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医院规章制度合集(简要版15000字)

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济南**医院规章制度

(一)行政管理制度

院委员会办公制度

1.医院委员会是医院最高行政领导机构,在学校和后勤管理处领导下,根据党的方针、政策全面领导医院工作。

2.实行院长负责制,副院长在院长领导下实行分管责任制,院内各科室科长、主任负责制。

3.院长、副院长工作重点是组织指挥、计划决策、检查、督导、信息掌握。工作重点放在业务建设、综合目标管理和提高全员素质上。

4.要经常深入科室,调查研究,直接掌握情况,听取病员和医务人员的意见,抓好正反方面典型,进行表扬和批评,提高工作质量。

5.要带领有关科室每月进行一次门诊检查和病房行政大查房,全面检查各项工作落实和进展情况,发现问题及时解决。

6.重大问题、年初计划、年终总结要党政集体研究讨论。

请示报告制度

凡有下列情况,必须及时向后勤管理处领导或有关部门请示报告:

1.发生严重工伤、重大交通事故,或发生大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。

2.发生医疗事故或严重差错,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时。

3.添置、维修、报损重要仪器、设备时。

4.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

5.工作人员因公出差、院外会诊、接受院外的任务时。

6.参加院外进修、学习,接受来院学习、进修人员等。

会议制度

1.院长办公会每周一上午召开一次,院级领导及职能科室参加;院周会隔周周一下午一次,由院长主持,副院长和各科室负责人参加,主要讨论近期工作安排和前期工作总结。

2.全院职工大会每学期召开一次,主要传达上级有关部门的文件精神、医院学期或年度工作安排、工作总结和有关注意事项。特殊情况需召开全院职工大会由院长决定。

3.党支部委员会每月召开一次,全体党员参加。

4.政治学习每月召开一次,由支部主持;业务学习每月召开一次,由业务副院长主持,要求全员参加。

5.研究专项工作的碰头会,由院长、副院长分别临时召集。

考勤制度

1.全院职工必须执行学校规定的作息时间,按时上下班,坚守工作岗位,严格考勤制度。

2.病事假请假按学校有关规定执行,事假未经批准擅自不上班者按旷工处理。

3.因公、因私外出办事,事先向领导说明,经批准后进

行,因私外出未经批准则按旷工处理。

4.不定期对医院各科室进行查岗,无故脱岗者,按实际脱岗时间论旷工处理,每日累计记入考勤。迟到早退,按实际时间计算累计记入考勤并按旷工处理。

休假制度

1.医护人员每日24小时轮流值班,挂号收费、药房人员轮流上班,其他岗位人员由医院安排轮流值班,确保医院假期工作正常运行。

2.正式职工、人事代理人员按照国家规定享有婚假、丧

假、产假、探亲假和工伤假的,按照《安徽工业大学教职工

请销假及考勤的有关规定》执行。

3.个人有事确需要调休的,在不影响工作的情况下,征

得科主任同意后方可调休。如在医院或科室任务繁忙、人员紧张的情况下,除特殊情况外组长不得批准调休,未经批准擅自休息的按旷工处理。

安全工作制度

1.校医院安全工作实行院、科两级负责制,分管院长负总责、各科室负责人为第一责任人,负责本科室的防火、防盗、防水等各项安全工作。

2.大型精密仪器室、治疗室、化验室、药库、药房、仓库等重要场所禁止吸烟,禁用明火。

3.发现安全隐患或电器设备损坏应及时报告分管领导,及时报修,一切电器设备不得任意拉接,不准擅自更换保险丝更不能用铜丝代替保险丝。

4.每日下班前应检查室内电器、切断电源、关好水龙头、门窗,重要部门要安装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人,如有丢失立即报告,及时处理。

5.假期值班人员必须在岗在位,忠于职守,要经常巡视各科室,注意防火、防水、防盗,如有异常,要及时上报。

(二)医疗管理工作制度

门诊工作制度

1.业务副院长统一领导门诊工作,门诊各科室在各科主任管理下开展工作。

2.各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。

3.门诊工作人员应关心、体贴病员,态度和蔼、讲文明、有礼貌,耐心解答问题,对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊,使门诊成为医院文明窗口。

4.门诊医师对病员要认真检查,简明扼要、准确及时记载病历,治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符,不得有误,保证疗效、科学合理地用药,尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。

