2025年医保基金管理突出问题专项治理部署会议上的讲话

2025年医保基金管理突出问题专项治理部署会议上的讲话

同志们：

习近平总书记多次强调，要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为，守护好人民群众的每一分"养老钱""保命钱"和每一笔"救助款""慈善款"。近期，国家、省、市医保局等多部门联合部署专项整治行动，剑指医保基金管理突出问题，以"零容忍"态度打击欺诈骗保行为，坚决守牢基金安全底线。在〔*〕的关心指导下，在县纪委监委、各相关部门的共同参与和支持下，在此召开全县医保基金管理突出问题专项整治部署会议，旨在全面贯彻习近平总书记一系列指示批示精神，细化专项整治行动方案，全面部署全县医保基金管理突出问题专项整治工作，以"高"的标准、"实"的举措、"严"的基调，推动专项整治工作走深走实，更好地保障人民群众医疗保障权益。

一、提高政治站位，进一步强化"露头就打"的高压态势

医保基金管理突出问题专项整治作为群众身边不正之风和腐败问题集中整治的专项内容之一，是党中央部署的一项重要政治任务。开展医保基金管理突出问题专项整治是维护人民群众切身利益的必然要求，是巩固打击欺诈骗保高压态势的迫切需要，是医保部门正本清源的重要举措。全县各相关部门要进一步提高政治站位，坚决把思想和行动统一到习近平总书记重要指示批示精神上来，统一到党中央、国务院，省、市、县委、政府决策部署上来，在县纪委监委的监督指导下，坚决扛起整治医保基金管理突出问题、维护医保基金安全的重大政治责任。

受当前经济形势影响，医保基金开源空间压缩，而刚性支出持续增长，基金安全平稳运行压力增大。和各地区一样，我县医保基金监管工作面临着种种挑战，仍处于"去存量、遏增量"的攻坚阶段。我县既有〔*〕多万参保群众，又有〔*〕家定点医药机构，医保监管面对的利益主体复杂多样，管理链条长，运行环节多，同时参保人员流动性增加、异地就医需求快速增长，医保门诊统筹逐步推开，"互联网＋医保"不断发展等等，使得医保基金面临各种"跑冒滴漏"风险。欺诈骗保的方式手段也更加隐蔽，少数机构和不法分子作案手法不断迭代翻新，手段更为隐蔽、造假更加专业、作案技术含量更高，呈现跨区域、团伙化的趋势。

2025年，〔*〕医保现场检查定点医药机构覆盖率100％，追回违规费用、违约金及行政罚款同比增加〔*〕％，行政处罚〔*〕家，暂停联网结〔*〕家，解除协议〔*〕家。参保个人行政处罚〔*〕例，移交司法机关〔*〕例。

今年1－6月，〔*〕医保现场检查定点医药机构覆盖率〔*〕％，追回违规费用及违约金同比增加〔*〕％，暂停联网结算〔*〕家，主动解除协议〔*〕家。个人主动退回〔*〕万元，移交司法机关〔*〕例。

此次专项整治行动，既是堵住漏洞的"止血针"，更是深化支付方式改革、优化基金使用效能的"助推器"，我们医保部门作为主要责任单位，要做到守土有责、守土尽责。要坚持问题导向、目标导向，严厉打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金的行为，推动医保基金安全高效、稳健持续运行。

二、明确目标任务，进一步夯实"全程覆盖"的坚固防线

〔*〕月〔*〕日、〔*〕日和〔*〕日，国家、省、市医保局牵头多部门召开了医保基金管理突出问题专项整治动员部署会议。〔*〕月〔*〕日，我局征求县人民法院、县人民检察院、县公安局等相关部门意见，拟定全县医保基金管理突出问题专项整治工作方案，明确了专项整治的工作目标、重点任务、职责分工、工作举措、实施步骤和相关要求，成立〔*〕部门参加的专项整治工作专班，高要求推进专项整治工作。

