医疗保障局工作情况报告

医疗保障局工作情况报告

医疗保障工作是关乎人民群众健康福祉的重大民生工程，也是维护社会和谐稳定的重要支撑。在市委、市政府的坚强领导和上级医保部门的精心指导下，我局始终坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕医疗保障领域的重点任务和关键环节，持续深化改革，强化管理，优化服务，推动医疗保障事业取得了显著成效。当前，医疗保障覆盖人数达到125万人，报销比例提高至85％，保障水平显著提升，400多万居民从中受益。现将本年度工作总结如下。

一、主要工作开展情况

（一）夯实业务经办，提高医保服务效能。一是全力推进医保帮扶工作。依照"四个不摘"的基本要求，我们保持了脱贫攻坚时期的"四不摘"政策的连续性和稳定性，持续巩固和扩大医保扶贫成果，有效防止规模性返贫现象的发生。我们加强了对脱贫人口、监测对象、低保对象、特困人员等特殊重点人群的信息管理，确保其100％参保，保障其医疗权益。二是严格执行门诊共济保障机制。参保职工的基本医疗保险费由个人缴费部分和政府补助部分组成，统一执行支付政策。在职职工个人缴费标准提升至400元／人·年，退休人员个人缴费标准调整为200元／人·年。统筹基金的起付标准以上至特定病种最高支付限额以下的费用由个人承担，累计支付限额以内的医疗费用按比例分担，分别不低于75％、85％，最高支付限额为当地职工上年度全市城镇单位就业人员年平均工资的10倍，目前为5万元。三是深化DIP支付方式改革。我们严格落实国家、省、市关于DIP支付方式改革的决策部署，并已提前完成2024年度DIP付费结算工作。通过这一改革，进一步优化了支付方式，提升了医疗服务的效率和质量。四是持续开展打击欺诈骗保行动。采取日常检查、专项检查、飞行检查等多种方式，全面加强对定点医药机构骗取套保行为的监管力度。截至9月底，全市共查处定点医疗机构违规行为5例，追回资金2万元。通过举报奖励等手段，我们加强了社会监督，形成了打击欺诈骗保的高压态势。

（二）贯彻惠民政策，提升医保待遇水平。一是推进医保民生工程。截至9月底，全市参加城乡居民基本医疗保险总人数达到470万人，其中城乡居民基本医疗保险16－59岁人员391万人，占比超过83％；60岁及以上人员79万人，占比16.8％。通过多种方式宣传动员，实现了城乡居民医保全覆盖。二是完善异地就医直接结算。全市已有72家定点医药机构成功接入国家跨省异地就医结算平台，覆盖全省所有市州；我们进一步扩大了跨省异地就医联网定点医疗机构范围，目前市内定点医院跨省联网定点医疗机构达21家。通过这些措施，异地就医结算更加便捷高效，减轻了群众的经济负担。三是积极推行长期护理保险试点。按照《四川省长期护理保险试点实施方案》的要求，我们明确了部门职责分工，完善了相关配套政策和措施，并加强督促检查，确保相关工作稳步推进。通过这些努力，我们逐步建立起长期护理保险制度，为需要长期护理的人员提供了更好的保障。

（三）优化服务流程，打造优质医保服务。一是高效优化服务流程。我们严格落实"首问负责制"，全面执行"一次性告知""限时办结"和"最多跑一次"等制度，优化整合经办流程，显著压缩办理时限。今年1月至9月，全市医保经办事项网上可办率达99％，网上办理件占比96％；全市医保服务事项办理时间较去年同期缩短约25％。二是简化手续统一标准。在推行参保人员单病种费用包干结算政策的同时，对其他住院报销所需资料进行全面规范和简化，确保具体操作更为简便高效，进一步提高了办事效率。三是深入推进经办下沉。借助乡镇（街道）政务服务中心平台、村（社区）便民服务中心平台以及增设的"银行＋医保"服务点，我们大力推进经办服务下沉。截至目前，已在六县（市）区政府驻地政务服务中心设立医保经办窗口20个，实现更多医保事项在基层办理，满足群众方便快捷的办事需求。

（四）完善基金监管体制，确保医保基金安全。一是完善监管机制确保安全。制定了《市医疗保障局党组领导班子成员定点医疗机构监督检查工作方案》和《市医疗保障局委托第三方社会中介机构参与医保基金监管工作实施方案》，建立了"行政＋第三方"联合执法机制和"双随机、一公开"抽查制度。出台了《市医保局实施医疗保障基金监管制度指导意见》，构建了严密的基金监管制度网络，确保医保基金安全运行。二是加大查处违规行为力度。坚持对欺诈骗保行为零容忍态度，畅通投诉举报渠道，完善医疗保障信用管理体系。从1月至9月，全市共查处定点医疗机构违规行为61例，追回医保基金1.6万元；查处参保人员违规行为190例，处违约金2万元；暂停参保人员医疗费用报销资格9人次，暂停参保单位医保协议期8家次，并移交公安部门立案侦查16例。三是加大宣传力度提升认知。制作了《市欺诈骗保常见手法曝光》视频和漫画宣传片，通过市电视台、市政府门户网站及微信公众号等多渠道广泛传播，同时公布投诉举报电话和邮箱，接受群众监督。通过这些举措，提高了社会对医保基金监管的认知和参与度，形成了全民参与的良好氛围。

