市医疗保障局2022年度工作总结和2023年工作打算

市医疗保障局2022年度工作总结（4908字）

2022年以来，市医保局始终把落实全面从严治党主体责任为首责，以能力作风建设年为契机，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实市委五届二次全体（扩大）会议暨市委经济工作会议和省医疗保障工作会议精神，以建设覆盖全民、公平适度、精细高效、便捷智能的医保工作体系为目标，持续深化医保制度改革，持续完善医疗保障治理体系、提升医疗保障治理能力，持续优化医保领域公共服务，扎实推动全市医疗保障事业高质量发展。现将工作开展情况总结如下：

一、2022年度工作目标完成情况

（一）加强党建引领，扎实开展能力作风建设年活动

一是局党组始终坚持围绕中心抓党建、抓好党建促发展，以能力作风建设年活动为契机，认真学习党的十九大、十九届历次全会精神、习近平视察河南系列重要讲话和关于医疗保障工作重要批示指示精神，进一步发挥"第一议题"学习制度、"三会一课"制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日和重温入党誓词等多种形式开展学习、活动共xx次；二是牢牢掌握意识形态主动权，今年以来，先后xx次传达学习上级关于意识形态工作部署和要求，召开意识形态领域分析研判会xx次，认真排查医保领域风险隐患，强化网络舆情管控和处置，今年以来通过"12345"政务服务平台回复办理群众各类咨询、投诉件共xx余件；三是抓实党风廉政建设，专题研究部署党风廉政建设xx次，开展廉政谈话xx人次，集体廉政谈话xx次，深入开展以案促改警示教育活动xx次，层层签订党风廉政承诺书，筑牢反腐倡廉思想防线。聚焦"一老一小一青壮"医保领域腐败和作风问题专项整治工作，主动认领医保领域问题，建立工作台账，明确责任股室、时间节点，全面开展摸排自查，扎实开展整改，不断增强全局干部职工廉洁从政的思想自觉和行动自觉。

（二）真抓实干，保质保量完成各项目标任务

1.扎实推进医保改革落地见效

一是加快推进DRG医保支付方式改革。按照《xx市医疗保障局DRG支付方式改革三年行动计划实施方案》要求，xx市5家二级医院于2022年1月启动DRG支付方式改革实际付费。9月xx局又将xx市一级公立定点医疗机构和未纳入DRG付费的二级定点医疗机构（21家）纳入DRG付费范围，目前正在做好DRG扩面各项准备工作。二是全面建立职工医保门诊共济保障机制。根据《xx市职工医疗保险门诊共济保障机制实施细则》文件精神，调整职工医保统筹基金和个人账户结构，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担。截止目前，我市已开通职工医保门诊共济定点医院xx个。三是继续做好药品耗材招采工作。今年我市共组织xx家定点医疗机构先后参加了国家组织药品以及耗材采购。一是药品方面。截止目前，共采购中选药品xx万片，平均降幅超过xx％，节约采购资金xx万元。二是医用耗材方面。认真落实国家和省际联盟医用耗材集中采购工作，涉及xx个批次xx类医用耗材。今年年初，我市有xx家连锁分店纳入药品集中采购范围，进一步扩大了药品集中采购的销售范围。目前，我市已开展集中带量采购药品xx个品种（xx个品规），医用耗材xx种，自国家集中采购药品和医用耗材在我市落地实施后节约药品和医用耗材费用xx亿左右，大幅减轻了群众就医和医保基金负担。四是健全和完善医疗保障待遇制度。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，按照省市统一安排部署，清理了一批超出国家清单范围的政策，医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等全部执行全市统一的规范标准。

2.持续做好城乡居民基本医疗保险征缴工作

一是统筹推进全民参加基本医疗保险，努力实现人人享有基本医疗保障权益。2022年全市城乡居民参保人数xx万人，基金总量xx万元。城镇职工参保人数xx万人，职工医保基金累计征收xx万元，全市参保率xx％以上。二是落实各项待遇政策。截至2022年我市受益人次为xx万人，其中：门诊为xx万人次，住院为xx人次，基金支出xx万元。

