县-霍山县医疗保障局2019年工作总结及 2020年工作计划

霍山县医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划

我局为2019年机构改革新组建的政府工作部门，在县委县政府高度重视下，在上级业务部门大力支持下，按照"保基本、全覆盖、重质量、兜底线、可持续"的工作原则，坚持深化改革、强化管理，全县医疗保障基金运行平稳，现将我局2019年工作总结如下:

一、高效完成机构改革任务，各项工作有序开展

一是高效完成机构改革。我局于3月4日挂牌成立并正常开展工作，3月底完成各项职能划转，6月正式承接城乡医疗救助职责划转后的管理服务工作。

二是平稳运行医保基金。城镇职工医疗保险：参保3.71万人（其中在职职工27687人、退休人员9413人），2019年1-10月，征收保险基金10321万元（其中统筹基金5863万元、个人账户4458万元），基金支出7599万元（其中统筹基金4216万元、个人账户3383万元），截止10月底历年累计基金结余2.4亿元（其中统筹基金1.64亿元、个人账户0.76亿元）。城镇职工生育保险：参保人数2.39万人，2019年1-10月征收保险基金426万元，基金支出507万元，截止10月底历年累计结余539万元。城乡居民医疗保险：参保30.17万人（其中政府代缴人群4.47万人），共筹集资金2.23亿元，截止10月底基金总支出2.20亿元(其中基本医保报销193845人次、支出2.0亿元，享受大病保险报销9595人次、支出1994万元)，支出进度为98.43%。城乡医疗救助：1-10月累计救助27713人次，支出1501.3万元（其中住院救助12401人次、1224.1万元，门诊救助15312人次、277.2万元）。

二、聚焦脱贫攻坚硬任务，综合医保政策落实到位

根据中央部署要求，明确将"建立健全基本医疗保障制度，确保贫困人口全部纳入基本医疗、大病保险、医疗救助三项制度保障范围"作为医保脱贫攻坚的硬任务和基本标准，县医保部门切实履行主体责任，狠抓政策落实。

一是强化政策宣传。大力宣传医疗保障政策，发放居民医保及健康脱贫"351、180"宣传手册2.5万份、健康脱贫宣传物品3万余份；结合新的医保政策的出台，设置咨询点咨询40余场次，印发医保报销政策"三表三单"4.2万余份；印制明白纸，明确报销全流程的时限，杜绝超时限报销问题；参加县4月和10月民生工程集中宣传月活动，发放宣传单2000份；报送县民生工程信息106条，县民生工程网采用66条；市民生信息网采用7篇；省民生工程网采用2篇；中国医疗保险网采用9篇。

二是加强政策落实。全面贯彻落实《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》和《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》要求，抓好基本医保、大病保险、医疗救助以及"351""180"政策落实到位，实行贫困人口综合医保一站式结算，保证各项政策惠及贫困患者。截止10月底，贫困人口累计享受健康扶贫综合医疗保障政策58340人次，共发生医疗总费用8423.2万元，综合补偿7295.7万元，实际补偿比86.6%。其中基本医保补偿5263.1万元,大病保险补偿6550人次823.3万元,医疗救助补偿690.9万元，"351"财政兜底2635人次217.5万元；门诊慢病"180"享受待遇23685人次,发生医药费用1744.57万元，累计综合补偿1682.8万元，180补偿296.0万元，综合保障后实际补偿比96.5%。有效地减少了因病致贫和因病返贫的发生。

三是确保应保尽保。明确底线任务，通过加强与扶贫部门间的信息比对，摸清贫困人口底数，核准参保状态，完善精准到人的参保台账管理，及时准确进行动态调整。认真开展"两不愁三保障"大排查工作，对排查出的2014、2015两年脱贫人口中有308人未参保的问题，予以及时整改，动员其缴费参保，目前全县建档立卡贫困人口47025人，全部在三项制度保障范围，确保"不落一人、不漏一户"。

