市医疗保障局2023年上半年城乡居民大病医疗保障工作情况总结

〔…〕市医疗保障局2023年上半年城乡居民大病医疗保障工作情况总结

今年以来，〔…〕市医疗保障局在市委、市政府的领导下，上级部门和各单位的帮助支持下，通过优化待遇结构、强化价格管理、完善保障体系等多种举措，持续为民谋利，城乡居民医保待遇，有序开展公共服务保障业务，坚持尽力而为、量力而行，应保尽保、保障基本，特别是大病保险待遇显著提升，住院费用报销比例提高、大额医疗费用负担减轻成为参保患者切身感受，广大参保群众认同感更高、获得感更强。通过强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障，进一步减轻参保群众和大病患者医疗费用负担。现将2023年上半年居民大病工作开展情况报告如下：

一、扎实推进大病政策，提高保障水平

自成立医疗保障局医疗开始实施市级城乡居民基本医疗保险统筹以来，我市严格执行《〔…〕市人民政府办公室关于印发〔…〕市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》、《〔…〕市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》及相关文件要求，享受全市统一的城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇政策。以保大病、保住院为目标，着力提高基本统筹和大病统筹报销比例。基本医保统筹报销部分，一方面降低住院起付标准，住院费用统筹报销起付线由原来每次住院1000元调整为年度内首次在基层医疗机构住院500元、在二级及以上医疗机构住院1000元，第二次住院起降低50％；另一方面上调分段支付比例，参保对象经规范转诊在市外二级医疗机构住院的，由个人自付5％后，发生的医保制度内费用报销比例按不同分段分别提高10个百分点和20个百分点。围绕待遇提高印制宣传折页3万份，结合医保宣传"六走进"前往村（社区）面向参保群众开展宣讲，提高政策知晓率。大病医保统筹报销部分，扩大大病保险累计计算范围，参保对象所用乙类药品的个人先行自付费用纳入年度大病报销累计，与过去相比，参保对象能够更早享受大病保险报销待遇，从而提高整体待遇水平。

二、扎实做好城乡居民大病保险

稳固大病保险保障能力。按照省市相关文件要求完善大病保险保障政策，大病保险起付线调整至上年全省居民人均可支配收入的50％左右。大病保险最低合规费用段支付比例稳定在60％左右。2022年全市享受居民大病保险补偿的参保患者共计〔…〕6250人次，医保系统结算大病保险基金1〔…〕3〔…〕3.11万元，大病保险合规费用报销比例61.52％。精细管理，降低就医成本。以量换价，降低药品和耗材价格。紧盯医疗费用源头，组织20家医疗机构落实和续签〔…〕批次药品、〔…〕批次高值医用耗材集中带量采购，涉及255个药品品种和22种耗材，一些常用药降价超过〔…〕0％，常用耗材中的眼科人工晶体类平均降价3〔…〕％、心脏起搏器平均降价60％；葛村村民朱先生因急性心肌梗死在〔…〕市人民医院住院治疗，使用的33个耗材中有21个是集采品种，其中3个冠脉支架总价格降幅〔…〕1.75％，总耗材费用较集采前减少1.2万元，参保群众切实享受集采红利。经统计，全市20家医疗机构仅参与第一批国家药品集中带量采购就节省医保基金〔…〕40万元。创新服务，满足特病患者用药需求。落实国家谈判药"双通道"管理机制，将国家谈判药品中174种临床价值高、特殊重大疾病患者急需、替代性不高的品种及创新药品实行定点医疗机构和定点零售药店两个渠道管理，优先将部分使用周期长、疗程费用高的药品实现单独支付政策；择优确定3家定点医疗机构和3家定点零售药店为"双通道"药品定点医药机构，参保人员在"双通道"管理定点医药机构发生的符合规定的费用，不设起付线，职工医保基金报销70％、居民医保基金报销60％；推动"双通道"审核业务关口前移，在市人民医院等5家定点医疗机构实现"双通道"药品申请认证、定期评估、就医购药、结算报销一站式服务模式，有效解决特殊重大疾病患者跑腿烦恼。

