市口腔医院规范医保医疗行为暨重点工作推进会上的讲话

在〔*〕市口腔医院规范医保医疗行为暨重点工作推进会上的讲话

同志们:

今天,我们召开这次全院大会,主题非常明确,议程高度聚焦,就是要集中解决当前医院发展中最为紧迫、最为关键的两个核心问题:一是医保行为的规范化,二是医疗行为的标准化。这两个问题,不是孤立的业务问题,而是事关医院生存发展的生命线问题,是决定我们能否在日趋激烈的医疗行业竞争和日益严格的监管环境中行稳致远的根本性问题。所以,这次会议是一次问题分析会,更是一次工作部署会、责任落实会。下面,我结合医院的实际情况和未来的发展要求,讲三点意见。

一、正视严峻现实,清醒认识问题的严重性与紧迫性

开宗明义,我们必须坦率地承认,当前医院在医保和医疗行为规范方面,存在着不容忽视的问题,面临着前所未有的压力。近期,上级主管和医保部门对我院开展了多轮次的飞行检查和专项督导,结果并不理想。在刚刚过去的上半年,我院因费用上传不规范、诊疗项目与医保编码对应错误等问题,导致的医保结算驳回率达到了7.3%,不仅高于全市同级医院平均水平2.5个百分点,更直接造成了数百万元的经济损失。这仅仅是冰山一角。

更令人忧心的是,这些问题背后所暴露出的深层次弊病。部分临床科室和医务人员,对医保政策的学习理解仍然停留在表面,满足于"大概知道",对于具体条款、操作细则缺乏深入研究,导致在实际工作中出现"习惯性违规"。比如,有的医生在诊疗过程中,依然延续着过去粗放式的收费习惯,将可以打包收费的项目拆解开来,或者将自费项目与医保项目混淆,增加了患者负担,也给医保基金带来了风险。在病历书写方面,抽查的150份归档病历中,甲级病历率仅为85%,远低于我们95%的目标。其中,存在诸如诊断依据不充分、治疗方案缺乏动态调整记录、知情同意书签署不规范等问题的病历占比高达12%。这些看似细微的瑕疵,不仅是医疗质量的硬伤,更是潜在医疗纠纷的导火索。

我们必须清醒地认识到,这些问题绝非个别人员的偶然失误,而是反映出我们在制度执行、流程管理、责任意识上存在着系统性的短板。有的科室负责人,对科内医保和医疗质量管理抱有"鸵鸟心态",认为"不出事就行",缺乏常态化的自查自纠机制。有的员工,甚至还抱有"法不责众"的侥幸心理,认为"大家都这么干",没有从内心深处树立起对规则的敬畏。这种思想上的麻痹和行动上的松懈,是我们当前面临的最大风险。如果任其发展,损害的将不仅仅是医院的经济利益,更是医院在患者心中、在社会上的公信力和声誉。因此,全院上下必须立即警醒起来,以壮士断腕的决心和刮骨疗毒的勇气,彻底扭转当前的不利局面。

二、洞察改革大势,深刻把握政策的导向性与必然性

刚才我们剖析了内部存在的问题,那么,这些问题产生的外部环境又发生了哪些深刻变化?我们必须把视野放得更宽、看得更远,才能真正理解规范化管理的极端重要性。

当前,国家医保支付方式改革正以前所未有的深度和广度向前推进。进入2025年,以DRG和DIP为核心的支付方式改革,已经从试点阶段全面进入深化推广期。国家医保局的目标非常明确,即到2025年底,DRG/DIP支付方式要基本实现符合条件的住院医保基金支出全覆盖。这对我们意味着什么?意味着过去那种"按项目付费"的模式正在被彻底颠覆。在新的支付体系下,医保支付将从"事后报销"变为"事前定价、超支不补、结余留用"的打包付费模式。换言之,治疗同一个病种,无论你用了多少药品、多少耗材、做了多少项检查,医保支付的总额是基本固定的。在这种模式下,任何不规范、不合理、不必要的医疗服务,都将不再是医院的"收入",而是直接转化为实实在在的"成本"。