3.扎实开展"走流程办业务解难题"活动

通过组织局班子成员、业务股室负责人亲身办、陪同办、进行线上、线下体验流程等方式开展"走流程办业务"活动，制定走流程事项xx项，对所有经办业务流程进行全面体检，找准"症结"，加以整改，切实解决群众服务痛点、堵点、难点问题。截至目前，已开展"走流程"活动xx次，发现问题xx个，立行立改xx个，制定有针对性的整改措施xx条。

4.着力推动经办服务下沉专项工作

根据我市实际，制定了《xx市医疗保障经办服务下沉工作方案》，市医保局着力推进医保经办服务下沉，构建全市统一的基层医保经办服务管理体系，在全市率先开展镇村两级医保服务机构建设，截至目前，全市xx个乡镇xx办事处已全部建成。共计成立镇级医保经办服务站xx个，村级医保服务室xx个，开展医保经办服务业务xx项，实现基层医保经办服务全覆盖目标。

5.加快推进医保信息化和标准化工作。

一是按照省市医保局的安排，我局成立领导小组带领业务人员，完成了对辖区内医保骨干网络联通、医保信息平台上线、医疗经办机构业务系统切换、定点医药机构系统升级。截止目前，医保信息新平台在经办机构、定点机构已平稳运行，能够为参保人员提供门诊、门特、住院等服务。二是推动医保电子凭证激活实现就医购药"码"上办。今年以来，我局继续扩大宣传范围，在全市定点医疗机构、定点零售药店加大宣传力度，提高群众对医保电子凭证的认识，引导参保人使用医保电子凭证，让参保人享受更安全、高效、便捷的医保服务。

6、重点民生实事及真抓实干工作完成情况

一是健全跨区域医疗保障管理协作机制。扩大医院门诊费用异地就医直接结算范围。目前，xx家二级医院已完成医保信息平台异地配置，门诊购药已通过实测，能够正常进行异地就医结算；xx家二级医院的xx种试点门诊慢特病异地就医结算正在进行测试中。

二是推进"两病"报销政策落实民生实事。今年以来，我局积极采取措施，继续加强基层医疗机构集采药品采购工作，确保"两病"用药配得齐、开得出，满足群众就近就医、就近拿药的需要。充分运用通俗易懂的宣传语言，贴近参保群众需求，提高参保群众对"两病"门诊政策的知晓度；进一步优化工作流程，建立健全"两病"门诊用药保障机制，将符合"两病"诊断标准、未达到门诊特殊病鉴定标准的城乡参保居民，纳入"两病"门诊用药保障范围。截至截至9月30日，糖尿病待遇落实率为xx％，高血压待遇落实率为xx％。今年以来，我市享受"两病"门诊待遇共xx人次，基金支出xx万元。有效减轻了参保居民药费压力，扩大了医疗保障范围，提高了参保群众看病报销的获得感。

7.持续加大医保基金监管力度

一是扎实开展医保基金集中宣传月活动。采取"线上＋线下""传统＋现代"宣传方式，通过设置宣传台、悬挂宣传条幅、发放宣传资料、政府门户网站、微信公众号、朋友圈转发等，向参保群众宣讲医保政策，营造全民参与医保基金监管的浓厚氛围。活动期间，共发放政策解读手册xx册，宣传折页xx张。

二是持续构筑打击欺诈骗保防线。联合卫健、公安等部门统筹推进打击欺诈骗保专项整治活动，持续开展常态化督导检查，做到日常稽核、现场检查、重点单位"回头看"、定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务商业保险公司自查自纠全覆盖。截止目前检查定点医疗机构xx家，智能审核拒付医保违规基金xx万元；打击欺诈骗保专项治理追回医保违规基金xx万元，；行政处罚xx万元；暂停城乡居民基本医疗保险定点医疗机构xx家，暂停定点服务资格xx个月；xx名医保医师暂停服务资格xx个月；约谈xx家定点医疗机构负责人；书面提醒xx名医保医师，并分别记3分；移交公安机关涉嫌欺诈骗保案2件冒名住院涉嫌骗取医保基金案，目前2起案件检察机关均已提起公诉；。