三、持续开展打击欺诈骗保，不断强化基金监管

自县医保局成立的第一天起，我县就按照国家、省、市局的统一安排部署，持续深入开展打击欺诈骗保专项行动。

一是加强氛围营造。印发《霍山县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》和集中宣传月活动方案，召开全县打击欺诈骗取医疗保障基金集中月行动动员会，通过发放宣传单页、推送微信消息等多种形式深入宣传相关政策，形成浓厚舆论氛围。今年以来，组织专题新闻发布会1场、专题宣讲18场。

二是加大监管力度。以时间轴进度，3月份配合市局组织的县区联动稽核对5所乡镇卫生院进行了稽核。4月份组成专项行动检查组对全县百余家医药机构进行现场检查，组织专家对县内17家乡镇卫生院、妇幼保健院2018年度1689份住院病历进行审核，同时配合市局对我县2家县级医院住院病历进行专项审核。5月份对部分医疗机构负责人约谈，组织开展专题新闻发布会。6月份开展全县特困供养机构供养人员和建档立卡贫困人口住院诊疗专项治理工作，全面梳理2018年、2019年两项人口住院诊疗情况。通过专项治理，我县贫困人口就医医保基金支出同比下降5.53%，占总基金支出的27.95%。7月份聘请17位医疗保障社会监督员，加强社会监督。8月份对市局提供的我县1-6月份部分疑似违规住院患者数据信息进行梳理分类、逐一核查。10月份按照市局的统一安排，结合紧密型医共体建设，开展为期3个月的打击欺诈骗保专项行动"回头看"工作。自专项行动以来，全县共计追回违规医保基金102.5万元，罚款181.6万元，对一名违规经治医生暂停医保服务医师资格6个月；医疗费用增长过快势头得到有效遏制，1-10月城乡居民住院人次同比下降8.23%，基金支出同比下降0.67%。打击欺诈骗保工作获得市局通报表扬。

三是建立长效机制。将"两定机构"日常督查结果纳入"两定机构"年终目标管理考核，并根据考核结果兑现预留金、续签医保定点服务协议。建立打击欺诈骗保联席会议制度，常态化开展检查工作，及时研究工作中发现的问题，确保欺诈骗保行为得到有效治理。

四、发挥医保基金"杠杆"作用，助推紧密型医共体建设

一是创新机制。结合紧密型县域医共体建设工作，印发《霍山县城乡居民基本医疗保险基金紧密型医共体包干管理办法》和《2019年城乡居民基本医疗保险基金县域医共体预算指标》，自2019年7月份起，对城乡居民医保基金正式实行医共体"总额预算、包干使用、结余留用、超支不补"管理，使县内医疗机构从以往的通过增加费用"赚"医保基金，转变为现在的通过控制费用"赚"医保基金，促进医院临床路径更加规范，收费更加合理，更加主动节约医疗费用和医保资金。9月23日，全市医共体医保支付方式改革现场会在我县召开，10月9日，省医保局金维加局长亲临调研，11月1日国家医保局党组成员、副局长施子海一行来我县调研医疗保障工作。

二是定量分析。每月分析、比对参保患者就医流向、人次分布、次均住院费用、基金支出进度、预算执行情况等运行质量指标，促使医共体合理使用医保基金。2019年7-10月份，全县住院16970人次，同比下降12.67%（其中：县内住院13048人次、占总住院人次的76.89%）；住院报销费用6587万元，同比下降8.53%；次均住院费用县内县级医疗机构为5722元、同比上升69元，乡镇卫生院为2415元、同比下降411元。

三是明晰权责。坚持"基金运行到哪里，监督管理就跟进到哪里，经办服务就保障到哪里"的原则，进一步强化监管职责，2019年7-10月份，共计审核扣减县内、外医疗机构不合理费用120余万元。

五、以规范为着力点，提升服务水平

一是强化药采组织工作。积极配合市局开展第二轮药品医用高值耗材集中采购工作，组织辖区内医疗机构赴市医保局参加药品招标网采培训会议2次；组织编制报送本县医共体集团（包括下辖分院）药品采购目录2次；组织调查统计2017-2018年部分药品实际采购量；按月报送我县公立医院"17+13"种抗癌药品回款统计工作及新增药品目录。