一是狠抓全链条违法违规问题查处。专项整治是清存量、遏增量的集中行动，要做到"全覆盖、严震慑"，杜绝"宽、松、软"现象。要分层分类整治。研究定点医药机构、职业骗保人等各类整治对象违法违规特点，检查重点既要关注大型医院，也要下沉到村卫生室和定点零售药店，拓展到参保人、"黑中介"、药贩子、卡贩子等；不仅关注线索和投诉举报高度集中的定点医药机构，还要通过各级飞检和日常监督检查，实现辖区定点医药机构全覆盖；不仅关注线下的就医诊疗行为，还要同步关注到互联网医院诊疗等领域。要宽严相济深入整治。区分问题性质、分类处置，既要坚持较真碰硬，对触碰红线、性质恶劣的欺诈骗保行为，以"零容忍"的态度，坚决予以打击；又要加大政策宣贯力度，加强对定点医药机构培训和指导，引导落实自我管理主体责任，主动自查自纠，不断规范医保基金使用行为。结合国家、省、市医保局下发的典型问题清单，细化我县问题清单，对认真自查并及时整改问题的要减少检查频次或不查，对心存侥幸、敷衍应付的机构要加大检查频次，对符合中止或解除医保服务协议的行为，一律从严查处。要加强部门联动整治。加强部门间信息共享和互联互通，推进对欺诈骗保责任单位和人员的多重查处，加强行行衔接、行纪衔接、行刑衔接。聚焦重点问题，对虚构医药服务、诱导虚假购药、"回流药"倒卖等符合移交纪检监察部门、司法部门的违法违规行为，坚决移交，对重大案件实施联合挂牌督办，深挖背后腐败链条，对欺诈骗保行为形成强大震慑力。

二是全面纠治全系统监管存在问题。要全面起底存在问题。医保部门既要发挥集中整治中的"探照灯"作用，又要坚持把自己摆进去、把职责摆进去、把工作摆进去。尤其要严格对照专项整治工作方案中列举的医保行政和经办问题清单，全面梳理，认真自查自纠。要切实加大整改力度。坚持刀刃向内的勇气和担当，要实现全过程监管，将医保基金管理全链条纳入专项整治范围，实现全流程、全领域、全人群的覆盖。推动整治重点逐条、逐项转化为具体行动，边查边改、立行立改。对造成基金重大损失的或影响基金安全运行的行为，严肃处理、严格问责，大力纠治损害群众利益的不正之风。

三是切实提升医保基金管理效能。通过整治，不断推动三医协同发展和治理，提升医保治理现代化水平。要深化智能监管技术应用。积极推进药品追溯码采集应用定点医药机构全覆盖，全面实施药品"电子身份证"制度，实现药品"来源可查、去向可追"精准打击收售"回流药"、串换医保药品等问题。要开展大数据动态预警。依托省医保智能审核平台、利用市智慧医保监控系统、创新开发医保手持综合服务终端，强化信息化智能监管，逐步实现"事前预警＋事中干预＋事后追溯"全周期闭环监管。要强化重点环节监管。开展打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动，联合相关部门对倒卖"回流药"全链条、各环节的主体开展延伸检查，斩断"药品变现"欺诈骗保链条。要分级分类精准宣教。针对定点医药机构，开展"以案说法"警示教育，强化管理人员"底线思维"和医务人员"行为自觉"；针对参保群众，通过短视频、社区讲座普及"回流药"危害，推广"医保药品追溯查询"功能，增强守法意识，自觉维护医保基金安全。

同时，要始终以群众满不满意作为检验工作成效的最终标准，要拓宽社会监督渠道，在查处一批欺诈骗保重点案件的同时，健全一批制度机制、办成一批民生实事，让人民群众感到变化，看到成效。

三、坚持协同联动，进一步健全"管用有效"的长效机制

一是坚持系统思维。本次专项整治事关医保基金管理的全链条，要加强组织领导，我将切实落