5.对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师会诊,以提高门诊就诊质量。

6.门诊各科室应相互协作,在坚持首诊负责制的前提下,认真履行必要的会诊制度,避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。

7.门诊各医技科室的检查、报告,必须做到准确及时,换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程,做好"三查七对"工作,尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导,必要时亲自操作。

8.门诊各科与住院部及病房应加强联系,以便根据病房使用及病员情况,有计划的收容病员住院治疗。

9.加强检诊,做好分诊工作,严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。

10.门诊应经常保持清洁整齐、安静,避免喧哗,杜绝吵闹,创造优美的就诊环境。加强候诊教育,宣传防病治病卫生科普知识。

医疗质量管理工作制度

1.坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次,各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育,明确实行质量管理的意义和必要性,了解自己的工作在质量形成中所取的地位,牢固树立"病人第一,质量第一"的观念。时刻保持强烈的质量意识,掌握质量管理的基本知识和方法。

2.建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会,各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院、科两级质量管理组织要定期活动,对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见,同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

3.推行标准化管理,依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。

4.搞好质量情报工作,逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度,做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

5.实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节,每个岗位、每个人,要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度,做到逐级负责,层层把关。

6.落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员,延误诊治,医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当作重点,制订切实可行的防范措施。

7.建立有利于质量管理的经济管理制度。

检验科工作制度

1.检验单由医师逐项填写,要求字迹清楚,目的明确。急诊检验单上标明"急"字。体检范围内的检验单统一填写。

2.收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求,应重新采集,对不能立即检验的标本,要妥善保管。普通检验,一般应于当日下午下班前发出报告。急诊检验随时做随时发出报告。

3.要认真核对检验结果,填写检验报告单,作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时,主动与临床科室系统,必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告,应由主管检验师审签。

4.特殊标本发出报告后保留二十四小时,一般标本和用具立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤,对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧,防止交叉感染。

5.保证检验质量,定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验定量,建立质量控制制度。

6.积极配合医疗、科研,开展新的检验项目和技术革新。

7.菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人严加保管,定期检查。

8.随着临床工作的深入开展,接受非办公时间的急诊检验。

放射科工作制度

1.各项X线检查,须由医师详细填写申请单。急诊随到随检。

2.重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带药品陪同检查。

3.X线诊断要密切结合临床。

4.X线检查是医院工作的原始记录,对医疗、教学、科研有重要作用。全部X线照片,都应由放射科电脑存储、归档、统一保管。

5.要经常研究诊断和投照技术、解决疑难问题,不断提高工作质量。

6.严格遵守操作规程,做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。

7.注意用电安全,严防差错事故。X线机应指定专人保养,定期进行检修。

8.担负非办公时间的急诊状态下的X线检查工作。

口腔科工作制度

1.按时开诊、按号就诊,做到诊室内一医一患,尽可能做到医疗一贯制。

2.治疗台的药材、纱布、药棉等应及时补充更换,室内保持整洁。

3.防止漏费,注意节约药材,爱护器材,发生异常要及时清洗加油或检查维修。

4.严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

5.仔细嘱咐病员注意事项及复诊时间。

6.大型治疗仪器,做到开机前,先检查水、电路,下班前整理治疗台椅,卸下弯机头、车针、砂轮、涡轮放气,关好门窗水电。

理疗室工作制度

1.凡需理疗针灸者,由医师填写治疗申请单,经理疗室医师检诊后,确定治疗种类与疗程。

2.严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项;治疗中细心观察,发现异常及时处理;治疗后认真记录。

3.理疗室工作人员应经常了解病情、观察疗效、介绍针灸理疗方法,更好地发挥物理治疗作用,对不能搬动的住院病人,可到床边会诊及治疗。

4.疗程结束后,应及时作出小结,存入病历供临床科参考。因故中断理疗要及时通知临床科室。

5.进行高频治疗时,应除去病员身上一切金属物,注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗,切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频的所有机器应避免与地面接触。超高频治疗器材在电疗前,必须检查导线接触是否完善,板极有无裂纹、破损,否则不能使用。大型超短波禁用单极法。

