在全市不规范住院问题专项治理推进会议上的讲话
在全市不规范住院问题专项治理推进会议上的讲话
同志们:
今天召开全市不规范住院问题专项治理推进会议,主要任务是深入贯彻国家、省关于医保基金管理突出问题专项整治部署,总结前期工作,分析面临形势,安排下步重点任务。刚才市医保局、市卫健委通报了工作进展和安排,各县(市、区)、[*]经开区、[*]高新区管委会作了汇报,市纪委监委负责同志讲了指导意见,大家要结合实际抓好落实。下面,我讲四点意见。
一、清醒把握形势,进一步增强专项治理的责任感紧迫感
今年以来,在市委、市政府坚强领导和市纪委监委监督推动下,各县(市、区)、各相关部门协同配合、综合施策,全市不规范住院问题专项治理稳步推进。从通报情况看,住院率不合理增长势头得到初步遏制,虚假住院、挂床住院、低标准入院等群众反映强烈的突出问题得到一定遏制,定点医疗机构红黄绿分级分类监管机制逐步健全,治理成效正在显现。成绩应当肯定,但决不能高估成效、低估风险。
当前医保基金监管形势依然严峻复杂,不规范住院问题具有顽固性、反复性,治理工作仍处在爬坡过坎、滚石上山的关键阶段。全市住院率总体水平与国省要求、与群众期盼仍有差距,部分医疗机构超编制床位收治、入院指征把控不严、在床管理不规范等问题尚未根本解决,医疗机构自我约束内生动力有待增强。从国家层面看,2026年医保基金监管工作继续坚持"减存量、遏增量",保持"零容忍"高压态势,实行"一把手"负责制,持续开展专项整治和飞行检查。今年4月1日,《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行,全流程智能监管、暂停结算、追回费用等规定更加具体;5月,国家医保局印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划》,明确"不敢骗、不能骗、不想骗"的阶段目标。这些部署对不规范住院治理提出了更高标准、更严要求。
市医保局8月7日推进会明确,要强化重点机构数据监测、完善门诊住院结构分析,对高风险机构实行台账销号管理;8月4日发布的《关于纠治不规范住院、守好医保基金"生命线"的倡议书》,进一步明确了低标准入院、诱导住院、挂床住院、虚假住院、分解住院、拖延出院等纠治重点。各地各相关部门务必把专项治理作为践行以人民为中心发展思想、维护医保基金安全的重要政治任务,保持清醒头脑,持续加压推进。
二、聚焦突出问题,以"五个必查"推动精准治理
规范住院管理,重点在严把标准、严管过程、严查违规。要坚持实事求是、分类指导、综合施策,统筹把握治理力度与民生温度,坚决守住群众合理就医有保障、医疗机构运行不受冲击、社会大局和谐稳定的底线。压紧压实属地管理责任、行业主管责任和医疗机构主体责任,聚焦重点领域、重点机构、重点人群精准发力,把"五个必查"落到每一份病历、每一张床位、每一次结算。
一要严格把住入院指征关口。各级医疗机构要把好住院收治第一道门槛,严格执行诊疗指南和临床路径,对常见病、慢性病、单纯口服药物治疗、健康体检等无住院必要的,坚决不得收治入院。对以车接车送、减免费用、赠送礼品、返还现金等方式诱导住院的,一经查实,从严处理。医保、卫健部门要依托门诊住院结构分析,对住院率畸高、门诊转住院明显倒挂、床位使用长期异常的机构开展解剖式核查,防止本应在门诊治疗的患者违规转为住院。
二要坚决纠治住院过程乱象。重点核查"人、证、床、病历"是否相符,严肃处理办理住院不在床、白天输液晚上回家、病历补记、虚构诊疗等行为。对达到出院标准不及时办理出院,通过重复入院、转科、假出院等方式分解住院、增加医保基金支出的,纳入重点监控。对超编制床位收治、在床率长期异常的机构,要结合床位开放登记和现场核查,摸清真实在床数量,防止以虚增床位、挂床等形式套取医保基金。
三要精准锁定重点领域重点机构重点人群。紧盯精神疾病、长期护理保险、异地就医、手工报销等高风险领域,紧盯住院率连续靠前、费用增长异常、红黄绿分级中连续处于红档的定点医疗机构,紧盯慢性病、老年病、意外伤害等容易形成低标准入院和挂床住院的人群。对筛查出的高风险机构,实行台账管理、销号整治,整改不到位不得摘牌,情节严重的依法依规暂停医保结算、追究法律责任。
四要从严打击欺诈骗保和违规收费。持续开展"假病人、假病情、假票据"专项整治,对借卡冒名住院、隐瞒第三方责任、伪造病历或化验单等行为,发现一起、查处一起、曝光一起。过去一段时期,全市累计查处定点医药机构298家、收回违规违约金903.59万元、曝光典型案例31例,形成有力震慑。要继续用好日常检查、飞行检查、联合检查、明察暗访等手段,对查实的违规资金坚决追回,对相关机构和责任人员同步采取约谈、通报、不良行为记分、移送纪检监察机关等措施,让违法违规者付出应有代价。
五要提升智能监管和信用约束能力。依托"三医监管"平台和大数据分析,推动国家知识库、规则库与医疗机构信息系统深度对接,加强事前提醒、事中审核、事后追溯。健全定点医药机构医保信用评价体系,将信用结果与协议管理、稽核检查、基金拨付直接挂钩。对诚实守信、规范诊疗的机构,在总额预算、支付结算等方面给予正向支持;对失信违规机构,提高检查频次、扣减信用评分、限制评优评先,推动形成守信激励、失信惩戒的鲜明导向。
三、深化改革赋能,着力构建标本兼治的长效机制
治理不规范住院,既要拿出雷霆手段,更要从机制上消除滋生土壤。要坚持治标与治本相统一,推动医疗、医保、医药协同发力,引导医疗机构从规模扩张向质量效益转型,从根本上改变依赖收治住院维持收入的发展模式。
一要深化医保支付方式改革。完善按病种付费、按床日付费、按人头付费等复合式支付机制,合理确定病种权重、床日标准和总额指标,约束超量收治和低效住院。对门诊能够解决的诊疗项目,逐步提高门诊保障水平,降低不合理住院诱因。完善结余留用、合理超支分担机制,让主动控费、规范诊疗的医疗机构获得合理收益,让靠过度收治、违规收费的机构失去利益空间。
二要优化卫生考核指标体系。把住院率、次均住院费用、门诊住院比、在
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