8.积极推进巩固脱贫攻坚成果和乡村振兴衔接工作

一是落实参保资助政策。对符合定额资助条件的xx万人，资助金额xx万元；对xx名特困供养人员进行了全额资助，资助金额xx万元。对xx名因经济困难未缴纳医保的脱贫人口和三类监测户实行政府出资兜底参保。2022年我市脱贫人口xx人、三类监测户xx人、低保对象xx人、特困供养对象xx人全部参加了城乡居民基本医疗保险，参保率100％。二是在全面落实普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，实行大病保险起伏线降低50％，支付比例提高xx个百分点，取消年度最高支付限额等倾斜保障政策；门诊慢性病报销比例稳定在65％。2022年为xx名困难群众新办理了门诊慢性病本，全市共有xx名困难群众享受门诊慢性病待遇，每人每月按150元-1000元定额结算。三是实现先诊疗后付费，免收住院押金，全面实施"一站式"报补结算保障。截止目前，困难群众基本医疗保险住院报销xx人次，报补xx万元，大病保险报补金额xx万元；医疗救助xx人次，发放医疗救助资金xx万元。

9、进一步提高离休干部医疗服务水平

不断提高服务质量与管理水平，较好地控制了医药费过快增长的势头，保障了离休干部和一至六级伤残军人的医疗待遇落实，为我市社会稳定起到了重要作用。截止目前2022年全市离休干部和退休处级干部xx人，发生医疗费用xx万元；一至六级伤残军人xx人，发生医疗费用xx万元。

二、存在问题

（一）医保基金运行仍面临较大风险与挑战

由于生活水平的提高，参保群众渴望得到更好的医疗条件，外转诊增加以及新的医疗技术应用，导致医疗费用激增，加重了医保基金的支出压力。

（二）医保经办服务与群众新期待相比仍有较大差距

医保经办线上办理业务功能没有得到有效利用，在线业务办理功能不全，大部分业务仍采取线下办理的方式，线下业务办理有时存在医疗费用报销时间过长等现象。虽然医保系统更换了新软件，但仍不能完全实现网上办理业务，跟不上信息时代下参保人员的需求。

（三）医保基金监管机制亟待完善

目前还存在监管手段单一、调查取证难度大等问题。省级及以上和非直补医疗机构由于没有相关文件规定无法实施总额预付，基金支出为实报实销，支出资金不可控。行政执法队伍力量薄弱，基金监管人员不足，懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力有待提升。

三、下步工作打算

（一）持续推近全民参保工作。一是加大城乡居民全民参保宣传工作。二是统筹推进全民参加基本医疗保险，努力实现人人享有基本医疗保障权益。

（二）持续加强医保基金监管。一是深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。坚持集中整治与日常监管相结合，对查实的违法违规问题，该约谈的约谈、该暂停取消协议的坚决暂停取消，该移送司法机关的严格按程序移交。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。二是加强基金运行风险管控。强化内部风险防控，完善退出管理机制，规范定点医药机构服务行为，提高管理效率。积极发挥好社会监督员作用，落实打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，形成全社会监督的高压态势。

（三）持续深化医保政策宣传。深入开展医保政策"百市千乡万村"宣传宣讲活动，常态化开展医保基金监管宣传，采取悬挂宣传标语、发放宣传手册、张贴宣传海报、发出倡议书、设置展板和宣传展台等多种方式全方位、多角度对参保缴费、待遇报销、异地就医及打击欺诈骗保等医保政策宣传，切实提升广大群众对医保政策知晓率。

（四）持续提升医保服务水平。坚持问题导向，不断深入推进"走流程办业务解难题"专项工作，对发现的经办服务问题，立行立改，建章立制保长效。坚持党建引领，大力开展为民办实事活动，进一步压实工作责任，对所有工作人员根据岗位职责，明确权限，简化办理流程，缩短办理时限，全力化解国家医保平台上线问题产生的诸多矛盾，切实提高群众办事满意度。

（五）持续推进医疗保障改革攻坚。一是切实推动药品和医用耗材集中带量采购工作。继续按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等要求，深入推进医用耗材集中带量采购和使用工作。二是积极推进付费方式改革。积极推动DRG支付方式改革工作落地实施，及时上报反馈工作中的问题，确保高质量完成改革任务。三是抓好医保信息化建设。认真贯彻执行xx项医疗保障信息业务编码标准，加大医保电子凭证宣传推广力度，扩大医保电子凭证知晓率和使用率，提高定点医药机构医保电子凭证场景应用覆盖率和就医购药结算率。四是加快推进门诊费用异地就医直接结算工作，提高异地就医结算资金清算效率和直接结算率。

xx市医疗保障局

2022年10月24日