尤其需要引起我们高度重视的是,针对口腔医疗领域,国家层面的顶层设计已经落地。2025年初,国家医保局牵头发布了《口腔类医疗服务价格项目立项指南(试行)》。这份文件的核心要义,就是对全国范围内的口腔医疗服务项目进行系统性的整合、规范和统一,旨在建立一个权责清晰、路径规范、标准统一的定价新秩序。过去那种依靠信息不对称、利用地方定价差异获取收益的"灰色空间"将被极大压缩。这标志着口腔医疗行业正全面进入一个"透明化、标准化、精细化"管理的新时代。

这一系列改革,对我们的业务流程、收入结构和成本控制都构成了根本性的挑战和重塑。它倒逼我们必须告别过去依赖"开药、开检查、上耗材"的粗放式增长路径,转而向内部管理要效益、向技术创新要价值、向服务质量要发展。谁能率先适应这个规则,谁能建立起更加精细化的成本核算体系,谁能提供更具性价比和更高质量的医疗服务,谁就能在这场变革中掌握主动,赢得未来。反之,那些思想上不重视、行动上慢半拍、管理上依旧松散的医疗机构,必将在新的竞争格局中被边缘化,甚至被淘汰。这不是危言耸听,而是已经写在墙上的、正在发生的现实。

三、聚焦关键环节,以铁的纪律狠抓工作落实

面对严峻的现实和深刻的变革,空喊口号无济于事,关键在于行动。下一步,全院必须围绕"规范"二字,聚焦关键环节,以最坚决的态度、最严格的标准、最有力的措施,打一场医保医疗行为规范化的攻坚战和持久战。

第一,筑牢思想防线,全面重塑医保管理新理念。

医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱",守护基金安全是医疗机构必须履行的政治责任和社会责任。全院员工必须彻底摒弃"医保的钱是唐僧肉"的错误观念,牢固树立"人人都是医保基金守护者"的责任意识。

为此,医院将立即启动为期三个月的"医保政策与行为规范"专项学习教育活动。活动不搞形式,要讲实效。医保办要牵头,将最新的DRG/DIP政策文件、特别是《口腔类医疗服务价格项目立项指南(试行)》的核心条款,分解、细化、图解,编制成简明易懂的《临床医保操作手册》,发放到每一位临床医务人员手中。要组织全员培训和闭卷考试,考试结果直接与个人绩效、科室评优挂钩,不合格者必须重新学习、补考,直至完全掌握。要让每一位医生、每一位护士、每一位收费员都清楚地知道,什么能做、什么不能做,以及为什么,真正做到内化于心、外化于行。

第二,再造业务流程,构建精细化全过程管控体系。

规范化不能只停留在口头上,必须嵌入到业务流程的每一个环节。

在医保管理上,要建立"事前提醒、事中监控、事后审核"的全流程闭环管理。信息科要与医保办协作,在一个月内完成HIS系统的升级改造,针对易错、易混淆的收费项目,建立智能审核与预警功能。当医生开具的医嘱或收费项目可能存在违规风险时,系统应自动弹出提示,进行第一次拦截。各临床科室的物价员和护士长,是事中监控的第二道关口,要对本科室每日发生的医疗费用进行初步审核。医保办则要强化事后审核的力度和深度,将审核重点从单纯的费用结算,转向对诊疗行为合理性的实质性审查。

在医疗行为上,要以"医疗核心制度"为铁律,严格规范诊疗路径。质控科要牵头,联合各临床科室,依据最新的诊疗指南和操作规范,结合DRG/DIP付费要求,对我院现有主要病种的临床路径进行全面梳理和优化。目标是实现"同病同治、同质同价",在保证医疗质量的前提下,最大限度地控制资源消耗。同时,要严格病历内涵质量管理。推行三级医师负责制下的病历审核制度,下级医师书写、上级医师审核签字,确保每一份病历都经得起检验。质控科每月开展"优秀病历"和"问题病历"公示,树立标杆,曝光问题,形成持续改进的压力和动力。我们正在推进的"医疗能力提升工程"其核心目标之一也应调整为服务于规范化和标准化,通过引进新技术、优化新流程,提升我们在DRG/DIP支付体系下的核心竞争力。

第三,高悬问责利剑,建立"零容忍"的监督惩戒长效机制。

好的制度必须有强有力的监督和严格的问责来保障。如果违规的成本过低,那么任何制度都将形同虚设。

医院党委和院务会决定,建立起"谁主管、谁负责,谁出错、谁担责"的责任追究体系。科室主