县医疗保障局2022年工作总结和2023年工作计划

〔…〕县医疗保障局202〔…〕年工作总结和202〔…〕年工作计划

今年以来，我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻中央、省、市、县的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，强化创新思维，提高效率意识，深入推进医疗保障各项重点工作。

一、工作开展情况

（一）始终把政治建设摆在首位，强化理论学习，加强制度建设，抓好意识形态及党建工作。一是强化责任领导。县医疗保障局明确了党组成员对意识形态和党建工作的主体责任，党组书记是第一责任人，抓好统筹协调指导工作，党组其他成员根据分工，按照"一岗双责"要求承担具体责任，形成了领导重视，统筹协调，上下联动，层层抓落实的工作格局。将意识形态、党风廉政建设和反腐败工作与局中心工作结合起来，做到同谋划、同部署、同落实。认真贯彻落实中央八项规定精神，落实工作重点和要求，加强对意识形态、党风廉政建设和反腐败工作的硬性约束。二是加强理论学习。认真组织学习《中国共产党党内监督条例》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党廉洁自律准则》《中国共产党纪律处分条例》等党内重要规章制度，要求参学对象扎实做好学习笔记。以党史学习教育为契机，深入学习党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，加强对习近平新时代中国特色社会主义思想实质的领会理解，不断提高政治素质和理论水平。三是加强制度建设。出台了《〔…〕县医疗保障党务精品QQ群149422501为党务工作者提供大量资料，每天更新30多篇，请加QQ:215425891进行咨询！局党组工作规则》《〔…〕县医疗保障局"三重一大"事项议事规则》等8项制度，强化内部管理。坚持民主决策机制，建立党组理论学习中心组学习制度和党员领导干部双重组织生活制度，严格党内政治生活。加强自我管理，自觉接受监督，防范廉政风险，忠诚履职，努力把班子打造成本局工作的坚强领导核心。

（二）完善基本医保制度，提高基本医保和大病保险待遇水平，构建多层次医疗保障体系。一是超额完成城乡居民医疗保障参保任务。202〔…〕年市下达我县城乡居民基本医疗保险参保任务数为882000人，截至11月，我县实际缴费参保人数886498人（其中政府资助39182人），完成任务的100.51％。严格落实医保政策，落实特殊困难人员全部政府资助参保，实现了应保尽保。二是不断提高参保人员待遇水平。2020年城乡居民医疗保险新增财政补助的一半（15元）用于提高大病保险保障，降低大病保险起付线，提高报销比例。大病保险起付线降低50％，大病保险政策范围内支付比例提高至60％，并按照医疗费用越高，支付比例越高的原则，分段设置大病保险支付比例，切实减轻大病患者的高额医疗费用，且城乡、职工居民医疗保险报销的门诊特殊病种增加达到57种。三是开展基本医疗保险、大病保险、医疗救助"一站式"结算工作。从2019年7月1日，我县医疗救助"一站式"结算服务系统正式上线，全县范围内各定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助的"一站式"即时结算，切实解决了群众跑腿问题。四是扎实开展医保扶贫政策和医疗救助。截至202〔…〕年11月困难群众医疗救助拨付10批，救助人员2405人／次（其中一般困难群众2073人次，金额39004419元；低保困难人员264人次，金额2143877元；建档立卡贫困人员25人次，金额231326元；特困供养人员43人次，金额239066元，共拨付救助资金41618688元）。五是加大力度推进按病种分值付费改革落实到位。按市统一部署，加大力度推进按病种分值付费改革落实到位，病种分为三档，病种数5034个，医院分为六档（我县28间定点医院中，其中1间定为C类，3间定为d类，12间定为E类，12间定为F类），实施范围包括职工医保和城乡居民医保。按病种分值付费实现了住院率显著下降、次均费用基本稳定、分值单价日趋合理的效果。

（三）加强医疗服务行为监督管理，建立医药采购新模式，保障药品供应，降低虚高药价。一是统筹部署医疗服务价格管理。对全县医疗机构医疗服务收费情况进行摸底，初步掌握各医疗机构医疗服务项目收费情况。部署开展公立医院取消耗材加成政策评估工作。全面铺开县非营利性医疗机构新增医疗服务项目报送工作，解决公立医疗机构医疗服务项目收费不规范、现行医疗服务价格项目与实际医学技术日新月异的矛盾等问题。取消公立医疗机构医用耗材加成。二是开展药品跨区域集中采购工作。目前我市采购模式以集团采购、集中带量采购、自主备案采购3种模式为主，以广东省平台、深圳平台（全药网GPO）、广州平台为集中采购平台，县内29个医疗机构参与采购（其中公立医疗机构22个）。截至202〔…〕年11月，我县公立医院共采购药品14370.95万元，医用耗材8333.11万元。

（四）加大打击欺诈骗取医疗保障基金力度，强化基金监管方式，切实保障医党务精品QQ群149422501为党务工作者提供大量资料，每天更新30多篇，请加QQ:215425891进行咨询！保基金安全。一是开展打击欺诈骗保工作。根据上级的部署要求，4月份，我县在全县范围开展以"打击欺诈骗保、维护基金安全"为主题的集中宣传月活动，并在全县开展深入打击欺诈骗保大检查工作，全县共检查定点医疗机构35家，定点药店50间，限期定点药店整改7间，对欺诈骗保行为起到了强大震慑作用。二是持续加强医保基金监管工作。加强行政监督，规范医保经办行为，督促经办机构建立内控机制，依法依规严厉查处各种违法违规行为。通过专项整治、日常巡查、医保费用100％全覆盖初审等措施，做好医保基金监管工作，实现了医保基金收支平衡且略有结余的目标。三是加强"两定"机构监督，规范医疗服务行为。为规范医疗服务行为，提高基金使用效率，保障参保人员合法权益，我县完善了"两定"机构服务协议，并且与221家"两定机构"（其中定点医疗机构28家、定点药店193家）重新签订了服务协议，重点加强对服务协议的日常检查和考核工作。

（五）发挥医保力量，全力保障疫情防控医疗救治需要。贯彻落实省医疗保障局"五个全部"（全部药品和诊疗、全部疾病治疗费用、全部治疗过程费用、全部医疗机构纳入医保基金支付范围，全部医疗费用与医疗机构按项目付费并单列结算）特殊医保政策，全力做好新冠肺炎特殊医保政策相关医疗费用的审核、结算和清算工作，保障参保人员正常就医需求。预拨定点救治医疗机构医保基金50万元，有效缓解了医疗机构救治经费压力。落实医保降费政策，为企业减负，在全力支持疫情防控和复工复产工作大局中，体现了医保部门的作为，彰显了医保力量。

二、存在问题

（一）医疗费用持续快速增长，医保基金失衡的风险增大。近年来老年人口医保支出占比加大，退休人员占住院总人数比例增大，占基金支付总额增大；大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力以及欺诈骗保等行为危及基金安全，医保筹资增速放缓，医保基金面临"穿底"风险。

（二）信息化建设滞后，经办效率和质量有待提升。医保每一个层面都与信息化密切相关，机构改革后，医保业务划转到医疗保障部门，但是作为医保业务重要支撑的信息系统仍在原管理单位，统计报表不清晰，县医疗保障局无法使用医保数据，无法及时了解基金的收入支出等运行情况，不仅严重影响医保办事效率，也给基金安全造成隐患。

（三）干部队伍欠缺，素质有待加强。队伍是事业发展的动力和源泉，人才是事业成败的