关于市区医保定点医院2023年第二季度履行医保服务协议检查情况的通报

关于市区医保定点医院2023年第二季度履行医保服务协议检查情况的通报

各县（市）医保经办机构、全市各医保定点医院：

为进一步规范我市医保定点医疗机构服务行为，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，根据《〔…〕省医疗保障局关于印发〔…〕省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（〔…〕医保规〔2021）1号）精神和《〔…〕市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》条款约定，2023年第二季度，我中心联合中国人民健康保险股份有限公司〔…〕支公司，对我市市区医保定点医院履行医保服务协议情况进行日常检（巡）查。现将检（巡）查情况通报如下：

一、检（巡）查基本情况

日常检（巡）查方式主要有突击检查、随机抽查、驻点督查与巡查相结合等，内容主要有病房现场查看、收费清单与医疗发票查阅对碰、病历审核等。2023年第二季度累计派遣检（巡）查人员〔…〕3人次，检查医疗机构5〔…〕家，现场核查住院参保患者32〔…〕5人，核对住院病历3103份。根据检查现场情况，各定点医院基本建立了相应的医保管理制度，配备了专门管理人员和办公室；在住院管理方面较前有一定加强，人均住院天数、住院人次、住院费用得到进一步控制，绝大多数医院能够做到合理用药，因病施治；结算方面均为直接联网结算；"三个目录''匹配准确度较高，总体上为参保病人提供较良好的医疗服务体验，医保管理运行平稳。

二、检（巡）查发现的存在问题情况

在检（巡）查中发现，少部分定点医院还存在着管理制度不够健全、政策落实不到位的问题。特别是在出入院标准的把控、对参保病人在院的管理、医疗服务价格收费标准等方面掌握不严，造成部分参保人在院期间随意离院外出、重复多收费等现象。特别指出某医院以即将搬迁新院为由，病房雨天严重漏水却一直没整修，仍收住病人住院。

通过医保驻点、日常检（巡）查发现市区1〔…〕家定点医院2〔…〕名参保住院患者存在挂床住院、不合理收费等情况，涉及住院总费用12〔…〕881.82元，其中基本医疗保险统筹基金支付492〔…〕2.01元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付10〔…〕.15元，大病补充医疗保险基金支付0元。具体问题情况如下：

（一）〔…〕市第四人民医院

挂床住院情况：挂床住院情况3人次，涉及住院总费用〔…〕33〔…〕.25元，其中基本统筹基金支付3〔…〕02.3〔…〕元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付82.1元，大病补充医疗保险基金支付0元。

不合理收费情况：外科住院患者陈〔…〕泉，住院号2〔…〕2811，2023年〔…〕月21日入院，2023年〔…〕月29日出院，诊断右腹股沟斜疝。查看费用清单存在收取〔…〕次大换药，每次23元，涉及费用138元，查阅病案手术记录切口面职约5cm，根据《〔…〕市公立医疗机构基本医疗服务项目价格表》项目内涵说明，大换药"创面30（不含）－50（含）cm2或长度15（不含）－25（含）cm"；该患者创面未达到大换药标准，属超标准不合理收费。经现场反馈核实，科室已及时整改按小换药收取费用并退回多计收的〔…〕0元费用。

（二）〔…〕市〔…〕骨伤科医院

挂床住院情况2挂床住院情况3人次，涉及住院总费用1345〔…〕.8〔…〕元，其中基本统筹基金支付958〔…〕.21元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付235.〔…〕元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（三）〔…〕市〔…〕区〔…〕镇卫生院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用2292.〔…〕元，其中基本统筹基金支付1〔…〕4〔…〕.38元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付。元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（四）〔…〕省国营〔…〕农场医院

挂床住院情况：挂床住院情况2人次，涉及住院总费用〔…〕13〔…〕.39元，其中基本统筹基金支付5〔…〕0〔…〕.81元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付231.99元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（五）〔…〕市〔…〕区〔…〕镇卫生院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用3824.44元，其中基本统筹基金支付2982.5〔…〕元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（六）〔…〕医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用1〔…〕1.44元，其中基本统筹基金支付1220.55元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（七）〔…〕市〔…〕区人民医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用3321.99元，其中基本统筹基金支付21〔…〕.12元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（八）〔…〕中心人民医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用8〔…〕12.52元，其中基本统筹基金支付4213.23元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付388.33元，大病补充医疗保险基金支付0元。

