市医疗保障局医保基金监管工作情况汇报

〔…〕市医疗保障局医保基金监管工作情况汇报

2024年以来，〔…〕市始终保将维护医保基金安全作为首要任务，通过细化方案、宣传培训、监督检查，健全"不想骗"的长效机制、织密"不能骗"的监管网络、巩固"不敢骗"的高压态势，切实维护医保基金安全。

一、落实行政执法责任制，强化执法责任

基金股围绕运动式执法、"一刀切"执法、简单粗暴执法、野蛮执法、过度执法、机械执法、逐利执法等不作为乱作为问题开展全面自检自查，未发现有相关情况，提升了执法活动的科学性、高效性和规范性，持续为定点医疗机构创造良好的营商环境。通过知识竞赛、宣讲培训、座谈研讨、新策讲座等手段提高医保从业人员业务知识理论水平和经办服务能力，以学促能、学以致用、知行合一，打造高素质医保工作队伍。在日常巡查和智能审核的同时强化服务理念，深入宣传医保相关法律政策，促进医药机构行为自律，确保医保基金安全高效运行。

二、强化学习，完善方案强指导

对照国家局、省局文件要求，印发《2024年全市基金监管工作重点任务清单》《关于开展2024年全市医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》等文件，明确把医保基金监管作为全市高质量发展的重要工作内容，制定指标任务分解表、路线图。同时指导全市7个县区制定工作方案，明确将医保基金监管纳入医保年度考核体系，可操作的制度合力得到持续增强。

三、借力专业力量，加强基金监管

通过组建成立〔…〕市医保基金监管专家库，通过抽选医学相关专业专家一同参与日常巡查，发挥专家在医保基金专项治理工作中的专业支撑作用，强化医保基金监督管理，确保医保基金合理、高效、安全支出。

四、加大医保基金监管宣传力度

以各定点医疗机构、零售药店、卫生站为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页，让参保群众了解到相关权利和义务，提高医保基金使用和监管政策的公众知晓度。同时通过网络、电视、广播等渠道进行宣传，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。坚持宣传政策入脑，培训政策入心，多管齐下开展政策宣传培训。4月1日起在全市开展"基金监管同参与守好群众'救命钱'"为主题的宣传月活动，引导居民群众、干部职工珍惜医保权益、自觉维护基金安全，自觉抵制并主动检举欺诈骗保行为，各级医保部门通过悬挂横幅、张贴海报、发放宣传单、播放宣传视频等措施，为群众自觉维护医保基金安全持续营造良好氛围，全市共发放各类政策宣传资料5万余份，涉及参保群众10万余人。

五、开展医保基金监管专项重点整治工作

健全完善医疗保障基金监管长效机制。一是组织全市27家定点医疗机构开展自查自纠行动，目前已有5家医院在自查发现并主动退回违规使用医保基金费用10.49万元；二是压实医保基金监管主体责任，严格落实内控检查制度，通过"线上＋线下"模式，充分发挥医保智能监管系统在基金监管工作中的重要作用，做到按月审核。三是开展打击欺诈骗保专项整治工作，共发出整改通知书14份，追回违规使用医保基金13.27万元。严格落实行政执法"三项制度"，聚焦行政执法的源头、过程和结果三个关键环节，严格规范、公正文明执法，切实提高依法行政、依法履职水平。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等