县医疗保障工作经验介绍

〔…〕县医疗保障工作经验介绍

深入贯彻党的二十大精神，全面落实中央经济工作会议及省委十三届二次全会、省"两会"、省委经济工作会议、省高质量发展电视电话会议、市委十二届四次全会会议精神，开展"竞标争先"行动，以"比学赶超"新状态持续推进医疗保障建设，奋力谱写〔…〕高质量、跨越式发展新篇章。现就医疗保障有关工作经验介绍如下：

一、坚持党建引领，提升服务意识

（一）以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，以服务便捷化和人本化为目标，结合中国共产党第二十次全国代表大会主体教育，高举中国特色社会主义伟大旗帜，全面贯彻新时代中国特色社会主义思想，弘扬伟大建党精神，自信自强、守正创新，踔厉奋发、勇毅前行，为全面建设社会主义现代化国家、全面推进中华民族伟大复兴而团结奋斗。推进医保基金管理方式创新，推动医保经办服务理念、制度、方式、作风的全方位改革，不断提高业务经办能力，全心全意为人民服务。

（二）深入推动党风廉政建设工作。具体做到：1.推进"一岗双责"和作风建设落地落实，加强党内监督。建立干部日常教育；建立健全党政一把手负总责，班子成员各负其责的一岗双责责任制。2.利用每周工作例会经常性开展党性党风党纪教育活动，为进一步加强党风廉政建设，开展干部职工谈心谈话活动。3.积极开展医保中心干部作风建设专项整治工作，着力解决我局干部思想、作风方面存在的突出问题，进一步营造用心工作、务实重干的浓厚氛围。

（三）强化思想教育，提升服务意识和业务水平。一是加强对经办人员的政治思想教育，提高工作人员的服务意识。二是设立党员先锋模范岗，争创三八红旗集体，极力提高群众业务办理效率。

二、加强业务培训，提高服务素质

制定详细的医保人员业务培训计划，在全县医保系统内进行全方位、全过程、全覆盖、分层次、分时段的业务培训。培训采取"政策培训"、"系统实操"、"案例分析"、"释难答疑"、"交流互动"等方式，详细解读省医疗保障经办政务服务事项清单、讲解城镇职工和城乡居民医保待遇、异地就医住院报销、生育保险、医保信息化建设、医疗机构医保行为监管等相关政策，让医保经办人员了解具体业务政策依据、办事流程等内容，更深入知晓"基本医保＋大病保险＋医疗救助"三重保障政策、清楚门诊慢性病等业务的办理程序，针对性地补齐经办人员政策掌握不充分、系统操作不熟练和经办经验不足等问题。

三、梳理精简流程，提升服务效能

（一）一是完善经办大厅、服务窗口的标识指引，设置业务指南、填表样例等模板，让群众对办理业务全流程一目了然；二是认真落实"进一扇门、取一个号、一窗通办、一站服务、一次办好"的综合柜员制服务模式，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化；三是加强经办窗口积极将医保工作各项服务事项推送到互联网终端和移动终端，推行"网上办""掌上办""电话办"等多种办理方式。目前在推进网上经办服务中；四是我县医保参保人可以在"粤省事"、"粤医保"等APP平台实现网上方式办理异地就医备案登记等业务并得以顺利开展，提高参保群众对医保经办服务的满意度。

（二）梳理精简流程。一是规范服务方式，全面梳理办理医保事项精简材料和堵点问题，精简材料清单和一次性告知。二是全面落实省级《医疗保障经办政务服务事项清单》、公示办事指南（事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等），规范医疗保障服务流程，严格依法行政。让群众确需现场办理的业务基本实现"只进一扇门"，力争"最多跑一次"。积极推进医保支付方式改革，制定〔…〕县定点医疗机构基本医疗保险按病种分值付费月预结算预付款实施方案，及时将国家、省、市相关的医疗保障政策贯彻落实下去。