不合理收费情况：内分泌代谢科存在利用"超声图文报告"检查结果收取"超声多幅照相"费用，每次收取15.4元。抽取4人次病案，每人均收取4次以上，涉及住院总费用42481.51元，涉及医保基金支付2〔…〕.2元。

（九）〔…〕大众〔…〕医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用4399.19元，其中基本统筹基金支付380〔…〕.〔…〕3元，公务员医疗补助资金支付。元，企事业补充医疗保险基金支付128.9〔…〕元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（十）〔…〕经济技术开发区〔…〕社区卫生服务中心

挂床住院情况：挂床住院情况2人次，涉及住院总费用4〔…〕91.〔…〕元，其中基本统筹基金支付34〔…〕3.52元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（十一）〔…〕岭南医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用1823.4〔…〕元，其中基本统筹基金支付1104.34元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（十二）〔…〕开发区〔…〕医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用28〔…〕.2〔…〕元，其中基本统筹基金支付1881.〔…〕1元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（十三）〔…〕市〔…〕区〔…〕街道社区卫生服务中心

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用231〔…〕.2〔…〕元，其中基本统筹基金支付1〔…〕3.〔…〕元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

不合理收费情况：住院患者吴〔…〕花，住院号002100，收费明细清单存在同时收取"超敏C反应蛋白测定"每次收费2〔…〕.9元和"C－反应蛋白测定"每次收费12.〔…〕元，根据诊疗规范不得同时收取以上2项费用，涉及住院总费用129〔…〕1.02元，涉及医保支付费用2〔…〕.9元。

（十四）〔…〕滨海医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用59〔…〕9.1〔…〕元，其中基本统筹基金支付3810.32元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（十五）〔…〕市〔…〕区中医医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用2499.59元，其中基本统筹基金支付1988.4〔…〕元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付。元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（十六）〔…〕市〔…〕医院

不合理收费情况："压疮护理"、"防褥疮气垫（床）加收〃诊疗服务项目临床作常规开展，综合病区在院19人均收取以上2项费用。该项收费未根据项目规范使用压疮评估表确定压疮分级及危险因素，评估病情、压疮伤口类型，对有发生压疮危险的患者采取定时翻转，取适当体位，必要时釆取保护措施。核对患者信息，做好解释取得配合，取适当体位，根据伤口干湿组织范围大小等，选择相应的无菌伤口敷料和药物，暴露创面，用生理盐水清理创面去除坏死组织，用蘸有消毒液的棉签消毒周围皮肤，测量创面大小并确定压疮分期，如有腔隙或窦道用装有生理盐水的无菌注射器（或头皮针）冲洗，按无菌操作原则换药，观察受压部位情况防止压疮再次发生或加重，处理用物，并记录，做好健康教育和心理护理。必要时报告医生请求相关科室会诊。后续跟踪核查，该院对19人次不规范诊疗行为及时整改并退费处理。

三、处理措施

根据《〔…〕市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十四条、第八十七条、第八十八条款和《〔…〕市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第八十五条、第八十八条、第八十九条条款及国家、省、市医保政策规定，经我中心研究决定：

（一）对涉及违规的定点医院法人或主管医保工作的院领导进行约谈并限期整改。

（二）对挂床住院涉及的医保报销金额、不合理收费涉及的费用予以追回或拒付；并将违规的费用、人次等情况列入年终考核进行扣分。

在此对上述涉及违规的定点医院进行通报批评。请全市各定点医疗机构以此为鉴，并根据此次通报中指岀的问题，结合医保服务协议条款内容，举一反三，全面开展内部自查自纠工作，持续开展医保政策学习，推动规范医保管理，增进行业自律，提升医疗服务质量。请五县（市）医保经办机构尽快组织辖区内定点医院认真学习本次情况通报内容，并加强日常监督检（巡）查工作，进一步规范定点医院医疗服务行为，提升医疗服务质量，确保医保基金安全运行。

下一步，我中心将常态化组织开展日常巡查、抽查复查、突击检查等工作，对发现拒不整改或整改不力的，对监督检查工作不配合的，将严格依法依规从重处理。