县医疗保障局2023年重点工作谋划

县医疗保障局2023年重点工作谋划

2023年，我局将在县委、县政府的领导和上级主管部门的业务指导下，坚持以人民为中心的发展思想，充分发挥医疗保险保障民生和稳定大局的作用，强化服务，狠抓落实，认真贯彻落实省、市医保工作任务，聚焦惠民利民便民，积极整合资源、优化服务，进一步推动医疗保障工作高质量发展。现将2023年重点工作谋划汇报如下。

一、全面完成征收工作目标任务

在2023年的工作中〔…〕县医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，按照《国务院办公厅关于印发"十四五"全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）的文件要求，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，进一步引导、鼓励城乡居民缴费参保，扩大全县居民医保覆盖范围，加快全民参保、应保尽保进程，全面完成我县2023年度城乡居民基本医疗保险基金征收工作目标任务。

二、dRG付费方式改革

在2023年的工作中〔…〕县医保局将继续积极推进付费方式改革。现将工作谋划汇报如下：

一是积极与各医院保持联系，确保能掌握医院dRG付费方式改革的进度，确保各医院在dRG付费方式改革中出现的问题能够得到及时的解决。

二是及时完成市局下发的工作，保证dRG付费方式改革工作稳步推进，进度不落人后。

三是通过dRG支付方式改革机制、管理机制、绩效考核评价机制等多个方面，引导推动定点医疗机构转变内部运行管理机制，规范医疗行为，加强成本管控，控制医疗费用，促进医保基金提质增效。

三、打击欺诈骗保

在2023年的工作中，〔…〕县医疗保障局将继续切实加强医保基金监管，严厉打击"三假"欺诈骗保行为，规范医保服务行为，确保医保基金安全，主动作为，多方联动，在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。现将工作谋划汇报如下：

一是自查检查相结合，严厉查处欺诈骗保行为；二是基金运行深研判，织密医保基金监管防控网；三是监督举报齐发力，筑牢医保基金监管防护墙；四是线上线下同推进，营造打击欺诈骗保良好社会氛围。

通过长期持续不断的整治行动，指导定点医药机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍整改、虚假整改、表面整改严肃问责。同时，进一步规范协议管理，充分发挥《条例》震慑作用，在加强监管工作的同时，建章立制，巩固成果，避免反弹，将医保基金监管工作从阶段性逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，切实筑牢医保基金安全防线。

四、经办业务下沉

2023年我局将持续加强医保系统行风建设，进一步转变工作作风，优化服务流程，打通为民服务最后一公里。现将工作谋划汇报如下：

一是继续实施县域内定点医疗机构住院费用"一站式""一单清""一窗口"即时结算，进一步方便群众就医。

二是不断完善异地就医即时结算服务体系。畅通电子转诊、电话网络转诊等便捷服务，进一步方便群众异地就医。

三是简化服务流程，提升医保服务。全面梳理医保窗口政务服务事项，减少不必要的证明材料，杜绝"奇葩证明"，基本实现异地业务"不用跑"、无谓证明材料"不用交"、重复表格信息"不用填"，落实一次性告知制、首问负责制，坚决做到应省尽省，极大提高群众的获得感。

五、巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴

2022年〔…〕县医保局巩固脱贫攻坚成果及乡村振兴工作在县党委、政府的正确领导下，在局全体人员的共同努力下，医保局积极落实各级领导对工作的相关要求，较好的完成了脱贫攻坚各项工作。2023年〔…〕县医保局将继续不忘初心，砥砺前行，现将工作谋划汇报如下：

一是持续对农村贫困人口实施医疗救助政策，将符合条件的农村贫困人口全部纳入医疗救助保障范围。对符合条件的困难群众实施门诊和住院就医救助，对经基本医保、大病保险、大病补充保险报销后的个人负担费用给予救助。

二是通过建立预警机制，对监测户、边缘户进行预警监测，主要针对对家庭成员的患病情况、医疗救治、医疗费用报销和自付等情况，基于现有系统的数据进行综合分析。预警因病返贫致贫风险。继续对经基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助等补偿后，自付费用大于3万元的人员进行筛查，并及时反馈到乡村振兴局，从而尽可能的遏制因病致贫、因病返贫现象的发生。

三是将继续开展贫困人员大病保险及大病补充医疗保险"一站式"及时结算服务，在省内定点医疗机构就诊的参合患者，符合大病保险及大病补充医疗保险的条件人员在定点医疗机构及时结算，减少家庭费用开支。

四是加大医保政策宣传力度。加强对经办人员的政策业务培训，采取切实有效措施，拓展宣传渠道，加大宣传力度，针对贫困人群主动入户开展"一对一、点对点、面对面"宣传，进一步将各项医疗扶贫政策、定点医疗机构、费用报销流程、一站式结算等政策制度向广大群众全面普及，提高医保惠民政策的吸引力，确保脱贫享受政策户和易返贫致贫人群（边缘易致贫户、脱贫不稳定户、突发严重困难户）应保尽保。

五是加强协作务求实效。落实分类资助参保政策，确保贫困人口医保应保尽保。与民政、乡村振兴、残联等部门的数据共享，对照乡村振兴部门掌握的贫困人口和纳入返贫监测范围的边缘人口底数，全面排查医保参保、缴费状态，确保贫困人口动态纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度覆盖范围。落实贫困人口参保、缴费信息核查机制，确保贫困人口口径统一、数据一致、参保状态同步。

六是坚决落实医保政策。深入推进落实药品带量采购和门诊慢特病报销政策，切实减轻群众看病就医负担；健全完善防返贫监测和帮扶机制，防范化解因病致贫返贫风险。在全面落实各项医保政策的基础上，通过加强医保支付方式改革、推进紧密型医共体建设等措施，不断巩固拓展医保扶