关于市区医保定点医院2023年第二季度履行医保服务协议检查情况的通报

关于市区医保定点医院2023年第二季度履行医保服务协议检查情况的通报

各县（市）医保经办机构、全市各医保定点医院：

为进一步规范我市医保定点医疗机构服务行为，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，根据《〔…〕省医疗保障局关于印发〔…〕省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（〔…〕医保规〔2021）1号）精神和《〔…〕市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》条款约定，2023年第二季度，我中心联合中国人民健康保险股份有限公司〔…〕支公司，对我市市区医保定点医院履行医保服务协议情况进行日常检（巡）查。现将检（巡）查情况通报如下：

一、检（巡）查基本情况

日常检（巡）查方式主要有突击检查、随机抽查、驻点督查与巡查相结合等，内容主要有病房现场查看、收费清单与医疗发票查阅对碰、病历审核等。2023年第二季度累计派遣检（巡）查人员〔…〕3人次，检查医疗机构5〔…〕家，现场核查住院参保患者32〔…〕5人，核对住院病历3103份。根据检查现场情况，各定点医院基本建立了相应的医保管理制度，配备了专门管理人员和办公室；在住院管理方面较前有一定加强，人均住院天数、住院人次、住院费用得到进一步控制，绝大多数医院能够做到合理用药，因病施治；结算方面均为直接联网结算；"三个目录''匹配准确度较高，总体上为参保病人提供较良好的医疗服务体验，医保管理运行平稳。

二、检（巡）查发现的存在问题情况

在检（巡）查中发现，少部分定点医院还存在着管理制度不够健全、政策落实不到位的问题。特别是在出入院标准的把控、对参保病人在院的管理、医疗服务价格收费标准等方面掌握不严，造成部分参保人在院期间随意离院外出、重复多收费等现象。特别指出某医院以即将搬迁新院为由，病房雨天严重漏水却一直没整修，仍收住病人住院。

通过医保驻点、日常检（巡）查发现市区1〔…〕家定点医院2〔…〕名参保住院患者存在挂床住院、不合理收费等情况，涉及住院总费用12〔…〕881.82元，其中基本医疗保险统筹基金支付492〔…〕2.01元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付10〔…〕.15元，大病补充医疗保险基金支付0元。具体问题情况如下：

（一）〔…〕市第四人民医院

挂床住院情况：挂床住院情况3人次，涉及住院总费用〔…〕33〔…〕.25元，其中基本统筹基金支付3〔…〕02.3〔…〕元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付82.1元，大病补充医疗保险基金支付0元。

不合理收费情况：外科住院患者陈〔…〕泉，住院号2〔…〕2811，2023年〔…〕月21日入院，2023年〔…〕月29日出院，诊断右腹股沟斜疝。查看费用清单存在收取〔…〕次大换药，每次23元，涉及费用138元，查阅病案手术记录切口面职约5cm，根据《〔…〕市公立医疗机构基本医疗服务项目价格表》项目内涵说明，大换药"创面30（不含）－50（含）cm2或长度15（不含）－25（含）cm"；该患者创面未达到大换药标准，属超标准不合理收费。经现场反馈核实，科室已及时整改按小换药收取费用并退回多计收的〔…〕0元费用。

（二）〔…〕市〔…〕骨伤科医院

挂床住院情况2挂床住院情况3人次，涉及住院总费用1345〔…〕.8〔…〕元，其中基本统筹基金支付958〔…〕.21元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付235.〔…〕元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（三）〔…〕市〔…〕区〔…〕镇卫生院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用2292.〔…〕元，其中基本统筹基金支付1〔…〕4〔…〕.38元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付。元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（四）〔…〕省国营〔…〕农场医院

挂床住院情况：挂床住院情况2人次，涉及住院总费用〔…〕13〔…〕.39元，其中基本统筹基金支付5〔…〕0〔…〕.81元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付231.99元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（五）〔…〕市〔…〕区〔…〕镇卫生院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用3824.44元，其中基本统筹基金支付2982.5〔…〕元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（六）〔…〕医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用1〔…〕1.44元，其中基本统筹基金支付1220.55元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（七）〔…〕市〔…〕区人民医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用3321.99元，其中基本统筹基金支付21〔…〕.12元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（八）〔…〕中心人民医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用8〔…〕12.52元，其中基本统筹基金支付4213.23元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付388.33元，大病补充医疗保险基金支付0元。

不合理收费情况：内分泌代谢科存在利用"超声图文报告"检查结果收取"超声多幅照相"费用，每次收取15.4元。抽取4人次病案，每人均收取4次以上，涉及住院总费用42481.51元，涉及医保基金支付2〔…〕.2元。

（九）〔…〕大众〔…〕医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用4399.19元，其中基本统筹基金支付380〔…〕.〔…〕3元，公务员医疗补助资金支付。元，企事业补充医疗保险基金支付128.9〔…〕元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（十）〔…〕经济技术开发区〔…〕社区卫生服务中心

挂床住院情况：挂床住院情况2人次，涉及住院总费用4〔…〕91.〔…〕元，其中基本统筹基金支付34〔…〕3.52元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（十一）〔…〕岭南医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用1823.4〔…〕元，其中基本统筹基金支付1104.34元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（十二）〔…〕开发区〔…〕医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用28〔…〕.2〔…〕元，其中基本统筹基金支付1881.〔…〕1元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（十三）〔…〕市〔…〕区〔…〕街道社区卫生服务中心

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用231〔…〕.2〔…〕元，其中基本统筹基金支付1〔…〕3.〔…〕元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

不合理收费情况：住院患者吴〔…〕花，住院号002100，收费明细清单存在同时收取"超敏C反应蛋白测定"每次收费2〔…〕.9元和"C－反应蛋白测定"每次收费12.〔…〕元，根据诊疗规范不得同时收取以上2项费用，涉及住院总费用129〔…〕1.02元，涉及医保支付费用2〔…〕.9元。

（十四）〔…〕滨海医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用59〔…〕9.1〔…〕元，其中基本统筹基金支付3810.32元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付0元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（十五）〔…〕市〔…〕区中医医院

挂床住院情况：挂床住院情况1人次，涉及住院总费用2499.59元，其中基本统筹基金支付1988.4〔…〕元，公务员医疗补助资金支付0元，企事业补充医疗保险基金支付。元，大病补充医疗保险基金支付0元。

（十六）〔…〕市〔…〕医院

不合理收费情况："压疮护理"、"防褥疮气垫（床）加收〃诊疗服务项目临床作常规开展，综合病区在院19人均收取以上2项费用。该项收费