在镇卫生院医保基金管理突出问题专项整治工作会议上的讲话

在〔*〕镇卫生院医保基金管理突出问题专项整治工作会议上的讲话

同志们:

今天,我们在这里召开全院医保基金管理突出问题专项整治工作会议,主要任务是深入学习贯彻国家、省、市、县关于加强医保基金监管的重要指示精神,全面落实上级主管部门的工作部署,对我院的专项整治工作进行再动员、再部署、再压实。刚才,会议已经传达了近期上级下发的有关文件精神,相信大家对当前医保基金监管面临的严峻形势和此次专项整治工作的极端重要性,已经有了初步的认识。

医保基金是人民群众的"看病钱"、"救命钱",是维系社会和谐稳定的"压舱石"。基金的安全、规范、有效运行,不仅关系到医疗保障制度的健康可持续发展,更直接关系到每一位群众的切身利益和健康福祉。因此,守护好、管理好、使用好医保基金,是医疗机构必须履行的法定职责,更是我们义不容辞的政治责任。此次专项整治,既是一次全面的业务体检,也是一场深刻的政治检视。全院上下必须以最清醒的头脑、最坚决的态度、最务实的作风,投入到这项工作中来。下面,我讲三点意见。

一、提高政治站位,认清严峻形势,深刻把握专项整治工作的极端重要性和紧迫性

思想是行动的先导。开展任何一项工作,首先要解决的是认识问题。只有认识到位,行动才能自觉。全院干部职工,特别是各科室负责人和医保工作相关人员,必须从政治和全局的高度,深刻认识此次专项整治工作的重大意义。

第一,这是践行"人民至上"理念的根本要求。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党的二十大报告明确提出,要"深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理"。医保基金的每一分钱都凝聚着人民群众的劳动汗得,承载着党和政府的民生关怀。如果基金被不法分子"跑冒滴漏",甚至被蚕食鲸吞,损害的将是全体参保群众的利益,动摇的将是医疗保障制度的根基。近年来,从国家到地方,重拳打击欺诈骗保行为,态度一贯鲜明,决心从未动摇。特别是今年以来,国家医保局联合最高法、最高检、公安部等六部门联合印发了《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》,在全国范围内掀起了新一轮的整治风暴。进入2025年,这项工作更是进入了攻坚克难的深水区。我省、我市也相继召开了专题部署会,明确要求以"零容忍"的态度,对医保领域的违法违规行为进行全方位、无死角的清理整顿。这充分表明,加强基金监管,维护基金安全,已经上升到前所未有的战略高度。我们作为身处一线的基层医疗机构,是医保政策的最终执行者,也是基金使用的直接责任人,必须不折不扣地把思想和行动统一到上级的决策部署上来,以实际行动捍卫人民群众的健康权益。

第二,这是维护行业健康发展的内在需要。当前,医保基金监管正面临着前所未有的严峻形势和复杂挑战。从全国范围来看,欺诈骗保手段花样翻新、日益隐蔽,从过去的明目张胆,演变为如今的专业化、团伙化,给监管工作带来了巨大压力。分解住院、挂床住院、虚假诊疗、串换药品、倒卖"回流药"等问题在一些地区屡禁不止,严重污染了行业生态,损害了医务工作者的整体形象。根据国家医保局通报的数据,2024年全国累计追回医保基金高达210多亿元。我省在去年的专项检查中,也处理违规医药机构超过5000家,追回基金及罚款总计近8亿元。具体到我们〔*〕县,去年以来,通过飞行检查、专项督查等方式,查处各类违规使用医保基金问题线索近百条,涉及金额超过300万元。这些触目惊心的数据,为我们敲响了警钟。

我们必须清醒地认识到,虽然我院在历次检查中没有出现重大的违法违规案件,但绝不意味着我们可以高枕无忧。通过前一阶段的初步自查,以及上级部门日常的智能审核监控反馈,我们同样发现了一些不容忽视的苗头性、倾向性问题。例如,在2023年至2024年期间,我院因超量开药、重复检查、不规范收费等问题,被医保经办机构核查并追回的基金累计达到7.8万元。虽然数额不大,但反映出我们在管理上仍然存在漏洞,部分医务人员的合规意识依然淡薄。这些问题如果不能得到及时有效的纠正,小问题就可能演变成大问题,小管涌就可能造成大决堤。因此,开展此次专项整治,对我们而言,既是"刮骨疗毒"的自我革命,也是"强身健体"的难得契机,有助于我们及时发现问题、堵塞漏洞、规范行为,推动医院在高质量发展的轨道上行稳致远。