二是梳理规范医疗服务项目。按省市相关要求，编制了我县医共体牵头医院医疗服务价格目录；组织专人对全县2家县级医院、17家乡镇卫生院及妇幼保健院在用医疗服务目录库近万条进行全面梳理，梳理出超标准收费、自立项目收费、分解收费项目千余条，结合当月业务审核，对以上违反医疗价格目录收费予以全额扣减并书面告之指导各医疗机构限期整改到位。

六、以群众为中心，提升服务水平

一是统筹开展政务工作。结合三定工作的开展，完成权利和责任清单的编制、制定风险控制点、风险流程图及权利和责任清单实施细则；把政务公开、政务服务和互联网+从人社局剥离，于第二季度正式开展工作；完成霍山年鉴的编制。

二是不断创优服务环境。结合创优"四最"营商环境工作，以利企便民为目标，对参保企业的缴费进行重新核定，全年共减少企业医保支出111万元，切实减轻企业负担，促进企业发展。全面取消医疗保险费用结算单，进一步减轻了定点药店运营成本，优化慢性病申报审批流程，对贫困人口慢性病实行按月审批，对不符条件及时将情况反馈至乡镇和本人。实行大厅集中服务，科学设置经办窗口，提高群众办事效率。落实首问负责制、限时办结制、一次性告知制，简化业务办理流程，让群众办事"最多跑一次"。安排专人进入退役士兵社保接续专班，从事退役士兵城镇职工医保补缴年限核定等业务咨询工作，目前已受理513人，核定医保待遇85人。

七、以征缴为起点，夯实工作基础

一是职责划转平稳过渡。出台规范性文件，确保职责划转后的参保缴费业务流、信息流、资金流等全流程无缝衔接。于9月正式启动2020年居民参保筹资工作，由税务部门负责征收入库、医保部门协同推进、乡镇政府组织实施。

二是持续宣传广泛发动。发动干部走村入户，向群众讲政策、摆事理、解疑惑,并以鲜活的受益事例和典型的负面教训，讲清参保的重要作用和不参保可能带来的风险及危害，转变群众思想变"要我参保"为"我要参保"，不断提高群众的参保主动性和积极性。共印发宣传折页2万份、致居民朋友一封信10万份、悬挂宣传条幅168幅、出动流动宣传车46车次、累计播放宣传音频近300小时。

三是资助参保精准确认。积极与扶贫、民政、残联、军人事务等部门协调对接，第一时间完成4.3万余名建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象、重度残疾人、重点优抚对象等政府代缴2020年居民医保对象的确认及基础信息的校验核对和完善工作。协助相关主管部门纠正完善历史错误信息808人，确保代缴对象基础信息高度精准，一个不重、一个不落，全部纳入保障范围。

四是便民参保创新服务。狠抓创新服务，于9月18日正式开通微信平台参保缴费业务，完成"掌上参保、线上缴费"业务。目前我县城乡居民通过平台缴费人数已破5万余人，占全市线上缴费的80%，参保群众和基层干部知晓度与认可度遥遥领先于其他县区。同时，减少非必要的纸质资料、统计报表等，切实"让信息多跑路、群众少跑腿、基层多减负"。

八、以党建促引领，加强队伍建设

一是加强组织领导。严格落实党建第一责任人工作职责和"一岗双责"工作要求，确保党的建设、意识形态和从严管党治党责任全面落实。

二是加强制度建设。出台了相关规章制度，对组织领导、队伍建设、组织生活、教育管理等进行了明确，做到了制度规范、行动规范，保障了基层组织建设、意识形态工作的有序推进。

三是加强党性教育。以"三会一课"为抓手，持续推进"两学一做"学习教育常态化制度化，用好"学习强国"平台，扎实开展"不忘初心、牢记使命"主题教育。先后开展"严、强、转"、扫黑除恶、宗教工作、扶贫工作、意识形态的专题学习，圆满完成支部换届；组织开展"党员进社区"和大走访活动。积极参与社区志愿服务和卫生县城复审工作，加强与下符桥镇沈家畈村新时代文明实践所的共建工作。

