区医疗保障局2022年上半年工作总结2

XX区医疗保障局2022年上半年工作总结

2023年上半年我局在区委、区政府的坚强领导下，在市医疗保障局的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的XX大精神，突出重点、勤勉尽责、担当实干，夯实医保民生工作基础，创新管理机制和提升服务能力，着力推动各项医保工作的全面、协调、健康发展。现将我局2023年上半年工作总结和下半年工作要点报告如下：

一、基金运行基本情况

（一）职工医保：截止到今年5月，我区职工基本医疗保险收入户余额xxxx元，区财政专户余额xxxx元，支出户余额xxxx元。本年收入合计为xxxx元，其中统筹收入xxxxx元，个人账户收入为xxxx元，利息收入xxx元，其他收入xxxx元。本年支出合计为xxxx元，其中统筹支出xxxx元，个人账户支出xxxx元，转移支出xxxx元。

（二）城乡居民医保：截止到今年5月，城乡居民基本医疗保险区财政专户余额xxxx元，支出户余额xxxx元。收入合计xxxx元，其中社会保险费收入xxxx元，财政补贴收入xxxx元，利息收入xxxx元。支出合计xxxx元，其中社会保险待遇支出xxxx元，大病保险支出xxxx元，居民意外支出xxxx元，上级上解支出xxxx元，其他支出xxxx元。

二、工作开展情况

（一）提高政治站位，党建引领开新局

1.坚持全面从严治党。始终坚持把政治建设摆在首位，教育党员干部自觉践行"四个意识"，坚定"四个自信"，做到"两个维护"。严肃党内政治生活，严格落实"三会一课"、领导干部双重组织生活和民主评议党员等党内生活制度。

2.强化党风廉政建设。召开全局党风廉政建设工作会议，坚持把党风廉政建设，与各项工作同部署、同落实、同检查、同考核。对党员干部苗头性、倾向性问题，及时提醒，充分认识贯彻落实全面从严治党和党风廉政建设主体责任的重要意义。

3.推进"清廉医保"建设。全局以开展"清廉机关"为契机，扎实推进"清廉医保"建设，出台了《关于推进清廉医保建设的实施方案》，通过"清廉医保"建设，不断提高干部职工廉洁自律拒腐防变能力。

4.加强意识形态阵地管控。医保局作为社会民生工作的重要部门，网络舆情及网络安全摆在意识形态工作的突出位置，2022年上半年回复12345群众投诉咨询150件，局工作微信群实行严格管控，严禁在群内发表不正当言论。

（二）发挥部门职能，保障水平再提升

1.切实加强内部控制的管理与监督。我局严格按照岗位职责，梳理了每个业务经办人员工号权限，在医保基金的征收、待遇支付办理环节上，实行权力分散，分别把关，互相监督制约机制。根据局内控管理要求，拟定了2023年xx区内控工作计划，并将按照计划于今年6月底开展一次经办机构内控管理专项检查，保持全局严肃、高效的工作氛围。

2.稳步实现基本医保参保全覆盖。以实现覆盖全民、依法参保为目标，深入实施全民参保计划，优化参保缴费服务。截止到2023年5月31日，xxxx区职工参保人数xxx人（其中在职人员参保xxxx人、退休人员参保xxxx人）。城乡居民参保人数xxxx人（其中居民人数为xxxx人，学生人数为xxxx人，政府代缴人数为xxxx人）。全区常住人口基本医保（含居民医保、职工医保）参保率持续稳定在95％以上，实现应保尽保、应缴尽缴。

3.深入推进异地就医联网直接结算。一是加大宣传力度，推行电话、APP、QQ等方式进行网上备案，深入推进参保人异地就医联网直接结算工作。截止到2022年5月，我区城乡居民医保省内异地、跨省异地结算备案xxx人次，直接结算xx人次，统筹支付基金xxx万元，职工医保省内异地、跨省异地结算备案xxx人次，直接结算xx人次，统筹支付基金126.61万元。二是我区在全市范围内率先完成了2家医院（xx中医院、xxx妇女儿童医院）的普通门诊医疗费用跨省直接结算，后续将持续不断扩大跨省直接结算的结算人次、医疗费用，让办理异地就医备案的参保人员在异地门诊就医时，切实感受到政策红利。