（三）持续开展零星报销动态清零行动。为保证参保群众正常享受医保待遇，及时支付部分参保群众因未能实现就医即时结算而垫付的费用，避免零星报销出现"积压"、"报销周期长"的问题，兑现老百姓的"看病钱"、"救命钱"，〔…〕县医疗保障局强化责任担当，主动攻坚克难，积极采取措施，全力以赴做好医保费用零星报销积压件清零工作。同时，疏通群众询问办理进度、咨询报销结果的渠道，及时办理群众来信来访投诉，积极做好解释说明和正向引导，将舆情风险降到最低，保障医保报销业务平稳运行。

四、完善工作机制，提高服务质量

（一）建立岗位制约机制，严格实行授权管理。管理制度规范，各项工作平稳有序推进。每个工作人员职责明确，职责分离，互相制约机制，按照国家省市统一制定的医疗、生育基金管理办法核算管理，并建立健全各项内控制度，严格执行流程管理，依据有关法规和政策，明确各项业务环节的操作流程，确保经办业务按时足额支付，维护基金的安全平稳运行，保障参保人权益。

（二）畅通举报渠道，强化曝光力度。为保持基金监管高压态势，严厉打击欺诈骗保，对违法违规行为发现一处、查处一起，我局设立专门的举报投诉电话（0759－7710790）在单位网站和定点医疗单位、定点医药机构宣传栏上进行公布。鼓励广大群众举报欺诈骗取医疗保障基金行为，充分发挥社会监督作用，当好医保基金的"守门人"。

（三）推动医疗保障一体化办公模式。加强医疗保障主体之间的协作，推动医保经办、社保、税务三部门协调联动，开展一体化经办窗口办公，各司其职，提高医保办事效率，切实保护好人民群众的"钱袋子"，"治病钱"。

（四）完善标识指引，做好引导服务。一是标识醒目，完善经办大厅、服务窗口的标识指引，设置业务指南、填表样例等模板，让群众对办理业务全流程一目了然。二是针对部分群众不熟悉业务办理的情况，我局在大厅门口处设置业务办理引导岗位，工作人员能第一时间为群众咨询提供业务指引，真正体现了以人为本的服务精神。

（五）加强医保基金监管，强化两定机构管理。1.强化协议管理。〔…〕县定点医疗机构2022年度协议签订工作已经完成（其中城乡居民医保定点医疗机构28间，城镇职工医保定点医疗机构16间）。另外，根据市局有关文件精神，暂停〔…〕汉平中医医院、〔…〕城南医院医保服务协议1年，不予签订2022年度服务协议。[!--empirenews.page--]

2.加强巡查、考核监督管理。为了强化我县基金监管长效机制，建立部门联系机制、健全监督举报、举报奖励、综合监管、职责分工、责任追究等措施，进一步加强我县医保基金管理工作，更好保障群众的医疗需求，根据相关文件精神，拟定《〔…〕县医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》，成立医保基金管理领导小组。形成不敢骗、不想骗、不能骗的长效机制，进一步提升医保监管水平。

五、坚持评价导向，提升服务满意度

（一）主动接受监督，坚持评价导向。主动公开投诉热线和各股室咨询电话，在经办窗口设置意见信箱、展示"好差评"纸质评价打分表，主动引导办事群众对经办服务进行评价，广泛收集社会意见，充分发挥群众监督作用，坚持以群众评价意见为导向，转变工作行风和提高工作效率，促进医保各项工作有新起色、新水平。

（二）常态化做好基本医疗保险门诊特定病种业务经办工作。将城镇职工医保门特病种由31种、城乡居民医保门特病种由28种均增加到57种。此次政策调整涉及门特病种范围、门特病种起付标准、门特病种支付比例、门特病种支付限额、备案管理、资格审核、就医管理、管理监督等方面。〔…〕县医疗保障服务中心以市、县医疗保障局制定的扩大基本医疗保险门诊特定病种范围贯彻实施意见和实施办法，积极开展工作。以新政策实施为契机，让更多群众享受到新的政策待遇，进一步减轻群众用药负担，进一步方便群众办理门特病种认定，进一步促进社会和谐稳定，有效减少群众因病致贫，因病返贫风险，切切实实减轻参保人员负担。

（三）做好异地就医备案工作。随着社会知晓度增加、系统和转诊流程逐渐流畅，异地就医业务经办工作压力随之增加，加强关注医