市医疗保障局2025年依法治市工作总结

〔*〕市医疗保障局2025年依法治市工作总结

2025年,在市委、市政府的正确领导下,在市委依法治市办和上级医保部门的指导下,医保局认真贯彻落实党的二十届四中全会精神以及中央、省、市各级部署要求,重点学习社会保障、医疗保障相关内容,结合医疗保障自身职能,坚持以依法治市为核心,以普法教育为先导,以制度建设为保障,以医保基金监管为重点,以行政执法为手段,不断推进医疗保障各项工作法制化、程序化和规范化,确保了我市医疗保障事业健康发展。现将情况汇报如下:

一、工作进展情况

(一)强化思想意识。我局认真学习贯彻习近平总书记关于法治政府建设系统阐释的"十一个坚持"等重要指示精神,积极提升依法行政工作水平,将建设法治政府摆在全局工作的重要位置。将法治政府建设列为党组理论中心组学习内容,定期组织学习,增强党组一班人的法制观念和法律意识。切实履行党政主要负责人履行推进法制建设第一责任人责任职责,党组书记、局长均多次在会议上强调,要依法行政、依法用权,办事情一定要放在法律的轨道上进行。真正把学习习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神覆盖到每一位干部职工,切实让习近平法治思想广泛深入人心。切实加强我市医保基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,有效维护医保基金安全。

(二)强化制度机制。一是严格落实党内法规和规范性文件备案审查制度,坚持有件必备、有备必审、有错必纠,维护党内法规制度体系的统一性和权威性。二是认真落实信访维稳工作责任制,进一步建立完善信访接待制度,及时办理信访事项,依法快速处理好反映的问题、矛盾,切实保障信访人、举报人的权力。2025年以来处理12345信访件50件。三是进一步健全行政执法人员管理制度并续签法律顾问合同。落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度,未取得执法资格证,不得从事执法活动。目前我局有行政执法资格28人,健全完善执法人员持证上岗制度,做好执法人员执法证的申领、换发、注销和日常管理工作,确保执法主体合法有效。四是坚持民主集中制、分工负责制和"一岗双责"制等,落实"第一议题"制度,用制度规范班子成员履职和局机关工作运行,坚持医保业务工作抓到哪里,制度执行就抓到哪里,做到定期研判、布置、检查和报告。五是加强作风建设。围绕医保执法权、人事权、财物管理权等,梳理廉政风险防控点、编制廉政防控工作清单,建立科学的监督检查和防控体系,强化廉政风险防控,做到事前提酲、事中检查、事后回访,切实打造一支忠诚、干净、担当的医保干部队伍。六是为实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署,巩固基本医疗有保障的成果,推进健康乡村建设,防止因病返贫致贫,积极发挥防返贫机制综合保障作用,坚决守住不发生因病规模性返贫致贫的底线,持续增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。七是进一步制定业务经办流程,对"两定"机构及居民、职工零星报账统一审核规则和标准监管,统一待遇股做业务汇总账并初审、基金股复审、业务领导审批审核流程,堵塞业务操作漏洞。

(三)强化组织领导。为确保法治政府建设工作取得实效,我局领导高度重视。成立市医保局法治政府建设工作领导小组,由党组书记和局长担任组长、分管领导任副组长、医保中心主任、各股室负责人为成员,并下设办公室,为工作落实提供组织保障。法制宣传、行政执法、政府采购等工作均由班子成员、医保中心主任、各股室负责人共同研究、做出决策和部署,定期研究局依法治市相关工作,将依法治市与业务工作同安排、同部署,确保各项工作依法、有序开展。

(四)强化教育培训。一是认真学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和关于法治政府建设的重要指示精神。充分借助党组理论中心学习组、"主题党日"等活动, 以加强学习培训为契机,进一步提高基层法治意识。二是通过开展"法律七进"活动的同时,利用医保费征收的契机,到乡镇、街道、社区、企业等进行宣传,充分普及法律法规知识,全面提高群众的法律常识。今年4月,以"织密基金监管网共筑医保防护线"为主题的集中宣传月活动为契机,在全市范围内积极宣传《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障相关法律法规。5月12日召开了以"美好生活.民法典相伴"为主题的民法典专题讲座。讲座邀请云南援边律师事务所伯自信律师主讲。主要以民法典实施的重要意义、民法典解析、民法典的主要内容等进行了讲解。通过学习培养干部职工的法律思维和法律精神,在内心深处树立起"信仰法律、尊崇法律"法律意识。还组织全局干部职工开展在线答题活动。以"美好生活·民法典相伴"民法典在线答题活动(第二季)参与方式积极发动干部职工参与答题,推进全局民法典宣传月活动深入开展,共27人参加了在线答题。三是加强未成年保护工作,5月30日集中召开了《中华人民共和国未成年人保护法》专题学习会,关心关爱青少年儿童的健康成长,全面做好留守(困境)儿童关爱救助保护工作,截止12月9日,〔*〕市医保局到界头镇大营村,石墙村完成四个季度走访工作,对结对帮扶的留守儿童在学习,身心健康发展等方面做到精准帮扶,爱心爸爸对帮扶对象多次走访,为帮扶对象送去了学习用品及生活用品并到学校了解情况,共筑家校桥梁,切实发挥爱心爸爸的职能。四是加强执法队伍建设,10月份我局有3名职工参加了〔*〕市2025年法治建设暨行政执法综合培训,进一步提升了执法人才队伍建设。五是认真做好《反有组织犯罪法》的学习、宣传、贯彻、实施等各项工作。局党组多次召开反恐怖工作专题会,传达上级反恐怖工作指示精神,总结阶段成果,研究制定工作推进措施。组织全体干部职工进行集体签订承诺书,要求干部职工不入黑、不涉黑、不护黑,坚决同黑恶势力、黑恶行为作斗争,增强职责意识,守好医保基金最后一道防线。

