XX市医保基金监管执法专家库管理办法

XX市医保基金监管执法专家库管理办法

第一章总则

第一条为进一步加强我市医保基金监管工作，充分发挥专家在医保基金专项治理及飞行检查等工作方面的专业支撑作用，规范定点医药机构医疗服务行为，确保医保基金合理支出、高效安全，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于XX市医保基金监管执法专家库（下称专家库）的建设和管理，以及专家的选用、管理和监督等。

第三条本办法所称专家，是指经XX市医疗保障局遴选并纳入专家库管理，具有较强理论水平和丰富实践经验的各类专业技术人员、医疗保障领域业务骨干。

第二章专家库管理

第四条XX市医疗保障局负责专家库的组建工作，建立健全相关政策和管理制度，负责专家库的日常运行维护，做好专家档案及选用记录管理。

第五条入库专家实行遴选制，由XX市医疗保障局从全市医药机构、机关事业单位以及医疗保险、法律、财务等专业服务机构遴选。

入选专家应当具备的基本条件：

（一）具有中华人民共和国国籍，政治立场坚定，有良好职业道德和较高的业务水平，有强烈的责任心和事业心，能认真、公正、诚实、廉洁地履行职责。

（二）关心和关注医疗保障事业，熟悉XX市医疗保障工作有关的政策、法律法规及其他相关规定。

（三）自愿参加XX市医疗保障局组织的医保基金监管现场检查和重大争议案件审核处理。

（四）个人工作经历中无违法、违规、违纪等不良记录，并自觉接受监督管理。

（五）年龄原则上不超过60周岁，身体健康，精力充沛，具有从事相关行业的职称要求、工作经验等（临床医护专家原则上应具有副高以上专业技术职称，其他领域专家不设硬性职称要求）。

第六条专家遴选采取公开征集、主动邀请两种方式。

（一）XX市医疗保障局可以向社会公开征集专家库成员，符合规定条件的可以通过自荐或者单位推荐的方式提出申请。

（二）XX市医疗保障局可以根据工作需要，主动邀请符合条件的专家，经专家本人同意后直接入库。

第七条公开征集专家入库按照下列程序开展：

（一）自荐或单位推荐入库的申请人，按要求如实填报提交

申请材料。

（二）XX市医疗保障局收到申报材料后组织资格审查。资

格审查后，在合格人员中，根据工作需要，择优遴选出专家人选。并通过政府网站或者其他公共媒体向社会公示专家人选，公示合格后，正式纳入XX市医保基金监管执法专家库管理。