6.爱护仪器,使用前检查,使用后擦拭;下班时,所有仪器一律切断电源。定期检查维修。

心理咨询室工作制度

1.热爱心理咨询工作,有高度的责任感,努力提高心理咨询水平。

2.真诚、热情、耐心地接待咨询者,有同情心,能设身处地考虑病人的疾苦。

3.经常与咨询者保持沟通,观察治疗效果。

4.尊重求询者的隐私,为他们保守医密,尊重他们的人格。

挂号室工作制度

1.门诊病员,应先挂号后诊病(危重抢救例外)。

2.挂号室分科挂号,开诊前即应挂号。

3.挂号室工作人员要态度和蔼,初诊病历要填齐首页上端各栏,包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。复诊病员要提供就诊病历。

收费处工作制度

1.办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。

2.收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明,耐心解释,不刁难,不推诿病人。准确掌握有关收费标准,努力提高效率,缩短病员等待时间。

3.收费人员在收到病人交付现金时,要唱收、唱付,当面点清。填写门诊收据,必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、字迹清晰。

4.严格执行医保查证手续和有关比例收费规定,做到姓名、项目、金额相符,防止张冠李戴,错帐漏帐。

5.收费人员应在每天规定时间内办理结帐,核对所开收据与所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收,做到当日收款当日结算上交,不得拖延积压,不准挪用公款。

6.各种收据必须按日期、编号顺序使用,不得中断或间断。凡写错作废的收据,必须将原正副联粘贴在字根上,并写明注销的原因。

7.收费人员必须坚守岗位,工作时间不得擅自离岗,严禁室内会客,不准由他人代替收费、填写收据,否则追查处理。

8.提高警惕、注意安全,非本室人员,未经许可不得入内。努力完成各项收费任务。

病案管理工作制度

1.医院建立病案室,负责全院病案收集、整理和保管工作。

2.门诊和住院病员应有完整的病案,病人一经住院,不论时间长短,其病案不得随意取消。病员出院(死亡)时,医师按规定格式、次序、时间整理,由科负责人审阅签名,按月归档。病案室注意检查首页各栏是否完整,同时要将分类疾病卡依次整理,装订成册,并按号排列上架存档。

3.本院医师借阅病案要办理手续,阅后按期归还。对借阅病案不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散等。一般情况下病案不予外借,必要时要有介绍信,经分管院长批准,可以摘录病史。

4.住院病案原则上永久保存。

医疗登记统计工作制度

1.医院必须建立登记、统计制度。

2.各种医疗登记,要填写完整、准确,字迹清楚并妥善保管。

3.各项工作数量质量指标按一级医院的要求统计上报,做好各种基础资料的登记、收集、汇总工作。向医院领导提供的信息数字要做到及时、准确、完整。

4.根据统计指标,定期分析医疗效率和医疗质量,从中总结经验、发现问题、改进工作。

5.经常进行统计分析,及时向院领导提供信息,配合临床、科研主动提供有关统计资料。

6.统计室负责编制各种统计资料汇编,做好历史资料的保管、运用。

7.统计人员要严格遵守《统计法》,保证医院统计数据准确、及时、无误。

8.统计人员要督促检查各科医疗统计工作,按期完成各项统计报表,经领导审阅后报卫生行政领导部门。

(三)护理工作制度

护理部工作制度

1.围绕校医院工作计划、任务的总要求,明确护理工作目标,做到年有计划、总结,季、月有重点,周有安排,日有工作程序,保证全院护理工作的正常运转。

2.全院有统一的护理规章制度,各级护理人员有明确的岗位职责,制定疾病护理常规。

3.护理部每天深入临床科室护理查房和业务指导。

4.负责组织安排急、危、重、大手术病人的抢救工作,必要时组织特护,检查护理工作的实施情况。

5.组织全院护理人员业务学习,有条件时组织护理查房。制定各级护理人员培训计划,有远、近期培训目标,每年进行理论、技术操作考试各一次,成绩纳入技术档案,作为晋升、晋级的依据。

