区新农合工作的一些思考

〔…〕区新农合工作的一些思考

农村合作医疗保险制度是党中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出来的。我国新型农村合作医疗在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。新型农村合作医疗是社会保障体系的一部分，对提高农民的健康水平有重要意义。本文通过介绍新型农村合作医疗制度的相关知识及在〔…〕区的实施情况，探索推进新型农村合作医疗过程中出现的问题，并提出自己的解决对策。

一、新型农村合作医疗制度的内容

新型农村合作医疗，简称"新农合"，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。从2003年起在全国部分县（市）试点，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。

新农合制度坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、社会监督等基本原则。合作医疗资金由政府、集体、农民三方负担，农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。新型农村合作医疗制度坚持平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。

二、新型农村合作医疗制度的特点

（1）政府支持

政府的作用在早期主要是制定合作医疗的发展政策、宣传和发动群众。由于农村合作医疗是一项社会公益事业，所以，给予合作医疗一定的资金支持是政府的一种责任。在实践中，各级政府的财政补助是筹集新农合基金的主要来源。

（2）集体扶持

农民作为农村合作医疗的参加对象，不像城镇职工那样有可以归属的工作单位，因此，他们只有依靠最基层的集体组织-村民委员会。作为农民自治组织的村委会承担着国家和政府管理农村和农民事务的绝大部分职能，故农村合作医疗的实施也同样离不开农村集体组织的扶持。这种扶持不仅仅是在操作层面上，而且还包含一定的经济支持。

（3）自愿参加

自愿参加的原则考虑到农村的实际和农民的自主权，合作医疗的实施主要靠政府的宣传和动员，让农民充分了解合作医疗的政策和可能带来的福利，在此基础上让农民自主选择。

（4）具有互助共济的合作保险性

农民以户为单位参加合作医疗，交纳的费用和享受的补偿不是完全对等的，村办村管或乡办乡管的合作医疗实现了特定区域内的参加者之间的互助共济，具有一定的费用分担、风险共担、互助互济等合作保险的特性。

三、〔…〕型农村合作医疗制度建设现状

（一）基金运行情况

2021年，我区新农合以社区为单位覆盖率达到100％，参合人数76874人，参合率99.12％，远远超过自治区下达的95％以上目标要求。

2021年我区新农合个人筹资标准为〔…〕元／人?年，其中：各级财政补助标准为〔…〕元／人?年，个人缴费标准为〔…〕元／人?年，共筹资基金〔…〕万元。

2021年，我区共有207096人次享受新农合补偿，从受益人次分布情况看，住院、门诊和其他受益人次分别为14316人次、187920人次和4860人次，补偿总金额〔…〕万元。

（二）主要成效

1、开展定点医疗机构即时结算，控制医药费用

为了保障基金的安全有效运行，减轻农民群众患病住院的资金压力，我区开通了〔…〕市第一人民医院、〔…〕市第二人民医院、〔…〕市第三人民医院、〔…〕市第四人民医院、〔…〕市红十字会医院、〔…〕市中医院、〔…〕市卫生学校附属医院、〔…〕市〔…〕医院、〔…〕卫生院、〔…〕安宁医院、〔…〕中山医院、〔…〕现代医院和〔…〕瑞东医院即时结算。开通医疗机构的即时结算，不仅缩短了参合患者医药费用的报销时间，减轻患者家庭筹集医药费用的压力，还可以对开通直报系统的医疗机构的医药费用进行制约，从源头控制医药费用的不合理增长，把原来新农合管理机构要求医生控费的方式转变成新农合管理机构控制医院的医疗费用，从而迫使医院控制各科室医生的医药费用的转变，真正的起到了降低患者医疗费用的作用。

2、建立健全转诊制度，并严格执行

根据相关文件精神，我区的参合群众患病，原则上先到各镇街中心卫生院首诊（特定的病可直接到市三级专科医院），若各镇街中心卫生院不能明确诊断或无条件治疗的，由其出具转诊意见，经〔…〕区新农合经办机构审批后，再转到统筹区外的县级、市级或自治区级定点医疗机构就诊；未办理转诊审批的，原则上不予报销或降低10％报销比例。自执行转诊制度后，市三级医疗机构就诊人次和补偿费用有了一定程度的下降，为基金安全提供了保障。

3、以规范运行和加强监管为核心，进一步确保新农合基金运行安全

新农合基金安全合理使用的关键是监管，把预防新农合基金流失，当作新农合工作的重中之重来抓，完善监管体系，健全监管机制，确保了新农合资金的运行安全。

（1）以制度建设为载体，建立长效监管机制。进一步完善了定点医疗机构服务承诺制。通过与定点医疗机构签订包括规范医疗服务、医疗费用控制及违规责任处理等内容的服务协议，对定点医疗机构严格实行了协议管理，特别是创新并加大了对检查结果的运用程度，把监管医疗机构的不规范医疗服务费用占所抽查总费用的比例类推到每一个门诊病人和住院病人。

（2）以加强资金管理为抓手，严防资金运行风险。一是核减社区卫生医疗机构因不规范医疗服务所产生的门诊医疗费用〔…〕万多元。二是切实控制次均费用零增长。核减医疗机构次均超标住院费用〔…〕万元。三是将正常分娩、异常分娩、白内障、血液透析和腹膜透析等病种实行单病种付费。

