市城乡居民基本医疗保险定点 医疗机构医疗保障服务协议 征求意见稿

XX市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议（征求意见稿）

甲方：XX市医疗保障事业管理中心

乙方：

为保障我市城乡居民基本医疗保险（基本医疗保险以下简称"医保"）参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）、《印发〈关于推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施方案〉的通知》（X医保规〔2019〕2号）、《XX省医疗保障局关于印发广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（X医保规〔2021〕1号）、《XX省医疗保障局关于印发〈XX省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）〉的通知》（X医保规〔2021〕3号）和XX市人民政府《印发XX市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知》（X府〔2008〕43号）、市府办《关于进一步加强城乡居民基本医疗保险管理的通知》（X府办函〔2010〕153号）、《XX市人民政府办公室关于印发XX市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作方案（试行）的通知》（X府办函〔2019〕30号）、《XX市医疗保障定点医疗机构医保医师管理制度》（X部规2020－44）、《XX市医疗保障局XX市卫生健康局关于调整〈XX市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法〉的通知》（X医保〔2021〕76号）、《XX市医疗保障局关于调整XX市基本医疗保险门诊特定病种的通知》（X医保〔2021〕13号）等法律法规及相关政策，同时参照人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心制订的《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版）》，经甲乙双方协商，就XX市城乡居民基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区基本医疗保险、医疗卫生、药品监督、价格和医改等相关规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。

第二条甲方确认乙方为XX市城乡居民基本医疗保险级

（类）的定点医院。乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城乡居民基本医疗保险参保人员、异地就医的医保参保人员以及其他保障人员。

第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门（急）

诊、住院等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围。

第四条甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策

法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。

甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。

第五条甲方应当履行以下义务：

（一）甲方应及时向乙方传达国家、省、市有关基本医疗保险政策及管理制度、操作流程的要求和变化情况，接受乙方咨询，配合乙方做好参保患者的管理工作，及时将参保患者的有关参保信息提供给乙方。

（二）甲方应加强基本医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算方式，及时审核并按规定向乙方拨付应由医保基金支付的医疗费用，不得提出不合理要求作为及时结算的前提条件。

（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。

第六条乙方应当履行以下义务：

（一）乙方应建立健全医保管理服务机构，明确医院主要负责人负责医保工作，设立医保管理机构，配备专门办公室、专职管理人员，并明确和制定相应的职责和管理制度。乙方要开展同行评议工作（如处方同行评议、医疗质量同行评议等）。

（二）乙方应根据国家有关法律法规以及本协议为参保人员提供医疗服务，坚持"以病人为中心"的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，严格按照《基本医疗保险诊疗常规》的标准，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。加强内部管理，通过自我约束、自我规范，落实各项医保政策和规定。

（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的及时、真实、准确、完整。

第七条乙方应当采取多种方式向社会开展医保宣传，乙方应

当在本机构的显要位置悬挂统一的定点医疗机构铭牌，公布医保基金监督举报电话，利用医院网站、宣传栏、电子屏等形式开展多种形式医保政策宣传，公示基本医疗保险的主要政策、本协议的重点内容和就医流程；乙方应向参保患者及家属提供医保政策咨询服务，宣传国家组织的药品、医用耗材采购使用政策，设置"医保投诉信箱"，对参保人员的投诉及时核实、处理。

第八条甲方通过医保信息监控系统等方式对乙方的医疗服务

行为及医疗费用进行实时监控，作为乙方的公立医疗机构必须参加国家、省组织的药品和医用耗材集中采购，全市医保定点的民营医疗机构按规定执行集中采购政策。定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。

乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。

第九条甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处

理。甲方根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，对乙方采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停或中止协议、解除协议等相应方式处理。同时，对已支付违规的医保费用予以追回。

第十条甲方在对参保人员病情资料保密的基础上，可根据需

要，对乙方的人均医疗费用或单病种的医疗费用等信息在有关媒体公布，促进医疗机构的良性竞争。

第二章诊疗服务

第十一条乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康行政部门有关

规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。

第十二条身份证和社会保障卡是参保人员就医的身份证明凭

证。参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，并书面告知参保患者需提交的资料和确认的期限（由病人或其家属签字确认），乙方必须在三个工作日内（不含双休日、节假日、意外受伤住院正在调查确认和医保网络突发的问题等）录入医保信息系统并办理入院确认手续；发现证件无效、人证不符的，不得进行医保费用结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡、门诊特定病种手册或其他就医凭证。有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。

第十三条乙方收治意外受伤参保人员住院时，首诊医生应如

实书写医疗文书。对于明确不属于医保支付范围的，乙方应告知参保人员，停止医保结算。对于需进一步确认的，乙方先按自费病人处理，待核实后方可纳入医保支付。

第十四条乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标

准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收入院住院治疗；不得要求未达到出院标

准的参保人员提前出院或自费住院。乙方为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止基本医疗保险费用结算。

第十五条乙方为参保患者就医建立的门诊与住院病历，应妥

善保存备查，诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰，化验检查、用药和治疗应在病情记录中说明，并有结果分析。

