市派驻纪检组关于集中整治医疗保障基金管理领域违纪违法案件的分析报告

〔*〕市派驻纪检组关于集中整治医疗保障基金管理领域违纪违法案件的分析报告

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗保障基金监管的重要决策部署,根据市委、市政府统一安排,我组于2024年以来,联合市医疗保障局、市卫生健康委等部门,在全市范围内开展了针对医保基金管理领域突出问题的集中整治专项行动。本次行动旨在严肃查处违纪违法案件,堵塞制度漏洞,规范基金使用,切实守护好人民群众的"看病钱"和"救命钱"。现将有关情况分析报告如下。

一、基本情况概述

医疗保障基金是人民群众的健康福祉所系,其安全运行是维护社会稳定、促进社会公平的重要基石。自2024年1月至2025年8月,全市集中整治工作取得了阶段性显著成效。行动期间,全市各级纪检监察机关与医保、卫健、公安等部门紧密协作,坚持问题导向,聚焦重点领域和关键环节,综合运用飞行检查、专项督查、大数据筛查、明察暗访等多种监督方式,形成高压震慑态势。

据统计,在此期间,全市共核查定点医药机构2100余家次,查处医保基金管理类违纪违法案件450余起,追回医保基金8700余万元,处以行政罚款及违约金1.2亿元。向司法机关移送涉嫌欺诈骗保犯罪线索30余条,向纪检监察机关移送公职人员及医务人员涉嫌职务违法、职务犯罪问题线索20余条。共涉及各类定点医药机构180余家,处理相关责任人260余名,其中给予暂停医保服务、解除服务协议等处理的机构50余家,暂停医务人员医保支付资格80余人。通过专项整治,一批长期存在的沉疴积弊得到有效清理,一批胆大妄为的违法犯罪分子受到严厉惩处,医保基金监管制度网越织越密,基金使用环境得到明显净化,专项整治工作达到预期目标。

二、类案特点与规律分析

通过对查处的450余起案件进行梳理归纳,我们发现当前医保基金管理领域的违纪违法行为呈现出以下四个显著特点与规律:

(一)涉案主体日趋多元,基层医疗机构成"重灾区"

从涉案主体看,违规使用医保基金的行为已从过去主要集中于少数大型医院,蔓延至各级各类定点医药机构。本次查处的案件涵盖了公立三甲医院、区县级公立医院、民营医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室乃至连锁药店等所有类型的定点机构。其中,基层医疗机构,特别是乡镇卫生院和村卫生室,由于其内部管理相对薄弱、监管触角延伸不足、服务对象多为信息不对称的农村居民等原因,成为违规行为的"重灾区"。例如,在〔*〕县〔*〕镇卫生院虚构医疗服务案中,当事医生利用下乡体检之便,非法收集数十名特殊供养人员的社保卡,长期实施虚构诊疗、违规转运等行为套取医保基金。此类案件在基层频发,占比接近查处案件总数的40%,反映出基层医保基金监管存在的明显短板。

(二)违法手段日趋隐蔽,传统与新型手法交织

随着监管力度的不断加大,明目张胆的骗保行为有所收敛,取而代之的是更加隐蔽化、专业化、复杂化的违法手段。

一是传统违规手法翻新升级。如将不合规的保健品、生活用品串换为药品进行医保报销;将普通检验项目串换为收费更高、内涵相似的特殊检验项目;通过"分解住院""小病大治"等方式过度医疗,拉高次均费用。这些手法操作简单,但发现难度较大。

二是新型骗保手段技术化。部分医疗机构利用信息系统漏洞或管理盲区,进行"挂床住院",即病人仅办理住院手续而实际不住院,医院虚构病程记录和治疗项目套取基金。更有甚者,通过非法获取的参保人信息,伪造全套就诊记录,实现"假病人、假病情、假治疗"的纯虚构式骗保。〔*〕区一社区卫生服务中心被查实存在大量挂床住院、过度检查、重复收费等复合型问题,涉及人次超过3000,手段极其隐蔽。

三是利用政策差异"钻空子"。部分不法分子利用不同地区、不同险种间的报销政策差异,或针对特定慢病、特病门诊统筹政策的特点,进行精准套利。这些新型手段与传统手法交织,对监管部门的发现能力和甄别能力提出了更高挑战。

(三)作案方式由"个体化"向"内外勾结""链条化"演变

早期的骗保案件多为医务人员或参保人的个体行为,而当前查处的案件中,有组织、有预谋的"团伙式"作案和"链条式"腐败特征愈发明显。

一是个别医务人员与不法"号贩子""药贩子"内外勾结。形成一条"组织病人-虚假就医-套刷药品-倒卖获利"的黑色产业链,医务人员在其中扮演开具虚假处方、伪造病历的关键角色。

二是医疗机构内部形成"窝案"。部分医疗机构负责人默许甚至组织、指使下属员工集体造假,从医生、护士到收费、信息管理人员,分工明确、环环相扣,形成利益共同体。〔*〕县一村卫生室法人代表伙同他人,在一年多时间内,利用非法收集的数百张社保卡,虚构就诊记录5000余人次,形成系统性骗保。

三是医患双方串通骗保。个别参保人员为获取不当利益,主动配合医疗机构进行虚假住院或伪造费用单据,共同侵吞医保基金。这种由单点突破向链条式、网络化腐败的演变,增加了案件查办的复杂性和难度。