四是加强能力建设。按照《关于在广大知识分子中深入开展"弘扬爱国奋斗精神、建功立业新时代"活动的通知》要求，在强化政治学习，增强对新时代爱国奋斗精神、党和国家奋斗目标的思想认同、情感认同、价值认同，提升党性观念和爱国情操的基础上。加强业务培训，有计划有步骤的采取个人自学与集中学习、专题讲座、会议培训等相结合的学习方式全面推进医疗保障政策法规学习，逐步实现全员掌握的格局。

五是加强廉政建设。贯彻全面从严治党要求，完善内控机制，坚决整治慵懒散弱拖等不作为、慢作为、乱作为现象。加强党风廉政建设，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，扎实开展"严规矩、强监督、转作风"集中整治形式主义官僚主义专项行动和"三个以案"专题警示教育，推动学做结合、查改贯通，严规矩、正风气、净生态，激发担当作为。认真落实"三重一大"集体研究和主要负责人"两个不直接分管"要求，进一步落实防控措施，深入排查廉政风险点，认真研究制定"三单"，不断健全廉政风险防控体系，坚决打击医疗保障领域黑恶现象，确保医疗保障工作领域风清气正，努力使"新机关"变成"清机关"。努力打造"对党要忠、标准要高、制度要严、措施要硬、工作要实、自身要清"的医疗保障队伍。

2020工作打算:

我局将秉承服务大局、服务群众、服务社会的宗旨，扎实工作、不断进取，努力推动各项工作再上新台阶：

1.坚持政治理论学习。认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想，要做到有目标、有重点，注重学习内容的系统性、针对性和连续性，要注重学习实效。以推进重点工作为中心，整体安排落实，创新内容和形式，提高活动的吸引力，增强活动的成效。

2.加强舆论宣传。积极通过政府网站、微信公众号等新媒体，利用横幅、宣传栏、展板等多种宣传方式，大力宣传职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、健康脱贫"351"、"180"和医疗救助等惠民政策。主动发布政务信息，准确释疑解惑，及时回应社会关切焦点，切实提高宣传效果，营造良好的社会舆论氛围。

3.提高医保经办服务水平。深入落实医保领域"放管服"改革，建立适应业务需求的共享机制，积极推行"不见面"服务模式。推进医疗保险经办标准化建设，方便群众办事，推行医疗保障业务"一站式服务、一窗口办理、一单制结算"。做好4项民生工程项目管理和绩效考核工作。

4.深化医保支付方式改革。推进医保基金支付方式改革，协同推进紧密型县域医共体建设。加强转诊转院管理，提高县域内住院病人就诊率。推行总额控制下的按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，配合省市开展按疾病诊断相关分组付费改革。实行按医共体拨款，落实不同级别医疗机构差异化支付政策。协同做好家庭医生签约服务工作，助推分级诊疗。贯彻落实城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。

5.加强医药机构监管。针对定点医药机构违规现象时有发生、难以根治的问题，在今后的工作中继续加强医保监管，遏制"过度诊疗"，控制医疗费用不合理上涨，规范诊疗行为。一是坚持全面普查、交叉检查、重点抽查等形式，建立分析预警机制，对指标增长多、总额超序时进度快的医疗机构及诊疗项目重点关注和专项检查、并及时通报预警。二是抽调有医学临床经验、懂医保业务的专业人员加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。三是从检查医院的病历及费用清单入手，注重合理检查、合理治疗、合理用药及合理收费等方面，对定点医疗机构进行监督检查。

6.开展打击欺诈骗保专项行动。持续开展打击欺诈骗保工作并建立长效机制，监管医共体牵头医院和分院费用控制，强化协议履约管理，加强常态化监管，充分利用医保大数据分析，强化靶向监控能力，加大现场监管力度，重点做好贫困人口和免起付线特殊人群及医疗机构的监管，逐一排查辖区内定点医药机构，严肃查处医疗机构违规行为，严把住院指征，规范就诊秩序及医疗服务行为，建立常态机制，保持高压态势，保障医保基金安全。