县医疗保障局2022年工作总结及2023年工作计划

县医疗保障局2022年工作总结及2023年

工作计划

2022年以来，在县委县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，XX县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实省市县"一改两为五做到"大会精神，牢固树立"医保服务没有小事""医保监管都是大事"的理念，用心、用情、用力把医保这项民生工作好事办好、实事办实，努力让医保服务植入民心、医保监管深得民意、医保改革惠及民生，有效推动了各项工作的顺利落实，现将2022年主要工作情况及2023年工作计划汇报如下：

一、工作措施及成效

（一）深化党建引领作用，推动高质量发展

1.加强理论业务学习，推进学习型机关建设。一是坚持以政治建设为统领。县医保局党组始终把党的建设放在首要位置，牢牢把握党建和党风廉政的政治方向，做好意识形态工作，强化自身建设，把党建同业务工作同部署、同落实，全力开展党建品牌建设，推动全面从严治党深入开展。二是不断加强政治理论学习。通过党组理论学习中心组、"两学一做"学习教育、周五例会等认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想，跟进学习习近平总书记系列重要讲话精神和党的XX大精神，尤其是习近平总书记关于医疗保障的重要指示批示精神，扎实开展党史学习教育常态化。2022年以来全体党员干部共撰写学习心得体会150余篇，专题研讨14次。三是扎实开展业务学习。利用周五例会，采取领导领学、业务骨干授课等方式认真学习医保业务知识，吃透上级文件精神，不断提升医保服务能力和水平。四是持续深化廉政学习。认真学习习近平总书记关于党风廉政建设和反腐败斗争系列重要论述，并认真组织全体干部职工学习纪委通报典型案例及廉政教育视频，不断提高全体干部职工廉洁意识和思维。2022年以来，集体学习典型案例12次，观看警示教育片4次。

2.坚持正确舆论导向，牢牢掌握意形态主导权。牢记习近平总书记"意识形态极端重要性"的论述，"一把手"亲自抓意识形态工作，召开党组会研究部署意识形态工作，把意识形态工作与"两学一做"相结合，与党史学习教育常态化相结合，与巡视整改工作相结合，与医保政策一线宣传相结合，与医保服务和管理相结合，及时做好重要节点和敏感时期的舆论监管，建立重大政策及项目的舆情风险评估机制，及时搜集、研判、处置可能引发群体性事件和社会动荡的言论，积极回应群众关切，真心解决群众"急难愁盼"问题，从源头上提升群众认识和满意度。始终保持清醒的头脑和坚定的立场，旗帜鲜明地同社会上某些与党的路线、方针、政策和决议相反的言论作斗争。

3.作风建设常抓不懈，全面推进从严治党。一是通过召开党组扩大会、局务会、日常例会等会议传达上级文件和会议精神，研究、部署、推动党风廉政工作；并安排专人负责"两个责任"监管平台资料填报工作。2022年以来，会议研究党风廉政工作共10次。二是制定了《XX县医疗保障局2022年党风廉政建设和反腐败主要工作任务分解》《XX县医疗保障局效能建设"十项制度"》，层层分解任务，明确领导责任和具体承担股室及责任分工，强化责任落实。三是局党组定期对分管股室、二级机构开展党风廉政提醒谈话，过重大节日、节假日等关键时间节点学习县纪委通报典型案例、观看警示教育片，等方式，教育引导局全体党员干部知敬畏、存戒惧、守底线，有力有效推进本单位党风廉政建设和反腐败工作顺利开展。

4.落实整改不折不扣，构建标本兼治长效机制。聚焦省委巡视反馈的4大类16项32个具体问题，结合单位实际，党组班子勇担主体责任，党组书记带头认领问题，各位党组成员主动担当，制定《中共XX县医疗保障局党组落实省委第一巡视组巡视XX县反馈意见整改方案》及整改台账，梳理出责任清单。共认领3大类10项14个具体问题，各责任领导和牵头部门逐条认真研究和制定具体整改措施，明确责任部门和责任人，层层压实整改责任，既注重当前改，又注重长久立，以最坚决的态度、最果断的措施抓好巡察反馈意见的整改落实。做到问题整改一个销号一个，推动问题整改落细落实，形成整改长效机制。就认领的3大类10项14个具体问题，制定40条具体措施，目前已全部完成，销号清零。巡视整改以来，共开展学习82项，全体党员干部撰写学习心得体会100余篇，专题研讨8次，新建立制度9项，修订完善制度3项，开展专项整治2项，调整各项工作领导小组4个。