（3）加大对各定点医疗机构挂床住院现象的管理和检查。经常不定期（特别是晚上时间）组织人员到各医疗机构进行检查，发现挂床住院现象的，将按该患者住院费用总额进行扣减，杜绝医疗机构出现挂床骗取新农合基金的违规行为。

（4）对我区直报定点医疗机构实行年度次均总费用控制。与开通直报的各级定点医疗机构签订了次均费用控制服务协议，根据各医疗机构近两年医疗费用的平均值对各直报医疗机构实行次均费用控制，年度内超出控制线的金额不予结算补偿，由医疗机构自己承担。从源头上控制医疗费用，减轻新农合补偿基金压力，减轻患者自付费用的负担。

4、防范群众因病致贫，积极推进大病保险工作的开展

根据〔…〕市人民政府统一部署，我区从2021年1月1日起实施大病保险制度。利用商业保险公司的专业优势，从新农合基金中划出一定资金帮助参合群众投保大病保险，对因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

四、新型农村合作医疗制度存在问题

新型农村合作医疗制度对提高农民健康水平、防止农民因病致贫等方面起到了一定作用，但在开展过程中依旧存在一些问题。

1、宣传不到位，农民参合积极性低，自我保健意识薄弱。首先，由于新农合遵循"以收定支，收支平衡"的原则，因此，新农合政策每年都根据基金使用情况有一定的调整。由于政策宣传不透彻，部分参合农民及基层干部对新农合具体政策不甚了解或在理解上存在偏差。再加之部分村干部甚至个别乡镇干部对推行新农合政策缺乏深度认识，工作方法简单，对开展合作医疗信心不足、热情不高，缺乏积极性和主动性，导致许多农民产生不满情绪，对新农合制度能否长久执行下去，各项政策能否真正兑现，基金会不会被截流、挪用、贪污或私分，实施过程中有没有凭关系、走后门，在报销范围和额度上是否因人而异等都有顾虑，采取观望、等待的态度，对制度存在一定的信任危机，以致影响了此项工作的效应。其次，一些农民自我保健和互助共济意识不强，他们认为合作医疗补偿标准不尽合理，主要是自费药品过多，起付线偏高保，障水平低，参加的意义不大，或认为全家人身体都好，交了钱也不会花在自己身上，只是白作贡献，农民对合作医疗制度的期望过高，"大病统筹"原则使大多数住院人得不到多少实惠，这也让农民参合积极性大大受挫。最后，大部分农民缺乏风险意识，自我保健观念薄弱。他们存在着"小病能扛，大病没那容易恰巧碰到我"的侥幸心理，不想没病先交钱，尤其年轻人是最不愿意参加合作医疗的。农民希望有合作医疗，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识，没有一种固定的医疗消费投入意识。

2、资金投入不足，基层医疗机构基础设施建设不到位卫生资源的布局和结构不合理，政府投入资金不足，农村与城市卫生资源的配置来说，城市占据了大量的卫生资源，而农村配置的比例极少，造成农村卫生基础薄弱、农村基础设施简陋，部分基础设备损坏无力维修，医疗设备使用率较低，不能满足卫生医疗的需要，严重影响地方卫生部门的工作进度，就基层卫生机构服务水平低下、质量偏低，不能满足群众日益提高的医疗保健需要，从而制约了新型农村合作医疗制度规范运行和健康发展。

3、医疗机构服务能力和服务水平相对滞后。乡镇卫生院因为资金不足，条件差，工资低而无法引进专业卫生人才，缺乏合理的人才机制，人才来了也留不住。卫生服务人员素质不高，直接导致服务水平滞后，一是不合理引导病人就医，放宽住院指征，将门诊可以治疗的病人转入住院治疗；二是用药不合理，滥用抗生素、开"大处方"；三是违犯医疗规定故意延长住院天数等不规范行为，造成了次均住院费用居高不下。低劣的服务质量与广大农民的基本医疗需求相比还有较大差距，一定程度上影响了合作医疗的运行质量和效率。

4、新农合经办人员少，工作经费不足，进村入户监督检查，尤其是对参合患者大额补偿的核查和外伤情况的调查没有基本的交通工具，力量薄弱。新农合经办人员多数时间忙于医药费用补偿审核等日常工作，对各级定点医疗机构的监督管理存在或紧或松的现象。

五、完善新型农村合作医疗制度的建议及对策

1、加大宣传力度，提高农民参合积极性

要加大宣传新农合各项政策以及筹资相关事项，宣传工作要从基层做起，方式上注意做到集中宣传和经常性教育相结合，乡镇医疗机构要积极与政府、社区两委协调，结合乡村医生培训会、村社广播会把政策讲清；做到政策宣传与服务指导相结合，结合受益群众典型事例，利用广播、电视、宣传栏、宣传手册等宣传媒体和宣传工具，广泛宣传，大造舆论，使农民群众充分了解参加合作医疗后自己的权益、义务，明白看病报销办法、程序和比例，消除农民疑虑和担心，增强农民的健康意识、自我保健意识和互助共济的参合意识；同时，要通过宣传教育，以长远利益和社会利益为重，不断强化风险共担意识，引导村社干部深刻认识新农合工作对解决农民看病难、看病贵的重要意义，树立正确的观念，并积极投