三、不断打造医保优质窗口

医保服务大厅严格按照"六统一"的服务路径和"四最"的服务标准，通过综合柜员制，实现"一窗通办、一次性告知和最多跑一次"的服务目标，积极地向每一位参保群众讲解医保相关政策，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保群众带着不满和疑惑离开。我局为提升窗口服务质量和效率，采取多种办法抓窗口队伍建设：一是坚持日常学习促业务。凡是上级医保部门下发的文件，窗口人员都要及时学习，通过不断学习新的政策，熟练掌握业务知识，杜绝在办理业务过程中因理论知识和工作流程掌握不到位造成差错。二是选派窗口人员外出学习礼仪。从着装规范、文明用语、眼神表情等细节入手，塑造医保人的良好形象，达到提升整体窗口服务水平。三是树牢廉洁意识。我局利用周五例会，集中观看警示教育片，以杜绝工作人员"吃拿卡要"、"勾结黑中介"、"脸难看、话难听、事难办"、"怕、慢、假、庸、散"等窗口腐败问题。四是医保窗口持续开放，7天不间断服务。在新农合管理中心刚成立时就设有医保窗口，无论周末还是节假日均有工作人员值班，至今依然如此，并且上午推迟半小时下班，下午提前半小时上班。确保参保群众在就医、结算遇到困难时，医保窗口能够及时给予解决问题。

今年以来，〔…〕市医疗保障局在市委、市政府的领导下，上级部门和各单位的帮助支持下，通过优化待遇结构、强化价格管理、完善保障体系等多种举措，持续为民谋利，城乡居民医保待遇，有序开展公共服务保障业务，坚持尽力而为、量力而行，应保尽保、保障基本，特别是大病保险待遇显著提升，住院费用报销比例提高、大额医疗费用负担减轻成为参保患者切身感受，广大参保群众认同感更高、获得感更强。通过强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助综合保障，进一步减轻参保群众和大病患者医疗费用负担。现将2023年上半年居民大病工作开展情况报告如下：

一、扎实推进大病政策，提高保障水平

自成立医疗保障局医疗开始实施市级城乡居民基本医疗保险统筹以来，我市严格执行《〔…〕市人民政府办公室关于印发〔…〕市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》、《〔…〕市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》及相关文件要求，享受全市统一的城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇政策。以保大病、保住院为目标，着力提高基本统筹和大病统筹报销比例。基本医保统筹报销部分，一方面降低住院起付标准，住院费用统筹报销起付线由原来每次住院1000元调整为年度内首次在基层医疗机构住院500元、在二级及以上医疗机构住院1000元，第二次住院起降低50％；另一方面上调分段支付比例，参保对象经规范转诊在市外二级医疗机构住院的，由个人自付5％后，发生的医保制度内费用报销比例按不同分段分别提高10个百分点和20个百分点。围绕待遇提高印制宣传折页3万份，结合医保宣传"六走进"前往村（社区）面向参保群众开展宣讲，提高政策知晓率。大病医保统筹报销部分，扩大大病保险累计计算范围，参保对象所用乙类药品的个人先行自付费用纳入年度大病报销累计，与过去相比，参保对象能够更早享受大病保险报销待遇，从而提高整体待遇水平。

二、扎实做好城乡居民大病保险

稳固大病保险保障能力。按照省市相关文件要求完善大病保险保障政策，大病保险起付线调整至上年全省居民人均可支配收入的50％左右。大病保险最低合规费用段支付比例稳定在60％左右。2022年全市享受居民大病保险补偿的参保患者共计〔…〕6250人次，医保系统结算大病保险基金1〔…〕3〔…〕3.11万元，大病保险合规费用报销比例61.52％。精细管理，降低就医成本。以量换价，降低药品和耗材价格。紧盯医疗费用源头，组织20家医疗机构落实和续签〔…〕批次药品、〔…〕批次高值医用耗材集中带量采购，涉及255个药品品种和22种耗材，一些常用药降价超过〔…〕0％，常用耗材中的眼科人工晶体类平均降价3〔…〕％、心脏起搏器平均降价60％；葛村村民朱先生因急性心肌梗死在〔…〕市人民医院住院治疗，使用的33个耗材中有21个是集采品种，其中3个冠脉支架总价格降幅〔…〕1.75％，总耗材费用较集采前减少1.2万元，参保群众切实享受集采红利。经统计，全市20家医疗机构仅参与第一批国家药品集