4.全力保障"两病"门诊用药。我局对基层医院两病门诊、家庭医生签约服务、普通门诊统筹进行检查督导，定期通报"两病"门诊完成情况，并印刷两病门诊待遇宣传页，由家庭医生签约服务和人寿保险上户宣传。5月，按照省、市医保局关于核查"两病"待遇享受人数工作要求，我局待遇保障股积极与区卫健局对接，进一步核实了"两病"待遇享受人数。截止到2023年5月底，我区城乡居民高血压就诊xxxx人次，降压药品政策范围内费用xxx万元，基金支出xxx万元；糖尿病就诊xxxx人次，降糖药品政策范围内费用xx万元，基金支出xx万元。

（三）积极开拓创新，落实政策惠民生

1、贯彻集采降价政策。严格执行国家组织药品集中采购和使用工作机制，确保国家惠民政策落地见效。6月1日起全面执行《关于规范调整部分医疗服务价格项目》，辖区内医疗机构都调整到位，严格按照政策执行。6月6日起新冠病毒检测价格新一轮降低。辖区内医疗机构也同步按照政策执行到位。

2.推进乡村振兴战略。一是按照xx医保发〔2021〕19号《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的具体实施意见》明确了过渡期特殊群体的参保政策及"三重医疗"保障政策，确保贫困人口参保一个不漏，医保待遇一分不少，脱贫路上一人不落。二是积极与市医保局信息科联系，请求工程师在医保信息平台同步维护相应人员的医疗救助待遇，第一时间保障了辖区贫困人员住院医疗的"一站式"待遇。2023年截至目前，享受"三重医疗"保障待遇"一站式"结算共计xx人次，总费用xx万元，共计报销xx万元，其中基本医疗支出xx万元，大病支出xx万元，医疗救助支出xx万元。三是我局对特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、重度残疾人等一类救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对城乡低保对象、纳入监测范围的防止返贫监测对象等二类救助对象参加城乡居民医保的个人缴费部分给予50％比例资助。

2023年1－5月，我区医疗救助资金暂无收入。共支出xx万元，其中资助xx人参保，支出xx万元，住院救助支出xx万元，医疗累计救助xx人次，其中患重特大疾病救助xx人次。目前资金累计结余xx万元。

3.完善经办服务规范。一是统一经办流程。按照上级"放管服"工作要求，认真清理了各项公共服务事项，根据"一次不跑"和"最多跑一次"清单，认真开展群众办事堵点问题梳理工作，简化业务办理程序和减少不必要资料，不断缩短办事时限。二是优化管理服务。在政务大厅实行A、B岗制度，要求各窗口工作人员着装整洁，亮牌服务，主动热情接受参保人员的咨询和监督。三是下沉服务事项。2023年初，我局将基层平台账号发至辖区内街道（镇），下放居民参保登记、居民暂停参保、灵活就业人员参保登记、个人参保综合查询等业务，并且我区所属乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医保科均配备了专职人员，经办统筹区内居民门诊统筹及两病门诊待遇确认及待遇享受。

4.推进医保信息化工作。一是我局坚决贯彻落实党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》的重大决策部署，坚持把信息平台建设指南作为方向，坚持把统一业务编码贯标执行作为突破口，坚持把上下联动及培养专业队伍作为保障，进一步认清形势，明确任务，强化举措，加快推进医保新平台建设。二是今年以来，通过xx区医保协议机构工作群，我局落实专人收集"两定机构"反馈的网络、系统操作等问题，能处理的及时进行处理，未能处理的及时呈报市医保局。强化督促调度，对接口改造、三目录对码工作（贯标工作）未按时完成的单位，通过电话督导、现场敦促方式促使相关机构提高重视，并积极配合。同时为打造智慧医保，鼓励、发动辖区居民踊跃注册医保电子凭证，目前我区注册率在全市排在前列。