（二）坚持以收定支，医保基金运行平稳。

2022年至今，全县职工医保基金收入X亿元，同比增加16.77％；支出X亿元，同比增加4.03％；目前当年结余X亿元，累计结余X亿元。

2022年至今，全县城乡居民医保基金收入X亿元，同比上升6.9％；支出X亿元，同比下降0.2％；目前当年结余X亿元。截至10月底，全县享受居民医保补偿的参保患者共有X万人次，综合医疗保障基金支付X亿元。其中，基本医保支付X亿元，大病保险支付X亿元，医疗救助支付X亿元。

（三）聚焦"一改两为"，民生实事稳步实施。

1.医疗保障公共服务能力不断提升。一是医保筹资保障能力显著增强。2022年我县城乡居民医保参保138.6万人，参保率达到99％，筹集基金12.9亿元，同比上升6.9％，保障能力进一步增强。二是巩固医保脱贫成果有效衔接乡村振兴。联合六部门出台《XX县巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，稳步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，助力乡村振兴战略全面推进。政策出台后，认真开展政策培训及宣传工作，通过官方网站、微信公众号、抖音短视频、宣传单、政策问答等多种方式，强化宣传力度，营造浓厚氛围。尤其是联合融媒体中心推出的"XX话医保"节目，政策解释到位、解读内容丰富、社会反响较好，目前已超百万点击量。三是"两定机构"协议管理不断提升。严格按照《XX市医疗机构（零售药店）医疗保障定点管理经办规程（暂行）》，规范我县两定机构准入、运行、变更等管理流程，进一步规范"两定机构"服务行为，促进"两定机构"健康有序发展，2022年。聘请第三方评估服务机构完成对县内42家定点医疗机构和73家定点零售药店的2021年协议履约评估考核工作。完成与辖区内46家定点医疗机构和59家定点药店签订2022年医疗保障局服务协议。

2.医疗保障待遇质量稳步提升。一是居民生育保障待遇得到优化。积极向上级医保部门反映，促成参保居民分娩住院定额补助标准由800元／人次统一提高到1200元／人次，持续优化了城乡居民基本医疗保险保障待遇，有力推动国家全面放开三孩政策落地，将惠及我县诸多育龄家庭。二是医保民生工程高质量实施。聚焦基本医疗有保障，做实做细医保民生工程项目实施，充分利用各种宣传渠道，广泛宣传医疗保障政策，提高医保民生工程政策的知晓率。2022年至今，我县参保居民医保享受医疗保障服务254.78万人次，综合医疗保障基金支付11.99亿元。其中，基本医保支付9.81亿元，大病保险支付1.47亿元，医疗救助支付0.71亿元。基本医保覆盖面持续巩固扩大，兜牢了医保制度保基本、惠民生底线。三是助力疫情防控成效显著。及时上缴新冠病毒疫苗及接种资金1.87亿元，有力保障了全县176多万人次的新冠病毒疫苗接种，为坚决打赢疫情防控阻击战做出积极贡献。5次下调新冠核酸检测费用，为全县核酸检测"应检尽检"提供了坚实保障。