(四)特定弱势群体成主要侵害目标,社会影响极其恶劣

分析发现,多起重大案件的侵害目标精准指向了特困供养人员、孤寡老人、重度残疾人等特殊弱势群体。不法分子利用这些群体维权意识不强、信息闭塞、行动不便等弱点,通过代管社保卡、冒用身份信息等方式,将其作为骗取医保基金的"道具"。〔*〕县某乡镇卫生院案件中,涉案医生专门以下乡体检为名,批量收集特殊供养人员的社保卡用于实施骗保。此类行为不仅直接侵吞了本应用于救助困难群众的"救命钱",更严重损害了基本医疗保障制度的公平性和公信力,动摇了社会保障体系的基石,其社会危害性和政治影响远超案件本身的金额,性质极为恶劣。

三、问题根源深度剖析

医保基金管理领域乱象丛生、案件频发,表象是少数机构和个人的违法乱纪,根源则在于深层次的体制机制性问题。

(一)协同监管体系存在壁垒,综合治理效能有待提升

当前,医保基金监管涉及医保、卫健、市场监管、公安、纪检监察等多个部门,虽然初步建立了联席会议、线索移送等协作机制,但在实际运行中,"九龙治水"各管一段、"信息孤岛"壁垒森严的现象依然存在。医保部门侧重于费用审核与支付监督,卫健部门侧重于医疗行为与行业规范管理,部门间数据共享不充分、联动执法不顺畅,难以形成覆盖事前、事中、事后的全链条监管闭环。监管力量主要集中于事后追罚,对医疗行为的动态过程性监督能力不足,常陷入"头痛医头、脚痛医脚"的被动局面,未能有效发挥综合治理的系统性效能。

(二)利益驱动机制发生扭曲,逐利避责冲动依然强烈

在现行医疗服务体系和支付方式下,部分定点医药机构的逐利冲动是诱发违规行为的根本内因。一方面,一些公立医院在绩效考核压力下,存在将经济创收作为首要目标的倾向,刺激了过度检查、过度用药等不合理医疗行为的产生。另一方面,部分民营医疗机构和社会办药店,其生存和发展更加依赖于业务收入,在激烈市场竞争中,更容易铤而走险,将欺诈骗保作为谋取非法利益的捷径。例如,〔*〕市查处的多家药店,将利润空间大的保健品、日用品等串换为药品刷卡报销,其背后就是赤裸裸的利益驱动。

(三)制度规范建设相对滞后,刚性约束与威慑力不足

尽管国家和地方层面出台了一系列法律法规和管理办法,但制度的"牙齿"还不够锋利,执行的刚性约束力有待加强。

一是内部管理制度形同虚设。部分医疗机构内部管理混乱,对医务人员执业行为的监督约束软弱无力,导致冒用执业药师签名、未注册人员开展诊疗服务、进销存账实不符等低级错误反复出现。〔*〕区一药房在执业药师离职后,长期由普通店员冒名审方售药,反映出其内部质量控制体系的完全失效。

二是惩戒机制威慑力不足。目前对一般违规行为的处理多以追回基金、处以倍数罚款、暂停服务协议等为主,违法成本相对较低。对于一些大型医疗机构而言,罚款金额可能远低于其通过违规操作获得的长期收益,难以形成有效震慑。仅在达到刑事立案标准时才移送司法,行政处罚与刑事处罚之间的衔装不够紧密,未能实现"打早打小、防微杜渐"的效果。

(四)从业人员法纪意识淡薄,职业伦理与操守亟待提升

部分医务工作者和医药机构管理人员,作为守护人民健康的"白衣天使"和基金使用的"看门人",却沦为侵吞"救命钱"的"硕鼠"。这深刻反映出其法纪观念的极度匮乏和职业道德的严重滑坡。在利益诱惑面前,他们将救死扶伤的职业精神抛诸脑后,把法律法规视为无物,把监管措施看作可以规避的障碍。从执业医师到检验科技师,再到药店负责人,多起案件的直接责任人均为专业技术人员,这表明当前针对医药领域从业人员的法纪教育、廉洁教育、警示教育还远未到位,队伍建设中重业务、轻思想的问题依然突出。

四、治理对策与建议

针对上述问题,必须坚持系统治理、依法治理、综合治理、源头治理的原则,以零容忍态度,构建不敢腐、不能腐、不想腐的长效机制。作为派驻纪检组,我们提出以下四点对策建议:

(一)构建协同高效的联动监管格局,全面压实各方责任

建议由市委、市政府牵头,进一步完善医保基金监管府院联动、部门协同工作机制。一是建立常态化联席会议与信息共享平台。打破医保、卫健、公安、检察、法院、市场监管等部门间的数据壁垒,实现案件线索、检查结果、信用信息、司法判决等数据的实时共享与碰撞分析,形成监管合力。二是强化纪检监察机关的监督再监督职能。纪检组将把医保基金监管作为政治监督的重要内容,督促医保部门切实履行主体责任,督促卫健部门履行好行业主管责任,对监管中不作为、慢作为、乱作为的单位和个人,严肃执纪问责,推动"一案双查",既查处当事人,也追究相关领导和监管人员的责任。三是推广交叉检查和飞行检查模式。常态化、不定期组织跨区域、跨部门的联合飞行检查,有效破解地方保护和人情干扰,确保监督检查的独立性和权威性。

(二)深化医保支付方式改革,建设全域智能监控体系

治本之策在于改革和创新。一是坚定不移推进支付方式改革。全面推行按疾病诊断相关分组(DRG)和按病