在全院医保规范管理专题会议上的讲话

在全院医保规范管理专题会议上的讲话

同志们：

今天，我们在这里召开全院医保规范管理专题会议，主要任务是深入学习贯彻国家关于医疗保障基金安全管理的最新政策法规，分析当前我院医保管理面临的形势与挑战，全面部署下一阶段的重点工作。刚才，侯勇副院长已经就一些具体问题进行了通报，我都同意。参加今天会议的，有医保科、护理部、质控办等相关职能科室的负责同志，也有我们临床、医技各个科室的主任和护士长。可以说，大家都是我们医院医保管理工作的骨干力量和第一责任人。召开这样一次专题会议，目的就是要进一步统一思想、提高认识、压实责任，共同筑牢医保基金的安全防线，确保我院医疗服务在合规、严谨、有序的轨道上健康发展。

下面，我讲四点意见。

一、认清严峻形势，深刻领会加强医保规范管理的极端重要性

同志们，医保基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱"，医保基金的安全，不仅是重大的经济问题，更是事关民生福祉、社会稳定和国家治理的重大政治问题。我们必须站在讲政治、顾大局的高度，充分认识当前医保基金监管的严峻形势和深刻变化。

首先，从国家政策层面看，医保监管已经进入了"史上最严"的时代。今年以来，国家层面密集出台了一系列高压政策，释放出前所未有的强烈信号。自2026年1月1日起，所有医药机构必须实现药品追溯码的全量采集上传，旨在精准打击倒卖回流药等违法行为。4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，不仅明确了五类骗保行为，更强调要构建全国统一的智能监管体系，提升监管效能。同样是4月1日起，国家医保局发布的《医保基金监管终身追责实施细则》开始实施，明确对医保卡外借、虚假就医、套取基金等行为进行严查，并已实现11个部门的数据联网智能预警。这些政策法规的叠加，构建起一个全方位、多层次、立体化的监管网络，"终身追责"四个字更是千钧之重，意味着任何时候的违规都可能被追溯，任何人都不能心存侥幸。

其次，从行业发展态势看，精细化、数字化管理已成为必然趋势。根据国家医保局公布的数据,2026年1至2月，全国医保基金收入同比增长8%，但支出却同比下降了10%，这虽然有结算周期的影响，但长期来看，医保基金"调结构"的核心思路愈发清晰。这意味着医保支付方式改革将持续深化，无论是DRG/DIP支付，还是对我们妇保专科领域的精细化考核，都要求我们的诊疗服务和成本控制必须更加精准、更加规范。过去那种粗放式的管理模式已经彻底行不通了。我们必须看到，大数据、人工智能等数字化工具正在深度赋能医保监管。监管部门能够通过数据模型，精准筛查出高风险的机构、科室乃至医生个体。我们每一次的诊疗行为、每一次的收费记录，都在监管的"探照灯"下，任何不规范操作都将无所遁形。

最后，从我们自身发展来看，规范管理是医院生存和发展的生命线。我们是〔*〕市妇幼保健领域的龙头单位，承担着保障全市妇女儿童健康的重要使命，在群众中享有很高的声誉。这份声誉来之不易，是几代妇保人辛勤耕耘的结果。然而，声誉的"大厦"一旦因医保违规问题出现裂痕，其倒塌可能就在一瞬间。近年来，全国范围内已有多家妇产儿童类医院因"低标准入院"、"不合理诊疗"、"串换收费"等问题被严肃查处，不仅被追回基金、处以罚款，甚至被暂停定点服务协议，教训极其深刻。这些案例为我们敲响了警钟。我们必须清醒地认识到，医保规范管理不是一项可有可无的"附加题"，而是决定医院能否行稳致远的"必答题"和"生存题"。抓好医保规范管理，就是守护医院的声誉，就是保障医院的可持续发展，就是对每一位患者和全社会负责。

二、聚焦关键环节，全面规范诊疗收费全流程服务行为

规范医保行为，必须摒弃"头痛医头、脚痛医脚"的碎片化思维，要树立全流程、全链条、全覆盖的系统观念，将规范意识贯穿于诊疗、用药、收费、病案管理的每一个环节。

一是要严格规范入院和诊疗行为。这是医疗行为的起点，也是最容易出现问题的环节。各临床科室必须严格掌握入院标准，坚决杜绝"分解住院"、"低标准入院"、"挂床住院"等违规行为。诊疗过程中，必须坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则。要加强对辅助检查阳性率的监测与管理，避免为了"凑费用"而进行不必要的检查。在临床路径管理上，要不折不扣地执行，对于变异和退出的情况要有详实、客观的记录和充分的理由支撑。对于一些高风险病种，医务科和质控办要联合起来，建立重点监控和专家评议制度，确保每一份诊疗方案都经得起检验。

