县-蒲城县医疗保障局 2019上半年工作总结及下半年工作计划

蒲城县医疗保障局2019上半年工作总结及下半年工作计划

我县医疗保障局2019年3月5日挂牌成立以来，按照县委、县政府《关于蒲城县县级机构改革的实施意见》文件精神，我县医疗保障工作紧紧围绕县委、县政府确定的中心工作和省市医疗保障工作相关安排部署，坚持以人民群众健康为中心的发展思想，按照"保基本、可持续、解民忧、推改革"的总体要求，以"打击欺诈骗保"专项活动为抓手，认真落实各项医保待遇政策，不断提升经办服务水平，全力做好脱贫攻坚工作，截至目前，各项工作扎实稳步推进。现将上半年工作汇报如下：

一、紧盯目标任务，各项工作扎实稳步推进。

（一）抓扩面保基本，确保基本医疗保险待遇足额支付。

城乡居民医疗保险：参合人数632586人，征缴基金3.57亿，报销参合患者90.95万人次2.20亿元（含大病保险2846.64万元）；城镇职工医疗保险：累计参保人数达35545人，基金累计3969万元，报销参保患者4067人次2323万元，慢性病报销388人次208万元，报销离休干部待遇47人77万元；城镇居民医疗保险：参保人数36018人，报销参保患者3284人次829.47万元，慢性病报销69人次16.56万元，门诊报销256人次2.1万元；生育保险：累计参保27323人，基金累计435万元；报销待遇421人次273万元。药品采购预结算：2019年上半年向配送公司累计支付药品货款7681余万元。

（二）抓改革保稳定，认真实施医疗保险便民服务措施。

一是重点抓好了城镇职工（居民）基本医疗保险、生育保险费"医保+税务"联合办公协调机制，开展集中统一的基本医疗保险基金征缴工作，确保了参保群众基本医疗保险待遇的正常享受和医保基金的运行安全。二是严格把握维持原有缴费方式和银行、社区、村组等代收渠道不变的原则及跨年度缴纳城乡居民基本医疗保险费征缴办法，积极做好城乡居民（新合疗）基本医疗保险征缴衔接工作，确保2019城乡居民基本医疗保险费征缴有序开展。三是贯彻落实城镇职工（居民）基本医疗保险"异地就医即时结算"各项政策，妥善解决参保群众异地就医"跑腿""垫支"痛点，积极推进医保联网结算工作。全面推行城镇职工（居民）按病种付费、总额预付、单病种付费和新合疗政策范围内的支付方式改革。开展城镇职工（居民）门诊慢性病申请工作。

（三）抓管理促规范，着力加强医保基金风险管控。

一是开展专项宣传。2019年开展打击欺诈骗保专项治理年，4月份举办了"关于打击欺诈骗保、维护基金安全"集中宣传月活动，活动期间张贴发放宣传海报及宣传册700余份，发放宣传光盘162份，公布了举报投诉渠道及举报奖励办法，促进了医保定点服务机构自律，提升了参保群众辨别能力、守法意识，共同营造了维护医保基金安全的良好社会氛围。二是开展专项检查。实行班子领导包片责任制，业务审核监管制，稽查监督督导制，效能突击抽查制，织密了领导+业务+稽查+效能的监督网络。截至目前共监督检查定点医院90余次，查处违规基金并处罚金共计135814元。定点药店153余次，约谈整改8家。调查外伤病历827余份，查出不予报销病历71份，涉及资金106.10万元，避免了医保基金的跑冒滴漏,确保了基金安全使用。三是将各项医保资金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专账核算，专人管理，逐笔对账，做到账账相符无差错，加强社会保险基金内部监管，确保基金运行安全。四是成立社保基金风险管控领导小组，严格执行医疗费用股长+主管局长+财务+局长网内推送审批制，经核查无误后上报市处，确保社保基金兑付安全。

（四）抓健康助脱贫，确保群众对健康扶贫满意度有效提升。一是进一步巩固完善建档立卡贫困人口"四重"医疗保障制度，继续落实建档立卡贫困人口参合和大病保险政策，上半年全县建档立卡贫困群众住院患者9561人次，报销资金2449.7万元，补充医疗保障患者362人次28.52万元。非贫困人口补偿医疗保障患者5人次11.22万元，全县大病保险报销568人次368.32万元。二是核实核准患病人群和病种，严格落实分级诊疗，按规定逐级转诊，严格费用管控，截止目前，县域（统筹区域）内患者住院63715人次，县域（统筹区域）内住院患者转出8266人次，县域内就诊率87.1%。三是全面落实贫困人口在县域内定点医院住院治疗先诊疗后付费，出院时实行"一站式"即时结算服务。