6.积极推广新业务、新技术;鼓励护理人员撰写护理论文,提高理论水平。

7.建立各种护理管理记录本,及时掌握全院护理工作信息。

8.关心各级护理人员的思想、学习、工作和生活,进行医德医风教育,培养良好的职业素质,提高护理工作水平。

9.护理部要协调好与医疗科、防保科等部门的工作,完成预防保健、免疫注射、各项体检等工作。

治疗室工作制度

1.经常保持室内整洁,每做完一项处置,要随时清理。每天紫外线消毒一次,除工作人员及治疗患者外,其它人不得入内。

2.各种药品分类放置,标签明显,字迹清楚。

3.器械物品放在固定位置,及时清领、上报损耗,严格交接手续。

4.毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管,严格交接班。

5.严格执行无菌技术操作,进入治疗室必须穿工作服,戴口罩、帽子。

6.无菌持物钳浸泡液每周更换两次,保持各种消毒液的浓度和消毒效果。

7.已用过的注射用具要随手清理、毁形、浸泡、消毒,每日同供应室对换。

8.无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者,超过一周应重新灭菌。

9.清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。

观察室工作制度

1.热情接待病人,合理安排病员输液床位。

2.严格执行查对制度,做好三查七对一注意,注意检查药物,大型输液无变质、不过期等。

3.严格执行无菌操作技术,操作时应戴口罩、帽子,对易过敏的药物必须按规定作过敏试验,阴性者方可注射,药液现用现配。

4.按时巡视,密切观察病情和输液情况,一旦发现病情变化或输液反应,应及时急救处理,并报告医师。

5.严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。器械要定期消毒和更换,保持各种消毒液的浓度和消毒效果。

6.严格交接班制度,认真做好床边交接班。

7.备齐抢救物品,药品、器械,定期检查,及时补充更换。

8.保持室内空气清新,定期通风、空气消毒,每日用消毒液拖地一次,每月大扫除一次。

(四)抢救室工作制度

1.抢救室每天应有固定人员负责日常工作。

2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置,并有明显标记,不得任意挪用或外借。

3.药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部份应及时补充,放回原位,以备再用。由护理部主任管理,轮流交接,定期核对一次物品,做到帐物相符。医疗科主任要经常检查、监督各种工作。

4.无菌物品须注明灭菌日期,超过一周重新灭菌。

5.抢救室工作人员,严格执行各项规章制度和技术操作规程,遇重大抢救需立即报请上级医师或院领导亲临参加抢救、指挥。

6.凡经过抢救的病人,应写详细病案及抢救记录。

7.对疑似或确诊传染的病人,应严格按照传染病护理常规执行。

(五)换药室工作制度

1.换药室须有专人负责管理,严格执行消毒隔离制度,非换药人员不得入内。

2.工作人员应严格执行无菌技术操作规程,按要求穿工作服,戴口罩、帽子。

3.专人负责物品消毒及保管,器械、药品、物品等定点放置,及时交换领取,有严格交接手续并登记。

4.清洁、消毒、污染物品应严格分开放置,各种无菌物品注明失效期和责任者,超过一周重新灭菌,有专柜存放。无菌溶液超过三天重新配制。

5.观察病人换药反应,如有异常情况应及时处理并报告医师。

6.换药用具做到一人一碗两镊一消毒。用过的无菌物品按一清洗一消毒的原则处理。换药室每日进行紫外线空气消毒一次,地面、家具每日用消毒液擦拭一次。

7.无菌持物钳、镊、容器及浸泡液,每周消毒,更换两次。

8.换药时先处理清洁伤口、后处理感染伤口,疑有传染病患者用过的器械、物品要单独处理。

(六)注射室工作制度

1.严格执行无菌操作规程,操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换,保证消毒液的有效浓度。注射时应做到一人一管一用一毁形。

2.凡各种注射应按注射单和医嘱执行。对过敏的药物,必须按规定做好注射前的过敏试验,药液应现用现配。

3.密切观察注射后的情况,发生注射反应或意外,应及时进行急救处理,并报告医生。

4.准备抢救药品、器械,放于固定位置,定期检查,及时补充、更换。

5.已用过的注射用具均应用化学消毒剂浸泡,每日同供应室对换。

6.保持室内整剂清洁,每天进行紫外线空气消毒。

7.严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。

(七)供应室工作制度

1.熟悉各种物品性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法,严格执行操作常规。做到供应物品适用、无菌、无致热源,确保医疗安全。

2.供应室应严格划分污染区、清洁区、无菌区。合理设计收污、粗洗、精洗包装、敷料制作、灭菌、无菌物品存放和发放顺向路线,不得逆行。污染物品,未灭菌物品,无菌物品应严格分开放置,避免混淆。