二是要严格规范临床用药和耗材使用行为。药品和耗材费用是医保支出的重要组成部分，也是违规行为的高发区。药学部要发挥好前哨作用，严格执行国家药品集采政策和医保药品目录。临床医生开具处方时，必须严格遵守用药指南和医保限定支付范围，做到"人、病、药"三者相符。严禁出现无指征用药、超剂量用药、超疗程用药以及将医保目录外药品串换成目录内药品进行报销的现象。对于高值医用耗材，要建立从采购、入库、领用、植入到收费的全流程追溯体系，确保每一个耗材都能与患者、手术一一对应，杜绝"体外循环"、"套用挪用"等问题。

一是严禁项目串换，比如把不属于医保报销范围的保健项目、生活服务项目串换成医疗项目进行收费。二是严禁重复收费，比如已经包含在手术项目中的常规耗材或操作，不得再次单独收费。三是要严格规范医疗服务收费行为。收费是医疗服务的最后一道关口，也是展现我们管理水平的窗口。财务科、医保科和各临床科室要协同作战，确保收费的准确性和合规性。三是严禁超标准收费和分解收费，必须严格按照物价部门和医保部门核定的项目和价格执行，不得擅自设立新项目或将一个项目分解为多个项目增加收费。各科室护士长要加强对收费环节的核查，确保医嘱与收费项目的一致性。

四是要严格规范病案首页和医疗文书书写。病案是记录诊疗行为的法律文书，也是医保审核和支付的重要依据。病案的质量直接关系到医保基金的安全和医院的切身利益。各级医师必须高度重视病案书写，确保病案内容真实、完整、准确、及时。诊断名称要使用标准全称，主要诊断的选择要符合逻辑，手术和操作的记录要与实际情况完全一致。病案质控部门要加大对病案的实时监控和终末质控力度，特别是要加强对DRG/DIP支付方式下高倍率、低权重等异常病案的审核，从源头上防范高编、低编诊断等违规行为。

三、压实主体责任，健全完善常态化自查自纠长效机制

医保基金监管是一项系统工程，仅仅依靠医保科几个人的力量是远远不够的，必须构建起"全员参与、全程监管、全面覆盖"的责任体系。

一是把责任层层压实到位。医保规范管理的责任，首先是院党委和领导班子的主体责任，我们负有领导、组织、协调和监督的总责。但更关键的，是科室主任这个"第一责任人"的责任。科室主任不仅是业务主任，更是管理主任，科室的医保管理工作好不好，关键就看主任的责任心强不强、措施硬不硬。我在这里明确要求，从今天起，各科室主任必须把医保规范管理作为科室管理的头等大事来抓，亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办。科室的医保工作要与业务发展同规划、同部署、同考核，对因管理不善、履职不力导致科室发生重大医保违规事件的，医院将严肃追究科室主任的管理责任。

二是要把自查自纠常态化。监管部门的检查是外部约束，而常态化的自查自纠才是我们加强内控、防范风险的根本举措。不能等到飞行检查来了才手忙脚乱地去补救。各科室要建立起月度、季度自查制度。自查不能走过场，要对照医保政策法规、服务协议和我们刚才强调的各项规范要求，逐条逐项地进行排查。要重点排查是否存在不合理收费、不合理用药、不合理检查、不合理住院等问题。医保科要定期梳理国家、省、市通报的典型违规案例，形成风险点提示清单，发放到每个科室，引导大家举一反三，对照自查。对于自查中发现的问题，要建立台账，明确整改措施、责任人和完成时限，实行销号管理，形成发现、整改、反馈的闭环。

三是要把考核奖惩动真格。没有考核的制度就是"稻草人"。医院将进一步完善医保管理绩效考核方案。我们会将医保相关指标，如平均住院日、次均费用、药占比、耗材占比、医保政策符合率、病案甲级率等，纳入对科室和个人的绩效考核体系中。对于医保管理工作做得好、为医院节约了成本、赢得了声誉的科室和个人，要给予奖励；对于出现违规行为、造成基金损失和不良影响的，不仅要按规定扣罚绩效，情节严重的还要与评优评先、职称晋升、干部任用等直接挂钩。要通过鲜明的奖惩导向，让每一位医护人员都深刻认识到，规范就是效益，合规才能发展。

四、强化科技赋能，全面提升医保智慧化精细化管理水平

面对日益复杂和智能化的外部监管环境，我们必须与时俱进，学会用科技的手段武装自己，提升我们内部管理的智慧化和精细化水平。

一要用好院内智能监控系统。我们医院已经上线了医保智能监控系统，但目前在一些科室的应用