市医疗保障局到县医疗保障局调研工作汇报材料
〔...〕市医疗保障局到〔...〕县医疗保障局调研工作汇报材料
〔...〕县医疗保障局在〔...〕市医疗保障局的科学指导和县委、县政府的坚强领导下，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，全面深化医疗保障领域改革，奋力推动〔...〕医保事业高质量发展。现将我局有关情况汇报如下：
一、基本情况
〔...〕县医疗保障局于2019年4月正式挂牌，是县政府的工作部门。内设机构有四个，分别是办公室、规划财务和基金监管股、医药服务管理和待遇保障股、医药价格招采和法规股，局下属事业单位两个，分别是公费医疗办公室和医疗保障服务中心。我局共有编制数3〔...〕个，其中行政编制数13个、事业编制数24个（公费医疗办公室4人，医疗保障服务中心20人），目前均已满编。今年以来，我局结合实际工作需要，不断优化人才队伍结构，充实调整局了办公室主任职位，提拔了3名中层副职干部（其中1名办公室副主任、1名规划财务和基金监管股副股长、1名医药价格招采和法规股副股长），晋升2名同志的职级。目前全局干部人心齐、干劲足、方向明，涌现出你追我赶、不甘落后的干事创业氛围，为助力〔...〕跨越式高质量发展贡献医保力量。
二、主要工作成效
（一）用心用情做好经办服务，不断推动医保服务提质增效。一是持续提升医保经办服务，推动"我为群众办实事"，及时解决群众办事的难点痛点堵点，深化"放管服"改革，全面落实"一次性办结，最多跑一次"。二是推行"互联网＋"创新服务。通过医保服务"网上办""掌上办"等信息化手段，提高服务事项在粤省事、粤医保等公共服务渠道的线上可办率，实现群众办事"零跑动"。三是零星报销动态清零，贯彻"今天再晚也是早，明天再早也是晚"的工作理念，及时兑现老百姓的"看病钱""救命钱"。截至10月，全县医保经办4049人次，报销金额1984.33万元。其中，城镇职工报销1324人次，报销1029.63万元；城乡居民报销2〔...〕25人次，报销954.〔...〕0万元。四是村级卫生站纳入医保定点管理。按照市的工作部署，完成全县231间符合条件的公建规范化村级卫生站纳入医保结算工作，打通群众在家门口看病医保结算的"最后一公里"。
（二）强化基金监管，切实维护医保基金安全。一是组织全县2〔...〕家定点医疗机构开展自查自纠行动。其中5家医院在自查发现并主动退回违规使用医保基金费用10.49万元。二是开展打击欺诈骗保专项整治、线索核查工作。共发出整改通知书20份，追回医保违规费用13.2〔...〕万。三是主动配合市医保局开展打击诈骗医保基金交叉检查行动。核查县内1〔...〕家定点医疗机构，涉及违规金额为223.9〔...〕万元，立案1起，罚款2〔...〕0.48万元，进一步保障医保基金安全。四是核查相关医保异常结算数据线索。共核查限性别类用药、特殊人群等疑点线索共143条线索，追回违规金额共684.9元。五是配合省医保基金飞行检查工作。核查县内13家定点医疗机构、4家定点零售药店，涉及违规金额为2000多万。通过保持医保基金监管的高压态势，提升打击违法违规使用医保基金专项整治成效。六是开展医保基金监管集中宣传月活动暨义诊活动。现场发放《打击欺诈骗保维护基金安全》《医保法规问答》等宣传手册2000余份和医保政策问答手册500余份，医护工作人员现场测量血压，就群众关注度较高的医保费用报销、集采药品、异地就医等问题答疑解惑〔...〕00余人次。七是广泛开展医保宣传教育。通过融媒体中心、孔子文化城、全丰广场等渠道播放医保宣传视频约5.5万次，广告车流动播放医保宣传视频2.2万多次，组织全县2〔...〕家定点医疗机构、224家定点零售药店、医疗保障经办机构和16个镇（街）开展医保宣传行动，发放宣传手册1.88万张、宣传海报0.25万张、《条例》及政策问答等小册子0.98万本，不断提高群众对医保政策、法律法规的知悉度。
（三）稳步推进参保扩面征缴，提高医疗保险待遇水平。
一是城乡居民基本医疗保险参保应保尽保。2024年城乡居民医保实际参保人数为82.26万人（含政府资助3.18万人），完成任务指标的99.83％，排名全市前列。2025年城乡居民医保参保情况：截止至12月16日，我县已落实参保缴费64.14万人（含政府资助参保3.26万人），参保任务完成率为〔...〕9.44％，排名暂居全市第一名。其中各镇街完成进度较快的是江洪镇（89.04％）、岭北镇（84.59％）、乌塘镇（83.04％）。
二是困难群众医疗救助应救尽救。截止至2024年11月，手工（零星）医疗救助63〔...〕人次，救助金额12105961.02元，其中一次医疗救助4〔...〕2人次，救助金额9684442.11元，二次医疗救助165人次，救助金额2421518.91元。在医疗救助"一站式"即时结算工作中，累计救助1〔...〕910人次，完成对定点医疗机构垫付费用结算共〔...〕381268.8元，切实减轻了居民个人负担，有效防范因病返贫致贫风险。
（四）加强医药医疗价格监督管理，推进医药集采工作。
