巴中经开区“6·23”其它爆炸 一般生产安全事故调查报告

巴中经开区"6·23"其它爆炸一般生产安全事故调查报告

2019年6月23日16时55分许，巴中经济开发区西部商贸城汽摩配28栋122号"杰制氧电焊加工部"发生爆燃事故，造成张杰和岳检全身着火大面积烧伤，岳检因抢救无效于当夜死亡，目前张杰仍在治疗和康复之中。

2019年7月1日，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和市人民政府的授权，成立了由市应急管理局局长李本钦为组长，驻交通局纪检组组长杨天斌、市应急管理局副局长马再兴为副组长，市应急管理局和经开区相关职能部门的相关人员为成员的巴中经开区"6·23"其它爆炸一般生产安全事故调查组。

调查组按照"四不放过"的原则，本着科学严谨、依法依规、实事求是的态度，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人及单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故责任单位基本情况

巴中经济开发区杰制氧电焊加工部

该部成立于2017年4月14日,经营者:张杰;经营类型:个体工商户;组成形式：个体经营；经营场所:四川省巴中市经济开发区西部商贸城汽摩配28栋122号;经营范围：氧电焊、机械加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），注册日期：2017年4月14日，统一社会信用代码：92511900MA64X4HE5F。2010年2月2日，巴中市巴州区公路运输管理所给张杰颁发了《道路运输经营许可证》，川交运管许可证号：巴字511902006759号；允许经营范围：三类机动车维修（车身）。2017年1月17日，巴中市安全生产监督管理局给张杰颁发了《特种作业人员操作证》，证件编号：T5137011979050512；作业类别：焊接与热切割作业；准操项目：熔化焊接与热切割作业。

死者岳检生前系杰制氧电焊加工部修理学徒工，是张杰的徒弟。

二、事故发生经过

2019年6月23日16时55分许，巴中经济开发区西部商贸城汽摩配28栋122号,"杰制氧电焊加工部"个体经营者张杰在对汽车油箱补焊作业时，发生爆燃，造成张杰和岳检全身着火，经相邻门市个体经营户的扑救，火势被控制，张杰和岳检大面积烧伤后被送到巴中市中心医院急救，因病情危重于当夜转院至重庆西南医院救治，岳检因抢救无效于当夜死亡，张杰仍在治疗和康复之中，直接经济损失约160万元。

三、事故报告处置救援及伤亡情况

（一）事故报告情况及抢险救援情况

事故发生后，与杰制氧电焊加工部门市邻近的何廷旭、谯勇刚等人，立后用灭火器和消火栓灭火，附近的群众拨打了"120"急救电话，巴中经开区公安分局、安监分局和市中心医院接到指令后迅速赶赴事故现场进行施救，立即将张杰、岳检送到市中心医院进行抢救，因二人都病情危重，于当夜转院至重庆西南医院救治，岳检因抢救无效于当夜死亡。

（二）伤亡人员情况

1.死亡人员：岳检，男，30岁，住巴州区江北街道办事处李家扁村537号，身份证号码：513701198909180415。2.受伤人员：张杰，男，40岁，住巴州区南池南路8幢8号，身份证号码：513701197905050512。