（三）XX市医疗保障局根据工作需要，可定期组织遴选专家，将符合条件的专家增补纳入专家库。

（四）入库专家个人事项（如职称、单位、联系电话等）若有变化，应当及时、主动向XX市医疗保障局报备。

第八条XX市医疗保障局对入库专家实行分类管理，包括：信息技术类、临床医护类、药学类、医技类、病案编码类、财务类、法律类及医保管理类等。

第九条XX市医疗保障局需调用专家参与医保基金监管工作时，应当优先从专家库中随机抽选，并对抽选过程做好记录。

第十条有下列情形之一的，专家应当遵循回避原则主动回避：

（一）与被检查单位存在利益关联，可能影响客观、公正的。

（二）两年内曾在被检查单位任职的。

（三）所在单位与被检查单位属于同一法人单位的。

（四）配偶或者直系亲属与被检查单位有利益关联的。

（五）其它依规应当回避的。

XX市医疗保障局发现专家存在本款规定情形之一的，应当

要求其回避。

第三章职责、权利和义务

第十一条专家库专家主要工作职责：

（一）参加医保基金使用管理的执法工作，完成对举报线索、交办案件、违法违规使用医保基金案件的查处工作。

（二）参与对医保定点医药机构的飞行检查、专项检查、异地检查、交叉检查等任务。

（三）协助医保行政管理部门对全市定点医药机构医保政策法规执行情况进行监督、检查、考核等。

（四）对定点医药机构具有争议的诊疗方案、诊疗行为等进

行决策研判，提出专家意见。

（五）对医保部门经办管理、医保政策制定、协议管理等方

面提出意见和建议。

（六）协助开展医保基金监管业务培训、医保政策法规宣传以及提供对有关医药专业技术问题的咨询服务等其它交办事项。

第十二条专家享有如下权利：

（一）享有对工作事项和有关行政管理规定的知情权。

（二）专家在检查过程中，可以公正、公平地发表个人意见；在参与表决时，有独立表达个人意见的权利，不受任何单位和个人干预。专家参与合议表决最终意见时，如属于少数意见，可以要求在合议记录中记载本人意见及理由，但不改变原表决结果。

（三）按照有关规定和标准获得合理劳务报酬的权利。

（四）其他依法应当享有的权利。

第十三条专家应当履行如下义务：

（一）按照科学、严谨、客观、公正的原则参加基金监管活动，按时提供意见或者结论。

（二）自觉遵守国家法律、法规和工作纪律，承担相关保密义务，对参与基金监管活动过程中掌握的信息，未经XX市医保局批准，不得擅自披露。

（三）自觉遵守专家库管理制度，准时参加活动，因故不能

参加的，及时提前告知活动组织者。

（四）与被检查对象或相关项目存在利害关系的，主动回避。

（五）在相关文书上签字，对自己的意见承担法律责任。

（六）其他依法应当履行的义务。

第四章监督管理

第十四条专家参加执法活动时，应当遵守以下纪律：

（一）不得与被查单位及其相关人员串通谋取非法利益或者为与自身存在利益关系者提供便利。

（二）不得接受有关单位、个人的馈赠、宴请，不得利用专家特殊身份或影响力从事商业活动，为本人或者所在单位谋取不正当利益或者损害其他单位的利益。

（三）不得压制不同观点的专家意见。

（四）不得做出与客观事实相背的结论。

（五）不得擅自披露、使用被检查单位涉密信息。

（六）不得单独与被查单位及相关人员接触。

（七）不得复制保留或向他人扩散检查材料，泄露检查信息。

第十五条XX市医疗保障局应当从工作态度、政策水平、专业能力等方面，对专家参加的活动进行评价，按规定对专家库进行动态管理。

第十六条专家参加活动，有下列情形之一的，由XX市医疗保障局移出专家库：

（一）接受邀请后无正当理由不参加活动或者在活动过程中擅离职守，且未及时告知相关部门，影响工作进度的。

（二）不能客观公正履行职责，未按规定的程序、方法和标准进行的。

（三）未按照规定时间完成工作的。

（四）泄露相关商业秘密、技术秘密以及其他不宜公开的信

息，造成不良后果的。

（五）因严重违反所在单位工作纪律而被除名的。

（六）因违法违纪被处以拘留或者刑事处罚的。

（七）隐瞒重要信息、提供虚假申报材料骗取专家资格的。

（八）身体或者专业水平不能胜任专家工作要求的。

（九）出现入库时所依据的客观情况发生重大变化或者其他

不适合继续担任专家的。

（十）徇私舞弊，索取或者接受利益相关单位或者人员的礼品、礼金、可能影响公正性的宴请或者其他形式利益输送的。

（十一）因失职或者失误，造成严重影响的。

（十二）应当回避，却不主动执行回避制度的。

（十三）其他违规行为。

第十七条被移出专家库的，不得重新申报入库，并向其所在单位通报；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第十八条经遴选入库的专家，在库有效期3年。符合条件的，可以连选连任。

第十九条专家在库期满需再次向XX市医疗保障局申请，经审查通过的，纳入新一期专家库。

第五章附则

第二十条本办法自印发之日起施行，有效期三年。具体由XX市医疗保障局负责解释。