市2024年城乡居民基本医疗保险参保工作方案

〔…〕市2024年城乡居民基本医疗保险参保工作方案

为做好我市2024年度城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的参保工作，确保完成全市城乡居民医保工作目标任务，根据《国家医保局财政部国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）和《〔…〕省医疗保障局办公室转发关于国家医疗保障局办公室开展基本医保全民参保计划集中宣传活动的通知》（粤医保办函〔2023〕5〔…〕号）要求，制定本方案。

一、工作目标

2024年度我市城乡居民医保参保工作目标：城乡居民基本医疗保险参保率达到95％以上。

二、参保缴费时间

各县（市、区）城乡居民（含高校大学生）集中参保时间为：2023年10月1日至2023年12月31日。

三、缴费标准

2024年度我市城乡居民医保个人缴费标准为每人每年3〔…〕0。

四、参保对象

覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。我市居住证持有人、在我市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民。

五、办理参保手续

（一）个人参保

城乡居民自愿参保，由税务部门代征医疗保险费。参保人携带户口簿或〔…〕市居住证（〔…〕市外户籍居民的须提供未参加外地当年基本医疗保险证明或承诺书、港澳台居民须提供港澳台居民有效证件）、〔…〕开户的银行卡或存折（有个人结算功能、正常使用的有效账户）及复印件，到户籍或居住证所属的乡镇（街道）公共服务中心（医保办）办理参保手续，填写参保申请表。

已登记参保的个人，由医保系统自动续保登记。参保登记信息有变更的，如人员变动、参保人姓名、身份证号码、参保身份、银行账号、手机号码等变更的，请持户口簿或〔…〕市居住证、身份变更材料、新的银行卡或存折等到户籍或居住证所属的乡镇（街道）公共服务中心（医保办）办理变更手续。

（二）特殊困难人员参保

特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、重度残疾人等困难人员，按照年度缴费标准，办理由政府资助参保手续，无需个人申请。退出人员（由特殊困难人员身份变为普通人身份的）要及时到户籍所属的乡镇（街道）公共服务中心（医保办）办理随家庭参保手续。

六、待遇标准

（一）住院医保待遇

按医院的类别确定待遇，参保人在一级及以下卫生医疗机构、二级医疗卫生机构、三级医疗卫生机构住院基本医疗保险起付标准分别为100元、300元、500元；报销比例分别为〔…〕5％、

75％、65％，基本医疗保险年度最高支付限额20万元。

（二）门诊医保待遇

1.普通门诊待遇

参保人在参保所在地的乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）门诊治疗，起付线20元，报销比例60％，年度报销限额300元。

2.门诊特定病种待遇

参保人患有慢性阻塞性肺疾病、高血压病、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代偿期）、肝硬化（代偿期）、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCVRNA阳性）、慢性肾功能不全（非透析治疗）、肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植后抗排异治疗、糖尿病、类风湿关节炎、恶性肿瘤（非放化疗）、地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、癫痫、脑血管疾病后遗症、艾滋病、活动性肺结核、耐多药肺结核、系统性红斑狼疮、心脏移植术后抗排异治疗、肝脏植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、肺动脉高压、支气管哮喘、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、多发性硬化、强直性脊柱炎、银屑病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、躁狂症、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）、恶性肿瘤（放疗）、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进（放射治疗）、白内障（门诊手术）、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗等57个病种，可在开展审核的定点医疗机构申请办理门诊特定病种手续，门特病种不设起付标准，在基本医疗保险范围内费用支付比例在三级、二级、一级（含一级以下）分别为60％、70％、〔…〕0％。

（三）大病保险待遇

在基本医疗保险的基础上，对发生高额医疗费用的大病患者给予进一步保障。

1.特困人员。特困人员在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院（含门特）费用，年度累计超过2000元以上部份，大病保险按〔…〕5％报销，不设年度最高支付限额。

2.最低生活保障对象、防贫监测对象。最低生活保障对象、防贫监测对象在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院（含门特）费用，年度累计超过3000元以上部份，大病保险按〔…〕0％报销，不设年度最高支付限额。

3.其他人员。其他人员在城乡居民基本医疗保险政策范围内的个人自付住院（含门特）费用，年度累计超过1万元以上部份，大病保险按分段递增的办法报销：1万元以上5万元以下（含5万元）的医疗费用，大病保险按60％报销；5万元以上〔…〕万元以下（含〔…〕万元）的医疗费用，大病保险按70％报销；〔…〕万元以上10万元以下（含10万元）的医疗费用，大病保险按〔…〕0％报销；10万以上的医疗费用，大病保险按〔…〕5％报销。城乡居民基本医疗保险加大病保险年度最高支付限额为〔…〕0万元。

（四）儿童重大疾病保障

将0－14周岁（含14周岁）儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄纳入城乡儿童重大疾病保障范围。治疗上述重大疾病的限定费用，由城乡居民基本医疗保险基金支付70％，城乡医疗救助基金补助20％。

（五）异地就医待遇

参保人员因病情需要，通过我市确定的定点医疗机构（广东医科大学附属医院、〔…〕中心人民医院、〔…〕省农垦中心医院、南部战区海军第一医院和五县（市）人民医院）向省外医疗机构转诊就医，按本市同级定点医疗机构的待遇标准支付。

七、时间安排

（一）9月20日到9月30日为工作部署阶段

各县（市、区）医疗保障部门组织召开城乡居民医保工作会议，具体部署宣传发动、参保缴费工作，提出工作要求，并按95％以上的参保目标任务分解下达各乡镇（街道）。各乡镇（街道）召开动员大会并制定实施方案，采取以村（社区）为主体具体筹集的方式，按照包干负责制的办法，把任务层层分解到村组，确定村（社区）书记为第一责任人，签订责任书，将任务细化、量化到人，确保工作任务按时完成。

（二）10月1日至11月15日为集中宣传阶段

结合全市基本医保全民参保计划集中宣传活动，市医疗保障局负责制作医保宣传小册子、宣传海报、参保申请表及须知、宣传视频等宣传资料，各县（市、区）医保部门负责发放宣传物料给乡镇（街道）、（村）社区、定点医药机构、协议合作银行、企业、学校等单位开展宣传。村（社区）干部要通过广播宣传、张贴标语、出墙报、发放宣传资料、挨家入户宣传等形式，向广大群众宣传参保的好处和一些参保受益解困的典型，力求做到全镇村不漏组