医院儿科护理质量持续改进工作方案

〔*〕医院儿科护理质量持续改进工作方案

为深入贯彻落实《进一步改善护理服务行动计划》和医院护理工作部署要求,坚持以患者为中心的服务理念,持续提升护理服务质量和患者安全水平,建立健全护理质量持续改进长效机制,实现护理质量的科学化、规范化、精细化管理,切实保障患者安全,不断改善患者就医体验,结合科室实际,特制定本方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,聚焦人民群众日益增长的多样化护理服务需求,以"强基础、提质量、促发展"为主题,以保障患者安全为核心,以护理质量指标为导向,以PDCA循环管理为方法,以信息化手段为支撑,建立健全"护理部-护士长-质控员"三级质量管理网络,持续改进护理工作流程,不断提升护理服务质量和患者满意度,推动护理工作高质量发展。

二、工作目标

(一)总体目标。建立健全护理质量持续改进工作机制,形成"问题识别-原因分析-措施制定-效果评价-持续改进"的闭环管理体系,确保护理安全,提升护理质量,改善患者体验,推动护理工作科学化、规范化、精细化发展。

(二)具体目标。一是护理核心制度执行率达100%。二是护理文书书写合格率≥95%。三是基础护理合格率≥95%。四是急救物品完好率达100%。五是患者身份识别准确率达100%。六是住院患者跌倒发生率较上年同期下降10%。七是院内新发压力性损伤发生率较上年同期下降10%。八是非计划拔管发生率较上年同期下降15%。九是护理不良事件主动上报率≥95%。十是患者对护理服务满意度≥95%。

三、组织领导

为加强护理质量持续改进工作的组织领导,确保各项工作任务落实落细,成立科室护理质量持续改进工作领导小组,具体组成如下:

组长:〔*〕(护士长)

副组长:〔*〕(副护士长)、〔*〕(科主任)

成员:〔*〕(质控护士)、〔*〕(责任组长)、〔*〕(责任组长)、〔*〕(带教老师)、〔*〕(院感监控员)、〔*〕(护士)

领导小组下设办公室,办公室设在护士长办公室,由〔*〕同志兼任办公室主任,负责日常质控工作的协调、督导和资料整理等具体工作。

领导小组主要职责:一是制定科室护理质量持续改进年度计划和阶段性工作方案。二是组织开展护理质量检查、评价和分析工作。三是针对存在问题制定整改措施并督促落实。四是定期召开护理质量分析会议,总结经验、推广成效。五是组织开展护理质量改进项目和品管圈活动。六是负责护理不良事件的上报、分析和整改工作。

四、工作内容

(一)健全质量管理体系。一是完善"护士长-质控护士-全体护士"三级质控网络,明确各层级质控职责和工作流程。二是建立护理质量标准化管理制度,完善各项护理操作规程和质控标准。三是制定护理质量控制计划,明确质控重点、质控频次和质控方法。四是建立护理质量数据收集、分析和反馈机制,实现质量管理信息化、可视化。

(二)强化核心制度落实。一是严格执行分级护理制度,确保各级别护理措施落实到位。二是规范执行查对制度,严格落实"三核八对"身份识别流程,杜绝差错事故发生。三是落实交接班制度,规范床头交接流程,确保危重患者、特殊患者交接清楚。四是执行医嘱执行制度,做到医嘱及时、准确执行,杜绝执行口头医嘱。五是落实护理文书书写制度,确保护理记录客观、真实、及时、准确、完整。

(三)加强重点环节管控。一是加强高危患者管理。对跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等高风险患者进行风险评估,落实预防措施,实行动态评估和重点交接。二是加强高危药品管理。规范高危药品的存放、标识和使用管理,落实双人核对制度。三是加强高危操作管理。对高危护理操作实行分级管理,规范操作流程,强化培训考核。四是加强急救物品管理。确保急救药品、器械、设备完好备用,做到定点放置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期更换。

(四)推进PDCA循环改进。一是计划(Plan)阶段:针对质控中发现的问题,运用鱼骨图、柏拉图等工具进行根因分析,找出主要原因,制定针对性改进措施和实施计划。二是执行(Do)阶段:按照计划组织实施各项改进措施,明确责任人和时间节点,确保改进措施落地落实。三是检查(Check)阶段:定期检查改进措施执行情况和效果,收集数据进行分析评价,判断目标达成情况。四是处理(Act)阶段:总结经验教训,对有效措施予以标准化固化,对未解决问题纳入下一轮PDCA循环继续改进。

(五)开展质量改进项目。一是每年至少开展1-2个护理质量改进项目或品管圈活动,聚焦护理安全和服务质量的薄弱环节。二是运用品管圈(QCC)、根因分析(RCA)、失效模式与效应分析(FMEA)等质量管理工具,科学分析问题、制定改进方案。三是定期组织护理质量改进项目汇报交流,推广成功经验,激发护理人员参与质量改进的积极性。

(六)完善不良事件管理。一是建立非惩罚性护理不良事件报告制度,鼓励主动上报,营造安全文化氛围。二是对发生的护理不良事件及时进行调查分析,运用根因分析法查找系统原因,制定整改措施并追踪落实。三是定期开展护理不良事件案例分析讨论,以案为鉴、举一反三,预防类似事件再次发生。四是建立不良事件数据库,定期分析不良事件发生的类型、原因和趋势,为质量改进提供依据。

五、质控方式

(一)日常质控。护士长每日进行护理质量巡查,重点检查晨间护理、危重患者护理、核心制度执行、护理安全等情况,发现问题及时纠正并做好记录。质控护士每日对护理文书、基础护理、病区环境、消毒隔离等进行检查并记录,对发现的问题及时反馈整改。

(二)周质控。每周组织1次护理质量专项检查,采用随机抽查与重点检查相结合的方式,对不同质控项目进行轮换检查。每周召开1次护理晨会,通报本周质控情况,分析存在问题,明确整改要求。

(三)月质控。每月组织1次护理质量全面检查,覆盖所有质控项目和全体护理人员,形成月度质控报告。每月召开1次护理质量分析会议,汇总分析当月质控数据,运用柏拉图、趋势图等工具展示质量变化情况,通报检查结果,讨论存在问题及改进措施,明确责任人和完成时限。每月进行患者满意度调查,收集患者及家属意见建议,针对反馈问题及时整改。

(四)季度质控。每季度组织