2025年上半年县医保基金管理突出问题专项整治工作总结

2025年上半年县医保基金管理突出问题专项整治工作总结

自全县医保基金管理突出问题专项整治工作启动以来，在上级部门的悉心指导、县委县政府的坚强领导以及县纪委县监委的有力督导下，县医保局发挥牵头作用，协同相关部门，迅速构建起"全县统筹、部门联动、全域推进"的良好工作格局。截至6月30日，全县累计追回医保基金1073.02万元，暂停医保基金结算30家，暂停医保服务协议2家，行政处罚5家、行政罚款176.74万元，移送纪检监察机关2件、卫健部门1件、市监部门5件。现将具体情况汇报如下：

一、工作进展情况

一是高位统筹推进。第一时间成立由县政府分管领导牵头，医保、公安、法院等8部门组成的专项整治领导小组，建立联席会议、联合执法、信息共享三项机制。联合印发全县工作方案，明确4大整治重点。4月25日，我局组织召开全县定点医药机构专项整治工作推进会议。同步推行局领导班子成员包干督导机制，分片区、分层级下沉一线开展督导，确保责任落实全覆盖。自推进会召开以来，局领导班子成员分为四个小组赴全县定点医药机构实地走访。截至6月30日，已累计走访定点医药机构150家，发现问题57项，发放专项整治应知应会材料二百余份。

二是刀刃向内治理。聚焦四方面15个重点问题，全面开展内部自查，逐一销号整改，推进作风转变与监管质效双提升。发现商保派驻人员陶某某经办的多办零星报销业务涉嫌贪污医保基金，陶某某已及时主动退回全部违法所得至我县医保基金专户，相关案件已转交县纪委监委处理。同时，深化以案促治、举一反三、建章立制，完善制度，坚决堵住漏洞。聚焦定点机构，形成涵盖276个典型问题的负面清单，多轮次高效推动定点机构自查自纠，截至6月30日，共有119家定点医药机构退回违规金698.32万元。

三是协同严查严打。创新将审计部门纳入协作体系，同步启动医保基金专项审计，联合查处经办人员利用职务之便套取医保基金、民营医院欺诈骗保等案件，聚焦公立医院"重复检查检验"、民营医院欺诈骗保、零售药店"串换药品、无处方销售、超量开药"等突出问题，查处公立医疗机构重复检验检查问题，追回42.75万元，查处定点零售药店存在超量开药问题，追回0.22万元。扎实开展县内20家定点医药机构综合巡查工作，已现场巡查14家，暂停医保结算12家，追回违规医保基金3.12万元。

四是补齐短板漏洞。联合公安、卫健、检察院等部门构建"医疗－医保－医药－司法"四位一体治理体系，健全线索双向移送和联合惩戒机制，形成"一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒"工作格局，进一步优化行刑衔接流程，推动案件移送、联合追偿等机制高效运转，打造"全链条闭环监管生态"。检察院行刑反向衔接移送4名骗保参保人员，由我局做行政处罚，我局根据县检察院《检察意见书》建议，对2名不起诉人作出行政处罚决定，另2名已行政立案，追回医保基金4.98万元，罚款9.96万元。同时，我局深化以案促治、举一反三、建章立制，完善《〔*〕县医疗保险零星报销制度》、《〔*〕县医疗保险基金财务制度》、《账号权限申请流程规范》等多项制度，把好零星报销"三关口"，堵住漏洞，确保零星报销"零"违规。

二、存在的问题

一是基金整治仍需深化。医保系统内部管理、制度执行、风险防控等方面存在薄弱环节和短板漏洞，如"两定"准入不够规范、经办审核流转审批监管缺位、基金监管人员严重不足、欺诈骗保案件仍有发生。

二是工作合力仍需加强。此次专项整治为联合行动，但协同监管、大案要案联办等合力仍有不足，"一案多查、一案多处、联合惩戒、齐抓共管"的工作格局尚未有效形成。

三、下步工作安排

下步，我们将以"五