县医疗保障局2022年上半年工作总结及下半年工作计划

县医疗保障局2022年上半年工作总结及

下半年工作计划

2022年以来，在县委、县政府的坚强领导下，坚持以人民健康为中心，以"放管服"改革优化营商环境为抓手，着力健全工作机制，提高医保服务能力，加强基金监管，落实医保政策待遇，推动健康〔…〕建设，巩固拓展脱贫攻坚成果，推进乡村振兴。现将上半年工作情况总结如下：

一、基本医疗保险基金收支正常

1.城镇职工基本医疗保险基金运行高效平稳。2022年〔…〕-〔…〕月〔…〕日基金总收入〔…〕万元，总支出〔…〕万元，当期结余〔…〕万元，累计结余〔…〕万元。

2.城乡居民基本医疗保险基金运行平稳。2022年全县城乡居民参保〔…〕人，个人部分与各级财政补贴按每个〔…〕元测算，基金总收入应为〔…〕亿元。2022年〔…〕-〔…〕月基金总支出〔…〕万元，按《〔…〕县城乡居民医保基金预算管控实施细则》测算，扣除〔…〕%风险金〔…〕万元，大病保险上解〔…〕万元（〔…〕元/人），精神病治疗医保包干费用〔…〕万元，县医共体可管控基金为〔…〕亿元，月管控线为〔…〕万元，〔…〕-〔…〕月阶段性管控结余〔…〕万元。年底医保基金有望节支〔…〕万元以上，医共体有望节余〔…〕余万元。

3.全面实现国家药品、耗材平台集中采购和零差价销售。县域内公立医疗机构实行药品、耗材平台集中采购及定量采购，实行零差价销售，从根源上减少就医成本，减轻老百姓就医负担。已完成2022年度共〔…〕批次国家集采任务，核算发放结余留用奖励〔…〕万元，尚有两个批次的结余留用正在公示，合计金额〔…〕万元。完成药品平台每月审核及财务对接，涉及抵扣支付药品款〔…〕万元。

二、巩固拓展脱贫成效有效衔接乡村振兴医保任务全面完成

1.困难人群〔…〕%参保。全县共参保〔…〕人，参保率为〔…〕%，其中一、二类人群应参保〔…〕人，已参保〔…〕人（其中有〔…〕人参军在部队），参保率均达〔…〕%。

2.参保资助全部到位。特困户、低保户、边缘易致贫户按政策规定实行不少于个人缴费部分〔…〕%的参保资助，参保资助〔…〕万元，参保资助到位率〔…〕%。

3.一站式正常结算。县域内协议医疗机构对一、二类人口执行"先诊疗后付费"，州内定点医疗机构对基本医疗保障、大病保险、医疗救助实行"一站式"结算，"一站式"资金到位〔…〕万元。

4.医疗救助全面落实。按《湖南省医疗救助实施办法》对一、二类人员实行"基本医疗、大病保险、医疗救助"三重保障，对住院费用经基本医疗保险、大病保险补偿后自付费用仍超过其近〔…〕个月家庭总收的人员，本人村部申请、乡镇入户核实、医保局核查报销数据，集体研究符合政策的，作为三类救助对象进行医疗再救助。截止2022年〔…〕月〔…〕日，一、二类人群住院〔…〕人次，总费用〔…〕万元，政策范围内费用〔…〕万元，总补偿〔…〕万元，其中基本医疗保险补偿〔…〕万元、大病保险〔…〕万元、医疗救助〔…〕万元。综合报销比例达总费用的〔…〕%，政策范围内报销比例达〔…〕%。门诊就诊〔…〕人次，总费用〔…〕万元，政策范围内费用〔…〕万元，综合报销〔…〕万元，综合报销达总费用的〔…〕%，政策范围内报销比例达〔…〕%。按月对符合救助条件的〔…〕户三类对象进行医疗再救助〔…〕万元，确保不因病致贫。

三、医保政策待遇全面落实

1.城乡居民待遇落实。截止2022年〔…〕月〔…〕日，基本医疗住院补偿〔…〕人次，总费用〔…〕万元，基本补偿〔…〕万元；大病保险补偿〔…〕万元，医疗救助〔…〕人次〔…〕万元。普通门诊共补偿〔…〕人次，补偿〔…〕万元（含"两病"〔…〕人次补偿〔…〕万元），特殊门诊〔…〕人次，补偿〔…〕万元，大病特药补偿〔…〕人次〔…〕万元。总费用报销比例〔…〕%（政策内报销比例〔…〕%，因普通病人的大病还未对付）。

2.城镇职工待遇落实。截止2022年〔…〕月〔…〕日住院〔…〕人次，总费用〔…〕万元（政策内费用〔…〕万元），统筹支付〔…〕万元，总费用报销比例〔…〕%（政策内报销比例〔…〕%），大病互助支出〔…〕万元。慢性病门诊共报销〔…〕人次〔…〕万元。大病特药报销〔…〕人次〔…〕万元。

