区医保局党组书记在2025年全区医疗保障暨党风廉政建设工作会议上的讲话

区医保局党组书记在2025年全区医疗保障暨党风廉政建设工作会议上的讲话

今天，我们召开2025年全区医疗保障暨党风廉政建设工作会议，主要任务是深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实中央和省市医保工作会议部署，总结2024年工作，分析当前形势，安排2025年重点任务。过去一年，在区委区政府的坚强领导下，全区医保系统坚持以人民健康为中心，统筹推进医保改革、管理、服务各项工作，党风廉政建设持续深化，为保障和改善民生作出了积极贡献。但也要清醒看到，医保领域仍面临诸多挑战，我们必须以更加昂扬的斗志、更加务实的作风，推动全区医保事业高质量发展。下面，我讲三个方面意见。

一、肯定成绩、正视不足，坚定医保事业发展的信心决心

2024年，全区医保系统紧紧围绕"覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续"的目标，攻坚克难、开拓创新，各项工作取得新进展。

（一）医保制度改革深入推进，保障能力持续提升。我们坚持"应保尽保、应助尽助"原则，通过数据比对、部门联动等机制，全区基本医保参保率连续三年稳定在98％以上，低收入人口和脱贫人口参保缴费资助率达100％，实现动态参保全覆盖。深化职工医保门诊共济保障改革，建立家庭共济账户，职工医保政策范围内住院费用报销比例达85％，门诊特殊病种从35种扩大至50种，高血压、糖尿病等门诊用药保障机制惠及12万慢性病患者。推进药品耗材集中带量采购，落实国家、省际联盟集采药品586种、耗材12类，冠脉支架均价从1.3万元降至700元，人工关节价格下降82％，累计减轻群众就医负担2.3亿元。完善大病保险和医疗救助制度，大病保险报销比例提高至65％，起付线降低至1.2万元，医疗救助覆盖低保对象、特困人员等4.2万人次，实施"一站式"结算避免群众"垫资跑腿"。

（二）基金监管效能不断增强，安全防线更加稳固。我们始终把医保基金安全作为首要任务，构建"智能监控＋专项治理＋社会监督"三位一体监管体系。上线医保基金智能监控系统，运用大数据分析、生物特征识别等技术，实现定点医药机构全覆盖，拦截违规费用1200万元，其中通过"进销存"数据比对查处虚记药品数量案件23起。开展"假病人""假病情"专项治理，联合公安、卫健部门查处"免费住院""体检筛查"等欺诈骗保案件15起，查处违规违约机构35家，追回基金860万元，行政处罚210万元，公开曝光典型案例12起，形成"查处一案、警示一片"的震慑效应。建立医保信用评价体系，对12家定点医疗机构实施信用惩戒，其中2家被暂停医保服务资格，倒逼机构规范诊疗行为。

（三）经办服务持续优化，群众获得感显著增强。我们深入推进"放管服"改革，打造"15分钟医保服务圈"，建成区镇村三级服务网点236个，将参保登记、异地就医备案等18项高频事项下放至乡镇（街道）办理，配置自助服务一体机68台，提供24小时"不打烊"服务。推广"网上办""掌上办"，医保电子凭证激活率达85％，全区75％的定点医药机构支持扫码结算，异地就医直接结算率提高至92％，跨省住院费用直接结算定点医院扩增至45家。开展"医保政策进万家"活动，组建宣讲团深入社区、企业宣讲政策120场次，发放宣传资料10万份，制作动漫短视频、方言广播剧等新媒体产品，点击量超50万次。加强行风建设，推行"好差评"制度，群众满意度达98％，收到锦旗、感谢信86件，医保服务窗口获评"省级巾帼文明岗"。

（四）党风廉政建设纵深推进，政治生态持续净化。我们坚持严的主基调，压实全面从严治党主体责任，开展"廉洁医保"专项行动。深化党纪学习教育，组织专题学习12次，开展警示教育6场次，覆盖党员干部800人次。加强廉政风险防控，排查岗位风险点45个，制定防控措施62条。同时，支持派驻纪检监察组监督执纪，运用"第一种形态"处理15人次，立案查处违纪违法案件2件，党纪政务处分2人，营造了风清气正的政治生态。

在肯定成绩的同时，我们也要清醒认识到工作中存在的不足：一是医保基金监管压力依然较大，欺诈骗保手段更加隐蔽；二是医保公共服务均衡性有待提升，偏远地区服务能力仍较薄弱；三是医保信息化建设滞后，数据共享和应用水平不高；四是党风廉政建设仍存在薄弱环节，个别干部纪律意识淡薄。对此，我们必须高度重视，切实加以解决。