一是扎实做好价格日常管理工作。贯彻执行省、市医药价格动态调整指导意见，及时转发医药价格监测和信息发布制度、集采药品支付标准等文件，落实医药价格动态调整机制。开展零售药店药价风险品种核查处置，和公立医疗机构部分中医类医疗服务价格项目统计等工作，引导经营者合理制定医药价格。常态化开展价格监测工作，采集、分析和公开发布医药价格变动情况，保障参保人对医药价格的知情权、监督权、选择权。统筹部署医疗服务价格管理，全面铺开县非营利性医疗机构新增医疗服务项目报送工作，解决公立医疗机构医疗服务项目收费不规范、现行医疗服务价格项目与实际医学技术日新月异的矛盾等问题。
二是做好中选药品、医用耗材采购督促指导工作。积极组织公立医疗机构、自愿参加报量的医保定点社会办医机构以集中带量形式在各医药集采平台进行采购。通过平台监测和市局通报，督促和指导医疗机构做好药品采购、供应保障和药款及时回款等工作。2024年我县各批次国采、省采工作任务均超量完成，取得显著成效。广东省阿比特龙等药品集采任务量2130.3494万片／支／粒，已采购量2532.〔...〕09万片／支／粒，执行进度118.89％；第四批国采续约任务量294.9〔...〕25万片／支／粒，已采购量621.5〔...〕80万片／支／粒，执行进度210.〔...〕2％；第八批国家集中采购任务量469.9399万片／支／粒，已采购量1120.10〔...〕5万片／支／粒，执行进度238.35％，第五批国采续约2023任务量6〔...〕3.4〔...〕4〔...〕万片／支，已采购量1888.9〔...〕66万片／支，执行进度280.48％；全国中成药联盟采购集采任务量〔...〕93.3049万片／支，已采购量1482.591〔...〕万片／支，执行进度186.89％；河南十四省联盟续约任务量2〔...〕6.〔...〕408万片／支，已采购量461.1114万片／支，执行进度166.62％。
四、存在问题
（一）医保监管力量薄弱。目前，医疗保障局局机关行政编制仅13个，承担着全县医保基金监管、参保待遇、药品集采、行政执法等工作，医保服务中心人员编制少，难以保证日常群众办事需求。且缺乏具有法律专业技能和医疗专业技能的复合型人才，医保基金监管力量薄弱，医保队伍工作人员专业素质有待全面提升。
（二）药品集采推进工作有待进一步加强。部分药品未及时送货，发货时间长，无法在规定时限足量供应，影响临床用药。个别医疗机构资金周转困难未能及时回款；个别厂家因集采产品价格太低不愿签署合同；部分配送公司因药品数量少不愿意配送。
（三）城乡居民医保补助资金配套情况。目前，我县城乡居民医保县级财政补助资金需配套但未配套的资金合计共1154〔...〕.6万元（其中2022年未配套资金3483.23万元，2023年未配套资金3961.12万元，2024年未配套资金4103.25万元）。我县正努力加大筹措资金力度，计划在2026年底前分阶段、分批次完成县级财政补助配套资金1154〔...〕.6万元的上拔任务（其中2024年计划上划300万元，2025年计划上划2000万元，在2026年计划上划924〔...〕.6万元）。当前，受我县财政收入等客观原因，还款压力大，按照我县还款计划，计划在2026年还款完毕。
五、下步工作打算
（一）加大基金监管宣传力度。以各定点医疗机构为宣传主阵地，悬挂条幅、张贴海报、发放折页，提高医保基金使用和监管政策的公众知晓度。通过网络、电视、广播等渠道宣传，增强定点医药机构和参保人的法律意识，预防"假看病、假住院"等违法行为发生，确保医保基金合理、高效、安全支出。
（二）持续开展基金监管整治。大数据重点监管特殊群体基金使用情况，强化协议管理，健全基金监管长效机制，对违法违规行为发现一起、查处一起。加强部门联合执法，借助医保基金监管专家库力量，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。
（三）继续做好参保工作。瞄准重点群体，开展常态化、精准化宣传，提高群众医保政策知晓率。扎实做好重点救助对象、"三类监测对象"等特殊身份标识工作，确保符合条件的对象全员纳入参保，及时享受医保待遇。完善部门间数据共享交换机制，加强数据对比，确保全民参保、应保尽保。
（四）突出"精准救助"。做好医疗救助信息入库工作，强化救助对象信息比对、精准入库，及时处理需要跨部门协调解决的问题，确保救助对象一个不漏、一个不错。推进医疗救助快捷化，优化审核流程，缩短审核时间，争取将救助金发放时间提前。
（五）继续做好医药集采工作。推进落实国家组织药品集中采购和使用工作，督促各医疗机构依法依规完成中选药品集中带量采购、货款及时支付等任务，确保本地药品保障供应。鼓励医疗机构优先使用中选药品、民营医院积极选用中选药品。
（六）建立医药集采监管制度。加强对集采政策、平台功能的培训，建立健全对医疗机构集采药品、医用耗材的采购、使用、价格监督管理体系，对交易不良、未按要求执行的医疗机构建立动态管理台账，推进"医疗、医药、医保"改革。
（七）扎实推进"高效办成一件事"。实现办事方式多元化、办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化，最大程度利企便民。持续优化三级医保便民服务工作，推动医保"退休一件事"、新生儿"出生一件事"、医疗救助"待遇一件事"延伸到基层，全力做实一件事高效一次办。
