XX市医保基金使用和管理情况报告

XX市医保基金使用和管理情况报告

今年以来，XX市医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决按照县委的工作部署和要求，坚持以人民为中心的发展思想，加强医保基金使用管理，努力守护好人民群众的"救命钱"，现将有关情况报告如下：

一、医保基金总体运行情况

2022年度，我市城乡居民医保参保工作克服参保费用上涨、禁止重复参保等各种不利因素的影响，稳步推进参保工作，确保了我县参保工作完成情况排名全省县前列。截至目前，我市城乡居民参保人数为（其中政府资助人），参保任务完成率为％。2022年医保基金收入元，医保基金支出元，结余元。

二、2022年医保基金使用情况

1.2022年城乡居民医保住院费用支元。其中：支付住院费用预付款元，支付零星报销元，支付异地联网结算费用元，追回跨地区重复参保享受报销待遇费用元。

2.2022年城乡居民医保门诊费用支出元。其中：支付普通门诊费用元（含社保卡个人账户划拨、新冠病毒核酸检测应检人员检测费用），支付特定门诊费用元（门诊特定病种费用）。

三、存在问题

（一）资金收缴困难，群众参保意识有待提高。当前城乡居民基本医保正处于体制机制改革期，具体政策规定比较复杂且调整频繁，基层干部和参保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及职工医保和居民医保的区别等了解不够深入，加之参保基金个人缴费部分逐年上涨，不同群体之间住院报销标准不平衡，影响了城乡居民参保积极性。群众在缴费过程中存在一定抵触情绪，个别群众甚至不愿缴费；部分参保人员在参保缴费过程中抱有侥幸心理，只缴老人、小孩或身体有病的人员，年轻力壮的人员不参保，出现选择性或投机性参保现象。

（二）基金运行压力增大，监管形势依然严峻，住院费用报销面临困境。基金运行形势更加复杂。受"三减一增"即财政增收、企业盈利和居民增收减缓，医疗费用增长影响，特别是疫苗采购接种费用等刚性支出持续增长，个别县（市、区）累计结余可支付月数不足6个月，医保基金面临增收减缓、支出加大的双重压力。随着基本医保水平不断提高，城乡居民的就医需求不断释放，加之报销比例政策性调整，医保基金支出迅速增长，存在医保基金收不抵支甚至面临透支的情况，给基金运行安全带来巨大风险。

（三）机制尚未健全，医保基金监管不够到位。部分医疗机构的内部管理体系和制度不够完善，部分医疗机构违规趋利行为明显，过度诊疗现象依然严重，以药养医、以检养医和小病大治、门诊转住院等问题还没有得到根本解决，医、患、保三方矛盾仍然突出。由于医保部门成立不久，监管力量较为薄弱，业务人员缺乏相关专业知识，基金监管存在管理不够到位、报销审核顾此失彼、不严不细现象。城乡居民医保日常运行和监管不到位，报销工作还需规范。

（四）医保监管专业人才紧缺，基层医疗服务能力不高。由于受限于就业条件、待遇等多方面原因的影响，医学专业人才引进难度较大。县政府在人员招聘上，虽然也采取了一定的引进措施，但效果还不够理想，医保监管急需人才仍然紧缺。

四、意见建议

（一）进一步加大宣传力度，不断提高全民医保意识。一是宣传方式要多样化。针对电子医保凭证等医保创新改革内容，要进一步丰富宣传途径，将宣传手段与基层治理体系和治理能力现代化建设相结合，充分利用社区（村、居）网格体系，深入基层，通过"摆摊"设点宣传政策、走村入户讲解政策、线上线下平台多维度宣传等多种方法，提高群众对医保政策的知晓度和参与度，让医保政策家喻户晓、深入人心。二是宣传工作要常态化。及时组织相关业务人员跟进学习国家、省市最新医保政策，做到学懂弄通悟透，在此基础上迅速通过多种方式开展宣传，让参保群众及时了解最新政策的动向，避免出现信息滞后的情况。三是宣传范围要扩大化。面对我市在外务工人群基数较大的情况，要充分利用媒体大平台，针对大量在外务工、外地参保或外地就诊等情况，充分利用村组微信工作群等受益面广的新媒体平台发布医保政策宣传等通知公告，进一步拓宽群众了解医保政策的渠道。

（二）进一步强化基金监管体系建设。一是强化日常监管，在全面做好稽核工作的同时，健全"回头看"机制，做到依法行政、从严执法，确保医疗保障基金合理使用、安全可控。二是探索建立与纪检、公安、司法、卫健等部门的联合协作机制，一方面强化信息共享，提升医保服务职能，另一方面对欺诈骗保等违规违法行为形成多位一体的打击模式，维护医保基金安全。三是强化专业队伍建设。在医保业务的专业性强、业务量大，编制紧张的情况下，可探索购买服务的方式，补充医学类、财务财会类、计算机类等专业人才，不断增强专业能力。

（三）坚持探索创新，不断改进医保支付模式。建立医保经办机构、商业保险公司、民政救助部门之间的衔接协作机制，特别是对乡级医疗机构住院大病保险适当减化报销手续，加快报销进度，真正实现基本医保、大病保险、医疗救助"一站式"即时结报，方便群众报销。不断改进对定点医疗服务机构和患者的支付方式，有效控制医保基金支出不合理增长现象。在医保基金控制总量的前提下，要深入开展调查研究，综合考虑医院等级、执业范围等多种因素，科学合理地调整定点医疗机构医保费用总控指标和人均住院费用定额标准，合理调整对定点医疗机构医保费用的拨付方式和审扣规定。针对县一级不能解决的问题，县政府要加大对上汇报争取力度，积极争取相关政策支持，着力解决医保资金缺口较大的问题。