乙方应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

第十六条乙方应充分利用参保人员在其它同级以上（含同级）

医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。

第十七条乙方应当向参保人员提供医疗费用查询服务和费用

明细清单，并承担解释责任。

第十八条乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度，严格

掌握统筹区（XX市）外转诊转院标准。确因医疗技术和设备条件限制，参保患者需转统筹地区（XX市）外治疗的，乙方应按甲方相关规定办理。参保患者在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。经查实有此类情况的，统筹基金不予支付。

第十九条乙方承担甲方门诊特定病种认定职责的，须严格按

照《XX省医疗保障局关于XX省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（X医保函〔2020〕483号）、《XX省医疗保障局关于印发〈XX省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）〉的通知》（X医保规〔2021〕3号）和《XX市医疗保障局关于调整XX市基本医疗保险门诊特定病种的通知》（X医保〔2021〕13号）规定，不得出具虚假的门诊特定病种认定证明。

乙方为门诊特定病种病人提供医疗服务的，应严格执行上文相关管理规定，确定相应科室的医务人员为参保人员提供相应的诊疗服务，制定相应临床指南，规范门诊特定病种医疗服务流程和标准。用药、检查不得超出该门诊特定病种的使用范围，不得以任何形式要求参保人做不相关或不必要的检查和治疗。

第二十条参保患者出院后10天内因同一疾病在乙方重复住

院的（恶性肿瘤放化疗、疾病急性发作或其他特殊原因除外），甲方只按住院一次结算费用。参保人在同一医院内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。

第二十一条乙方应杜绝参保人员挂床住院。参保患者住院治

疗病情稳定后，因特殊情况需请假的，要经主管医生或科室值班医生批准，办理请假手续后方可离院。参保患者需请假离院时间原则上限定为当天18：00－21：30，每次住院请假不得超过3次，超过的视为挂床住院；在上述请假限定范围外，住院参保患者不得请假离开医院，一旦检查发现住院参保患者未按规定办理请假手续且不在医院治疗的，按挂床住院处理。

第二十二条参保患者在乙方门诊急诊抢救后入院住院治疗的，

乙方应将其门急诊抢救费用与本次住院费用合并计算（结算报销）。

第二十三条乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合

理的医疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。

甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第二十四条乙方应为省内跨市参保人员提供与本地参保人员

相同标准的服务和管理，按规定对其进行身份识别，为其提供与本地参保人员同等的诊疗和结算服务。乙方收取省内跨市参保人员住院押金，不得超过本地参保人员标准，不得收取医疗救助对象住院押金。

参保人员省内跨市住院时，因医保信息系统异常等客观原因未能直接结算的，乙方应及时为其办理补记账手续。

乙方未正常记账结算的经由医保经办机构按规定予以零星报销的跨市住院医疗费用，计入乙方当年度跨市住院医疗费用清算费用范围。

第二十五条参保患者在乙方发生符合政策规定的生育或终止

妊娠的医疗费用，统筹基金支付的部分由甲方根据医保政策规定向乙方支付。

第三章运行管理

第二十六条乙方具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获

得医保结算费用，对甲方履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权力。

第二十七条乙方应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收

费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率，减轻参保人医疗费用负担。乙方不得为非定点医疗机构提供医保结算，不得将甲方不予支付的费用、按医保协议约定被扣除的质量保证金以及支付的违约金等，作为医保欠费处理。

第二十八条乙方及其工作人员应当执行实名就医和购药管理

规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

乙方应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第二十九条乙方应当制定相应的内部管理措施，严格遵循诊

疗规范，掌握出入院诊断和指征。按照医保协议约定的条款执行，不得以医保支付政策为由拒收患者、转院或减少医疗服务。

第三十条乙方应当按规定执行集中采购政策，优先使用集中

采购中选的药品和耗材，及时结算采购货款。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录"进、销、存"等情况。

第三十一条乙方应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药

价格政策，执行统一的医保支付标准。

第三十二条乙方应当参加由医疗保障行政部门或甲方组织的

宣传和培训，并组织开展医疗保障相关政策培训学习，应当定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范行为。

第三十三条乙方应当按规定及时向甲方报送医疗保障基金结

算清算等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。乙方应当按要求如实向甲方报送药品、耗材的采购价格和数量。

乙方应当向医疗保障部门报送医疗保障基金使用监督管理及协

议管理所需信息，

第三十四条

绩效考核等工作，供相关材料。

第三十五条

向社会公开医药费用、费用结构等信息。

乙方应当配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提

乙方应当优化医保结算流程，为参保人员提供便

捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。

第三十六条乙方应当做好与医保有关的信息系统安全保障工

作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。乙方更新、重新安装或更换信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第三十七条乙方应当严格执行国家、XX省和XX市关于基

本医疗保险管理的有关规定，按照XX省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2022年版）、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。乙方应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品、国家谈判药品。如乙方违反价格政策，所售药品价格高于国家或省、市级医保部门定价或超出目录和标准范围费用的差额部分，甲方不予支付。

乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。