区人民医院医疗核心制度(第4/9页)

（十一）手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查的，按医院的有关规章制度进行处罚。

（十二）《手术安全核查表》应归入病案中保管，手术病历无《手术安全核查表》视为不合格病历（单项否决），并对主管医师按不合格病历的相关规定进行处理。

（十三）手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。

十二、手术分级及分类管理与审批制度

（一）手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。

2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；

3、三类：中型手术及一般大型手术；

4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

（二）手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师

4、主任医师

（三）各级医师手术范围

1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。

2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。

3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。

4、主任医师：担当三、四类手术的术者。

（四）手术审批权限

1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、三、四类手术及特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：

（1）手术可能导致毁容或致残的。

（2）同一患者因并发症需再次手术的。

（3）高风险手术。

（4）本单位新开展的手术。

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

十三、医疗新技术和新项目准入制度

（一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

（二）实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务部。

（三）医务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

（四）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

（五）新业务、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

（六）新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

（七）科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十四、危急值报告管理制度

（一）定义："危急值"（Critical Values）是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。简而言之：凡有可能危及患者生命的检验数值称为危急值。

（二）"危急值"报告制度的目的

1."危急值"信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。（2）"危急值"报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（3）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

（三）"危急值"报告程序

1.医技人员发现"危急值"时，检验者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，才可以将检验结果发出，立即电话通知病区医护人员"危急值"结果，并做好"危急值"详细登记。

2.临床医生和护士在接到"危急值"报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明"已复查"，检验科应重新向临床科室报告复查值，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

3.管床医生需6小时内在病程中记录接收到的"危急值"报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

（四）登记制度："危急值"报告与接收均遵循"谁报告/接收，谁记录"原则。各临床科室、医技科室应分别建立检验"危急值"报告登记本，对"危急值"处理的过程和相关信息做详细记录，

（五）登记内容：

1.患者姓名、性别、年龄、住院病历/门诊病历号、科别。

2.检验目的、危急值项目及结果。

3.通知人姓名及时间；被通知人姓名及时间（注明到日、时、分）。

医技科室危急值报告范围

一、临床检验危急值报告范围（1）：

1、临床生化

血钾＜3.0mmol/L或＞6.5mmol/L；血钠＜125mmol/L或＞155mmol/L；

血氯＜90 mmol/L或＞120mmol/L；血钙＜1.5mmol/L或＞3.5mmol/L；

血糖＜2.5 mmol/L或＞15.0mmol/L；血尿素氮（血BUN）＞15.0 mmol/L；