3.医保基金监管质效持续提升。一是监管高压态势持续保持。强化日常监管，综合运用交叉互查、病历评查、聘请第三方检查、场景智能监控等，以常态化打击欺诈骗保为重点，持续开展全覆盖核查，重点整治"假病人""假病情""假票据"等"三假"欺诈骗保问题，对全县各类定点医药机构开展全覆盖检查，检查覆盖率100％，有效维护了我县医保基金安全。二是监管机制不断健全。跟进健全监管长效机制，牵头制定并认真落实《XX县医疗保障基金监管长效机制》，完善多形式日常监督检查制度23项。建立医共体驻点监督制度，推进医保监管服务关口前移，增补社会义务监督员，充分发挥社会监督作用，兑现举报奖励3起共2000元，助力我县医保监管服务水平提升。三是监管成效不断提升。今年以来，已开展现场检查90次，处理定点医药机构59家，通报批评63家次，暂停3家医疗机构医保服务，行政处罚9家，共查处违规费用X元。对违规医保医师记分176人次，约谈45人次。对检查发现的违法违纪违规问题，按照部门职责权限依法依纪依规进行移交、处理，实现基金监管"一案多查、一案多移、一案多处"，充分发挥部门联查联处惩戒作用。2022年至今，处理文件抄送卫健委17起，税务局、财政局、审计局各1起。

4.医保服务能力水平不断提升。一是转变服务模式，线上线下相结合。创新开展微信办、电话办，兼顾老年群体做好线下办，最大限度方便群众。建立慢特病办理绿色通道机制，对恶性肿瘤、尿毒症等特殊疾病患者，可在医保大厅直接办理。截至10月份，累计帮助8787名慢性病患者申办慢性病门诊就诊证，其中经"绿色通道"办理1141人。累计受理、审批线上办理业务9814人次，接听群众来电25938人次。二是优化工作措施，延伸服务时长。实行中午延迟半小时下班、下午提前半小时上班的值班制度、周末值班制度、节假日值班制度，形成全天候服务机制，解决群众长时间等待及周末、节假日无法办事难题。三是简化异地就医手续，方便群众就医报销。依托国家异地就医备案小程序、XX医疗保障、XX医保微信公众号、支付宝和皖事通等载体实现城乡居民医保参保登记、异地就医备案、参保信息变更等医保事项"跨省通办"。推进异地就医结算，推行线上备案，解决参保人员住院需垫付大额医疗费用问题，让老百姓享受医保创新带来的便捷服务。2022年至今，我县参保居民医保异地就医直接结算18267人次，基金支付1.24亿元。四是设立医保服务站，实现医保事项就近办。在全县各乡镇、村（居）设立400多家医保服务站，实施网格化管理，将参保信息查询、医保咨询等10项医保高频业务下沉，打造15分钟"医保经办服务圈"，月均办件量6829人次。五是打造医保优质窗口，提升综合服务能力。严格执行"六统一"和"四最"，通过综合柜员制，实现"一窗通办、一次性告知和最多跑一次"的服务目标，积极向参保群众讲解医保政策，认真解答各种提问，不让一位参保群众带着不满和疑惑离开。六是组织落实集采政策，减轻群众就医负担。认真落实集中带量采购政策，大幅降低药品、耗材价格，从源头上解决老百姓看病贵和就医负担重的问题。截止11月底，第五批国家集采药品约定采购量412万个单位量，实际采购量930万个单位量，完成约定采购量的225％。第六批国家组织药品集中采购全县医疗机构约定采购量97642支，已采购75012支，完成约定采购量的76％。

5.参保群众认可度满意度日益提升。建立健全来信、来访、来电、留言等办理快速反应机制，咨询类来访、来电、各级网上邮箱、人民网留言及其他各类信访渠道反映的时效性强的投诉、建议、求助等内容，原则上1天内办结，来电、来访能当场答复的，当场予以答复；情况复杂的，由主要负责人签批办理；对一些群众反映强烈的意见和建议，领班班子带案下访，予以解决。2022年以来接受、处理各类信访问题97件，领导带案下访7次，均按时按质按量完成办理工作，办结效率位居全县前列，得到县督查考核中心通报表扬。安装在医保服务大厅窗口的"好差评"电子评价器今年累计收集评价共计16170条，其中好评数量16154条，好评率达99.9％。