四、事故现场勘验情况

2019年6月24日9时30分至24日12时，受事故调查组的安排，巴中市应急管理局执法人员但瑞、吕朝阳、张哲、杜海在与杰制氧电焊加工部门市邻近的何廷旭、谯勇刚的陪同和辨认下进行实地勘验，勘验情况如下：1.该事故发生现场位于巴中经济开发区黄家沟汽配市场内28栋122号"杰制氧电焊加工部"门市门口，该门市门口地面为宽4米、长8米的长方形，焊接区域地面用钢板覆盖约5平方米，门市（面对门市方位）右侧，在靠近该门市卷帘门的角落摆放有3个氧气瓶、1个石油气瓶，门市内靠近气瓶的位置搭设有高度约为1.8米的钢架,钢架上摆放有2台焊机和2只气瓶,氧气瓶和乙炔气瓶通过软管与焊枪连接,放置在焊接区域；氧气瓶连接有减压阀,勘验时表盘指数为零。焊接区域场地散落有焊接丝若干和一双使用过的手套,在该区域的左侧有三个使用过的手提式干粉灭火器,在该门市靠近左侧门市的隔墙上有1个消火栓,地面有1个钢结构水槽（1×0.5×0.4米），水槽内有一半呈黄色的液体。在距离焊接点左侧（水平距离）2.5米、垂直距离8.7米的公路上有1个呈不规则形状的油箱壳体,壳体长3米,周围有零星碎片。该公路宽6米。2.当事人回忆情况：2019年6月23日16时55分左右，何廷旭、谯勇刚听见"砰"的一声，发现张杰门市焊接区域爆炸起火，张杰身上着火，何廷旭拿着灭火器喷向着火区域，同时也向张杰身上喷去，樵勇刚打开消火栓用消防水管顺向起火点，樵勇刚的的妻子罗碧玲打开消防水阀门进行灭火，大概过了10多秒现场火势就被基本扑灭，张杰本能地跳到现场的水箱中自救，同时现场围观的群众拨打救援电话，大概过了30分钟左右"110"和"120"陆续到达现场。勘验是在自然光线下进行，当天天气情况为阴天，温度为26℃。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

张杰在焊接汽车柴油油箱时，明知柴油是危险物品，对易燃易爆危险品处理错误，这是本次事故的主要直接原因。

（二）间接原因

张杰安全意识淡泊，自我防范意识差，违反安全操作规程，对岳检未认真地进行安全教育和培训，这是本次事故的主要间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，巴中经开区"6·23"其它爆炸事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任人员的处理建议

张杰，男，40岁，住四川省巴中市巴州区南池南路8幢8号，系四川省巴中经济开发区西部商贸城汽摩配28栋122号"杰制氧电焊加工部"个体经营者。因安全意识差，违章操作，在焊接汽车柴油油箱时发生爆炸燃烧造成岳检在本次事故中死亡，张杰本人重伤。鉴于张杰受伤后需要大量的医疗费进行救治和康复，面临对死者岳检的赔偿，且已将唯一的经济来源巴中经济开发区西部商贸城汽摩配28栋122号门市出售，无力承担罚款的行政处罚，建议对张杰作出以下处理：1.张杰在本次事故中涉嫌犯罪,移送司法机关处理。2.巴中市应急管理局撤销张杰的熔化焊接与热切割作业《特种作业人员操作证》。

七、事故防范措施建议

巴中经开区"6·23"其它爆炸一般生产安全事故，具有十分的典型性，曝露出部分企业，尤其是一些小加工作坊，安全意识淡薄，违章作业，冒险蛮干等突出问题，社会影响较坏，教训十分深刻。为了防止类似事故的再次发生，提出以下整改措施和建议：

（一）进一步落实企业安全生产主体责任

企业是安全生产的责任主体，其主要负责人是本单位安全的第一责任人，对本单位安全生产全面负责。企业要建立健全本单位的安全责任制，组织制定安全生产规章制度，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证安全生产资金的投入，督促、检查安全生产工作，及时消除安全生产隐患，对各部门、各岗位人员履行安全生产职责情况进行有效监督，严格要求作业人员遵章守纪。

（二）进一步强化特种作业人员管理

特种作业人员涵盖范围较广，操作者在岗位操作过程中容易发生人员伤亡事故，对操作者本人、他人及周围设施的安全有重大危害，因此在安全管理过程中要求及其严格。为此，生产经营单位和中介培训机构要认真按照国家对特种作业人员培训大纲的要求进行应知应会培训，各行业主管部门要监督本行政区域内特种作业人员的安全技术培训、考核、发证、复审工作，要求特种作业人员必须持证上岗，严格按照操作规程作业。

（三）进一步深化安全教育培训

生产经营单位要根据本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成，有针对性地开展安全生产教育和培训工作，保证教育和培训质量，提高从业人员安全素质和安全操作技能，重点抓好新员工和调换工种员工的安全生产教育和培训，保证从业人员具备从事本职工作所应当具备的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急救援措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。建议巴中经济开发区西部商贸城对何廷旭、谯勇刚、罗碧玲在巴中经开区"6.23"其他爆炸事故中救助他人的行为给予表扬。

巴中经开区"6·23"其它爆炸

一般生产安全事故调查组

2019年10月31日