(五)强化纪律建设。我局始终把政治思想建设放在首位,加强党性党风党纪教育,坚持正面引导和警示教育结合,确保全体医保干部树牢"四个意识",坚定"四个自信",坚决做到"两个维护",积极担当作为。自觉接受各方监督,确保医疗保障部门行政权力在阳光下规范运行,不断提升人民群众对〔*〕医疗保障工作的满意度。6、9月份集中收看了警示教育片,开展了云南省2025年全民国家安全教育日专项答题活动,制作一期专题宣传版报。2025年通过〔*〕市医疗保障局微信公众号推送医保知识问答及普法强基在行动等工作。

(六)强化保障服务。一是认真贯彻落实市委、市政府关于优化营商环境的决策部署,压紧压实主体责任,加大监督执纪问责力度,着力增强贴心服务的意识和责任,全面提高服务的能力和水平。在医保服务大厅设置了意见箱、意见簿、咨询电话、监督电话、服务评价表,畅通投诉举报渠道。二是开通"一站式"结算。医保信息系统与定点医疗机构信息系统无缝对接,实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助信息数据的联通、共享,统筹区范围内定点医疗机构"三重保障"报销"一站式服务、一窗口办理、一单式结算"和门诊就医即时结算,做到"数据多跑路,群众少跑腿"。三是完善异地就医结算系统。做好城乡居民就医登记备案实现定点医疗机构及时准确获取参保和待遇信息,减少异地就医审核不必要的证明材料,缩短审核周期,及时拨付结算资金,确保不因资金拨付延误影响即时结算。四是提升"线上线下"医保经办效能。持续深化医保业务综合服务终端在医保经办全业务、就医购药全流程的应用,通过横向丰富应用场景,实现医保电子凭证全流程应用、医保电子处方流转、医保移动支付,打造了15分钟服务圈;聚力延伸经办链条,打通市、定点医药机构、金融机构"三条服务线",打造了"在身边"的医保服务网。在21家乡镇卫生院、213家卫生室全面安装刷脸设备234台,实现了刷脸看病就医购药服务终端在全市各乡镇卫生院及村卫生室的全覆盖。五是推进医保经办服务标准化规范化建设。加强定点医药机构协议管理,完善我市的补充协议,完成了全市定点医药机构医保服务协议签订工作。全面推进了医保经办管理服务标准化、规范化、专业化、精细化、便捷化建设,提高了全市医疗保障经办人员的业务水平和服务能力。

(七)强化职能职责。〔*〕市医保局围绕"全覆盖、保基本、多层次、可持续"工作方针,深入实施全民参保计划,一是强化部门联动。推行"政府统一组织,税务、财政、医保三方协作配合、集中征收、银行联网代征"征缴模式开展农村居民医疗保险征收工作。加强与民政、残联、退役军人、卫健等部门的联合,认定特困、低保、低收入家庭、一二级重残、边境居民等特殊参保群体。二是强化氛围营造。集中征缴启动前,召开市、乡镇(街道)、社区(村)业务培训会对参保登记政策宣传、入户调查和系统操作等进行业务讲解。充分利用新媒体,官方网站、微信平台发布全民参保登记政策解析,引导群众积极参保。三是抓实基金监管,确保检查全覆盖。重点聚焦"假病人、假病情、假票据",开展打击欺诈骗保专项整治,加大医保基金监管力度,保持打击欺诈骗保高压态势。截至12月,共检查定点医疗机构278家,定点零售药店305家,共处理违法违规机构174家,行政处罚51.14万元,约谈定点医疗机构29家、定点零售药店123家,追回违规医保资金916.40万元。六是持续加强医保定点管理。全面落实医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法。规范医保定点协议管理,制定并定期修订医疗保障服务协议范本,扩大定点覆盖面,将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围,优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,加强事中、事后监管。推进定点医药机构内部医保精细化管理,加强内控考核监督,年度内将强化对涉嫌违纪违规的医药机构负责人、直接医护人员追责力度,推动医保定点管理与医疗质量、协议履行挂钩。

二、存在的问题

今年,在上级部门的指导