（四）注重协调指导，支付改革成效明显。多次邀请省市级DIP专家来我县开展DIP业务培训，组织工作人员走进医疗机构开展指导培训，引导医疗机构主动学习，熟练掌握DIP付费政策，重视内部精细化管理，积极优化病种收治结构，主动收治与服务定位相匹配的疾病，缓解"虹吸"现象。对DIP数据运行情况，进行横向和纵向对比，仔细分析全市整体数据运行情况及各县区及县级医院盈亏情况，进行整体分析和运行预警，让医疗机构及时掌握本院DIP盈亏情况，分析每个病种的盈亏因素，引导定点医疗机构完善内部成本管控体系，主动降低医疗费用，努力实现医疗机构和就诊患者成本双降。2022年至今，全县住院补偿基金同比下降9.8％，县级医院次均费用同比下降13.31％。

（五）发挥杠杆作用，助力县乡医疗机构发展。把XX、XX、XX、XX、XX、XX镇中心卫生院CT及XX镇中心卫生院核磁共振、透析项目纳入医保报销，既满足群众就近诊治需求，又与县级医院远程会诊形成联动。把县中医院及第三人民医院心脏及外周性疾病、脑血管疾病介入诊疗、重症医学科、血液透析项目纳入医保报销范围，提高了医疗机构诊疗服务能力，让群众危重疾病能够及时县内救治。自2021年以来县乡医疗机构仅新增医学科医保支付达6400余万元，创收1亿多元，实现同向发力、协同治理、共同发展局面。

二、2023年度工作计划

（一）持续推进党的建设和党风廉政工作。始终把党的政治建设摆在首位，把学习宣传贯彻党的XX大精神及习近平总书记考察安徽重要讲话精神作为当前和今后一个时间的重要政治任务，用党的政治理论武装头脑，指导实践。

（二）继续做好2023年城乡居民医保筹资。计划筹资138.6万人，个人筹资每人350元，上级政府配套610元，计划筹资总额13.3亿元。

（三）持续巩固脱贫攻坚成果，全面对接乡村振兴战略。

认真落实好《XX县巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》，大力宣传依申请医疗救助、重特大疾病医疗保险和救助政策，建立防范化解因病致贫返贫风险长效机制，并充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重常态化保障机制，助力全面实施乡村振兴战略。

（四）继续做好为民服务工作。认真学习贯彻省市县"一改两为"大会精神，进一步落实好抗癌药降价惠民政策、国家组织药品中选品种集中采购工作和医用耗材集中采购工作、强化医保经办体系建设和医保经办服务标准化信息化规范化建设、异地就医直接结算、将心比心化解信访事项、领导班子医保服务大厅带班制度等措施，以实际行动办好医保这项民生实事，从服务质量上和保障水平上提高群众的获得感和满意度。

（五）持续推动医保监管走向深入。充分发挥现有体制、机制优势，落实落细监管长效措施，加大数据分析结果运用，持续保持高压态势，严厉打击违规违法行为。继续采用数据分析与现场检查结合起来、专项检查与日常性监管结合起来，提高监管队伍能力与运用高科技监管手段结合起来，医保部门检查和多部门联合检查相结合，坚决维护医保基金安全。同时严格执行"双定一保"制度，持续强化对协议医疗机构和医保医师管理，落实积分管理制度，促使医疗机构强化内部医保管理、医保医师从维护医保基金安全的角度去提供服务，减少医保违规行为的发生，维护参保人员合法权益，确保基金运行安全。

（六）深入推进DIP付费改革工作。持续做好DIP付费改革试点工作，及时解决好、总结好试点日常运行过程中出现的问题，获取质控数据后，及时进行分析，通报至各定点医疗机构，加强跟踪指导，推动DIP付费改革健康运行。

（七）做好贯彻落实上级新政策等工作。一是根据省市医保局医保基金省级统筹、"互联网＋监管"等工作部署安排和进度，及时跟进抓好落实，二是在落实好职工医保、城乡居民医保和大病保险政策等原有政策基础上，落实好、宣传好医保门诊共济改革政策。三是把安全生产作为一项长期工作来抓，不断提高广大职工的消防安全意识和自我管理水平，确保我局安全生产形势稳定。四是按照县委县政府安排部署，开展好节约型机关建设和垃圾分类工作。五是继续做好"进乡村、进社区、进机关、进企业、进医院、进药店"专项宣传活动，提高政策知晓率。