（五）强化机关建设，全面打造廉洁高效队伍。一是严格落实党风廉政建设和反腐败工作要求。制定了《2024年市医疗保障局党风廉政建设和反腐败工作要点》《市医疗保障局意识形态工作管理制度》和《市医疗保障局网络意识形态工作责任制实施方案》三项重要文件。累计举办党风廉政警示教育活动16场，以多种形式深入宣传廉政法规，强化全体干部职工的廉洁意识。二是扎实开展党纪教育及作风整治。围绕习近平总书记系列重要讲话精神和省、市委相关会议精神，我局已累计组织集中学习活动22次，内容覆盖面广，形式多样。同时，结合党纪教育开展了8场"以案促改"警示教育会议，积极推进作风整治专项行动，不断提升干部职工的整体作风和履职能力。三是加强档案管理工作，提升规范化水平。在干部人事档案管理工作中，我局严格按照《档案法》和《省档案管理条例》相关规定，累计办理档案查阅审批35次，并新增建立干部档案电子管理系统，提高管理效率。同时，对各类档案的整理归档进行了深入规范，确保档案管理的严谨性和权威性。

二、工作中存在的主要问题

一是医保参保扩面征缴任务依然艰巨。受经济下行压力持续增大和企业生产经营困难等因素影响，一些县（市、区）的医保参保扩面征缴任务依然艰巨，未能如期达到预定目标。例如，年度预期目标为92％的参保率，而目前仅完成了82％。此外，部分企业对按比例缴纳工伤保险费的重要性认识不足，参保积极性不高，导致工伤保险参保扩面任务进展缓慢。今年以来，工伤保险参保企业数量仅增长了5％，远低于预期的10％。

二是医保个人账户使用范围仍需拓展。目前我市职工医保个人账户的使用范围仅限于支付个人门诊费用及购买国家规定的处方外药品费用；居民医保个人账户则只能用于支付本人的基本公共卫生服务费用和普通门诊药品费用。这一局限性使得医保个人账户的利用率不高，且群众的医疗需求未能全面覆盖。例如，职工医保个人账户的使用率仅达到50％，居民医保个人账户使用率更是低至45％。

三是医保信息化建设亟待加强。全市"两定"机构的联网上线率仅达到90％，离实现全覆盖目标还有一定差距。自国家跨省异地就医结算系统上线以来，我市共有12家医院实现联网，但与覆盖全市的目标还有差距。同时，各定点医药机构的联网率仅为75％，影响了我市异地就医结算工作的有效开展。今年以来，异地就医结算成功率仅为80％（预期目标为95％），无法充分满足参保人员的实际需求。

三、下一步工作计划

一是强化医保政策宣传力度。充分利用各类媒体和广告宣传机会，深入开展政策宣传解读工作，进一步提升群众对医保政策的了解和满意度。将拓宽宣传渠道，创新宣传方法，通过灵活多样、深入浅出的形式，系统讲解医保政策的定义、依据及功能作用，增强宣传的实效性。与此同时，要注重引导群众观念的转变，放大宣传的正向效应，促使群众在思想上更好地支持医保政策制度的建设和完善。计划在各类媒体上发布20篇深度解读文章，举办15场社区线下宣讲活动。

二是推动医疗保障事业高质量发展。坚定贯彻新发展理念，积极构建新发展格局，将推动高质量发展的要求融入医保工作各个方面，激发内生动力和发展活力。将充分发挥医保在"三医联动"改革中的基础性和战略性作用，推动供需双方互动改革，全面提高医药卫生体制改革的成效，助力卫生健康事业的高质量发展。计划在2024年，将医药改革试点范围扩大至全市所有三级医院，并新增10个县区作为改革示范点。

三是满足人民群众多元化医疗保障需求。为解决群众就医的"急难愁盼"问题，我局将完善异地医保即时结算系统，力争上线医院数量达到20家。同时，将增加谈判药品种类，预计纳入50种新的临床急需药品。此外，将强化医疗机构管理，严查"挂床"等违规现象，提升医疗服务质量。通过绩效评价机制，激励医疗机构规范诊疗，提高管理水平，推动行业自律，努力实现医疗行业的繁荣稳定与可持续发展。计划增设5个医疗服务质量监督点，并开展20次以上的绩效评价培训活动。