四、打击欺诈骗保保持高压态势

1、扎实开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治"回头看"行动推进清廉医保建设。与县内〔…〕家医院（〔…〕家社会办医院）、〔…〕家药店、县外〔…〕家医院（州直〔…〕家公立医院、〔…〕家社会办医院、〔…〕家吉首市医院），签订2022年医保协议，确定管控支付限额和次均管控费用。严格落实《湘西自治州开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治"回头看"实施方案》文件精神，召开全县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治"回头看"会议，与县纪委、县卫健局共同开展医院联合检查，主动参与全州〔…〕县市交叉飞行检查，组织干部分批到祚阳市、江永县、洞口县、会同县学习，完成县域内〔…〕家医疗机构〔…〕家协议零售药店的自查自纠工作，对发现问题及时纠正整改到位。全县〔…〕家两定医药机构，已检查〔…〕家，检查覆盖闰率为〔…〕%。处理处罚〔…〕家，处理率为〔…〕%。拒付基金〔…〕元，处罚〔…〕万元。对虚假购药套现的药店负责人及参保人各处以〔…〕倍的处罚，因涉及的两人主动承认，主动接受处罚，经卫健、公安、法院、纪委多部分联合审定后，套现的参保人为公职人员，由纪委立案查处，但不移交司法部门处理。对〔…〕家药店处以暂停〔…〕个月协议的处理。

2.建立健全管理体系。编制《2022年〔…〕县医保局工作手册》，统筹健全考评体系。对干部，落实岗位量化积分平时考核管理，全面改进和强化工作作风和执行力。对医院，严格协议管理，特别是住院次均费用管理，推进"六星医院"考评，规范医疗行为。对药店，签订协议，推进诚信药店考评，规范协议药店准入退出管理。对医生，落实诚信医保医师协议考评，推动医生主动规范诊疗行为。对医保基金，继续深化支付方式改革，助推县医共体建设，推进基金预算管控考核，确保基金运行平稳高效。对药品耗材，实行平台集中采购零差价销售节余留用考核，降低就医成本。对参保，以乡镇为主体，与税务部门一道落实参保服务与考核，完成〔…〕%参保率以奖代补，2022年参保奖励资金为〔…〕万元。对政府目标管理和真抓实干督查激励，落实责任分解，考评到月，奖励积分按月到人。

五、优化医保经办服务

1、建立县、乡镇、村（社区）三级医保网络。按"放管服"改革优化营商环境要求，以便民利民为准则，推进州内医院药店医保直接报销，将县政务中心医保窗口打造成省级示范窗口，工作人员统一着装，亮证上岗。〔…〕个乡镇和〔…〕个村连通医保专网，所有乡镇政务中心摆放统一制作的《2022年〔…〕县城乡居民医保政策》、《〔…〕县城镇职工医保政策解读》、《〔…〕县医保疗保障温馨提示》宣传板，以及医保政策宣传架、医保服务窗口台签；各村明确一名医保办事人员，慢病证年检等〔…〕个基本医保事项下放村级办理，建起〔…〕分钟医保服务圈，实现医保办事电话办、微信办、网上办、现场办、代理办，做到医保事项办理不出乡镇、不出村。

2、紧贴群众生活做好医保宣传。利用报刊、网站、电视、电台、村村响、宣传板、宣传卡、宣传扇、宣传袋、抖音等全方位立体式多途径宣传，全县机关事业单位发放《〔…〕医保温馨小贴士》〔…〕万份，乡镇、村和社区发放医保政策宣传手提袋、小扇子各〔…〕份，每天〔…〕融媒体电台、〔…〕电视台、村部村村响播放医保政策〔…〕条，使干部群众在日常生活中都能接触到医保政策，宣传走进群众生活的方方面面。

3、州外异地就医服务全面提升。安排两人专职负责异地就医申报办理，通过电话、微信、湖南政务一体化平台，多种途径受理州外异地就医申请，即时办结。〔…〕-〔…〕月城乡居民、城镇职工基本医疗保险州外省内就医网上转诊〔…〕人次、跨省异地就医转诊〔…〕人次。城乡居民跨省异地就医直接结算报销〔…〕人次，基金支付〔…〕万元；城镇职工〔…〕人，总补偿统筹〔…〕万元。医保大厅窗口〔…〕－〔…〕月办件〔…〕件〔…〕万元，比上一年少〔…〕%。〔…〕月〔…〕日获群众自愿赠予锦旗一面。

六、抓好思想政治建设

1、推进思想大解放。坚持以习近平新时代中国特色社会义思想为指导，坚定政治站位，坚持党建统领，深入开展思想大解放活动，全面落实县委、县政府部署安排。常态化开展党史学习教育，坚持会前政治学习及学法活动，加强干部思想理论、意识形态学习。全面融入〔…〕县"四城同创"、民族团结示范州创建工作，结合医保工作实际，突出医保服务特色和亮点，以高度的政治责任感、饱满的精神状态、优秀的工作成效迎接党的二十大胜利召开。

2、扎实加强廉政建设。坚守廉洁底线，落实依法行政要求，抓好"三重一大"制度落实。落实党风廉政建设责任制，干部签订党风廉政建设责任状。党组履行主体责任，党委班子成员履行一岗双责，从自身做起，严格落实中央八项规定及实施细则，规范自己的生活、工作、社交范围和言行，从一言一行上做出表率。深入推进红包礼金清理整治活动，逐层开展廉政谈话，进一步干部如实报告个人重大事项，实现廉洁从政从小事抓起从细节紧起。

七、存在问题

1、医保信息网络建设方面仍亟待完善。2022年〔…〕月〔…〕日全省医疗保障系统全面上线至今，仍存在部分医保经办事项流程不全面不畅通。如公务员二次补偿、财务拨付等时有阻滞情形。

2、医保改革任重道远。dIP改革已全面启动，长远对医疗行为规范和医保基金安全，以及解决看病难看病贵问题有很大好处，但据了解在县级医