二、强化党建引领，树立我县医疗保障工作新气象。

（一）加强党组党建工作。严格按照中共蒲城县委《关于调整机构改革有关部门党组织设置的通知》（蒲字〔2019〕10号）及县直机关工委相关要求，申请建立了中国共产党蒲城县医疗保障局党总支及下属事业单位机关党支部，完善组织关系转接。坚持以《中国共产党支部工作条例》指导工作，全面从严治党管党总要求，不断规范制度体系建设，落实党建工作制度，进一步夯实党建工作责任，发挥党建引领示范作用。

（二）强化干部队伍建设。制定了中共医保局党组《关于印发2019年党员干部职工理论学习计划的通知》和《关于开展2019医疗保障系统行政效能提升年活动的实施方案》，持续深化"两学一做"学习教育常态化制度化活动，教育引导党员干部"不忘初心、牢记使命"，不断完善、充实、净化党员干部思想，强化规矩意识，提升履职能力，树立终身学习和全心全意为民服务的理念。

（三）坚持开展三项活动。一是开展"三亮"活动，全面推行服务公开。要普遍开展"亮身份、亮承诺、亮风采"活动，把服务公开与政务、业务公开有机结合起来，使干部职工把提升行政效能活动争在平时、比在经常、落在实处，争当爱岗敬业先锋。二是开展"三创"活动，激发服务动力。深入开展"创群众满意岗位、创服务先进单位、创优质服务品牌"活动，不断打造一批群众满意岗位、创建一批服务先进股室、树立一批优质服务标杆。三是开展"三比"活动。对照本单位评选考核先进标准和先进典型，经常性开展"比作风、比服务、比业绩"活动，开展岗位作风、服务、业绩月评活动，学先进，赶先进，争当行业排头兵，开展岗位明星、服务标兵评比活动。

（四）抓好党风廉政建设和纪检监察日常工作。认真开展系统内扫黑除恶专项行动，及时学习传达上级文件及指示批示精神。强化廉政文化警示教育，加强重点事、重点人职务犯罪预防，紧盯"四风"新变异，突出重要时间节点，注重抓早抓小，从源头上预防腐败，教育引导干部职工从思想上树立廉洁从政意识。

三、存在问题。

一是定点医药机构偏多，稽核监管面广频次少，很难形成持续震慑作用，定点药店存在超范围经营，各定点医疗机构"三合理检查"（合理检查、合理治疗、合理用药）执行不规范，导致参合患者住院次均费用高增长过快，控费管理难度较大。二是各项医保政策宣传还不到位，参保群众看病就医"堵点"依然存在，群众对医保政策知晓率低。三是按照中省市和县上的相关政策要求，在简化工作流程，优化服务水平，提供高效优质医疗保障服务方面还需再下功夫。四是打击违规违纪违法欺诈骗保工作任重道远。

2019下半年重点工作计划

一是着力提升医保工作质量。不折不扣贯彻落实好中省市县的相关政策要求和医保制度改革举措，进一步简化工作流程，优化服务水平，力求各项工作高标准、高质量、高效率完成，切实解决"让数据多跑路，群众少跑路"问题。积极推进农村医疗救助、城市大病医疗救助财政惠民"一卡通"发放工作，实现城镇职工、城乡居民医疗保险待遇支付社保卡发放，确保全县参保群众享受更加优质、更加便捷的医疗保障服务。

二是着力推进城乡居民基本医疗保险制度改革。整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。县医保局与上级医保部门及县卫健局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进城乡居民医保统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。确保全县城乡居民基本医保制度实现市级统筹。

三是着力增强助推脱贫攻坚实效。全方位巩固落实好健康扶贫的各项政策，严格按照《蒲城县2018年中央脱贫攻坚成效考核反馈问题整改方案》中的通知要求，对标对表抓好整改落实，持续精准施策，切实增强工作针对性、实效性，使建档立卡贫困人口住院医疗费用，经新农合、大病保险、医疗救助和补充医疗保障后，合规医疗费用报销比例不低于80%，确保医保基金在全县高质量脱贫摘帽中的托底作用。

四是着力加大医保基金监督管理。重点打击各种形式的欺诈骗保行为，及时稳妥解决群众反映的热点、难点问题，持续对定点医药机构开展专项稽核，重点检查定点药店超范围经营、定点医院挂床治疗及诊疗用药与医保系统用药的不一致性等问题。加大对失信定点医药机构的惩戒处罚力度，促进定点医药机构自我规范。探索建立严重违规违纪违法医保"黑名单"制度,坚决守护好广大人民群众看病就医的"钱袋子"。

蒲城县医疗保障局

2019年6月25日