第三,这是所有医务人员必须坚守的职业底线。法律的红线不可逾越,制度的笼子越扎越紧。随着《医疗保障基金使用监督管理条例》的深入实施,以及配套法规的不断完善,医保基金监管已经全面进入法治化轨道。"依法执业、规范诊疗"不仅是职业道德要求,更是法律法规的刚性约束。任何心存侥幸、企图在医保基金上"动手脚"的行为,都将面临法律的严惩。大家要深刻认识到,个人的职业前途与医保基金的安全息息相关。一次不规范的操作,不仅可能导致医院被处罚、声誉受损,更可能使个人面临罚款、暂停执业资格,甚至追究刑事责任的严重后果。因此,每一位干部职工都要从思想深处绷紧"安全弦",把合规理念内化于心、外化于行,像爱护自己的眼睛一样爱护医保基金,坚决不触碰红线、不逾越底线。

二、聚焦关键环节,狠抓问题整改,坚决打赢专项整治这场攻坚战和持久战

此次专项整治工作时间紧、任务重、要求高。全院上下必须立即行动起来,对照上级要求和整治重点,以"钉钉子"的精神,逐条逐项抓好落实,确保整治工作取得实实在在的成效。

第一,要全面覆盖,深入开展自查自纠。自查自纠是此次专项整治的关键环节,也是发现问题、解决问题的重要前提。各科室、各部门要坚决摒弃"与己无关"的看客心态和"走过场"的应付思想,要拿出"刀刃向内"的勇气,组织全体人员,对照整治重点,进行一次全方位、拉网式的排查。排查的范围要覆盖2022年以来的所有医保结算业务,重点聚焦以下几个方面:

一是在诊疗行为方面。临床科室要重点自查是否存在无指征入院、挂床住院、分解住院、降低入院标准、放宽出院标准等行为;是否存在过度检查、过度治疗、过度用药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等不合理医疗行为;是否存在将不属于医保支付范围的药品、耗材、诊疗项目纳入医保报销的现象。

二是在药品耗材管理方面。药剂科、库房要重点自查是否存在药品耗材"进销存"台账不符、管理混乱的问题;是否存在串换药品、耗材,将保健品、生活用品等串换为医保药品的行为;是否存在配合"医药代表"违规统方,或为倒卖"回流药"提供便利等问题。

三是在病案和收费管理方面。病案室、收费处要重点自查是否存在伪造、变造、虚构医疗文书或票据的行为;是否存在项目错套、高套编码,将低标准收费项目套用高标准项目进行结算的问题;是否存在将普通病床违规套用层流洁净病房等特殊病房价格收费的问题。

对自查发现的问题,要建立台账,明确责任人、整改措施和完成时限,实行销号管理。要做到边查边改、立行立改。对能够立即整改的,要不等不靠,马上整改到位;对情况复杂、需要一定时间的,要制定切实可行的整改方案,确保在规定期限内整改到位。院领导班子将成立专项督导组,对各科室自查自纠情况进行巡回检查和抽查复核,对自查不认真、整改不彻底、敷衍了事的科室和个人,将进行全院通报批评,并严肃追究相关负责人责任。

第二,要动真碰硬,坚决查处违规行为。整治要有声势,更要有实效。对于自查自纠发现的问题,以及上级检查、群众举报反馈的问题,必须坚持"零容忍"的态度,发现一起、查处一起、曝光一起,绝不姑息迁就。要明确责任追究机制,对查实的违规行为,不仅要全额退回违规使用的医保基金,还要严格按照《条例》规定,处以相应倍数的罚款。同时,要将违规行为与科室及个人的绩效考核、评优评先、职称晋升等直接挂钩,形成强有力的震慑。对于涉嫌欺诈骗保、情节严重的,要依法依规移交纪检监察或司法机关处理。要通过严肃的执纪问责,让每一位医务人员都深刻认识到,医保基金是高压线,触碰不得。

第三,要强化协同,形成监管工作合力。医保基金监管是一项系统工程,需要全院上下齐抓共管。医保办要切实发挥牵头抓总作用,加强与上级医保部门的沟通协调,及时传达政策、反馈问题、争取指导。临床科室作为基金使用的"第一道关口",科主任是第一责任人,必须管好自己的人、看好自己的门,严格规范诊疗行为。医务科、护理部要加强医疗质量和安全管理,将医保合规要求融入日常质控检查中。财务科、信息科要加强内部流程管控和信息系统建设,为规范管理提供技术支撑。全院要牢固树立"一盘棋"思想,各司其职,各负其责,又密切配合,形成横向到边、纵向到底的监管网络,确保不留死角、不留盲区。

三、坚持标本兼治,筑牢制度防线,建立健全规范使用医保基金的长效机制

专项整治行动,重在"治",更要重在"防"。我们不能满足于解决眼前的问题,更要着眼于长远,通过此次整治,举一反三,查漏补缺,建立起一套行之有效、能够管长远、固根本的长效机制。

第一,要进一步健全制度体系。制度是规范行为的根本保障。要结合此次专项整治中发现的薄弱环节,对院内现有的医保管理、医疗质量、病案管理、处方点