二、把握形势、明确方向，增强推动医保高质量发展的责任感使命感

当前，医保事业发展进入新阶段，既面临重大机遇，也面临诸多挑战。我们必须深刻把握"五个新"的形势任务，以更高站位、更宽视野谋划推进工作。

（一）把握"医保发展新阶段"的战略定位。当前，我国医保事业已进入高质量发展关键期，人口老龄化形势日益严峻，预计到2035年，60岁及以上老年人口将突破4亿，慢性病发病率持续攀升，医疗需求呈现多元化、个性化特征。这要求医保制度必须实现从"规模扩张"到"质量提升"的根本性转变。我们需牢固树立"大卫生、大健康"理念，将工作重心从"病有所医"向"病有良医"延伸，重点推进分级诊疗、医防融合，构建"预防、治疗、康复、护理"全链条医保服务体系。国家医保局《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》明确提出"建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保"的"五位一体"目标，这要求我们既要完善多层次医疗保障体系，推动基本医保省级统筹，也要深化医保支付方式改革，推广DRG／DIP付费，更要强化"三医联动"，推进药品耗材集采常态化，让改革成果更多惠及群众。

（二）应对"基金监管新挑战"的复杂形势。医保基金安全面临多重压力：人口老龄化导致基金支出刚性增长，而经济下行压力又制约了基金增收空间。更严峻的是，欺诈骗保手段趋向专业化、链条化，2024年全国查处案件中，团伙作案占比达37％，涉及基因检测、血液透析等高值项目。这暴露出智能监控存在盲区、信用体系尚未健全等深层问题。我们必须构建"立体化"监管体系：在技术层面，加快推广医保基金智能监控"事前－事中－事后"全流程系统，运用大数据筛查异常就医轨迹；在制度层面，建立定点机构"积分制"管理，对违规机构实施联合惩戒；在机制层面，完善行刑衔接，对欺诈骗保案件快查快办，形成"查处一案、警示一片"的震慑效应。

（三）顺应"群众健康新需求"的时代要求。随着居民收入水平提升，群众对医保服务的需求已从"有没有"转向"优不优"。调研显示，78％的参保群众希望获得更多个性化健康管理服务。这要求我们推动医保服务从"标准化供给"向"精准化供给"转型：针对老年人，开发"适老化"服务界面，提供长处方、送药上门服务；针对残疾人，建立无障碍报销通道，试点康复辅助器具租赁纳入医保；针对新就业形态劳动者，创新灵活就业人员参保缴费方式。同时，要加快推进医保服务"跨省通办"，2025年底前实现高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用跨省直接结算，让群众异地就医不再"垫资跑腿"。

（四）抢抓"数字化转型新机遇"的技术风口。数字化转型是医保治理现代化的必由之路。当前，全国医保信息平台已汇聚超13亿条参保数据，但数据应用深度仍显不足。我们要以"智慧医保"建设为抓手，构建"三位一体"数字生态：在政务服务端，推广医保电子凭证"一码通办"，整合挂号、缴费、查询等功能；在基金监管端，建设医保"数据中台"，运用AI算法实时分析诊疗行为；在决策支持端，搭建基金运行分析模型，对参保扩面、待遇调整等提供数据支撑。同时，要探索区块链技术在医保领域的应用，实现电子处方流转、异地就医备案等场景的可信追溯，让数字技术真正赋能医保治理。

（五）落实"全面从严治党新要求"的政治责任。医保基金是人民群众的"救命钱"，必须以"永远在路上"的清醒深化党风廉政建设。要构建"三不腐"一体推进机制：在"不敢腐"上，保持惩治腐败高压态势，紧盯药品耗材采购、基金拨付等关键环节，严查内外勾结欺诈骗保行为；在"不能腐"上，完善内控制度，建立岗位权力清单，对高风险岗位实行定期轮岗；在"不想腐"上，开展"廉洁医保"文化创建，组织旁听职务犯罪庭审，用身边事教育身边人。同时，要支持派驻纪检监察组开展"嵌入式"监督，对医保政策落实、基金监管等情况开展专项巡察，确保权力在阳光下运行。

三、突出重点、狠抓落实，奋力开创医保事业和党风廉政建设新局面

2025年是"十四五"规划的攻坚之年，也是医保高质量发展的关键之年。我们要重点抓好五方面工作：

（一）深化医保制度改革，构建多层次保障体系。一是完善基本医保制度，落实居民医保财政补助标准提高30元政策，巩固扩大参保覆盖面。二是深化职工医保门诊共济保障改革，建立个人账户家庭共济机制，优化门诊特殊病种政策。三是健全重特大疾病医疗保险和救助制度，完善因病致贫返贫预警机制，实现医疗救助与慈善救助有效衔接。四是推进长期护理保险制度试点，解决失能人员长期护理保障问题。

（二）强化基金监管力度，筑牢安全运行防线。一是开展"医保基金监管安全规范年"行动，聚焦骨科、血透、心内等重点领域，