崇州市医疗保障事务中心 关于定点医疗机构专项治理“回头看” 现场检查工作的报告

崇州市医疗保障事务中心关于定点医疗机构专项治理"回头看"现场检查工作的报告

成都市医疗保障事务中心：

根据成都市医疗保障局、成都市卫生健康委《关于印发〈定点医疗机构专项治理"回头看"工作实施方案〉的通知》（成医保办发〔2020〕70号）要求，结合我市工作实际，经研究，我局制定了《崇州市定点医疗机构专项治理"回头看"工作实施方案》（崇医保办〔2020〕28号），按照方案内容，对我市辖区内定点医疗机构展开了"回头看"专项治理工作，现将检查情况汇报如下：

一、主要做法

（一）召开会议情况

我局在收到成都市医疗保障局、成都市卫生健康委员会关于印发《定点医疗机构专项治理"回头看"工作实施方案》的通知后，我局高度重视，成立"回头看"领导小组，组织法规科、稽核部、定管部、信息中心等相关科室（部门）专题研究，由法规科负责，拟定本次专项治理联合检查工作方案，稽核部、审核部会同卫健、民政多部门联合做好"回头看"专项治理，信息中心负责对市局下发疑点数据进行研判筛查分析，以疑点数据为导向，精准出击，有力打击"诱导住院""虚假骗保"违规行为。

（二）印发文件情况

我局会同卫健部门联合下发《崇州市定点医疗机构专项治理"回头看"工作实施方案》（崇医保办〔2020〕28号）。

（三）警示教育和宣传培训情况

我局以打击"诱导住院、虚假住院"为主题，以辖区内57家定点医院为载体，统一发放宣传标语，公开举报电话，要求定点医院悬挂在显著位置，鼓励动员群众参与监督，积极举报欺诈骗保问题。

（四）联合检查情况

我局会同卫健、市场监管和民政部门，组成医疗机构现场检查组、入户调查组和病历审核组对定点医疗机构以及民政救助对象开展现场检查和回访工作。

二、排查情况

（一）做法

1.确定被检查医疗机构。一是对定点医疗机构涉及疑点数据数量进行排序；二是对定点医疗机构涉及同一人在同一医院住院次数进行排序。把对同一人在同一医院住院次数及以上涉及医疗机构比对总疑点数据排名靠前的8家医疗机构确定为被检查对象。

2.确定检查方式。本次检查分为医疗机构现场组、入户调查组和病历审核组3个检查小组，采取现场问询、查阅资料、病历审核、入户调查等方式展开"回头看"检查

（1）医疗机构现场检查组。负责对崇州市人民医院、崇州二医院、崇州金鸡卫生院等8家医疗机构开展现场检查。一是对在院五保、低保等民政救助对象进行现场询问，重点核查入院方式、入院途径、入院时间、伙食费缴纳、医保卡管理等情况，并做好记录，由病人或家属签字确认，共计调查问询129人。二是抽查问询本院职工住院共计19人，核查真实性并做好记录，由本人签字确认。根据现场调查结果来看，未发现医疗机构存在"诱导住院""虚假住院"的违规行为。

（2）入户调查组。调查走访5家敬老院，问询敬老院管理人员4人、集中供养五保人员64人，重点核查敬老院集中供养五保人员入院方式、入院途径、入院时间、伙食费缴纳、医保卡管理等情况，并做好记录，由病人或相关人员签字捺印确认。根据现场调查结果，未发现医疗机构存在"诱导住院""虚假住院"的违规行为。

（3）病历审核组。针对疑点数据中参保患者住院次数较多的医疗机构，我局组织医保专家和审核部工作人员对199份重复住院病历进行核查，涉及14家定点医疗机构。重点对入院指征、诊疗合理性、真实性及服务协议执行情况展开病历审核。审核发现部分病历存在不合理用药、不合理检查、过度检查、入院指征不足等违规行为，涉及47份违规病历，10家定点医疗机构，共计追回违规费用47522.43元，扣减保证金86638.65元。

三、好的经验做法

（一）充分运用大数据，科学合理确定检查对象。经领导小组讨论，运用大数据分析提取疑点数据，确定被检查对象和检查范围，精准出击，避免了人为因素的影响。

（二）充分运用"双随机"，公平公正确定检查任务。在驻局纪检组监督下，检查组从已确定的定点医疗机构中各随机抽选4家定点医疗机构，并随机抽选4名现场检查人员。

（三）充分发挥"三联动"，阳光高效落实检查任务。一是部门联动，由医保、卫健、市场监管和民政部门组成联合检查组开展检查工作。二是科室联动，从相关科室抽调骨干力量参与检查。三是专家联动，在病历审核中，包括3名医疗专家在内的审核人员对发现的问题共同讨论，达成一致意见。

四、下一步工作

严格按照医保服务协议违规条款对本次"回头看"定点医疗机构存在的违规违约行为进行处理。下一步将持续开展"再回头"检查，对我市医疗救助"一站式"定点医疗机构专项治理"全覆盖"，坚决查处诱导住院、虚假住院等各类骗取医保基金的行为。