员必须定期检查麻醉药品、精神药品的质量和有效期，发现药品过期或出现质量问题，立即向科主任汇报，经科主任同意后，严格按规定填写麻醉药品报损单，报请科主任和主管院长签字同意，向市卫生局申请，并在市卫生局工作人员的监督下销毁处理。⑧安全保卫人员负责对麻醉药品、第一类精神药品值班巡查安全工作。

二、麻醉药品、精神药品采购、保管管理

1、药剂科根据临床需要，按照有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理的库存。

2、麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人验收，验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应设专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

3、麻醉药品、精神药品入库时必须进行严格的质量检查。片剂无发霉、变色、裂片现象；针剂澄明度合格；标签印刷清楚，字迹清晰。所有药品必须严格检查有效期，且有效期在1年以上，确保质量无误后方可入库及领用。

4、严格麻醉药品、第一类精神药品的管理，实行五专管理：专用处方、专人管理、专用账本、专册登记、专柜加锁；药库严格凭药房的领销单出库，出库时认真核对药品名称、规格、剂型、数量、有效期，及时做好药品的出库帐登记，登记内容：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、领用人签字；与药房的领药同志做好药品实物的交接工作，做到帐、物、批号相符。药库发放麻精药品时要回收等数的空安瓿，并进行数量登记，在麻精药品管理小组监督下销毁同时做好销毁记录。

5、专用账册的保存自药品有效期期满之日起不少于5年。

三、麻醉药品、精神药品的调配和使用管理

1、麻醉药品、精神药品专用处方的领用管理:①麻醉药品、第一类精神药品处方为淡红色，处方右上角分别标注"麻"、"精一"；第二类精神药品处方为白色，处方右上角标注"精二"。②印制的麻醉药品、第一类精神药品专用处方由医务科专职保管人员管理，专职保管人员应当场清点，记录处方起止号码，入库保管。③专职管理人员应建立《麻醉药品、第一类精神药品处方领用登记册》，记录以下内容：领用日期、领用科室、处方起止号码、领用人签名、发放人签名。各科室需要使用麻醉药品、第一类精神药品处方时，到医务科专职管理人员处领用，并要妥善保管。④麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向麻醉药品、精神药品管理小组报告，并向医务科报告失窃处方的起止号码，由医务科监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，并向全院通告。⑤麻醉药品、第一类精神药品专用处方作废时，各科室交回医务科专职管理人员登记。⑥麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。⑦麻醉药品、第一类精神药品专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于两年。

2、医生的处方权管理具有执业医师资格的医师经培训，并考核合格取得《麻醉药品使用与规范化管理培训合格证书》，方有麻醉药品、精神药品的处方权，处方权统一由医务科管理。

3、医生的诊疗管理①、一次性（或临时）使用麻、精药品的使用管理（1）一次性（或临时）使用麻、精药品一般适用于急症外伤患者、明确诊断的急性疾痛患者或某些外科疾病患者等。（2）获得麻、精药品处方资格的执业医师在亲自诊察患者后，视患者病情需要，可以为患者开具一次性（或临时）使用麻、精药品，同时要求患者签署《知情同意书》。（3）对于一次性（或临时）使用的麻、精药品注射剂只能在院内使用，且处方为一次用量，其他剂型原则上也应控制在院内使用，如确因病情需要，可视具体情况带药院外使用，但处方不得超过3日常用量（其中控缓释制剂不得超过7日常用量）。（4）对于一次性（或临时性）院内用药，而患者未带身份证明时，由接诊医生在处方上注明并加签名，给药护士签名，病人不得接触药品。夜间就诊如无法复印身份证或带药院外使用的，接诊医师要留存患者的身份证明信息，并由院内行政值班签字同意。②、长期使用麻、精药品的使用管理：（1）长期使用麻、精药品适用于癌痛，慢性中、重度非癌痛患者。（2）对于确诊后需除痛治疗的患者，除为其出具具有科主任审核签字的诊断证明书还应建立除痛病历和除痛病历册（除痛病历由病人自行保管，除痛病历册由医务科专门保管），并在户籍簿原件上注明并加盖公章，同时要求患者签署《知情同意书》。（3）医务科保存建立除痛病历患者的有关资料，主要包括：患者有关的病历资料、诊断证明存根以及除痛病历、除痛病历册、患者户籍簿、身份证、代办人（1-2人）身份证复印件等。（4）除痛病历册首页应标明患者本人的基本情况，包括病情摘要、临床所见、诊断、疼痛程度评价以及建议使用麻、精药品的品种、规格、剂量等，还应注明首次复诊日期，同时在病历首页背面附上诊断证明存根以及患者及代办人身份证复印件。（5）除痛病历册和《知情同意书》由医务科专门保管，需要长期使用麻、精药品的患者在复诊和续购药品时，需出示本人身份证、诊断证明，接诊医师对有关证件与病历册核对无误后开具麻、精药品，复诊时复诊情况并记录在该患者的除痛病历中。长期使用麻、精药品的患者因疾病治疗需要转院的，转出医院应出具诊断证明书，并与转入医院做好转院交接手续，并要收回患者原除痛病历，由医务科保存。除痛病历、除痛病历册和患者《知情同意书》由省卫生行政部门统一印制。（6）麻、精药品注射剂处方不得超过3日用量，其他剂型处方原则上不得超过7日用量。医师为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者做除痛治疗开具麻、精药品时，处方不得出现空项。对慢性中、重度非癌痛患者需要长期用药进行除痛治疗的，原则上不使用注射剂，特殊情况需要使用注射剂的，按临时使用麻、精药品对待。（7）医生应要求长期使用麻、精药品的患者每四个月复诊或者随诊一次，并将详细情况记录在该患者的除痛病历中。如患者不主动来院复诊或随诊，医院可自动取消其继续使用麻、精药品。（8）医生不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开具麻醉药品、第一类精神药品。