区医疗保障局关于医保基金监管工作的报告

区医疗保障局关于医保基金监管工作的

报告

医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，关系着千家万户的幸福生活。为进一步保持打击欺诈骗保高压态势，维护全区医保基金安全，我局按照国家、省、市医疗保障局统一部署，在全区范围内开展打击欺诈骗保专项治理行动，确保医保基金安全高效、合理规范使用。

一、加强组织领导

我局成立了专项治理工作领导小组，由主要领导亲自抓，分管领导具体抓，区医疗保障服务中心主要负责人、局机关各股室负责人为小组成员。我局印发了《XX市XX区医疗保障局XX市XX区卫生健康委员会关于开展定点医疗机构专项治理"回头看"的通知》、《2022年XX市XX区"宣传贯彻条例加强基金监管"集中宣传月活动实施方案》、《XX市XX区医疗保障局2022年打击欺诈骗保专项治理实施方案》、《XX市XX区医疗保障局XX市XX区卫生健康委员会关于开展定点医疗机构医保基金审计反馈问题依单自查自纠工作的通知》、《XX市XX区开展打击"医疗机构内外勾结骗取、套取医保基金问题"专项整治行动实施方案》等文件，明确职责分工，层层压实责任，以规范医保基金使用行为为目标，统筹推进医保违法违规行为专项治理工作。

二、开展专项整治

1、开展专项行动。联合区公安分局、区卫生健康委开展打击欺诈骗保专项治理行动，聚焦"假病人、假病情、假票据"等欺诈骗保行为，开展定点医疗机构专项治理"回头看"行动，对区内定点医疗机构检查实行全覆盖。对区医疗保障局组建以来至2022年9月中旬，经飞行检查、信访举报、"秋季攻坚"、自查自纠发现但未查处完结的问题开展"清零行动"，全面排查清零了医保基金监管存量问题。

2、开展日常监管。我局日常对医疗保障服务中心进行内控管理，中心根据医保服务协议对两定机构开展日常稽核和定期复核，同时以政府购买服务的方式，聘请了第三方对区域内定点医药机构进行抽查复查，规范医疗服务行为，并定期对上季度定点医药机构纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行复核，确保基本医疗报销基金使用合理、安全可控。

3、开展飞行检查。结合医保基金监管发现的典型问题、审计反馈问题、重点举报线索等，开展县区"交叉检查"、飞行检查，市县"双随机一公开"检查，同时积极配合好省市飞行检查工作。

4、开展智能监管。结合市医保基金智能监管平台对超限范围用药、超物价收费、低标入院、分解住院、重复收费等审核规则筛选出的违规使用医保基金及时追回，根据药品进销存系统提示异常数据开展线上审核和线下稽核，强化监管手段，保障医保基金安全。

5、抓好审计整改。全面落实2022年医保基金审计整改任务，并根据《XX市XX区医疗保障局XX市XX区卫生健康委员会关于开展定点医疗机构医保基金审计反馈问题依单自查自纠工作的通知》工作要求，在全区范围开展定点医疗机构依单自查自纠工作，区内定点医疗机构对照问题自查自纠，将整改工作落实落地。

三、加大宣传培训

结合"宣传贯彻条例加强基金监管"集中宣传月活动，我局在医保经办大厅窗口、乡镇医保经办窗口、两定医药机构宣传栏张贴《医疗保障基金使用监督管理条例》、打击欺诈骗保宣传海报，引导公众正确认知、主动参与医保基金监管工作，充分发挥群众监督作用。为提升宣传效果，X月XX日联合区内所有两定机构组织开展集中宣传日活动，在广场、区人民医院、区中医院设置"宣传广场"，安排工作人员现场宣讲，其他两定机构同步开展现场宣传，加强参保群众对《条例》、打击欺诈骗保的正确认知，并邀请电视台现场报道，营造人人知《条例》、个个守《条例》的良好氛围，自觉遵守并维护医保基金安全。开展对医保基金监管、经办和两定机构相关人员的培训，通过多种形式的检查以查代训提高稽核能力，规范两定机构使用医保基金的能力。

我区医保基金监管工作已实现全覆盖，截至目前，2022年上半年共追回医保违规金额XXXX.XX万元，逐步在全区医保领域形成了"不敢骗、不能骗、不想骗"的良好氛围。