3.各种用后的物品,除布类物品外,均应用化学消毒剂浸泡后再交供应室。

4.科室送交灭菌物品应贴化学指标胶带,标明物品名称、科室,灭菌日期或失效期、责任者。消毒物品有效期为7天。认真管理科室送消毒,以防差错或丢失。

5.了解各科室的需求,及时调整、补充。

6.做好物资供应、管理工作。供应的器材、物品等应按月做好预算,向有关部门请领并做好登记、统计工作。

7.凡沾有脓血的器材须由科室立即洗涤清洁,以免凝固损坏。传染病人用过的物品,应先行消毒后送供应室处理。

8.定期测定消毒锅性能,并做好抽样及灭菌效果监测。工作人员进入灭菌室须换鞋,戴口罩、帽子。无菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面,每月大扫除一次;每日紫外线照射一次,每月做无菌包及无菌室空气培养一次,并有记录。由专人负责定期检查消毒物品的有效期,过期物品应重新回消。

(八)手术室工作制度

1.凡在手术室工作人员,必须严格遵守无菌原则,保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2.手术室的药品、器材、敷料,均应有专人负责保管,放在固定位置,应经常检查,以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借,如外借时,须经护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志,加锁保管,根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

3.无菌手术与有菌手术应分开进行,先做无菌手术,后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目,并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

4.有一定难度的手术一定要请示上级医生,要明确诊断,了解手术适应症。术中要注意观察病人反应,规范操作,避免风险,要保证手术安全。

5.手术室对施行手术的病员应作详细登记,按月统计。协同有关科室研究感染原因,及时纠正。

6.手术室应每周彻底清扫消毒一次,每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手,消毒后的物品),作好消毒记录。

(九)病房工作制度

1.病房由护士长负责管理,设立科主任时应实行科主任负责制,副主任医师、主治医师积极协助。

2.定期向病员宣传、讲解卫生知识,做好思想、生活管理等工作。

3.保持病房卫生整洁,注意通风、采光,做好病房地面、设备、空气及其它物品的清洁和消毒。每日至少清扫两次,每日用消毒液拖地一次,每周大扫除一次。

4.病房设施规范化,物品摆放整齐,归类放置,不得随意搬动。

5.工作人员应严格执行保护性医疗制度,向病人及陪护进行宣传,并保持病房环境的安静。

6.护士长全面负责保管病房财产、设备,并分别指派专人管理,建立帐目,定期清点。如有遗失,及时查明原因。

7.定期召开病人座谈会,征求意见,改进病房医疗、护理管理工作。

8.对出院病人进行终末消毒。

9.病房内不得接纳非住院病人(须陪客者除外)

(十)值班、交接班制度

1.值班人员必须坚守工作岗位,不得擅离职守。

2.每班必须按时交接班。接班者未到之前,交班者不得离开岗位。

3.值班者在交班前必须完成本班的各项工作,遇有特殊情况,必须详细交待,必要时与接班者共同完成工作后方可离去。

4.各班护士为下一班护士做好各种准备工作,如打扫、整理办公室、治疗室、换药室,准备消毒敷料,急救药品、器材及必要物品等,以便接班者能顺利工作。

5.接班需认真阅读交班报告及医嘱本,交接班中若发现病情、治疗、器械、物品交待不清,应立即查问。接班时间如发现问题应由交班者负责。接班后因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。

6.交班报告应由主班护士书写,要求书写字迹整齐、清楚,简明扼要,有连贯性,运用医学术语确切。

7.严格执行床头交接班制度。

(十一)查对制度

1.处理医嘱时,要严格进行"三查七对"。

2.每班下班前查对本班医嘱,下一班要查对上一班医嘱。每周可由护士长或主班护士组织查对医嘱。

3.临时医嘱由主班转抄小治疗卡,由治疗班护士核对无误后执行,并记录执行时间、签全名。对可疑的医嘱必须查清后方可执行。

4.护士原则上可拒绝执行口头医嘱。当抢救或手术中,对医生的口头医嘱,医生须复诵一遍,经医生核对无误后方可执行,须保留用过的空瓶或安瓿,检查核对后再弃去,并记录执行时间、药品剂量。抢救病人结束后,应及时督促医生补开医嘱及处方。

5.清点药品时和使用药品前,要查标签、质量,失效期和批号,如不符合要求,不得使用。

6.转抄及整理医嘱后,必须经另一人查对后方可使用。

7.护士长每周抽查医嘱处理质量及执行查对情况一次。

(十二)物品、药品、器械管理制度

物品管理制度

1.学校固定资产由分管领导全面负责领取、保管、报损。必须建立帐目,分类保管,定期检查,做到帐物相符。

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