（四）严格基金监管，守护群众"救命钱"

1.营造宣传氛围。开展"织密基金监管网，共筑医保防护线"集中宣传月活动。以辖区内各定点医院、定点药店、定点诊所等相关协议机构共计xx家为主要场所建立宣传阵地，张贴宣传海报，发放宣传册、宣传折页，在有LED展示屏的医药机构循环播放宣传标语，宣传基本医疗保障基金监管相关法律法规及政策、欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法。并通过党政门户网及网络媒体等方式扩大影响力和宣传面，加强舆论引导和正面宣传。

2.加大监管力度。一是落实全市医保基金网格化监管的要求，形成全覆盖的监管局面。二是按照省市工作部署，开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治"回头看"，严厉查处打击一批诈骗医保基金违法犯罪行为。

3.开展自查自纠。按照xx医保发〔2023〕7号关于印发《xx市2023年医疗保障基金监管工作方案》的文件精神，我局制定了《xx区2023年医疗保障基金监管工作方案》，下发了《关于开展医保业务工作自查自纠工作方案》，要求局属各股室、区医疗保障事务中心、区属协议医药机构、区第三方医保经办机构开展自查自纠工作。目前该项工作正在稳步推进中。

三、存在的问题和不足

（一）城乡居民医保基金征缴有难度。城乡居民医保个人筹资标准逐年提高，选择性参保较多，脱贫攻坚完成后，部分稳定脱贫人员，不再享受政府资助参保，需个人缴纳参保费用，部分群众参保意愿降低，城乡居民医保筹资难度增大。

（二）医保基金监管水平待提高。医保信息化水平不高，医保基金监管手段较为落后，在医保基金监管中大数据手段应用还不够，监管智能化水平不高，医保智能监控系统建设进度缓慢。

（三）医保机构人员编制受束缚。目前我局及医保事务中心实有在编在岗人员xx人，由于人员的不足，导致局机关和医保中心正常运作受到一定影响和局限。

四、下一步工作计划

（一）继续加强医保队伍的清正廉洁建设。严肃党内政治生活，提高党内政治生活质量，始终保持理论上的清醒和政治上的坚定，在学习教育中进一步明确党风廉政教育的重要性和必要性，增强作好党风廉政建设和拒腐防变的自觉性，推动区医保工作高质量发展。

（二）继续做实基本医保全民参保工作。加强与户籍部门及其他社保险种数据实时比对，夯实参保基础信息，找准扩面增长点，不断创新宣传手段，加大宣传力度，进一步改进缴费办法、拓宽缴费渠道，方便群众参保，不断提升我区城乡居民参保筹资水平，扩大城乡居民医保覆盖面。

（三）继续加强医保基金监管工作力度。加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，采取网络监管和现场监管相结合的方式，严格履行每周外出查房制度，重点监督检查医疗机构中医治疗项目和精神病治疗项目，对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核。加强基金监管与审核结算、财务法规等股室联动合作，加强与纪检监察、检察、卫健、公安、市场监督管理等部门密切配合协同，进一步加大加强打击欺诈骗保力度。

（四）继续提高医保经办服务的水平。以解决群众办事堵点问题为导向，以便利为第一原则，优化服务岗位，简化提供材料，减少无关证明，明确一次性告知，让群众少跑腿少抱怨，让老百姓就医购药更便捷。

（五）继续推进基金市级统筹改革和DRG支付方式改革。充分配合市医保局关于"市级统筹"及DRG支付方式改革相关工作部署，及时了解、掌握局内部及辖区定点医疗机构在政策调整、目录匹配、基金归集、协议签订、费用结算等方面出现的新问题，及时化解改革过程中可能出现的各种问题，强化管理、提高绩效，把改革全面落到实处。